TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa abaixo identificado. Este documento contém todas as
informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para
nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
1. Identificação do Projeto de Pesquisa
Título do projeto:
Área do conhecimento:
Curso:
Número de participantes no centro: * Número total de participantes: *
Patrocinador da pesquisa:
Instituição onde será realizada:
Nome dos pesquisadores e colaboradores:
*O número de participantes no centro deve ser igual ao número total de participantes (a diferença só se aplica a projetos de vários
centros).
2. Identificação do Participante da Pesquisa
Nome:
Telefone: E-mail:
3. Identificação do Pesquisador Responsável
Nome:
Profissão: Número do registro no Conselho:
Telefone: E-mail:
Eu, participante da pesquisa, abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) do projeto
de pesquisa acima identificado. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente de que:
1. O objetivo desta pesquisa é ......... (Informar o objetivo ou os objetivos da pesquisa, explicando o significado dos termos técnico-
científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples. Também pode-se iniciar a frase como "Esta pesquisa visa...")
2. O procedimento para a coleta de dados ......... (Descrever todo o procedimento para a coleta de dados e material biológico do
participante da pesquisa, esclarecendo todas as atividades, exames e consultas de que ele participará e o tempo de duração de
sua participação, explicando o significado dos termos técnico-científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples.)
3. Os benefícios esperados (Refere-se ao participante da pesquisa/pesquisado) são .......... (Descrever o(s) benefício(s) para o
participante da pesquisa explicando o significado dos termos técnico-científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples.)
4. Os desconfortos e os riscos esperados são ......... (Descrever o(s) desconforto(s) e/ou os risco(s) explicando o significado dos
termos técnico-científicos em linguagem para leigo, ou seja, bem simples. É obrigatório descrever os riscos, nem que seja apenas
o eventual constrangimento em participar da pesquisa.)
5. A minha participação (Refere-se ao participante da pesquisa/pesquisado) neste projeto tem como objetivo/contribuirá ............
(Informar o objetivo da participação do pesquisado explicando o significado dos termos técnico-científicos em linguagem para leigo,
ou seja, bem simples.)
6. A minha participação é isenta de despesas, entretanto tenho ciência de que não serei remunerado(a) pela minha participação
na pesquisa.
7. Tenho direito a (assistência, tratamento e indenização por eventuais danos, efeitos colaterais e reações adversas) decorrentes da
minha participação na presente pesquisa. (É OBRIGATÓRIO explicitar o direito a assistência e indenização por eventuais danos
decorrentes da pesquisa - resolução 466/12-CNS). (Explicar os direitos em relação à assistência a ser prestada em caso de danos
e a garantia de que o participante da pesquisa será indenizado, caso haja danos, em linguagem para leigo, ou seja, bem simples.)
8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração nesta pesquisa a qualquer momento/no momento em que desejar,
sem necessidade de qualquer explicação.
9. A minha desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem-estar físico, social, psicológico, emocional, espiritual e
cultural. Minha desistência não interferirá ............ (No atendimento, na assistência, no tratamento médico que já recebe da clínica
ou ambulatório. Completar de acordo com a pesquisa que está sendo realizada, em linguagem para leigo, ou seja, bem simples.)
10. Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados os resultados da pesquisa em publicações
científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados.
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11. Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) sempre que entender necessário obter informações ou
esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação na pesquisa.
12. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is) desta pesquisa.
13. Autorizo a gravação em áudio e/ou vídeo do conteúdo da entrevista. (Explicar se o conteúdo completo ou parcial desta entrevista
será gravado com recursos de áudio e/ou vídeo. Em caso negativo, excluir este item.)
14. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética na Pesquisa em Seres Humanos da FURB (telefone 47 3321-0122).
Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de
acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma delas em minha posse.
_____________ ( ), _____ de ____________ de ______.
______________________________________________ ______________________________________________
Nome do pesquisador responsável pela obtenção do Participante da pesquisa e/ou responsável
consentimento
Testemunhas:
_______________________________________ ___________________________________________
Nome: Nome:
RG ou RNE: RG ou RNE:
CPF/MF: CPF/MF:
Telefone: Telefone:
Testemunhas serão exigidas caso o voluntário não possa, por algum motivo, assinar o termo.
APAGAR AS ORIENTAÇÕES EM AZUL
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