Pós-operatório

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Pareto. Isso significa que você estudará especialmente o que mais cai em provas.

Resultado

N regra 80:20 %

100

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60

E W 40

20
Esforço

% 0

S
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e informativa. Veja.

Para além do Pareto

Para as questões “fora da curva” (difíceis, decorebas), este tópico traz assuntos que
podem te fazer acertá-las!

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TOP 5

O nosso TOP 5 CCQ reúne os conteúdos-chave mais relevantes nos últimos cinco anos.

1
Na infecção do sítio cirúrgico, a terapêutica básica envolve a abertura
da cicatriz, a retirada do material infectado e a realização
de curativos contínuos até a resolução do quadro

2
A atelectasia é a principal causa de febre nas primeiras 24-48 horas após
a cirurgia, e seu tratamento envolve medidas de suporte clínico, como
fisioterapia respiratória e ventilação não invasiva com pressão positiva

3 Fístulas gastrointestinais mais distais, sem obstrução distal,

apresentam bom prognóstico para fechamento espontâneo

4 A fase aguda da REMIT é caracterizada por catabolismo

e elevação de hormônios contrarregulatórios

5
Na REMIT, após os primeiros dias de elevação dos hormônios
contrarreguladores, o organismo promove a geração de energia,
a preservação do débito cardíaco e o aumento do metabolismo
Pós-operatório - Sumário
1. Resposta endócrino, metabólica e 2.4.1 Deiscência de ferida
imunológica ao trauma (REMIT) 5 operatória 30
1.1 Fisiopatologia 7 2.4.2 Seroma 31
1.2 Citocinas inflamatórias 9 2.5 Complicações renais e
hidroeletrolíticas  33
1.3 Hormônios 10
2.5.1 Complicações renais 33
2. Complicações pós-operatórias 14
2.5.2 Complicações
2.1 Complicações gastrointestinais 14 hidroeletrolíticas 34
2.1.1 Deiscência de anastomose 14 3. Tipos de drenos  35
2.1.2 Fístulas gastrointestinais 15 4. Tromboembolismo venoso (TEV) e
2.1.3 Íleo pós-operatório 20 sua profilaxia 37

2.1.4 Ostomias (ou estomia, ou Questão 01  41

estoma) 22 Questão 02  43
2.2 Complicações infecciosas  24 Questão 03  44
2.3 Febre 27 Questão 04  46
2.3.1 Atelectasia  28 Questão 05  48
2.4 Outras complicações de ferida
operatória 30
Pós-operatório

Apesar da evolução das técnicas operatórias ao longo do tempo, da introdução da cirurgia

minimamente invasiva, que reduziu o trauma cirúrgico, e do aprimoramento da anestesia, os
pacientes cirúrgicos continuam sujeitos a alterações metabólicas que podem resultar em
desequilíbrio fisiológico, especialmente evidente no período pós-operatório.
Não podemos esquecer que, por mais que aconteça de maneira controlada e planejada,
o ato cirúrgico por si só representa um trauma que gera um estresse fisiológico. Logo, está
associado a mecanismos neuroendócrinos adaptativos que regulam a liberação de hormônios
e ajustes metabólicos.
Portanto, aqui estudaremos as consequências do procedimento que anteriormente recebeu
a sua devida indicação médica, passou por um planejamento pré-operatório e foi realizado de
maneira controlada. Os riscos continuam presentes, logo, seguiremos atentos às necessidades
de cuidados a partir do momento em que o paciente sai da sala operatória e vai à sala de
recuperação anestésica.
Além dos cuidados, é preciso saber identificar possíveis complicações associadas ao procedimento,
de maneira precoce, e indicar o tratamento adequado. Tudo isso faz parte do momento
pós-operatório. Vamos começar?

Questão 01 Responder na plataforma

1. Resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT)

A REMIT (resposta endócrina, metabólica e imunológica ao trauma) é desencadeada por
qualquer trauma que o indivíduo sofra, desde dor, trauma e até mesmo o pós-operatório
(o paciente da questão acima sofreu um estresse, concorda?). Claro que a REMIT é proporcional
à intensidade do trauma: quanto mais agressiva a lesão, mais intensa será a resposta!

“Mas afinal, o que exatamente é a REMIT?”

É o conjunto de reações de natureza endócrina, metabólica e imunológica desenvolvidas
pelo organismo para tentar manter a homeostasia em circunstâncias “lesivas” para o paciente. Para
isso, a REMIT gera energia, mantém o volume efetivo intravascular, e faz hipermetabolismo.
Tudo isso para o nosso paciente se recuperar. Parece perfeito, né? E é mesmo, se soubermos
modular essa resposta, pois, apesar de a intenção ser boa, uma REMIT intensa também pode
levar a mais agressão orgânica.

5
Pós-operatório

Vamos discutir a função da REMIT no contexto pós-operatório. É importante esclarecer que

o período pós-operatório começa com a interrupção da homeostase durante a cirurgia e termina
quando o indivíduo readquirir o equilíbrio fisiológico. Por isso, dividimos a REMIT em 3 fases:

• Catabólica: com duração de 3 a 5 dias, esta fase é caracterizada por intensa ativação
neuroendócrina e balanços calóricos de nitrogênio e de potássio negativos.

• Equilíbrio: entre 1 e 2 dias após a cirurgia, observa-se a redução da atuação das catecolaminas
e corticosteroides, começando a estabilização do metabolismo nitrogenado com o início da
regressão do edema, retorno do apetite e elevação da disposição geral.

• Anabolismo proteico: com duração de dias a semanas, esta fase é caracterizada pela
predominância das ações hormonais anabolizantes. Durante este período, são observados
balanços positivos de potássio e nitrogênio, aumento da resistência da cicatriz e a possibilidade de
retorno às atividades diárias.

Para além do Pareto

Fases ebb e flow

Historicamente, Cuthbertson dividiu a REMIT em duas fases: ebb e flow, associadas a

demandas metabólicas distintas, como mostra o gráfico abaixo. Esse modelo segue
a mesma linha de raciocínio que conversamos acima e pode cair nas provas, então
vamos conversar um pouco sobre ele.

Fase ebb Fase flow

Demanda energética

Tempo

Fases ebb e flow e a demanda energética do organismo

Fonte: adaptado de Fundamentos em clínica cirúrgica. 2005.

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Pós-operatório

A fase ebb inicia imediatamente após o trauma cirúrgico, com duração de cerca de 12
a 24 horas. Esse período pode se estender, a depender da gravidade do trauma e do
tratamento utilizado. É caracterizado pela hipoperfusão tecidual e redução da atividade
metabólica geral. Assim, são esperadas as seguintes alterações:

• Produção exagerada de catecolaminas (principalmente noradrenalina), efeitos

cardiovasculares importantes (como aumento da contratilidade e da frequência
cardíaca) e vasoconstrição. O foco aqui é restaurar a pressão sanguínea, aumentar o
desempenho cardíaco e maximizar o retorno venoso.

• Hiperglicemia: dada a diminuição da atividade metabólica geral, a liberação de

catecolaminas e o próprio estímulo direto no fígado promovem a gliconeogênese.

Já a fase flow engloba outras duas fases, a catabólica e a anabólica. Durante esta
fase, observa-se um aumento do débito cardíaco, além da restauração da oferta de
oxigênio e de substratos metabólicos. O pico máximo de catabolismo é alcançado entre o
terceiro e o quinto dia, com regresso entre o sétimo e o décimo dia. Posteriormente, essa
fase evolui para um estado anabólico nas próximas semanas. As principais alterações
observadas nesse período são:

• Hipermetabolismo inicialmente, com alta liberação de insulina, cujo efeito é compensado

pelas catecolaminas, glucagon e cortisol elevados.

• Mobilização de aminoácidos, ácidos graxos essenciais e de depósito de gorduras.

• Aumento das proteínas de fase aguda.

• Síntese proteica no sistema imunológico para recuperação do tecido lesado.

Apesar de envolver processos catabólicos e anabólicos, o resultado é a perda significativa

de proteínas (balanço nitrogenado negativo), carboidratos e gorduras, acompanhada de
aumento do compartimento hídrico extracelular.

1.1 Fisiopatologia
Dado o evento desencadeante da resposta metabólica, uma série de alterações neurológicas
são iniciadas a partir dos estímulos nervosos provenientes da área lesada, resultando na
ativação do eixo suprarrenal.
Ocorre, a partir disso, um sinergismo dinâmico entre múltiplos eixos, com estímulo ou produção
de determinados hormônios, cujos objetivos finais são o aumento da oferta de glicose e a
vasoconstrição, aumentando o suprimento de ATP, principalmente para órgãos nobres como
o cérebro e o coração. Tal resposta se reflete também na possível presença de sinais como
taquicardia, taquipneia e febre.

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Pós-operatório

A resposta metabólica inicial é marcada por processos de gliconeogênese, glicogenólise,

lipólise e proteólise (o chamado GGLP).

• Glicogenólise: consiste na quebra do glicogênio hepático e periférico. É a responsável por

manter a glicemia no jejum inicial do paciente.

• O glicogênio é a fonte energética de mais fácil acesso, porém esgota-se em cerca de

48 horas de jejum, por isso, vamos evitar jejuns prolongados.

• Gliconeogênese: converte substratos não carboidratos em glicose, por exemplo, a partir de

aminoácidos, glicerol e lactato.

• Lipólise: ocorre a quebra do triacilglicerol armazenado no tecido adiposo, resultando na

liberação de ácidos graxos e glicerol.

• Proteólise: inicia-se somente após o esgotamento dos depósitos de glicogênio, degradando

a proteína muscular e de órgãos sólidos.

Trauma

REMIT

Glicogenólise + Lipólise Proteólise

gliconeogênese

Glicose

Vasoconstricção

ATP

Fisiopatologia da REMIT
Fonte: desconhecida.

Além de tudo isso, como veremos, ocorre ainda a atuação de hormônios na retenção de sais
e água, a fim de manter a volemia e a homeostase cardiovascular.
Porém, estes mesmos processos mantenedores da vida também podem ser os responsáveis
por problemas, quando ocorrem de maneira desregulada e interminável. Por exemplo, há risco
de embolia gordurosa devido à lipólise excessiva, induzida pelas catecolaminas e presença
maciça de ácidos graxos na circulação. Além disso, o paciente pode ter perda considerável da
massa, se houver persistência do estado catabólico, ficando sarcopênico e desnutrido.

8
Pós-operatório

1.2 Citocinas inflamatórias

Não raramente, você poderá ser cobrado direta ou indiretamente sobre as citocinas envolvidas
nos processos de modulação inflamatória. Para evitar que você caia em pegadinhas, listamos
abaixo tanto as pró quanto as anti-inflamatórias:

• Citocinas anti-inflamatórias: IL-4, IL-10 e IL-13 – envolvimento de células Th2.

• Citocinas pró-inflamatórias: TNF-B, IFN, IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12.

Dentre essas, algumas são consideradas principais no período de REMIT e associadas ao

desenvolvimento da systemic inflammatory response syndrome (SIRS), uma reação inflamatória
desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não infecciosa.
As principais citocinas envolvidas são a IL-1 e TNF-B, que promovem a morte celular programada
de linfócitos, gerando o estado de imunossupressão típico da sepse, tendo as caspases como
enzimas envolvidas.
No período pós-operatório, a SIRS ocorre durante a fase catabólica, quando há intensa
liberação de citocinas pró-inflamatórias e produção de proteínas de fase aguda, com
exacerbação da atividade imunológica. Como resultado, há uma fase inflamatória intensa
que, se não controlada, pode ocasionar efeitos deletérios, como insuficiência múltipla de
órgãos e sistemas. É importante saber reconhecer seus sinais, considerados critérios para
o diagnóstico, esquematizados na imagem abaixo:

Leucocitose
> 12.000 ou Temperatura
< 4.000 ou central > 38 °C
S.I.R.S
bastonetes OU < 36 °C
> 10%

Taquipneia
Taquicardia
F.R.: > 20 irpm
F.C.: > 90 BPM
OU PACO2
< 32 mmHg

Sinais da SIRS
Fonte: adaptado de Enfermagem Ilustrada. Disponível no link.

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Pós-operatório

Questão 02 Responder na plataforma

1.3 Hormônios
Para além da mera ativação da cascata de citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase
aguda, ocorrem também importantes alterações hormonais que contribuem para o estado
hipercatabólico. Posteriormente, a ativação de outros hormônios permite uma alteração na fase
metabólica, passando a processos mais anabólicos.
As bancas gostam de saber quais hormônios sobem ou descem; e quais efeitos produzem no
pós-operatório. Confira, a seguir, uma tabela com as principais características voltada apenas
para o Pareto.
Para facilitar, tenha em mente que a maioria dos hormônios está AUMENTADA, com exceção
da insulina, já que o objetivo final é aumentar a glicemia. No primeiro momento, temos um
aumento da resistência à insulina, em que o consumo aumentado de glicose no momento
agudo do trauma gera a redução da insulina. Soma-se a isso, ainda, a produção de hormônios
contra-insulínicos, como o cortisol, o glucagon e a epinefrina, mantendo, assim, os níveis de
insulina sérica reduzidos.

Alterações endócrinas
↑ Catecolaminas Estímulo à lipólise e glicogênese

Aumento dos corticosteroides, que causam

↑ ACTH
proteólise e geram substrato para a glicogênese

Retenção de sólido e eliminação de potássio

↑ Aldosterona
(o resultado é a retenção hídrica)
Eixo hipotalâmico-
hipofisário-suprarrenal ↑ ADH Ação nos glomérulos (também causam retenção hídrica)

↑ GH Inicialmente, aumento da captação de glicose

↑ Glucagon
Aumento da glicemia e glicogenólise,
diminuindo o glicogênio hepático
↓ Insulina
Trauma cirúrgico

Características dos hormônios na REMIT

Fonte: desconhecida.

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Pós-operatório

Claro que algumas bancas gostam de ir além e perguntar o comportamento dos hormônios
de forma mais detalhada, por isso, também trouxemos essas informações para você. Não se
preocupe em gravar tudo agora, resolva as questões sobre o tema e, se for necessário, retorne
para revisar a tabela, combinado?

Comportamento dos hormônios na REMIT

Para manter a volemia, gera aumento da reabsorção de água - levando

↑ ADH à diluição do sódio sérico, podendo causar hiponatremia.
(vasopressina) Se a liberação for muito intensa, podemos ter ainda a presença de SIADH
(síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético).
Ação vasoconstritora e retenção de água e sódio intravascular para manter
a volemia.
↑ Aldosterona Nas questões, o paciente se apresentará com oligúria e retenção de
sódio à custa da excreção aumentada de potássio - a urina terá baixa
concentração de sódio e alta de potássio.

Disponibiliza glicose aos tecidos periféricos (hormônio contrainsulínico).

↑ Glucagon
Atua mais na fase catabólica.

↑ Catecolaminas Estímulo à lipólise, atonia intestinal pós-operatória, contração esfincteriana

(epinefrina) (no geral) e taquicardia.

A ativação do eixo hipotálamo-hipófise leva ao aumento na liberação de

corticotropina (ACTH), estimulando, assim, o aumento de cortisol.

O cortisol ajuda no aumento da oferta de energia disponível pós-trauma, pois

↑ ACTH e cortisol promove o catabolismo tecidual, mobilizando os aminoácidos da musculatura
esquelética a serem utilizados na gliconeogênese hepática. Além disso,
tem uma ação indireta na promoção da lipólise através das catecolaminas.
Igualmente inibe a captação de aminoácidos para síntese proteica, assim
como impede a lipogênese.

Ação catabólica nos metabolismos dos carboidratos e dos lipídios.

↑ GH
Essa ação é potencializada na presença de catecolaminas durante a REMIT,
assim, seus níveis se tornam aumentados.

Importante hormônio anabólico, um dos raros exemplos de hormônios que

↓ Insulina têm seus níveis diminuídos no pós-trauma, pois atua no armazenamento
da glicose, não na sua disponibilização periférica.
Fonte: desconhecida.

Um detalhe interessante é referente aos pacientes que fazem uso crônico de corticosteroides
exógenos, pois devido ao tratamento ocorre a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
(insuficiência adrenal terciária), podendo, assim, não apresentar grandes aumentos nos níveis
de cortisol durante a REMIT.

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Pós-operatório

Para isso, recomenda-se a administração de hidrocortisona no período peroperatório a fim

de se evitar indesejáveis repercussões hemodinâmicas pós-operatórias, que se manifestam
como hipotensão refratária, choque circulatório e até óbito. São aqueles pacientes para os
quais no pré-operatório substituímos o corticoide oral pela administração parenteral de
hidrocortisona, lembra?

Para além do Pareto

O principal hormônio da REMIT sem sombra de dúvidas é o cortisol. No entanto,

algumas outras alterações endócrinas podem ser observadas, como:

• Diminuição de níveis séricos de T3 e aumento de T4 e TSH (retornam mais rapidamente

aos níveis normais que T3);

• Aumento de níveis de hormônio do crescimento (GH), assim como seu pico de

concentração e frequência de interpulsos;

• Concentração aumentada de prolactina (um dos primeiros hormônios a se alterar com

o estresse), o que pode resultar em ativação da cascata imunológica.

• Redução dos níveis de testosterona (hormônio anabólico mais importante) na fase

catabólica.

Além da resposta hormonal, esperamos uma resposta inflamatória celular e molecular

complexa, na qual células inflamatórias são recrutadas para o local da agressão
e secretam mediadores inflamatórios. Além disso, o endotélio da região também tem
papel importante. As principais ações dessas células são:

• Polimorfonucleares: primeiras células a chegar na lesão (essa informação já foi cobrada

em provas). As principais ações dessas células são o aumento da permeabilidade
vascular e o desbridamento.

• Macrófagos: desbridam o tecido necrótico e produzem outras citocinas, como

fator de necrose tumoral, IL-1B, IL-8 e IL-6. A IL-8 é conhecida como quimiocina
e recruta células inflamatórias para a região. Já a IL-6 é a principal responsável pela
indução de resposta da fase aguda.

• Linfócitos e monócitos: produção de citocinas anti-inflamatórias e inibição da

síntese de TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8.

• Óxido nítrico: produzido por diversas células, como macrófagos, células endoteliais e
fibroblastos, é responsável por mediar a vasodilatação e regular o tônus vascular.

Em resposta à injúria, o fígado produz proteínas de fase aguda, como proteína C-reativa,
proteinase-alfa1, fibrinogênio e transferrina, na tentativa de manter a homeostase.

12
Pós-operatório

Além da resposta inflamatória, há também uma resposta imunológica associada.

Os mediadores inflamatórios liberam substratos para garantir a atividade dos linfócitos T e
B, principais responsáveis pela resposta imunológica inata e adaptativa do organismo.
Os substratos são obtidos a partir de tecidos do hospedeiro, o que pode contribuir para
a SIRS, quando o combate aos invasores não é bem-sucedido, levando ao aumento da
temperatura corporal e à produção de substratos oxidativos.

Com tudo isso que discutimos, podemos sintetizar as ações da REMIT no organismo no
fluxograma abaixo. Tenha ele em mente para a sua prova, combinado?

Resposta endócrina-metabólica-imunológica ao trauma

Fonte: adaptado de Sabiston, 19.ª edição, 2014.

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Pós-operatório

2. Complicações pós-operatórias
As complicações cirúrgicas são inerentes ao tratamento operatório dos pacientes, podendo
ocorrer independentemente da habilidade técnica do cirurgião. Entretanto, o risco de complicações
diminui muito com uma avaliação pré-operatória criteriosa e respeito à técnica cirúrgica adequada.
A seguir, estudaremos as principais e mais incidentes complicações pós-operatórias, permitindo
que você as identifique precocemente e saiba como conduzi-las.

2.1 Complicações gastrointestinais

2.1.1 Deiscência de anastomose

Note que aqui não estamos falando de deiscência de ferida operatória, mas da deiscência de
anastomose que ocorre no aparelho digestivo. Essa condição é uma das principais causas
de cirurgia de emergência, pois cursa com o extravasamento do conteúdo intraluminal,
podendo levar à peritonite difusa e ao aparecimento de fístulas.
Numerosos fatores têm sido implicados na falha da cicatrização anastomótica e aumento do
risco de deiscência, podendo ser divididos entre fatores relacionados ao cirurgião, ao paciente
e à doença propriamente dita. Confira na tabela abaixo:

Fatores de risco para deiscência de anastomose

Falha técnica, cirurgia de emergência, tensão

Fatores relacionados à cirurgia
excessiva, suprimento sanguíneo insuficiente

Idade avançada, tabagismo, desnutrição,

Fatores relacionados ao paciente obesidade, diabetes, imunossupressão,
câncer ou em quimio/radioterapia

Sepse, coleção de líquido, abscessos

Fatores relacionados à doença
e anastomoses em outros locais
Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.

A história clássica é a de um paciente submetido à realização de anastomose, sendo as

distais com maior risco de deiscência, evoluindo a partir do 3.º dia de pós-operatório
(geralmente até o 7.º) com taquicardia (sinal mais precoce), febre e sinais de peritonite.
Dependendo do caso, podemos ter indicativos de interrupção do trânsito intestinal (parada
de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal, etc.). A localização exata da deiscência
influenciará nos demais sinais e sintomas observados, assim como na natureza do conteúdo
luminal extravasado.

14
Pós-operatório

O diagnóstico pode ser confirmado através da TC de abdome, que também faz a identificação
de complicações secundárias, como as coleções. Entretanto, pacientes com quadro clínico
claro que apresentem peritonite ou choque séptico devem ser submetidos à laparotomia
exploratória ou laparoscopia diagnóstica.
Uma vez diagnosticada ou suspeita, devemos iniciar a reanimação do paciente, com restauração
do volume intravascular por meio de cristaloides, antibioticoterapia e correção de distúrbios
hidroeletrolíticos. O intestino é colocado em repouso e uma sonda nasogástrica pode
ser colocada em caso de sintomas obstrutivos. Feridas cirúrgicas infectadas são abertas
e abscessos drenados. A reoperação está indicada nos seguintes casos:

• Peritonite difusa

• Hemorragia intra-abdominal

• Suspeita de isquemia intestinal

• Importante ruptura de ferida

• Evisceração

Questão 03 Responder na plataforma

2.1.2 Fístulas gastrointestinais

A definição de fístula é a de uma comunicação anormal entre um órgão oco epitelizado
e outra superfície epitelizada.

Fístula gastrointestinal
Fonte: desconhecida.

15
Pós-operatório

As fístulas gastrointestinais podem ser divididas em iatrogênicas/traumáticas ou espontâneas,

dependendo de sua origem:

• Iatrogênicas/traumáticas: ocorrem após uma operação com falha de técnica, lesão

ao intestino durante manipulação, fechamento da fáscia abdominal e drenagem percutânea.

• Mais comuns em ressecções neoplásicas, cirurgia bariátrica, correção de úlcera péptica

e procedimentos antirrefluxo.

• Aparecem em torno de 3-7 dias do pós-operatório, em parte devido ao aumento de

colagenólise neste período.

• Espontâneas: ocorrem devido à sepse intra-abdominal, irradiação intestinal prévia e doença

inflamatória intestinal (especialmente a doença de Crohn).

Seu risco de formação é maior em emergências, quando o paciente pode estar mal preparado
ou desnutrido para o trauma que ocorrerá na sequência.
Além disso, as fístulas ainda podem ser classificadas como:

• Internas: envolvem a comunicação com órgãos adjacentes.

• Externas: envolvem a comunicação externa com a parede abdominal.

• É o tipo mais comum, também chamado de fístula enterocutânea.

• Ocorre como complicação da cirurgia abdominal anterior.

• O íleo é o sítio de maior ocorrência.

• Mistas: normalmente associadas a abscesso.

Fístula enterocutânea – note como há comunicação entre a pele e o órgão

Fonte: desconhecida.

16
Pós-operatório

Pacientes com fístulas enterocutâneas podem se apresentar com uma ampla variedade de
sintomas, como atraso no retorno da função intestinal. Contudo, de maneira marcante, a sepse
é a complicação mais comum, sendo assim, o paciente tende a estar séptico com drenagem
de material purulento e/ou conteúdos entéricos a partir da incisão cirúrgica. Desidratação,
distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição também são comuns, especialmente quando for uma
fístula de alto débito.
Os pacientes também podem se apresentar com infecções de parede abdominal, devido a uma
invasão bacteriana e erosão química pelo conteúdo gastrointestinal. Dessa forma, pode ocorrer
a extensão do processo infeccioso através dos planos anatômicos (fáscia, tecido subcutâneo,
musculatura, etc.).
Fisiologicamente, podemos classificar a fístula com base em seu débito, a partir de seu volume
de descarga em 24 horas. Este conceito é o determinante mais importante sobre o impacto
fisiológico gerado (no estado eletrolítico e de fluidos), servindo ainda de guia ao manejo:

• Baixo débito: < 200 ml/24 horas.

• Comum em fístulas externas distais (por exemplo: cólon).

• Moderado débito: 200-500 ml/24 horas.

• Alto débito: > 500 ml/24 horas.

• Comum em fístulas externas proximais (ex.: intestino delgado).

Com base nesses aspectos, o diagnóstico é geralmente simples, sobretudo no caso de fístulas
externas, pois a drenagem do conteúdo entérico é clinicamente óbvia, não requerendo exames
complementares. Em contrapartida, as fístulas internas (ex.: colovesical) podem se apresentar
de maneira mais sutil, requerendo a realização de imagens ou endoscopia diagnóstica.
Por isso, a realização de TC contrastada de abdome e pelve é comum a pacientes com
sepse pós-operatória. O diagnóstico é dado pela identificação da coleção pela visualização
do vazamento do contraste oral. A TC permite, ainda, orientar a drenagem de coleções
líquidas intra-abdominais.

17
Pós-operatório

TC axial mostra fístula enterocutânea (seta) com ponto de partida ileal e abscesso musculocutâneo ílio-lombar (dupla seta)
Fonte: desconhecida.

O fistulograma fornece informações sobre o comprimento e a origem da fístula, além de ajudar a

determinar se a fístula pode se fechar espontaneamente.

Fistulograma demonstrando fístula ureterocutânea

Fonte: Fístula ureterocutánea tras nefrectomía: aportación de dos casos y revisión de la literatura. 2008.

18
Pós-operatório

A formação de fístulas torna-se menos provável mediante a antibioticoprofilaxia bem indicada,

otimização do estado nutricional pré-operatório e mobilização de segmentos de intestino
viáveis para a realização de anastomose. Portanto, a melhor estratégia é a prevenção.
Se mesmo com essas medidas preconizadas, a fístula ocorrer, devemos tratar a sepse mediante
administração precoce de antibióticos empíricos de amplo espectro e demais recomendações
do Surviving Sepsis Campaign. A ressuscitação volêmica e as correções eletrolíticas podem
ser realizadas, desde que baseadas no débito da fístula!
Também devemos iniciar o repouso intestinal (note que não falamos de jejum), geralmente
administrando nutrição parenteral precoce para diminuir as secreções gástricas e otimizar
o estado nutricional do paciente. As indicações para nutrição parenteral nesses pacientes são:

• Intolerância à via entérica.

• Fístula proximal de alto débito.

• Falha à nutrição enteral ao notar aumento significativo do débito da fístula.

Outra medida possível para reduzir as secreções é a descompressão nasogástrica e/ou uso de
fármacos (ex.: inibidor de bomba de prótons e bloqueadores H2).
Os cuidados com a ferida se estendem ao uso de barreiras, selantes, adesivos e bolsas a
fim de diminuir os efeitos corrosivos do efluente intestinal. Para a cicatrização e o fechamento
da fístula, a ausência de infecção, obstrução distal ou outras complicações são fatores
determinantes. O fechamento espontâneo da maioria das fístulas ocorre nas primeiras
4 semanas, por isso, é recomendado acompanhar o paciente por no mínimo 8 semanas para
que a fístula cicatrize espontaneamente, antes de indicar abordagem cirúrgica.
Você deve estar se perguntando o que auxilia e impede o fechamento espontâneo de uma
fístula, né? Então, confira na tabela abaixo os principais preditores relacionados – e guarde
com carinho, algumas bancas adoram cobrar!

19
Pós-operatório

Fatores que auxiliam e impedem o fechamento espontâneo da fístula enterocutânea

Auxiliam no fechamento espontâneo Impedem o fechamento espontâneo

Ausência de abscesso ou infecção Infecção

Fístula de trajeto comprido (> 2 cm) Fístula de trajeto curto (< 2 cm)

Fluxo distal livre Obstrução intestinal

Intestino circunjacente saudável Corpo estranho

Comorbidades
Ausência de comorbidades
(por exemplo: neoplasia intra-abdominal)

Diâmetro < 1 cm Fístulas labiadas

(atapetamento mucoso do trajeto)

Trajeto fistuloso não epitelizado Epitelização do trato fistuloso

Baixo débito
Fonte: desconhecida.

Ainda em relação ao tratamento, saiba que as indicações para o manejo operatório incluem
drenagem persistente, sepse, abscesso e pacientes imunossuprimidos (maior suscetibilidade a
quadros infecciosos). Logicamente, essa indicação ainda precisa passar por uma avaliação de
risco-benefício do paciente, pois deve-se considerar o estado inflamatório atual da cavidade,
o tipo de cirurgia abdominal prévia e a tolerância do paciente a um procedimento cirúrgico
de grande porte.

2.1.3 Íleo pós-operatório

O Projeto ACERTO define o íleo pós-operatório ou íleo adinâmico como uma insuficiência de
motilidade temporária, ocorrida após operações abdominais ou extra-abdominais, que pode
durar até três dias.
Uma confusão comum se refere à expressão “íleo prolongado” ou “íleo paralítico”, em que
o tempo de duração é superior a quatro dias. Enquanto o íleo adinâmico se relaciona mais
a mecanismos basais, como inflamação, inibição simpática, hidratação venosa excessiva, uso de
opiáceos e anestesia geral; o íleo prolongado se apresenta mais em contextos de complicações
propriamente ditas, como fístulas, abscessos, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros.

20
Pós-operatório

Quanto à classificação, temos o primário, quando ocorre sem nenhum fator causal, e o secundário,
quando associado a uma condição ou complicação, como hipocalemia, deiscência de anastomose,
atelectasia, etc. Os fatores de risco incluem sexo masculino, idade avançada, inflamações e/ou
infecções intra-abdominais, tempo cirúrgico prolongado, manipulação cirúrgica das alças intestinais,
restrição ao leito, uso de opioides, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros. Sobre tais distúrbios,
destacam-se a hipocalemia, a hipomagnesemia e a hipocloremia.
Uma informação que devemos ter em mente é que a motilidade do intestino delgado retorna em
algumas horas após o procedimento (em até 24 horas), a motilidade gástrica em 24 a
48 horas, e a motilidade colônica em 48 a 72 horas. Caso não haja esse retorno, pensaremos
em um quadro de íleo paralítico.
O quadro clínico clássico é composto por dor em cólica e distensão abdominal precedidos
de náuseas e vômitos, além de intolerância à dieta oral. Ao exame físico, nota-se diminuição
ou ausência de ruídos hidroaéreos. O diagnóstico é clínico, podendo ser corroborado por
exames de imagem, como radiografia de abdome ou por TC.

Íleo adinâmico; figura A: radiografia simples em decúbito dorsal apresentando distensão gasosa
de alças dos intestinos delgado e grosso sem evidências de espessamento mucoso ou parietal;
figura B: em ortostatismo, observam-se níveis hidroaéreos em alças ileais distais
Fonte: desconhecida.

21
Pós-operatório

Devemos evitar o desenvolvimento dessas condições por meio de medidas preventivas no pré
e pós-operatório, como correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia alternativa aos
narcóticos, reiniciar alimentação precocemente e cuidados com as alças intestinais no
intraoperatório.
Uma vez identificada a obstrução intestinal, devemos tratá-la a depender da sua etiologia
e gravidade. A conduta é preferencialmente clínica com reanimação e, no caso de períodos
longos, com suporte nutricional. Em casos de obstrução de intestino delgado em alça fechada,
de alto grau ou complicada, com intussuscepção ou peritonite, é indicada a realização de
laparotomia de emergência. O mesmo se aplica em casos de deterioração clínica.
O Projeto ACERTO ainda abre margem ao uso de drogas com efeito pró-cinético, como
metoclopramida (o famoso plasil), bromoprida e domperidona. A presença de evacuação não é
necessária para considerarmos que o doente está se recuperando, ok?

2.1.4 Ostomias (ou estomia, ou estoma)

A necessidade de realização de ostomias geralmente está associada a falhas de técnica
cirúrgica e pode até mesmo ser proposta como tratamento da doença de base. Vale a pena
lembrar que, uma vez identificada a necessidade de uma ostomia, devemos preservar a
gordura subcutânea para o apoio da ostomia, assim como devemos mobilizar adequadamente
o intestino, evitando criar tensão sobre a ostomia. Sua incidência e presença de complicações
varia a depender das doenças de base presentes. Um exemplo são as estomias em pacientes
com doença de Crohn, que tendem a ter mais complicações, como estenose e fístulas.

Ostomia
Fonte: desconhecida.

22
Pós-operatório

Algumas complicações podem ser consideradas precoces quando ocorrem em menos de

1 mês de pós-operatório e incluem hérnias paraestomais (também podem ocorrer tardiamente
associadas a tosse crônica), isquemia, retração, infecção/abscesso/fístula peristomal. Por sua
vez, as complicações tardias são representadas por estenose estomal, geralmente resultado
de problemas no aporte sanguíneo ao local.

Hérnia paraestomal
Fonte: desconhecida.

O importante para sua prova é reconhecer que a hérnia paraestomal é a complicação mais
comumente encontrada nas colostomias terminais, quer seja cirurgia de urgência, quer seja
eletiva. Além disso, não se recomenda o reparo rotineiro desta condição, pois a maioria dos
pacientes permanece assintomática. Logo, reservamos a abordagem cirúrgica a pacientes que
apresentem sintomas, principalmente obstrução intestinal ou disfunção da bolsa.

Questão 04 Responder na plataforma

23
Pós-operatório

2.2 Complicações infecciosas

Aqui nosso foco serão as infecções de sítio cirúrgico (ISC), porém pontuaremos algumas coisas
referentes às complicações infecciosas num todo ao longo da nossa conversa, combinado?
As ISC são infecções que ocorrem em até 30 dias após o ato cirúrgico, ou até 1 ano, em caso
de próteses, podendo se manifestar com drenagem purulenta a partir do foco, presença de
sinais flogísticos e podem resultar em possível deiscência ou abertura da ferida. Entretanto,
costumeiramente ocorrem entre o 3.º e o 6.º dia de pós-operatório.
Apesar de o termo ISC se referir diretamente às infecções que ocorrem na incisão da pele, seu
sentido compreende também as infecções em planos anatômicos mais profundos e até nos
órgãos manipulados cirurgicamente. O famoso Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
padronizou sua definição em alguns grupos, como mostrado na tabela abaixo.

Critérios para definição de infecções de sítio cirúrgico (ISC)

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia E presença de infecção limitada
à pele e ao tecido subcutâneo no local da incisão E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, a partir de uma
incisão superficial.
• Isolamento de organismos a partir de cultura de fluido ou tecido do local da
Incisional
incisão.
superficial
• Ao menos um dos sinais e sintomas de infecção: sensibilidade dolorosa,
edema localizado, rubor ou calor e abertura deliberada da incisão superficial
por um cirurgião, a menos que a incisão seja negativa em cultura.
• Diagnóstico de ISC incisional superficial feita por um cirurgião ou médico
assistente.

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer

implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva partes
moles profundas (por exemplo: fáscia, músculo) no local da incisão E ao menos
um dos abaixo:
• Drenagem purulenta a partir de uma incisão profunda, porém sem
envolvimento de órgãos e cavidades manipuladas cirurgicamente.
Incisional • Deiscência espontânea de planos profundos ou abertura deliberada por um
profundo cirurgião, na presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (> 38 °C) e dor ou sensibilidade localizada, a menos que a incisão seja
negativa em cultura.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo uma incisão
profunda identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise
radiográfica ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC incisional profunda feita por um cirurgião ou médico
assistente.

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer

implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva parte da
anatomia (por exemplo: órgãos ou cavidade) que não envolvam a incisão, mas
que foi manipulada durante a operação E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta em dreno que esteja posicionado próximo ao órgão/
cavidade.
Órgão/
cavidade • Isolamento de organismo a partir de cultura de fluido ou tecido de órgão/
cavidade.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo um órgão/cavidade
identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise radiográfica
ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC de órgão/cavidade feito por um cirurgião ou médico
assistente.

Fonte: adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

24
Pós-operatório

Os principais fatores de risco para ocorrência de ISC e infecções pós-operatórias são:

• Extremos de idade, principalmente idosos

• Imunossupressão

• Diabetes

• Obesidade e desnutrição

• Hipotermia (as bancas tentarão confundi-lo com HIPERtermia)

• Neoplasia

• Tabagismo

• Tempo cirúrgico prolongado

• Procedimento de urgência/emergência

• Ascite

• Hipercolesterolemia

• Ventilação inadequada do paciente (devemos manter a FiO2 > 80%)

Estratégias como tricotomia, preparo de cólon e manutenção da antibioticoprofilaxia de largo

espectro por 48 horas de pós-operatório não constituem medidas que auxiliam na diminuição
do risco de infecção pós-operatória, ao contrário do que muitos podem pensar. São ações que
devem ser muito bem indicadas, jamais sendo praticadas de rotina.
Os patógenos mais frequentemente isolados nas culturas das feridas operatórias são
os Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus). O S. aureus coloniza
principalmente ouvidos, nariz, boca e virilha, e é muito encontrado em infecções de pele
e abscessos. Um tópico menos Pareto, mas que pode lhe garantir um acerto que os demais vão
perder, é sobre a parotidite supurativa, uma complicação rara, que surge geralmente pelo 5.º
dia de pós-operatório, mas que também tem o S. aureus como responsável.
O S. epidermidis faz parte da flora normal de toda a pele, então, pode ser encontrado em
infecções de ferida operatória e, também, em acessos contaminados. Portanto, esses dois
microrganismos são os mais prevalentes nas infecções de feridas em que há contato com
a pele do paciente. Essa prevalência, no entanto, vem diminuindo muito com a esterilização
correta do ambiente cirúrgico e a higienização das mãos do cirurgião. O S. saprophyticus
é mais associado ao períneo, levando a infecções do trato urinário (ITUs).
Obviamente, a infecção não dependerá apenas do S. aureus. Pensando nas infecções
na totalidade, cabe analisar qual o foco infeccioso direcionado pelo enunciado e marcar
o agente etiológico mais comumente envolvido naquele sítio. Por exemplo, a suspeita de um
foco infeccioso urinário recai normalmente sobre a Escherichia coli; para um foco infeccioso
abdominal, após um procedimento intestinal, devemos ter em mente os germes Gram-
negativos e anaeróbios, como a Bacteroides fragilis, por exemplo.

25
Pós-operatório

Como dito, uma grande parte das infecções de sítio cirúrgico não se torna clinicamente
evidente em até cinco dias após a operação. Entretanto, infecções graves e invasivas de
sítio cirúrgico que se desenvolvem logo nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório
estão, mais comumente, associadas a estreptococos (Streptococcus pyogenes) e clostrídios
(Clostridium perfringens). Tais agentes são responsáveis pela fasciíte necrotizante de ferida,
apresentando-se com crepitação à palpação da incisão cirúrgica e pus.
No seu manejo terapêutico, devemos abrir as ISC a fim de realizar drenagem e desbridamento
de tecidos infectados ou desvitalizados, seguida por cicatrização por segunda intenção.
Não devemos esquecer das medidas clínicas, como administração de antibióticos IV ou
orais, caso existam sinais sistêmicos de infecção. Não se preocupe! Sintetizamos tudo na
tabela abaixo.

Quadro clínico e tratamento de infecções de sítio cirúrgico

Profundidade da infecção Sintomas

Tratamento
de sítio cirúrgico associados
Abertura da sutura e liberação
Incisional superficial
dos grampos

Avaliação da ferida → aponeurose

e músculos intactos
Dor, sensibilidade, Desbridamento de tecido
edema e calor local não viável e irrigação
com solução salina

Preencher ferida com gazes

úmidas a partir da base
para cicatrização

Incisional profunda Abertura da ferida

(frequentemente já com
deiscência)
Febre, dor e Desbridamento de tecido não
sensibilidade viável e irrigação com solução
Possibilidade de salina → secreção purulenta
deiscência ou abaixo da aponeurose?
abertura da ferida Verificar necessidade
de reoperação

Considerar administração
de antibióticos IV

Espaço orgânico

Leucocitose, febre Administração de antibióticos IV

e dor/sensibilidade
Drenagem de abscesso
Drenagem → drenagem percutânea
purulenta ou reoperação
de dreno (avaliado caso a caso)

Fonte: desconhecida.

26
Pós-operatório

2.3 Febre
Febre é, sem dúvida, um achado preocupante, mas é importante notar que nem toda febre
é resultado de uma infecção! Lembra da REMIT? Pois é, também pode ser uma causa de febre
devido à produção daquelas citocinas todas. Tenha em mente as causas mais frequentes,
apresentadas na tabela abaixo.

Causas de febre no pós-operatório

Causas mais frequentes Causas menos frequentes

Infecção de sítio cirúrgico Hipertermia maligna

Flebite por cateter endovenoso Crise tireotóxica

Atelectasia Reação a drogas

Pneumonia Choque pirogênico

Embolia pulmonar Sinusite maxilar

Infecção urinária Candidíase sistêmica

Hematoma Corpo estranho

Colecistite aguda

Pancreatite aguda

Colite pseudomembranosa

Febre pós-esplenectomia

Doenças hemotransfusionais
Fonte: adaptado de Fundamentos em clínica cirúrgica. 2005.

A febre pós-operatória pode ser dividida entre causas infecciosas e não infecciosas (como
a SIRS, lembra?). As citocinas pirogênicas podem ser produzidas por uma ampla variedade de
respostas, desempenhando, assim, um importante papel regulatório na resposta inflamatória
e febre. A IL-1, como observamos, é uma citocina pró-inflamatória, sendo um ativador primário
da resposta febril.

27
Pós-operatório

Um dado crucial é o tempo de instalação da febre, podendo prover uma dica diagnóstica
valiosa. Veja:

• Febre intraoperatória/pós-operatória imediata: pode estar relacionada à liberação das

citocinas mediante o trauma cirúrgico (REMIT), reação transfusional e infecção preexistente.

• Nas primeiras 48 horas (podendo chegar até 72 horas, a depender): atelectasia pulmonar.
Contudo, também podemos pensar em uma resposta inflamatória à cirurgia, em que os
mediadores pró-inflamatórios geram uma cascata de efeitos sistêmicos que induzem à SIRS.

• Após 72 horas da cirurgia: mais provavelmente devido a um processo infeccioso, sendo

necessária a realização de exames complementares investigativos, como hemograma, radiografia
ou tomografia de tórax, urinálise, urocultura, hemocultura ou cultura de outros materiais.

Neste período pós-operatório, as causas infecciosas mais comuns são as infecções de sítio
cirúrgico (ISC), as infecções do trato urinário (ITU) e as pneumonias (precisamos lembrar
do agente etiológico mais comum: o Streptococcus pneumoniae). Basta lembrar como o paciente
está invadido: acesso IV prolongado, cateterização vesical e ventilação mecânica.

Questão 05 Responder na plataforma

2.3.1 Atelectasia
A atelectasia se deve ao colapso alveolar parcial ou completo, acometendo porção variável do
parênquima pulmonar, sendo também a complicação respiratória pós-operatória mais comum.
Além disso, a atelectasia é a causa mais frequente de febre no período pós-operatório
precoce, ou seja, as primeiras 48 horas.
O que você precisa saber, primeiro, é que seus fatores predisponentes incluem anestesia
geral e estimulação intraoperatória das vísceras presentes nas regiões torácica ou abdominal
superior (podendo alterar a função diafragmática por alguns dias).
Normalmente as bancas jogam um enunciado clássico, citando algum procedimento de andar
superior abdominal (ex.: gastrectomia), como início de febre (que pode estar associada a
outros sintomas) no período previsto de 48 horas, e em seguida pedem a principal hipótese
diagnóstica para a causa daquela febre. Isso quando a questão não chega e simplesmente
lança: “Qual é a principal causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório em paciente
submetido a cirurgia abdominal?”. Aí você apenas escorrega a caneta até “atelectasia”, marca e
vai para a próxima questão sem medo de ser feliz, combinado?

28
Pós-operatório

Ah, se a questão quiser dificultar, pode até mostrar uma radiografia de tórax e te cobrar
o diagnóstico. Por isso, confira na imagem abaixo o “padrão” radiográfico da atelectasia, com
aspecto mais radiopaco em relação ao parênquima.

Atelectasia em radiografia de tórax (setas). Repare que ela se mostra por meio de faixas atelectásicas,
de aspecto mais radiopaco em relação ao parênquima areado, logo radiotransparente
Fonte: desconhecida.

Apesar de a febre no período pós-operatório de 48 horas ser o achado mais direcionador

possível, podemos encontrar eventualmente a descrição de outros sinais e sintomas, como
a queda de saturação, dispneia, taquipneia, redução da expansibilidade torácica e redução dos
murmúrios vesiculares.
O tratamento inclui medidas de suporte clínico, por exemplo, por fisioterapia respiratória,
uso de antitérmicos e, até mesmo, ventilação não invasiva com pressão positiva.

29
Pós-operatório

2.4 Outras complicações de ferida operatória

2.4.1 Deiscência de ferida operatória

Acometendo cerca de 1-3% dos pacientes, a deiscência da ferida operatória (FO) geralmente
ocorre de forma aguda, podendo ser precedida por um sinal clássico de drenagem de secreção,
descrito como “água de carne” ou “líquido cor de salmão”, pela incisão. Esta secreção pode ser
melhor nomeada como líquido/secreção sero-hemático(a) ou serossanguinolento(a).

Deiscência de ferida operatória

Fonte: desconhecida.

Os principais fatores de risco associados são:

• Infecção (principal!)

• Idade avançada

• Operação de emergência

• Desnutrição e obesidade

• Erro técnico no fechamento da fáscia

• Aumento da pressão intra-abdominal

• Uso crônico de corticoides

O paciente apresentará saída de volume por meio da incisão cirúrgica, principalmente quando
sob elevação da pressão intra-abdominal (ex: ao fazer esforço para fletir o tronco). Uma vez
suspeitada, devemos realizar a exploração digital da ferida. Seu tratamento dependerá da
extensão da fáscia envolvida, da presença de evisceração ou contaminação intra-abdominal e
do tempo de aparecimento do quadro.

30
Pós-operatório

Para além do Pareto

Conforme mencionado, dependendo da extensão da deiscência e do seu envolvimento

da fáscia, é importante compreender alguns conceitos que podem surgir nas provas e
influenciar o tratamento. Entenda:

• Eventração: deiscência da aponeurose no pós-operatório imediato, porém sem

deiscência da sutura da pele. Nesse caso, as alças intestinais avançam além do
plano aponeurótico, mas são contidas pela pele. Pode haver drenagem de líquido
serossanguinolento.

• Evisceração: deiscência da aponeurose e da pele em pós-operatório imediato, ocorrendo

exposição de alças, não sendo o aspecto da borda da ferida um bom parâmetro
preditivo de evisceração. A saída de líquido de “cor de salmão” é praticamente certa;
aqui o paciente sente mais agudamente a complicação, podendo referir “sensação
de estar rasgando a barriga”. Neste caso, naturalmente, não podemos ficar de braços
cruzados. Portanto, é necessário explorar cirurgicamente a cavidade abdominal para
excluir qualquer infecção que possa estar predispondo essa complicação, realizando o
reparo da aponeurose em seguida.

• Hérnia incisional: trata-se de uma evolução tardia de uma eventração.

De maneira geral, podemos dizer que deiscência não associada a uma evisceração ou a uma
infecção intra-abdominal pode ser tratada com fechamento da fáscia, se a ocorrência for
nos primeiros dias de pós-operatório. No caso de evisceração, uma cirurgia de urgência
é necessária e nem sempre ocorre o fechamento da fáscia, podendo fazer uso de curativos
com pressão negativa, sobretudo se associado a uma infecção intra-abdominal. É necessário
avaliar caso a caso, sobretudo quando houver associação com infecção, que culmina em maior
tensão intra-abdominal, devido ao edema dos tecidos e das alças intestinais.

2.4.2 Seroma
Dentre os principais diagnósticos diferenciais de infecções de sítio cirúrgico, encontramos
o seroma. Trata-se de uma coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático formada
sob a incisão. O líquido geralmente é claro, amarelado e viscoso, encontrando-se na camada
subcutânea. Algumas provas trazem a ocorrência dessa condição após o tratamento de
hérnias e a colocação de tela.

31
Pós-operatório

Clinicamente temos a presença de dor e edema importantes no local cirúrgico. Ao exame físico,
detecta-se abaulamento compressível na região, sem hiperemia ou sinais flogísticos.

Seroma
Fonte: desconhecida.

O tratamento do quadro, em coleções menores, pode ser realizado pela equipe de enfermagem
ou o próprio paciente, com a drenagem manual e estéril, por meio da expressão da
ferida, a fim de se retirar o excesso de líquido local. Curativos compressivos podem ser
utilizados para incentivar a absorção do líquido pelo corpo. Caso a coleção seja mais
abundante e refratária à drenagem manual, opta-se pela punção e esvaziamento da coleção.
Quando o seroma ocorre em um grau mais intenso e refratário, é realizada a abertura da incisão
e limpeza da ferida com solução salina, permitindo uma cicatrização por segunda intenção.
Podemos prevenir sua ocorrência e tratá-lo por meio da colocação de drenos e uso curativos
compressivos. Quando há tela sintética, a drenagem pode ser realizada na sala cirúrgica. Devemos
estar atentos a esse quadro, pelo risco de infecção do seroma.

32
Pós-operatório

Drenagem de líquido de seroma

Fonte: Aristo.

2.5 Complicações renais e hidroeletrolíticas

2.5.1 Complicações renais

Em cirurgias prolongadas, a oligúria funcional é uma complicação de anestesias por
longos períodos ou instabilidades hemodinâmicas antes/durante o procedimento cirúrgico.
A conduta, nesses casos, é expectante, devendo o médico estar atento à diurese do paciente no
pós-operatório.

“E como sabemos que não é insuficiência renal aguda?”

Primeiro, precisamos definir o que é uma insuficiência renal aguda (IRA). Para isso utilizamos
os critérios da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), como mostrado na
tabela abaixo. Lembre-se que aqui estamos discutindo a IRA no contexto do pós-operatório, e
você verá esse assunto mais aprofundado em outro momento. A IRA mais comum é a pré-renal
por hipoperfusão renal em pacientes cirúrgicos, devido à perda de volume intravascular por
sangramento ou desidratação.

KDIGO - classificação da lesão renal aguda

Estágio Creatinina sérica Débito urinário

1,5 a 1,9 vezes o valor basal OU

1 < 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas
aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 h

2 2 a 2,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 horas

3 vezes o valor basal OU

aumento para valores ≥ 4 mg/dL, < 0,3 mL/kg/h ≥ 24 horas OU
3
OU necessidade de terapia anúria por ≥ 12 horas
renal substitutiva

Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição.

33
Pós-operatório

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) pós-operatória
incluem idade avançada, obesidade, diabetes, hipertensão, hipotensão perioperatória, anemia,
transfusão, doença renal crônica preexistente, medicamentos nefrotóxicos e uso de contraste,
cirurgia de emergência e cirurgias cardíacas.
Por isso, sobretudo no pós-operatório, é muito importante monitorar o débito urinário e a
creatinina sérica, a fim de identificar precocemente as alterações renais. O débito urinário
deve ser mantido em ≥ 0,5 ml/kg/h no período perioperatório, se for possível.
Assim, para evitar o acometimento renal é necessário manter a perfusão com manutenção da
volemia e com pressão arterial adequadas, além de evitar "estressores, como anti-inflamatórios
não esteroidais e tomografia com contraste iodado.
Outra complicação pós-operatória comum é a retenção urinária, com incidência alta em
pacientes submetidos a cirurgias perianais e reparos de hérnias. Outras causas são a hipertrofia
prostática benigna e a estenose uretral. Além do mecanismo de lesão das raízes nervosas
que inervam o aparelho urinário inferior, outra causa é a dor no pós-operatório, causando
desconforto quando o paciente contrai o detrusor. Logo, haverá retenção pela inatividade
“protetora” do músculo.
A ultrassonografia de abdome irá guiar o tratamento, uma vez que um volume da bexiga ≥ 500
ml requer cateterismo urinário ou colocação de sonda suprapúbica em caso de estenose ou
trauma uretral.

2.5.2 Complicações hidroeletrolíticas

Lembra da REMIT que conversamos acima? Então, o ADH aumenta a expressão das aquaporinas
no néfron distal, facilitando a reabsorção de água corporal, levando à diluição do sódio sérico,
podendo causar hiponatremia.
Outro distúrbio que pode acontecer é a hipercalemia. Isso acontece devido à lise de células
e liberação do conteúdo intracelular (o potássio também é intracelular) na corrente sanguínea
devido à lesão tecidual do pós-operatório.
Além disso, se o paciente apresentar muitos vômitos no perioperatório, a consequência será
hipocalemia e desidratação! Lembre-se que o paciente já está perdendo líquido, sobretudo
pelo próprio procedimento cirúrgico, o que já predispõe a desidratação. Com os vômitos, há
ainda mais perda de líquido. A grande eliminação de suco gástrico rico em ácido clorídrico
(HCl), causada pelos vômitos, também leva a uma alcalose metabólica, gerando aumento
compensatório da eliminação de potássio, por isso, a hipocalemia.
E como conversamos acima, os distúrbios hidroeletrolíticos são uma causa importante de
íleo paralítico/adinâmico, sendo muito importante corrigir os distúrbios e acompanhar de
perto a evolução! Um dos marcadores que podemos utilizar em ambientes intra-hospitalares
é a medição do diâmetro da veia cava inferior. Nessa medida, os valores considerados
normais são de uma colapsibilidade da veia cava acima de 50% durante a inspiração, com até
2,1 cm de diâmetro, sugerindo boa fluidoterapia.

34
Pós-operatório

3. Tipos de drenos
No pós-operatório, pode ser necessária a inserção de um dreno, sobretudo na presença
de complicações. O objetivo é ser introduzido em uma ferida ou cavidade, visando permitir
a saída de fluidos/secreções ou ar, a fim de evitar infecções (ou então tratá-las). As indicações
mais comuns são presença de infecção ativa com abscesso, cirurgias com difícil hemostasia
(como trauma hepático e esplenectomia), cirurgias com espaço morto (ressecções intestinais
extensas) e anastomoses de alto risco de deiscências.
Devemos escolher um dreno avaliando o tipo de líquido a ser drenado, a cavidade que
receberá o dreno e o tempo de duração do dreno. Os principais tipos de dreno são:

• Dreno de sucção (Portovac/Hemovac): é uma bolsa sanfonada que cria uma pressão
negativa em seu interior, facilitando a drenagem após uma cirurgia. É usado para drenagem de
líquido seroso ou sanguinolento, de locais de dissecção ou da área de anastomoses
intraperitoneais. Seu objetivo é facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e impedir o
acúmulo de soro e a formação de hematoma. As principais complicações são: a erosão do
dreno em órgãos ou vasos circunvizinhos e a ruptura do cateter ao ser retirado.

Dreno de sucção
Fonte: desconhecida.

• Dreno de Penrose: é um dreno de borracha, tipo látex. A drenagem ocorre por capilaridade,
que é a ação física dos líquidos subirem e descerem em tubos extremamente finos.

• As duas principais indicações são a manutenção de um orifício de drenagem, como no

caso da drenagem de abscessos; e a prevenção do acúmulo de secreções que não
têm componente sólido e não coagulam, como a bile e a urina.

• Desvantagens: não é um bom sistema para drenar e indicar sangramentos internos, e o

fato de ser um sistema de drenagem aberta transforma seu trajeto em potencial porta
de entrada para infecções da superfície.

• Como o látex induz reação inflamatória, acredita-se que um trajeto seja formado
a partir do terceiro dia da instalação do dreno.

35
Pós-operatório

Dreno de Penrose
Fonte: desconhecida.

• Dreno de Kehr: é um dreno de borracha, geralmente feito de látex, formado por duas
hastes tubulares. É indicado principalmente para a drenagem da via biliar. Além do uso na
via biliar, foram descritos usos do dreno de Kehr para a jejunostomia e para o tratamento de
fístulas gástricas e esofágicas e de hematomas de parede duodenal.

Dreno de Kehr
Fonte: desconhecida.

• Dreno de Sump: são dispositivos de drenagem equipados com um sistema de insuflação de ar,
que mantém o lúmen do cateter aberto mesmo na ausência de passagem de líquido, devendo
estar conectados a uma bolsa de drenagem fechada. São particularmente úteis em casos de
grande volume de drenagem ou quando ela pode ser conectada a outros tipos de drenos.

36
Pós-operatório

Dreno de Sump
Fonte: desconhecida.

4. Tromboembolismo venoso (TEV) e sua profilaxia

O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda (TVP) e o
tromboembolismo pulmonar (TEP). Não poderíamos começar a falar sobre eles sem antes
lembrarmos da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), que
descreve os fatores que contribuem para a formação do trombo venoso que irá originar o problema.

Condições que contribuem à tríade de Virchow

Imobilização prolongada Doenças malignas

Idade avançada Obesidade

História de TEV prévio Cirurgias extensas/agressivas

Uso de contraceptivo hormonal Veias varicosas (varizes)

Condições genéticas que envolvem

Trauma
estado de hipercoagulabilidade

Tabagismo Uso de cateter venoso

Fonte: desconhecida.

37
Pós-operatório

Quando pensamos em TVP no pós-operatório, clinicamente teremos relato de dor súbita

e à mobilização do membro, edema (unilateral) e demais sinais flogísticos. O empastamento
em panturrilha é um achado clássico. Já quando pensamos em TEP, as bancas geralmente
apresentam um paciente com dor torácica súbita e escarro hemoptoico (principalmente),
chiado, hipotensão e dispneia refratária à ventilação não invasiva, que tem uma evolução
progressivamente ruim, podendo apresentar parâmetros ventilatórios desastrosos.
Como podemos notar pela tabela acima, a cirurgia por si só pode levar ao desenvolvimento
do quadro. Assim, a profilaxia é uma medida importante no pós-operatório, sobretudo para
cirurgias extensas.
A decisão sobre as modalidades de profilaxia baseia-se na ponderação entre o risco de
TEV e o risco de sangramento. Portanto, em todos esses casos e muitos outros, é essencial
avaliar cuidadosamente o balanço de riscos e benefícios antes de prescrever qualquer medida
terapêutica ou procedimento relacionado.
As modalidades profiláticas incluem a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso
molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF) e fondaparinux – cuidado com pacientes
com insuficiência renal. Também há a profilaxia mecânica com compressor pneumático
intermitente (o melhor), bombas de pé e meias compressivas. Claro que não podemos esquecer da
profilaxia de maior custo-benefício, a boa e velha deambulação precoce – indicada para
todos os pacientes sem restrição no leito.
Assim, segundo o Sabiston, temos algumas indicações de profilaxia:

• Profilaxia farmacológica:

• Pacientes com alto risco para TEV (escore de Caprini ≥ 5).

• Profilaxia mecânica:

• Pacientes com baixo-intermediário risco para TEV.

• Pacientes com alto risco de sangramento.

• Contraindicação a anticoagulantes.

• Pacientes com risco muito baixo para TEV (Caprini 0):

• É preferível aplicar estratégias de cuidado envolvendo a mobilização frequente e a

deambulação precoce.

Observação: em alguns casos podemos utilizar os filtros de veia cava, considerando cada
situação individualmente, sobretudo em pacientes de alto risco de TEV com contraindicação à
anticoagulação. Também podemos considerá-los em caso de sangramento posterior ao início
de anticoagulantes ou TEV refratária à anticoagulação.

38
Pós-operatório

Citamos o escore de Caprini, porém ninguém em sã consciência precisa decorá-lo inteiro.

Você pode estar se perguntando como acertar as questões relacionadas a isso, não é mesmo?
Infelizmente, este é um tema que pode parecer mais difícil devido à estratificação de risco que
envolve diversas variáveis com pontuações que podem parecer aleatórias. Contudo, aqui vão
algumas dicas para fins de prova:

• Identifique mais facilmente pacientes de alto risco (candidatos a profilaxia farmacológica).

Contextos ortopédicos como fraturas de quadril/pelve/perna ou artroplastia de grandes
articulações; grande queimado; cirurgia em politraumatizados; grandes cirurgias oncológicas;
obesos mórbidos.

• Avalie com carinho os prós e os contras entre profilaxia e risco de sangramento. Ao menor
sinal de risco INACEITÁVEL, evite os fármacos e opte pela profilaxia mecânica.

• Combine as terapias. Se o paciente demonstra ser de alto risco e sem indícios de risco de
sangramento, caso haja a opção de combinação de profilaxia farmacológica e mecânica,
escolha essa abordagem.

• Valorize a deambulação precoce em pacientes de menor risco e que não estejam restritos
ao leito.

E então? Ficou mais tranquilo do que decorar uma tabela imensa para somar pontos e,
consequentemente, tomar uma decisão, não é mesmo? De toda forma, tenha a tabela abaixo
em mãos para consulta.
Modelo de avaliação de risco de Caprini para tromboembolismo
venoso em pacientes cirúrgicos gerais

1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

41 a 60 anos 61 a 74 anos ≥ 75 anos AVC < 1 mês

Episódios anteriores Fratura de quadril,

IMC > 25 kg/m² Cirurgia artroscópica
de TEV pelve ou perna
Laparoscopia História familiar
Cirurgia pequena Artroplastia eletiva
> 45 min de TEV
Edema nas Lesão aguda da
Cirurgia grande
extremidades Protrombina 20210 A medula espinhal
aberta > 45 min
inferiores < 1 mês

Veias varicosas Câncer Fator V de Leiden

Gravidez ou Imobilização Anticoagulantes

pós-parto com gesso lúpicos
Permanência no leito Anticorpos
Contraceptivo oral
por > 72 horas anticardiolipina
Níveis sanguíneos
Acesso venoso
Hormonoterapia elevados de
central
homocisteína
Trombocitopenia
Aborto inexplicável
induzida por
ou recorrente
heparina
Outra trombofilia
Sepse (< 1 mês) congênita ou
adquirida
Doença pulmonar
grave, ex.:
pneumonia (< 1 mês)
Teste da função
pulmonar anormal
Infarto agudo
do miocárdio

ICC (< 1 mês)

Repouso no leito

Fonte: adaptado de Sabiston, 21.ª edição, 2022.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AGUILAR NASCIMENTO, José Eduardo de. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. 4. ed.
Rio de Janeiro: Editora Rúbio, 2020.

2. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS, Committee on Trauma. ATLS - Advanced Trauma Life Support:
Student Course Manual. 10. ed. 2018.

3. AULER JUNIOR, José Otávio Costa; YU, Luís. Cirurgia Geral: Série Manual do Médico-Residente do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2019.

4. BRUNICARDI, Charles F. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Nova Iorque: McGraw-Hill Education, 2015.

5. RODRIGUES, Marco Antônio Gonçalves. et al. Fundamentos em clínica cirúrgica. Belo Horizonte:
Coopmed, 2005.

6. SALLES, M. J. C., SPROVIERI, S. R. S., BEDRIKOW, R. et al. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica/
sepse ¾ revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. Revista Da Associação Médica Brasileira,
45(1), 86–92. 1999.

7. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston. 21.ª edição. Missouri: Elsevier, 2022.

Pós-operatório

Questão 01

(FAMERP - SP - 2022) Durante a visita na enfermaria cirúrgica, o médico assistente está diante
de um paciente que se encontra no primeiro dia de pós-operatório de uma colectomia parcial
por um tumor carcinoide. O paciente encontra-se apático e pouco comunicativo, apresentando
baixa diurese e ausência de ruídos hidroaéreos. Diante destes achados, podemos afirmar que:

a) O paciente encontra-se na fase anabólica e os achados clínicos estão relacionados com o

aumento do hormônio cortisol.

b) O paciente encontra-se na fase catabólica e os achados clínicos correspondem ao aumento

dos hormônios ADH, renina e angiotensina.

c) O paciente encontra-se na fase catabólica e os achados clínicos estão relacionados ao

aumento do glucagon e diminuição da insulina.

d) O paciente encontra-se na fase anabólica e os achados clínicos estão relacionados ao

aumento do hormônio ACTH, glucagon e cortisol.

CCQ: A fase aguda da REMIT é caracterizada por catabolismo

e elevação de hormônios contrarregulatórios

A respeito do paciente no primeiro dia do pós-operatório de colectomia parcial por tumor

carcinoide, apresentando apatia e comunicação reduzida, além de baixa diurese e ausência de
ruídos hidroaéreos, é esperado que o paciente esteja sujeito à REMIT, dado o porte da cirurgia
e o estresse sofrido.
Secundária a processos traumáticos geradores de estresse, como acidentes de trânsito,
cirurgias de grande porte, situações com risco iminente de vida, dentre outros, a REMIT
é acionada e dividida em duas fases principais:

• Fase aguda, catabólica: caracterizada pelo predomínio de um estado pró-inflamatório e de

hormônios contrarregulatórios. Geralmente dura de 7-14 dias.

• Fase crônica/anabólica: existe predominância de um estado anti-inflamatório, com formação

de novas substâncias, moléculas, células e tecidos, para organizar a “casa”, até então
bagunçada pelo surto inicial.

41
Pós-operatório

Bora avaliar as alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Existe aumento do cortisol na fase aguda da REMIT, porém nosso
paciente está na fase catabólica, uma vez que se trata do primeiro dia de pós-operatório.
Alternativa B - Correta: Conceitual e autoexplicativa, destacando o predomínio de hormônios
contrarregulatórios, como o glucagon, cortisol, ADH, ACTH, GH, aldosterona e com a ativação
do SRAA. A baixa diurese é explicada pela maior reabsorção de água pelos ductos coletores,
enquanto a aperistalse ocorre pela maior vigência do sistema nervoso autônomo simpático.
Alternativa C - Incorreta: Por mais que esteja na fase catabólica, a apresentação clínica do
paciente não é justificada apenas pelo aumento do glucagon.
Alternativa D - Incorreta: O paciente não está na fase anabólica da REMIT, conforme explicitado.

Portanto, o gabarito é a letra B!

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42
Pós-operatório

Questão 02

(ABC - SP - 2022) A REMIT (resposta metabólica e imunológica ao trauma) é uma tentativa de

manutenção da homeostase corpórea frente a um traumatismo orgânico sistêmico. No que diz
respeito a essa condição, é correto afirmar

a) Os hormônios que promovem o catabolismo estão com níveis séricos aumentados, com
destaque para a insulina.

b) O cortisol apresenta-se aumentado, com consequente anabolismo proteico incrementado.

c) O ADH pode aumentar até 50 vezes seu valor basal e atua na reabsorção de água e
vasoconstrição esplâncnica.

d) Essa condição gera expressivo aumento de citocinas anti-inflamatórias e consequente diminuição

de citocinas pró-inflamatórias.

e) REMIT é uma resposta a grandes insultos, como cirurgias de grande porte, politraumatismos e
grandes queimaduras, não sendo recomendada a reposição volêmica inicial.

CCQ: Na REMIT, após os primeiros dias de elevação dos hormônios

contrarreguladores, o organismo promove a geração de energia, a
preservação do débito cardíaco e o aumento do metabolismo

Essa questão do ABC-SP de 2022 fala sobre REMIT – resposta metabólica induzida pelo
trauma. É um tema amplamente estudado, pois é muito importante para sabermos em que
etapa de recuperação o doente está durante o nosso tratamento.
A REMIT gera energia, mantém o volume efetivo intravascular, e faz hipermetabolismo. Sabendo
isso, vamos analisar os itens da questão!
Alternativa A - Incorreta: A insulina é um hormônio anabólico que se encontra diminuído na
REMIT, ocasionando uma discreta hiperglicemia.
Alternativa B - Incorreta: O catabolismo proteico é algo comum na REMIT. O corpo opta por
diversas vias para obter suprimento energético, e a via do catabolismo proteico é uma delas
(gliconeogênese).
Alternativa C - Correta: O hormônio antidiurético se eleva durante a REMIT, visando à diminuição
da perda de volume sistêmico pela urina.
Alternativa D - Incorreta: A REMIT aumenta as citocinas inflamatórias como uma das respostas
ao trauma.
Alternativa E - Incorreta: A reposição volêmica inicial é crucial para uma boa resposta
hemodinâmica ao grande trauma. Essa reposição garante uma melhora/conservação do débito
cardíaco e é indicada nos protocolos de emergência.

Portanto, o gabarito é a letra C. Retornar ao tópico

43
Pós-operatório

Questão 03

(AMRIGS - RS - 2023) Assinale a alternativa abaixo que descreve uma fístula com bom
prognóstico para fechamento espontâneo.

a) Fístula de duodeno com obstrução distal.

b) Fístula de jejuno com obstrução distal.

c) Fístula de jejuno com trajeto longo.

d) Fístula de duodeno com trajeto longo.

CCQ: Fístulas gastrointestinais mais distais, sem obstrução distal,

apresentam bom prognóstico para fechamento espontâneo

Questão direta sobre uma das complicações mais comuns em cirurgias: a fístula gastrointestinal.
Trata-se de uma comunicação anormal entre um órgão oco epitelizado e outra superfície
epitelizada. Está frequentemente relacionada a falhas técnicas, lesões intestinais durante
manipulação, fechamento da fáscia abdominal e drenagem percutânea.
É importante destacar o volume do débito: menos de 200 ml = considerado de baixo débito; entre
200 e 500 ml corresponde a moderado débito; e, finalmente, acima de 500 ml, consideramos
como alto débito.
E quando falamos de fístulas (principalmente nas questões), é importante ressaltar determinados
bons preditores para fechamento espontâneo da fístula, que são:

• Baixo débito

• Fluxo distal livre

• Intestino circunjacente saudável

• Ausência de abscesso ou infecção

• Trajeto fistuloso não epitelizado

• Fístula de trajeto comprido (> 2 cm)

• Diâmetro < 1 cm

• Ausência de comorbidades

Além disso, vale ressaltar que fístulas mais proximais, como as no intestino delgado, geralmente
apresentam alto débito, ao contrário das distais (ex.: cólon), que tendem a ser de baixo débito.

44
Pós-operatório

Depois desse breve resumo, vamos analisar as alternativas e discuti-las?

Alternativas A e B – Incorretas: Perceba que em ambas as alternativas há obstrução distal,
e como mencionamos anteriormente, o fluxo distal deve estar livre para promover um fechamento
espontâneo, e não obstruído.
Alternativa C – Correta: Exatamente. Lembra que mencionamos que as fístulas mais distais
tendem a ter um pequeno débito? Isso ocorre porque grande parte do componente hídrico do
conteúdo intestinal vai sendo reabsorvido ao longo do trajeto. Além disso, fístulas com trajetos
compridos aumentam as chances de fechamento (tipicamente maiores que 2 cm).
Alternativa D – Incorreta: Se compararmos em termos de localização, o duodeno é o segmento
mais proximal do intestino delgado, portanto, tipicamente resultará em uma fístula de alto débito se
comparado com porções mais distais (como o jejuno). Conforme discutido anteriormente, um
alto débito é geralmente um mau indicador para o fechamento espontâneo da fístula.

Portanto, o gabarito é a alternativa C.

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Pós-operatório

Questão 04

(SES - PE - 2022) Sobre infecção de ferida operatória, assinale a alternativa CORRETA.

a) Sempre é necessário associar tratamento medicamentoso tópico, quando antibiótico é prescrito.

b) Saída de secreção purulenta é uma das indicações de início de antibiótico.

c) A grande maioria dos casos pode ser tratada apenas com drenagem e curativos.

d) Aplicar álcool 50% em cima da ferida previne infecção de ferida operatória.

e) Em cirurgias potencialmente contaminadas, não é necessário o uso de antibioticoprofilaxia

para prevenir infecção de ferida operatória.

CCQ: Na infecção do sítio cirúrgico, a terapêutica básica envolve a

abertura da cicatriz, a retirada do material infectado e a realização
de curativos contínuos até a resolução do quadro

A infecção do sítio cirúrgico é uma complicação temida e frequente. Existem causas endógenas
modificáveis, bem como aquelas que não podem ser controladas. Além disso, as fontes
exógenas também podem ser importantes durante o ato cirúrgico. Portanto, é essencial
manter uma rigorosa técnica asséptica para prevenir a contaminação, juntamente com a utilização
e seleção correta de antibióticos perioperatórios, quando indicado.

Vamos analisar as alternativas e achar a que possui a resposta correta para garantir nosso
precioso ponto!
Alternativa A – Incorreta: Não há indicação de tratamento tópico associado ao início do
antibiótico oral ou intravenoso.
Alternativa B – Incorreta: Essa alternativa pode ter confundido muitos alunos, mas é importante
lembrar que existe indicação de tratar por via sistêmica quando os sinais locais de inflamação
são evidentes ou quando o paciente apresenta sintomas e sinais sistêmicos.
Alternativa C – Correta: Exatamente! A terapia mais importante envolve a abertura da cicatriz, a
remoção do material infectado e a realização de curativos contínuos até que ocorra a cicatrização
por segunda intenção.
Alternativa D – Incorreta: Sabemos que as feridas operatórias podem ocorrer devido a motivos
endógenos e exógenos. Existem causas evitáveis de infecção, e entre elas podemos mencionar
a limpeza da ferida. No entanto, é importante destacar que o álcool não auxilia na prevenção
da infecção.

46
Pós-operatório

Alternativa E – Incorreta: Em situações em que o risco de infecção supera os 5%, existe

indicação de realizar antibioticoprofilaxia. Portanto, em cirurgias potencialmente contaminadas, é
recomendado o uso de antibióticos.

Portanto, o gabarito é a letra C.

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47
Pós-operatório

Questão 05

(CMC - SP - 2023) Paciente masculino, 33 anos, em segundo dia pós-operatório de colecistectomia

videolaparoscópica convertida para convencional, queixando-se de falta de ar e dor no
ombro direito. Nega dor torácica. Nega tosse. Nega parada de evacuação de flatos e fezes.
No momento, está em regular estado geral, dispneico, anictérico, febril. Murmúrio reduzido em
base direita, com expansibilidade reduzida. Ausculta cardiológica sem alterações. Panturrilhas
sem empastamento. Sinais vitais: PA: 160 x 90 mmHg; FC: 95 bpm; FR: 25 irpm; Sat O₂: 90%;
T: 38,3 °C. Foi submetido a uma radiografia de tórax (abaixo).

A conduta mais adequada para este caso é:

a) Antibioticoterapia.

b) Drenagem pleural.

c) Dieta zero e octreotide.

d) Fisioterapia e ventilação com pressão positiva.

CCQ: A atelectasia é a principal causa de febre nas primeiras 24-48 horas

após a cirurgia, e seu tratamento envolve medidas de suporte clínico, como
fisioterapia respiratória e ventilação não invasiva com pressão positiva

48
Pós-operatório

Logo de cara, guarde com carinho um conceito importante: sempre que perguntarem qual
é a causa mais comum de febre no período pós-operatório precoce, ou seja, nas primeiras
48 horas após a cirurgia, a resposta será atelectasia. Muitas questões abordam isso de
forma direta.
Esta questão apresenta um caso clínico de um paciente febril no 2.º dia de pós-operatório,
cujos sinais clínicos e radiografia são altamente compatíveis com a principal causa de febre
nesse período. Vamos analisar:

• Cirurgias abdominais altas, como a colecistectomia, aumentam o risco de atelectasia

devido à sua proximidade com o parênquima pulmonar.

• Dispneia e dor no ombro direito (dor referida por irritação diafragmática) são sintomas
comuns em grandes atelectasias.

• A redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica são explicados pela atelectasia,

uma condição em que ocorre o fechamento alveolar, impedindo a entrada de ar nos alvéolos.

• Na radiografia, observamos uma grande área de hipotransparência (coloração mais branca –

destacada abaixo em vermelho) nos campos pleuropulmonares à direita. Além disso, a atelectasia
cria uma pressão negativa que “puxa” estruturas adjacentes em sua direção. Nesse caso,
podemos perceber que o mediastino e a traqueia (marcados em azul) estão sendo “puxados”
para a direita em direção à atelectasia.

Atelectasia
Fonte: adaptado de CMC - SP, 2023.

49
Pós-operatório

“E qual é a conduta diante desse quadro?”

O tratamento inclui medidas de suporte clínico, como fisioterapia respiratória, uso de antitérmicos
e, até mesmo, ventilação não invasiva com pressão positiva.

Agora, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: Apesar da febre, não estamos diante de uma complicação infecciosa,
portanto, não se faz necessário o uso de antibioticoterapia.
Alternativa B - Incorreta: Essa alternativa pode ter confundido se você pensou que estávamos
diante de um pneumotórax pela radiografia apresentada. Porém, como vimos, trata-se de um
quadro de atelectasia, no qual não está indicada a drenagem pleural.
Alternativa C - Incorreta: Não há indicação de dieta zero e octreotide na atelectasia pós-
operatória.
Alternativa D - Correta: Exatamente! Conforme conversamos acima, essa será a nossa conduta.

Portanto, o gabarito é a alternativa D.

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50
 Critérios para definição de infecções de sítio cirúrgico (ISC)

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia E presença de infecção limitada
à pele e ao tecido subcutâneo no local da incisão E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, a partir de uma
incisão superficial.
• Isolamento de organismos a partir de cultura de fluido ou tecido do local da
Incisional
incisão.
superficial
• Ao menos um dos sinais e sintomas de infecção: sensibilidade dolorosa,
edema localizado, rubor ou calor e abertura deliberada da incisão superficial
por um cirurgião, a menos que a incisão seja negativa em cultura.
• Diagnóstico de ISC incisional superficial feita por um cirurgião ou médico
assistente.

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer

implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva partes
moles profundas (por exemplo: fáscia, músculo) no local da incisão E ao menos
um dos abaixo:
• Drenagem purulenta a partir de uma incisão profunda, porém sem
envolvimento de órgãos e cavidades manipuladas cirurgicamente.
Incisional • Deiscência espontânea de planos profundos ou abertura deliberada por um
profundo cirurgião, na presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (> 38 °C) e dor ou sensibilidade localizada, a menos que a incisão seja
negativa em cultura.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo uma incisão
profunda identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise
radiográfica ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC incisional profunda feita por um cirurgião ou médico
assistente.

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer

implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva parte da
anatomia (por exemplo: órgãos ou cavidade) que não envolvam a incisão, mas
que foi manipulada durante a operação E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta em dreno que esteja posicionado próximo ao órgão/
cavidade.
Órgão/
cavidade • Isolamento de organismo a partir de cultura de fluido ou tecido de órgão/
cavidade.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo um órgão/cavidade
identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise radiográfica
ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC de órgão/cavidade feito por um cirurgião ou médico
assistente.
 Quadro clínico e tratamento de infecções de sítio cirúrgico

Profundidade da infecção Sintomas

Tratamento
de sítio cirúrgico associados
Abertura da sutura e liberação
Incisional superficial
dos grampos

Avaliação da ferida → aponeurose

e músculos intactos
Dor, sensibilidade, Desbridamento de tecido
edema e calor local não viável e irrigação
com solução salina

Preencher ferida com gazes

úmidas a partir da base
para cicatrização

Incisional profunda Abertura da ferida (frequentemente

já com deiscência)

Febre, dor e Desbridamento de tecido não

sensibilidade viável e irrigação com solução
salina → secreção purulenta
Possibilidade de abaixo da aponeurose?
deiscência ou Verificar necessidade
abertura da ferida de reoperação

Considerar administração
de antibióticos IV

Espaço orgânico

Administração de antibióticos IV
Leucocitose, febre
e dor/sensibilidade Drenagem de abscesso
→ drenagem percutânea
Drenagem purulenta
ou reoperação
de dreno
(avaliado caso a caso)
 Modelo de avaliação de risco de Caprini para tromboembolismo
venoso em pacientes cirúrgicos gerais

1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

41 a 60 anos 61 a 74 anos ≥ 75 anos AVC < 1 mês

Episódios anteriores Fratura de quadril,

IMC > 25 kg/m² Cirurgia artroscópica
de TEV pelve ou perna
Laparoscopia História familiar
Cirurgia pequena Artroplastia eletiva
> 45 min de TEV
Edema nas Lesão aguda da
Cirurgia grande
extremidades Protrombina 20210 A medula espinhal
aberta > 45 min
inferiores < 1 mês

Veias varicosas Câncer Fator V de Leiden

Gravidez ou Imobilização Anticoagulantes

pós-parto com gesso lúpicos
Permanência no leito Anticorpos
Contraceptivo oral
por > 72 horas anticardiolipina
Níveis sanguíneos
Acesso venoso
Hormonoterapia elevados de
central
homocisteína
Aborto inexplicável Trombocitopenia
ou recorrente induzida por heparina
Outra trombofilia
Sepse (< 1 mês) congênita ou
adquirida
Doença pulmonar
grave, ex.: pneumonia
(< 1 mês)
Teste da função
pulmonar anormal
Infarto agudo
do miocárdio

ICC (< 1 mês)

Repouso no leito
Suporte

equipe@[Link]

@aristoresidenciamedica

Aristo Residência Médica

Aristo Class