Aula 5 - Estudos observacionais

1. Causalidade e Tipos de Estudo

●​ Estudos observacionais nunca estabelecem causalidade, apenas associações entre fatores.

●​ Nem todas as perguntas científicas podem ser respondidas por ensaios clínicos randomizados (ECR), pois alguns
estudos exigem observação natural dos fenômenos.

2. Objetivo do Estudo

●​ Descritivo → Apenas descreve características de uma população, sem comparações.

●​ Analítico → Avalia relações entre exposição e desfecho.

3. Unidades de Análise

●​ Individuado → Analisa indivíduos separadamente.

●​ Agregado → Analisa dados de grupos populacionais.

4. Tipo de Pesquisa

●​ Observacional → Apenas observa os eventos sem interferência.

●​ Intervencional → O pesquisador modifica uma variável e observa os efeitos.

5. Dimensão Temporal

●​ Transversal → Avalia um único momento no tempo (instantâneo).

●​ Longitudinal → Acompanha os indivíduos ao longo do tempo.
○​ Prospectivo → Inicia no presente e acompanha para o futuro.
○​ Retrospectivo → Usa dados do passado (pior devido ao viés de memória).

6. Pergunta PECOT

Adaptação do modelo PICO para estudos observacionais:

●​ P → População
●​ E → Exposição (em vez de Intervenção)
●​ C → Comparação
●​ O → Desfecho
●​ T → Tempo

7. Interpretação de Medidas Estatísticas

●​ Chance (Odds) → Relacionada ao passado (ex.: quantas pessoas foram expostas)

●​ Risco (Risk) → Relacionado ao futuro (ex.: qual a probabilidade de um evento ocorrer).​
Cálculo do Risco e da Chance:

●​ Risco de morte: número de óbitos ÷ total de doentes.​

Ex.: 60 ÷ 100 = 60%.
●​ Chance de morte: número de óbitos ÷ número de sobreviventes.​
Ex.: 60 ÷ 40 = 1,5 (para cada 2 que sobrevivem, 3 morrem).

Principais Tipos de Estudos Observacionais

Tipo de Estudo Descrição Vantagens Desvantagens

Coorte Compara grupos - Estuda incidência e - Longo e caro.

expostos e não história natural das - Perdas no acompanhamento.
expostos e avalia doenças. - Possível viés de confundimento.
desfechos ao longo do - Estima risco relativo
tempo. (RR).
- Melhor alternativa aos
ECRs quando não viáveis.

Caso-Controle Compara casos - Bom para doenças raras. - Sempre retrospectivo → viés de
(doentes) e controles - Baixo custo e rápido. memória.
(não doentes) para - Calcula odds ratio (OR). - Risco de confundimento.
analisar exposições
passadas.

Transversal Avalia exposição e - Rápido, barato e fácil. - Não define relação causal.
desfecho ao mesmo - Gera hipóteses para - Viés de prevalência/incidência.
tempo (fotografia de estudos futuros.
um momento).

Ecológico Usa dados agregados - Baixo custo e simples. - Falácia ecológica (não permite
de populações para - Boa fonte para gerar inferências individuais).
estudar associações. hipóteses.

Relato de Caso Descrição detalhada - Identifica novas doenças - Não permite inferências estatísticas.
de um caso clínico ou condições raras.
único, geralmente uma
doença rara.
Ferramentas para Avaliação do Viés

●​ ACROBAT-NRSI: Avalia risco de viés em estudos não randomizados.

●​ Newcastle-Ottawa Scale (NOS): Avaliação da qualidade de estudos de coorte e caso-controle.

Atenção: o STROBE não é utilizado para avaliar viés, mas sim para a construção do artigo.

Critérios para Avaliação de Viés

1. Viés de Seleção

●​ Diferenças entre grupos expostos e controles.

●​ Falta de representatividade da população.​
Uso de amostras por conveniência.

2. Viés de Mensuração

●​ Viés de memória: pacientes com doença podem superestimar exposições passadas.

●​ Viés de medição: dados incompletos nos prontuários ou relatos imprecisos.
●​ Definição inadequada das variáveis.

3. Viés de Confusão

●​ Quando fatores externos afetam tanto a exposição quanto o desfecho, distorcendo a associação verdadeira.
Aula 6 - Testes Diagnósticos
Conceito: Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade
-​ O diagnóstico precisa beneficiar o paciente
-​ Ele precisa modificar a probabilidade pós-teste
-​ Basicamente, o poder de modificar a probabilidade pós-teste significa que o teste tem capacidade de:
-​ Aumentar bastante a chance de que o diagnóstico esteja certo, se o teste for positivo, ou
-​ Reduzir bastante a chance de que a pessoa tenha a doença, se o teste for negativo.
-​ Ou seja, um bom teste "confirma" ou "afasta" bem uma hipótese diagnóstica
*Importante lembrar que cada indivíduo possui variabilidades biológicas e os testes são passíveis de erro

Acurácia do teste → Quanto o teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido, ou seja,
determinada se os resultados estão próximos do real valor ou não
Como é calculada: VP + VN / Total de pacientes
Exemplo:

955/1079 = 0.885 = 88,5%

Sensibilidade do teste → Probabilidade de resultado positivo nos doentes (verdadeiros positivos)

Como é calculada: VP/Total de doentes
Exemplo:

5/100 = 0.05 = 5%
Especificidade do teste → probabilidade de resultado negativo nos não doentes (verdadeiro negativo)
Como é calculado: VN/Total de não doentes
Exemplo:

950/970 = 0.979 = 97.9%

●​ Tanto a sensibilidade quanto a especificidade são sempre iguais independente da população que são aplicados,
são características do teste em si.
●​ Testes sensíveis → Bons para diagnóstico de doença potencialmente grave e tratável
○​ Importantes em bancos de sangue
●​ Testes específicos → Necessário para confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados
○​ Importante para não causar danos ao paciente

Valor preditivo positivo → probabilidade da presença da doença quando o teste é positivo.

Como é calculado: VP/(total de testes positivos)
Exemplo:

5/34 = 0.147 = 14,7%

Valor preditivo negativo → probabilidade da ausência da doença quando o teste é negativo.
Como é calculado: VN/(total de testes negativos)

950/1045 = 0.909 = 90,9%

Razão de verossimilhança → uma medida que mostra o quanto um resultado de teste (positivo ou negativo) muda a
probabilidade de que o paciente tenha uma doença.

Exemplo simples:
Você atende uma paciente com dor torácica. Baseado na história e exame, você acha que há 30% de chance de ela ter
infarto (essa é sua probabilidade pré-teste considerando fatores epidemiológicos, história e exame físico).
Você então faz um ECG:
-​ Se o ECG vem muito alterado, essa nova evidência aumenta a chance de infarto. Agora a chance pós-teste pode
subir para 70%, 80% ou mais.
-​ Se o ECG vem normal, isso reduz a chance de infarto — talvez caia para 10% ou menos.
O paciente não mudou. O que mudou foi o seu conhecimento sobre ele.

Existem dois tipos de likelihood ratio (razão de verossimilhança)

-​ Positivo → Chance do teste diagnosticar a doença
-​ Negativo → Chance do teste descartar a doença

Não é necessário fazer o cálculo porque já vai ter em algum lugar

Passo a passo como utilizar o nomograma de Fagan para descobrir a probabilidade pós teste de algum teste diagnóstico:
1.​ Identifique a probabilidade pré-teste
2.​ Pegue o LR+ ou LR−, conforme o resultado
3.​ Trace uma linha do pré-teste até o LR
4.​ Veja onde a linha cruza a probabilidade pós-teste
Exemplo com pré teste com 3% de chance e RV positiva de 5:

Ou seja, pós teste com probabilidade de cerca de 14%

Curva de ROC

Ponto de corte para identificar quem tem ou nao tem determinada condição

Quadas 2
●​ É um instrumento usado para avaliar o risco de viés e a aplicabilidade de estudos que analisam testes
diagnósticos.
●​ É muito utilizado em revisões sistemáticas e metanálises para garantir que os resultados são confiáveis.
●​ É dividido em quatro domínios principais:
○​ Seleção dos pacientes
 ■​ Avalia se os pacientes foram selecionados de forma apropriada, evitando vieses de seleção.
●​ Pergunta sinalizadora 1: Foi uma amostra consecutiva ou aleatória de pacientes
selecionados?
●​ Pergunta sinalizadora 2: O desenho de caso-controle foi evitado?
●​ Pergunta sinalizadora 3: O estudo evitou exclusões inadequadas?
○​ Índice do teste
■​ Avalia como o teste diagnóstico de interesse foi realizado e interpretado.
●​ Pergunta sinalizadora 1: Os resultados do teste índice foram interpretados sem o
conhecimento dos resultados do padrão de referência?
●​ Pergunta sinalizadora 2: Se um limite de magnitude (cut-off) foi usado, ele foi
pré-especificado?
○​ Padrão-ouro (reference standard)
■​ Avalia a qualidade do teste padrão-ouro usado para confirmar a presença ou ausência da
doença.
●​ Pergunta sinalizadora 1: É provável que o padrão de referência classifique corretamente a
condição-alvo?
●​ Pergunta sinalizadora 2: Os resultados do padrão de referência foram interpretados sem o
conhecimento dos resultados do teste de índice?
●​ Pergunta sinalizadora 3: Há preocupação de que a condição-alvo definida pelo padrão de
referência não corresponda à pergunta da revisão?
○​ Fluxo e tempo
■​ Avalia se todos os pacientes foram incluídos na análise final e se o intervalo entre os testes
foi adequado.
●​ Pergunta sinalizadora 1: Houve um intervalo apropriado entre o(s) teste(s) de índice e o
padrão de referência?
●​ Pergunta sinalizadora 2: Todos os pacientes receberam o mesmo padrão de referência?
●​ Pergunta sinalizadora 3: Todos os pacientes foram incluídos na análise?
Aula 7 - Revisão Sistemática
Revisões são estudos SECUNDÁRIOS, ou seja, elas agrupam os estudos primários para tentar responder uma questão
específica, com o objetivo de integrar e sintetizar as evidências.

Revisão Declarativa ou Narrativa

●​ Publicações amplas (questão ampla)
●​ Seleção arbitrária dos estudos
●​ O autor (quase sempre um expert) narra a sua experiência, e emite opinião sobre a efetividade de um tratamento
ou a etiologia de uma doença, fundamentado na literatura científica
●​ Conclusões são realizadas sem valoração quantitativa, integração dos resultados e controle de viés
●​ Limitações:
○​ Emitem opiniões pessoais, qualidade depende do “know how” do pesquisador
○​ Viés de seleção (seleção de participantes ou dados não é feita de forma aleatória e representativa da
população que se pretende estudar)
○​ Não são reprodutíveis
○​ Subjetividade do autor

Revisão SISTEMÁTICA
●​ Conjunto de evidências proveniente de estudos primários conduzidos para responder uma questão específica de
pesquisa
●​ Revisão de literatura abrangente, imparcial e reprodutível, avalia e sintetiza o conjunto de evidências dos
estudos científicos para obter uma visão confiável da estimativa do efeito da intervenção, prognóstico,
diagnóstico, prevalência, etc.
●​ Vantagens:
○​ Metodologia clara e reprodutível
○​ Combina todos os dados disponíveis
○​ Aumenta a precisão por aumentar o número da amostra

Passo a passo resumido:

1.​ Elaboração da pergunta da pesquisa
a.​ Pergunta PICOT
2.​ Escrita do projeto de pesquisa para submeter na plataforma PROSPERO
a.​ A plataforma PROSPERO serve para gerenciar e organizar a produção científica, facilitando o registro,
acompanhamento e divulgação de protocolos de revisão sistemática.
3.​ Busca na literatura
a.​ Usando diferentes bases de dados (cochrane, medline, embase)
b.​ Usar os Mesh terms para fazer uma pesquisa abrangente
c.​ Usar os termos booleanos (AND, OR) para ser preciso na busca
d.​ Usar literatura cinzenta (artigos ou publicações que muitas vezes não aparecem nas bases de dados, mas
que podem ser úteis para a sua publicação. Na escrita do artigo é preciso descrever como encontrou)
e.​ A busca de artigos é feita por 2 autores independentes, onde farão busca, e seleção dos artigos e depois
excluir os estudos que não forem relevantes. Em caso de discordância, um terceiro autor é necessário para
desempatar
f.​ Tudo isso é feito e quantificado para ser descrito no diagrama PRISMA que posteriormente será colocado
no artigo, mostrando quantos artigos foram encontrados, quantos foram excluídos e o porquê e quantos
foram selecionados
4.​ Análise de viés
a.​ PEDro ou RoB2 → Ensaios clínicos randomizados
b.​ Newcastle-Ottawa Scale (NOS) ou Acobat → Estudos observacionais
c.​ QUADAS 2 → Testes diagnósticos
 5.​ Coleta de dados
a.​ Coleta dos principais dados relacionados a pergunta da pesquisa, tudo que possa influenciar a pesquisa
6.​ Síntese qualitativa ou quantitativa
a.​ Qualitativa → Dados são sintetizados, mas não combinados estatisticamente
b.​ Quantitativa → Métodos estatísticos para combinar os resultados

A análise dos vieses de revisões sistemáticas pode ser feita por meio da ferramenta ROBIS (Risk of Bias in Systematic
Reviews).