ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE

Doença do RESUMO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), considerada uma das afecções

Refluxo
mais prevalentes em todo o mundo, compromete de forma significativa a
qualidade de vida dos pacientes. Suas manifestações clínicas incluem pirose
e regurgitação (sintomas típicos) e sintomas atípicos como dor torácica, tosse,

Gastroesofágico manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão, pigarro, laringite) e asma,

dentre outras. Do ponto de vista endoscópico, é classificada em não erosiva,
erosiva e complicada, quando ocorre ulceração, estenose ou metaplasia

Gastroesophageal intestinal (esôfago de Barrett). O principal mecanismo fisiopatológico é o

relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI), e a presença

reflux disease de hérnia hiatal pode agravar a doença. O principal método diagnóstico é
a endoscopia digestiva alta, sendo necessário em alguns casos duvidosos
o emprego da esofagomanometria e pHmetria esofágica de 24 horas. O
tratamento baseia-se em medidas comportamentais e em antissecretores,
Luiz J. Abrahão Junior sendo estes últimos representados pelos inibidores da bomba de prótons e,
mais recentemente, os bloqueadores da bomba de potássio. Em raros casos
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRJ
a cirurgia antirrefluxo está indicada.
Membro Titular da FBG e SOBED
Palavras-chave: doença do refluxo gastroesofágico, esofagite.
Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e
Neurogastroenterologia
ABSTRACT
Gastroesophageal reflux disease (GERD), considered one of the most
prevalent conditions worldwide, significantly impair the quality of life. Its
clinical manifestations include heartburn and regurgitation (typical symptoms)
and atypical symptoms such as chest pain, cough, otorhinolaryngological
manifestations (hoarseness, throat clearing, laryngitis) and asthma, among
others. From an endoscopic point of view, it is classified as non-erosive,
erosive and complicated, when ulceration, stenosis or intestinal metaplasia
occurs (Barrett's esophagus). The main pathophysiological mechanism is
transient relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) and the presence
of hiatal hernia may aggravate the disease. The main diagnostic method is
upper gastrointestinal endoscopy, and in some doubtful cases it is necessary
to use esophageal manometry and 24h esophageal pH-metry. Treatment is
based on behavioral and antisecretory measures, the latter being represented
by proton pump inhibitors and, more recently, potassium pump blockers. In
rare cases, anti-reflux surgery is indicated.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, esophagitis.

INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
considerada uma das afecções mais prevalentes
em todo o mundo, compromete de forma significa-
tiva a qualidade de vida dos pacientes. Estima-se
que a doença afete cerca de 12% da população
Correspondência
Luiz J. Abrahão Junior
brasileira,(1) representando significativo proble-
Rua Visconde de Pirajá, 550/sala 1103 - Ipanema ma de saúde pública visto o elevado custo em
Rio de Janeiro – RJ CEP: 22410-002
E-mail: ljabrahao@[Link] exames complementares e medicamentos.

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Trata-se de uma afecção crônica que se objetivos o alívio dos sintomas, a cicatrização
desenvolve quando o refluxo do conteúdo das lesões quando presentes, a prevenção
gástrico causa sintomas incomodativos ou de complicações como a estenose péptica
complicações, sendo sintomas incomoda- ou a progressão do esôfago de Barrett para
tivos aqueles definidos pelos pacientes. (2)
câncer e a prevenção das recidivas.
Suas manifestações clínicas incluem a
pirose e regurgitação (sintomas típicos) e
FISIOPATOLOGIA
sintomas atípicos como dor torácica, tos-
Três principais mecanismos estão rela-
se, manifestações otorrinolaringológicas
(rouquidão, pigarro, laringite) e asma, cionados ao desenvolvimento de DRGE: re-

dentre outras. laxamentos transitórios do esfíncter esofá-

gico inferior (EEI), hipotensão do esfíncter
Do ponto de vista endoscópico classi-
inferior e alteração da barreira anatômica
fica-se a DRGE em não erosiva, erosiva
e complicada, quando ocorre ulceração, antirrefluxo decorrente de hérnia hiatal.

estenose ou metaplasia intestinal (esôfago Os relaxamentos transitórios do EEI

de Barrett) (Figura 1). constituem o mecanismo mais importante
O tratamento da DRGE deve ser indivi- em indivíduos com pressão basal do EEI
dualizado, baseando-se no tipo de sintoma normal. Representam relaxamentos espon-
de apresentação (típico vs. atípico) e na pre- tâneos, não relacionados à deglutição e com
sença de lesões em órgãos alvo (doença não duração prolongada (>10s) quando com-
erosiva, erosiva e complicada), tendo como parados aos relaxamentos pós-deglutição.

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Manifestações típicas
Manifestações atípicas* Complicações
(pirose/regurgitação)

ƒ Com esofagite erosiva ƒ DTOI ƒ Úlcera

ƒ Sem esofagite erosiva* ƒ Asma/Tosse ƒ Estenose
ƒ ORL ƒ Barrett

*Requerem pHmetria anormal

Figura 1
Espectro da DRGE(3)

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São mediados pelo nervo vago e podem ser por redução da depuração secundária a
iniciados pela distensão do fundo gástrico distúrbios motores esofágicos e redução
ou ao assumir a posição ortostática. Podem da produção de saliva.
ser inibidos por agonistas de receptores Mais recentemente surgiu o conceito da
GABA tipo B (baclofen), constituindo um bolsa ácida, uma região abaixo da cárdia
novo alvo no tratamento da DRGE. presente no período pós-prandial cujo pH é
Hipotensão do esfíncter inferior ocorre extremamente ácido, não tamponado, e que
quando a pressão basal se encontra abaixo fica disponível para refluir nos momentos
de 10 mmHg, sendo pouco comum em pa- de relaxamentos transitórios do EEI.(3)
cientes com DRGE. Hipotensão transitória
pode ocorrer em resposta a alguns alimen-
tos (café, gordura, carminativos), tabaco,
DIAGNÓSTICO
distensão gástrica, medicamentos. Refluxo
A endoscopia digestiva alta é o exame
livre (não relacionado ao aumento da pressão
de escolha na avaliação de pacientes com
abdominal) ocorre quando a pressão basal
sintomas de DRGE, sendo particularmente
do EEI se encontra abaixo de 4 mmHg.
indicada em pacientes com sintomas crôni-
O EEI possui dois componentes ana- cos de refluxo, com idade superior a 40 anos
tômicos: o extrínseco, representado pela e nos portadores de sintomas de alarme
crura diafragmática, e o intrínseco, repre- (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia
sentado pela camada muscular esofágica digestiva ou emagrecimento).
a este nível. A presença de hérnia hiatal
Cerca de 40% dos pacientes com DRGE
se correlaciona com DRGE mais grave
desenvolvem esofagite, não havendo corre-
por dois grandes motivos: pela perda do
lação entre a gravidade dos sintomas típicos
componente extrínseco do EEI, tornando a
(pirose e regurgitação) e a intensidade da
barreira antirrefluxo falha principalmente esofagite.(4)
durante períodos de aumento da pressão
A esofagite de refluxo se apresenta como
intra-abdominal, e por aumentar o número
solução de continuidade de mucosa (erosão
de relaxamentos transitórios do EEI.
e/ou ulceração), se originando na linha Z e
Outros fatores associados a maior pre- com extensão proximal variável, associada
valência de DRGE são obesidade, gravidez ou não a complicações como estenose ou
e uso de estrógenos. epitélio de Barrett. A presença de erosões/
Disfunção na depuração esofágica tam- ulcerações em outros segmentos esofágicos
bém foi descrita na esofagite de refluxo. com preservação da mucosa do esôfago dis-
Pacientes com esofagite erosiva apresentam tal sugere outras etiologias, como esofagite
maior tempo de exposição esofágica ao ácido medicamentosa ou infecciosa.

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Várias classificações endoscópicas fo- Também tem grande utilidade na ava-

ram propostas para caracterizar a inten- liação pré-operatória, permitindo melhor
sidade da esofagite por refluxo, sendo im- planejamento cirúrgico.
portantes para o planejamento terapêutico, A esofagomanometria, ou manometria
como servindo também como linguagem de alta resolução, possui indicações limi-
universal em pesquisas de resposta tera- tadas nos pacientes portadores de DRGE,
pêutica e prognóstico. não sendo utilizada para fins de diagnóstico
Dentre as classificações propostas, a da DRGE.(7)
mais utilizada é a de Los Angeles(5) (Fi- Uma das grandes indicações é na locali-
gura 2). zação do esfíncter inferior para posiciona-
A classificação de Los Angeles não mento do cateter de pHmetria, fornecendo
contempla as complicações de DRGE, que também importantes informações prognós-
quando presentes devem ser descritas à ticas (pacientes com hipotensão acentuada
parte, como, por exemplo, esofagite grau do esfíncter inferior geralmente apresentam
B + esôfago de Barrett (Figura 2). doença mais grave e de pior prognóstico) e
A esofagografia apresenta baixa sensi- na avaliação para cirurgia antirrefluxo (au-
bilidade e especificidade para o diagnóstico xilia no diagnóstico diferencial com outras
da DRGE, sendo utilizada, sobretudo, para doenças motoras do esôfago, como acalasia
detalhamento anatômico em pacientes com ou esofagopatia esclerodérmica, e na ava-
hérnias de hiato grandes ou complexas ou liação da peristalse do corpo esofágico para
portadores de estenose de esôfago.(6) prevenção da disfagia pós-operatória).(7)
A pHmetria prolongada permite a iden-
tificação de pacientes com exposição ácida
normal ou anormal e estabelece se existe re-
lação temporal entre os sintomas e os even-
tos de refluxo ácido (índice de sintomas).
A pHmetria prolongada é essencial para
o diagnóstico de DRGE. Uma pHmetria
normal com índice de sintomas positivo foi
caracterizada pelo Consenso de Roma IV
como hipersensibilidade esofágica a reflu-
xo. Nos pacientes com pHmetria normal e
índice de sintomas negativo, sem resposta
Figura 2 aos antissecretores, o diagnóstico de pirose
Classificação de Los Angeles funcional se impõe.(8)

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A impedâncio-pHmetria esofagiana pro- da impedâncio-pHmetria é maior quando

longada, um método de monitoração surgi- realizada em pacientes sob uso de medicação
do mais recentemente, permite a detecção antissecretora, especialmente para os sinto-
de outros tipos de refluxo e avalia suas mas de tosse e regurgitação, valorizando-se
características físicas e químicas. Define, o índice de sintomas que é positivo entre
portanto, se o material refluído é líquido, 25% e 50% dos pacientes, sendo a maioria
gasoso ou misto, ácido ou não ácido. Em deles relacionados a refluxo não ácido.
um grupo de pacientes com pirose, sem uso Recentemente um grupo de experts
de inibidores da bomba de prótons (IBP), definiu os critérios empregados para o
a proporção de indivíduos com endoscopia diagnóstico conclusivo, inconclusivo ou
normal, pHmetria normal, a associação negativo para DRGE, o chamado consenso
positiva entre sintoma e refluxo não ácido de Lyon, atualmente na segunda revisão
exclusivamente é pequena (12%). A utilidade (2.0)(9) (Figura 3).

DRGE confirmada endoscopia,

DRGE não confirmada
pHmetria por telemetria, pHmetria
Endoscopia, pHmetria por telemetria, pHmetria ou impedâncio-pHmetria, mar
ou impedâncio-pHmetria, mar
Sem IBP
com IBP

ENDOSCOPIA pH ou IMP-pH MAR ENDOSCOPIA

IMP-pH

Esofagites Graus B, Tempo de exposição ácida Esofagites graus B, C, D, Barrett longo,

Conclusivo para DRGE C, D, Barrett longo, > 6% em 24h ou ≥ 2 dias em estenose péptica tempo de exposição
Estenose péptica estudo sem fio ácida > 4% no. episódios > 80

Tempo de exposição ácida

Esofagites graus A exposição ácida
Limítrofe ou 4-6% 24h ou em estudo sem
Esofagites Graus A 1-4% episódios refluxo 40/80 dia
inconclusivo fio ≥ 2 dias
impedância basal 1500-2500
No. episódios 40-80

Índice sintomas JEG hipotensa

Hérnia hiatal Hérnia hiatal
Evidência que apoia/ Refluxo >80 hérnia hiatal
Escore histopatológico impedância basal < 1500 índice de
acrescenta Impedância basal ou hipomotilidade
Microscopia eletrônica sintomas positivo
PSPWI baixos esofágica /
aperistalse

Tempo de exposição ácida

Tempo de exposição ácida < 1%
Evidência contra < 4% nos episódios de
nos episódios de refluxo < 40 ou
DRGE refluxo > 40 ou
impedância basal > 2500
impedância basal > 2500

Figura 3
Consenso de Lyon 2.0 (9)

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TRATAMENTO Em relação à posição corporal durante

Medidas comportamentais o sono, foi demonstrado que o decúbito
lateral esquerdo se associa à redução dos
As medidas comportamentais devem
episódios de refluxo e do tempo total de
ser instituídas a todos os pacientes com
exposição ácida quando comparado ao
DRGE, como medida adjuvante ao trata-
decúbito lateral direito, posição prona e
mento farmacológico, e incluem a perda
supina.(10)
de peso, evitar deitar-se duas horas após
as refeições, interromper o uso de álcool
e fumo, elevar a cabeceira da cama em Tratamento farmacológico
15cm, evitar alimentos e medicamentos Apesar do grande avanço ocorrido no
que reduzem a pressão do esfíncter esofá- tratamento clínico da DRGE nas últimas
gico inferior (EEI) e irritantes da mucosa três décadas, o tratamento ideal capaz de
(Tabela 1). (7)
reverter permanentemente as alterações

Tabela 1
Alimentos e medicamentos a serem evitados na DRGE

Reduzem a pressão basal do EEI Irritantes de mucosa

Alimentos e Bebidas Alimentos e Bebidas

Gordura Frutas cítricas

Chocolate Tomate

Alho/cebola Alimentos condimentados

Carminativos (menta, hortelã, pimenta) Café, colas, chá, cerveja

Álcool Medicamentos

Fumo AAS

Medicamentos Anti-inflamatórios não hormonais

Progesterona Tetraciclina

Teofilina Quinidina

Anticolinérgicos Potássio

Diazepam Ferro

Meperidina Alendronato

Nitratos Zidovudina

Bloqueadores dos canais de cálcio

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fisiopatológicas da DRGE, isto é, aumen- Seus principais efeitos colaterais são

tar a pressão basal do esfíncter inferior diarreia, nas formulações que contenham
reduzindo seus relaxamentos transitórios, hidróxido de magnésio, e constipação nos
melhorar o clareamento esofágico e a resis- antiácidos compostos apenas por hidróxido
tência mucosa, aumentar o esvaziamento de alumínio.
gástrico e neutralizar a acidez gástrica,
está longe de ser atingido.
Procinéticos
O tratamento clínico atualmente dispo-
Os procinéticos atuam melhorando o es-
nível se baseia na supressão ácida gástrica,
vaziamento gástrico, aumentando a pressão
tornando o refluxato menos tóxico para a
basal do esfíncter inferior e melhorando
mucosa, o que pode ser atingido empre-
o clareamento esofágico, efeitos teorica-
gando-se fármacos antissecretores, que
mente desejáveis no tratamento da DRGE.
incluem os antagonistas H2 e inibidores
No entanto, os poucos ensaios clínicos
da bomba de prótons, associados a medidas
disponíveis empregando isoladamente os
comportamentais e em situações especiais
procinéticos atualmente disponíveis no
aos procinéticos.
tratamento da DRGE demonstraram apenas
discreto benefício no alívio dos sintomas,
Antiácidos à custa de fortes efeitos colaterais.
As atuais preparações antiácidas ge- Representam este grupo a metoclo-
ralmente são compostas da associação en- pramida, a bromoprida e a domperidona
tre hidróxido de magnésio, hidróxido de (Tabela 2).
alumínio e carbonato de cálcio, existindo A metoclopramida, antagonista dopa-
também formulações à base de bicarbonato minérgico, foi avaliada no tratamento da
de sódio, sucralfato e alginato. DRGE em poucos e pequenos estudos que
Esta classe de medicamentos promove demonstraram superioridade no controle
rápido alívio da pirose, mas com efeito dos sintomas em relação ao placebo, na dose
pouco duradouro (30-60 minutos), o que de 10mg 4 vezes ao dia.(13) Quando compa-
exige frequentes tomadas. rada aos antagonistas H2, foi menos eficaz
Embora mais eficazes que placebo no no controle dos sintomas e cicatrização
alívio dos sintomas,(11,12) nenhum estudo da esofagite.(14) Sua utilização é limitada
demonstrou serem medicamentos eficazes pelos seus efeitos colaterais, que incluem
na cicatrização da esofagite. sonolência, agitação, sintomas motores,
Seu uso estaria indicado na doença não distonia, depressão e discinesia tardia.(15)
complicada, sem esofagite, com sintomas Domperidona é um antagonista dopa-
leves e infrequentes. minérgico que não atravessa a barreira

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hematoencefálica e, portanto, não possui Sua eficácia no controle sintomático é

os efeitos indesejados da metoclopramida, de 50% a 75%,(18) atingindo taxas de cicatri-
à exceção de galactorreia e ginecomastia zação de até 80% nos graus I e II e apenas
que podem ocorrer em alguns pacientes. 30% a 50% nos graus III e IV.(19,20)
Pequenos estudos comparando a eficácia Possuem rápido início de ação, sendo
da domperidona com antagonistas H2 de- recomendados, combinados ou não, aos
monstraram eficácia semelhante no contro- antiácidos para o rápido alívio sintomático
le dos sintomas e cicatrização da esofagite, em pacientes com pirose episódica.(17)
sem que houvesse benefício adicional na São fármacos seguros, com incidência
associação entre eles. (16)
inferior a 4% de efeitos adversos, desta-
A cisaprida, um agonista 5HT4, não está cando-se confusão mental em idosos com
mais disponível no mercado, tendo sido
associada a mais de 300 casos de arritmia Tabela 2
cardíaca e 80 óbitos.(15)
Medicamentos usualmente empregados no
tratamento da DRGE
Os procinéticos, apesar do baixo poder
de cicatrização de esofagite em relação aos Medicamento Dose usual

fármacos antissecretores mais potentes, têm Procinéticos

seu lugar na prática clínica em pacientes Metoclopramida 10mg 6/6h

portadores de DRGE que apresentem as- Bromoprida 10mg 8/8h
sociação com sintomas dispépticos ou de Domperidona 10mg 8/8h
constipação intestinal.
Antagonistas H2

Cimetidina 200 a 800mg/dia

Antagonistas dos receptores H2
Ranitidina 150 a 600mg/dia
Considerados os fármacos de escolha
Famotidina 20 a 40mg/dia
do tratamento da DRGE antes do advento
Nizatidina 300 a 600mg/dia
dos IBPs, compreendem a cimetidina, ra-
Inibidores da bomba de prótons
nitidina, nizatidina e famotidina (Tabela
2). Estes medicamentos atuam bloqueando Omeprazol 40mg/dia

os receptores de histamina 2 presentes na Lanzoprazol 30mg/dia

membrana baso-lateral da célula parietal Rabeprazol 20mg/dia

e assim reduzindo a secreção ácida. São Pantoprazol 40mg/dia
particularmente mais eficazes na inibição
Esomeprazol magnésio 40mg/dia
ácida durante o período noturno, quando
Pantoprazol magnésio 40mg/dia
apresentam maior duração antissecretora
Dexlanzoprazol 60mg/dia
que no período diurno.(17)

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o uso de ranitidina injetável e interações Se for necessário o uso de dose dupla, a

medicamentosas com a cimetidina e em segunda dose deve ser administrada antes
menor grau com a ranitidina, pela indução do jantar em vez de ao deitar.
do citocromo P450 (efeitos que não ocorrem Todas as formulações disponíveis de-
com a nizatidina e famotidina), elevando os monstram eficácia similar no controle dos
níveis séricos de fenitoína, procainamida, sintomas e de cicatrização da esofagite, com
teofilina e varfarina, por exemplo. (21)
algumas diferenças farmacológicas, entre
Taquifilaxia ou tolerância foi demonstra- elas interações medicamentosas ou tempo
da em vários estudos, podendo ocorrer após para início de ação.(24)
a segunda semana de tratamento, reduzindo Todos os representantes desta classe de
a eficácia destes medicamentos no controle medicamentos podem apresentar, quando
da DRGE a longo prazo. (22)
A ranitidina teve administrados em dose única matinal, um
sua comercialização suspensa em 2020 por fenômeno chamado escape ácido noturno,
contaminação com nitrosaminas. em que ocorre recuperação da secreção áci-
da (pH <4 por pelo menos 1 hora contínua)
no período noturno. O significado clínico
Inibidores da Bomba de Prótons
para este fenômeno permanece desconhe-
Representam potentes antissecretores
cido, tendo sido superestimado por alguns
disponíveis para o tratamento da DRGE,
autores, já que apenas 15% dos pacientes
atingindo alívio sintomático e cicatrização
que apresentam este fenômeno apresen-
da esofagite em 85% a 95% dos casos, o
tarão refluxo esofágico.(25) Este fenômeno
que é superior ao desempenho dos anta-
talvez seja importante em pacientes com
gonistas H2.(23)
DRGE grave/complicada ou naqueles com
Seu potente efeito antissecretor se jus- esôfago de Barrett, sendo controlado com a
tifica por atuar bloqueando a via final adição de uma dose noturna de antagonista
da secreção ácida, isto é, a enzima H /K + +
H2 ou do próprio IBP.
ATPase, localizada na membrana apical Outro fenômeno raro descrito nos IBPs
da célula parietal. é o de resistência, que representa uma rea-
São ingeridos como pró-drogas, que ção idiossincrásica capaz de reduzir seu
sofrem ativação após a acidificação do pH poder antissecretor. Esta condição deve
do canalículo secretor durante a ativação ser considerada em pacientes que falham
da célula parietal, à qual se liga irreversi- no controle sintomático e de cicatrização
velmente. Portanto, devem ser administra- mesmo após atingir o máximo na hierarquia
dos preferencialmente antes das refeições, antissecretora, tendo sido excluído o escape
quando atingirão níveis séricos que coinci- ácido noturno, e que pode ser solucionada
dirão com a ativação das células parietais. com a troca do IBP.(25)

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Bloqueadores dos Em um estudo clínico que comparou

canais de potássio vonoprazana na dose de 20mg uma vez ao
Uma nova classe de antissecretores, os dia com lanzoprazol 30mg uma vez ao dia
PCABs ou bloqueadores dos canais de po- demonstrou superioridade da vonopraza-
tássio, foi lançada no Brasil em 2021, sendo na comparada ao IBP na cicatrização da
seu único representante a vonoprazana. Se esofagite erosiva, o que foi mais marcante
destacam pela completa absorção mesmo nas esofagites mais graves (graus C e D
quando administrados com alimentos, pelo de Los Angeles).(26,27)
rápido início de ação visto que são ingeridos O tratamento cirúrgico está indicado nos
como fármacos ativos; pela maior potência pacientes com DRGE complicada (estenose,
quando comparados a IBPs, pois atingem úlcera, Barrett, adenocarcinoma) e naqueles
concentrações elevadas no interior das sem doença complicada que, por alguma
células parietais, estabelecendo sua ação razão (pessoal, intolerância, financeira),
mesmo em células inativas e ligando-se não podem dar continuidade ao tratamento
de forma reversível às bombas H+ / K+. medicamentoso (desde que tenham respon-
Utilizam via alternativa de metabolismo dido satisfatoriamente ao tratamento clínico,
ao nível do citocromo P450 (CYP3A4 em inclusive os com manifestações atípicas cujo
vez do CYP2C19) não estando sujeita à refluxo foi devidamente comprovado) ou em
variabilidade de metabolismo ao nível dos que o uso do IBP como tratamento de manu-
citocromos (rápidos metabolizadores versus tenção é exigido para o controle da doença,
lentos metabolizadores). principalmente em menores de 40 anos.(28)

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