Larissa Gusmão Guimarães| Clínica Médica (P6) 1

Conceito: condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou
90 mmHg. Frequentemente está associada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de
órgão-alvo, sendo agravado por dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM. Mantém
associação com morte súbita, AVE, IAM, IC, DAP, DRC, fatal e não fatal.

Epidemiologia: a HA é responsável por 45% das mortes cardíacas e 51% das mortes decorrente de AVE. No Br
atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% idosos, contribuindo com 50% das mortes por
doença cardiovascular. Uma revisão mostrou taxas de conhecimento (22% a 77%), tratamento (11,4% a 77,5%) e
controle (10,1% a 35,5%) da PA também variaram bastante, dependendo da população estudada.

Pré-hipertensão: condição caracterizada por PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. A prevalência
variou de 21% a 37,7& com exceção do irã. Associa-se ao maior risco de desenvolviemnto de HA e
anormalidades cardíacas. A PA desses indivíduos devem ser monitoradas mais de perto, pois há significativa
proporção de indivíduos que desenvolverão HÁ e suas complicações.

Fatores de risco para HA:

 Idade: Há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HA.
 Sexo e etnia: maior em mulheres (hormônios) e pessoas negras (Apol1).
 Excesso de peso e obesidade.
 Ingestão de sal: o consumo excessivo de Na, um dos principais fatores de risco para HA, associa-se a
eventos cardiovasculares e renais.
 Ingestão de álcool: consumo crônico e elevado aumenta a PA de forma consistente. Em mulheres, houve
efeito protetor com dose inferior a 10g de álcool/dia e risco de HA com consumo de 30-40g de álcool/dia. Em
homens, o risco aumentado de HA tornou-se consistente a partir de 31g de álcool/dia.
 Sedentarismo.
 Fatores socioeconômicos: adultos com menor nível de escolaridade.
 Genética.

Diagnóstico: avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui a confirmação do
diagnóstico, a suspeição e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV. As lesões de
órgão-alvo e doenças associadas também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação a aferição da
PA, história médica, exame físico e investigação clínica e laboratorial.

Medição da PA:
- No consultório: deve ser medida por médicos em qualquer avaliação em qualquer especialidade e demais
profissionais. Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada 2 anos para adultos com PA <ou = 120/80
mmHg, e anualmente para aqueles com PA entre 120/80 e 140/90.
Na HA secundária à coartação da aorta a medição deve ser feita nos mm. Inferiores com manguito apropriado.
Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em uso
de medicação anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente de
pé, após 3 minutos, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10
mmHg. Recomenda-se a realização de várias medições com o paciente sentado em ambiente calmo e
confortável.

Procedimentos recomendados para a medição:

1. Preparo do paciente:
 Explicar o procedimento, repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Não conversar durante a medição.
 Certificar-se que o paciente não: está de bexiga cheia, praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutoa,
ingeriu bebidas alcoolicas, café ou alimentos, fumou nos 30 minuts anteriores.
 O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pé apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e
relaxado.
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 Braço deve estar na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima e as roupas não
devem garrotear o membro.
 Medir, a PA na posição em pé após 2 minutos, nos diabéticos, idosos e em ocasiões em que se possa ser
frequente ou suspeitar de hipotensão ortostática.
2. Etapas para a realização:
 Determinar circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e olecrano.
 Selecionar o manguito adequado.
 Colocar o manguito sem deixar folga, acima 2 a 3 cm da fossa cubital.
 Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a a. braquial.
 Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial.
 Palpar a a. braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma sem compressão excessiva.
 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHh o nível da PAS na palpação.
 Proceder à deflação lentamente (vel. De 2mmHg por seg).
 Determinar a PAS pelo primeiro som (fase I) e a PAD pelo desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
 Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ultimo som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder deflação rápida e completa.
 Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*.
 Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser
realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das
medidas.
 Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior.
 Informar o valor de PA obtido para o paciente.
 Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

- Fora do consultório: medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico, ou da MAPA de
24 horas. As principais vantagens são: maior número de medidas obtidas, refletem as atividades usuais dos
examinandos, abolição ou sensível redução do efeito de avental branco (EAB), maior engajamento dos pacientes
com o diagnóstico e o seguimento.

A MAPA e a MRPA são os métodos habitualmente utilizados para realizar as medições fora do consultório. Ambas
fornecem informações semelhantes da PA, porém só a MAPA avalia a PA durante o sono. Ambas, entretanto,
estimam o risco CV, devendo ser consideradas aplicáveis para a avaliação da PA fora do consultório.

Indicações clínicas para a medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico

Indicações clínicas para MAPA ou MRPA

 Suspeita de HAB
- HA estágio 1 no consultório
- PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem LOA e com baixo risco CV total
 Suspeita de HM
- PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório
- PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou com alto risco CV total
 Identificação do EAB em hipertensos
 Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em consultas diferentes
 Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fármacos
 PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas
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 Confirmação de hipertensão resistente

Indicações específicas para MAPA

 Discordância importante entre a PA no consultório e em casa
 Avaliação do descenso durante e sono
 Suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou
diabetes
 Avaliação da variabilidade da PA

Medição da PA em crianças, idosos, obesos e gestantes

- Crianças: é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade. A interpretação dos valores de PA
obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo e altura. Deve-se consultar as tabelas específicas.

- Idosos: maior frequência do hiato auscultatório (desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito),
resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD. A grande variação da PA torna
a MAPA uma ferramenta muitas vezes útil. A pseudo-hipertensão. associada ao processo aterosclerótico, pode ser
detectada pela manobra de Osler, ou seja, a artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito
pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial. Maior ocorrência de EAB, hipotensão ortostática e
pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como fibrilação atrial, podem dificultar a medição da PA.

- Obesos: Manguitos mais longos e largos são necessários para não haver superestimação da PA. Em braços com
circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medição no antebraço, devendo o
pulso auscultado ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática. Especial dificuldade ocorre em braços
largos e curtos, em forma de cone, onde manguitos de grandes dimensões não se adaptam.

- Gestantes: mesma metodologia recomendada para adultos, reforçando-se que ela também pode ser medida no
braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição
sentada. A hipertensão do avental branco (HAB) e a hipertensão mascarada (HM) são comuns na gravidez e, por
isso, a MAPA e a MRPA podem constituir métodos úteis na decisão clínica.

Recomendações para diagnóstico e seguimento

Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento do diagnóstico. Outra recomendação vem da suspeita
sugerida pela automedição, devendo-se realizar MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnóstico frente à
suspeita de HAB ou HM.

Medição residencial da PA : Obtenção de três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da
medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra opção é realizar duas medições em cada uma
dessas duas sessões, durante sete dias. São considerados anormais valores de PA ≥ 135/85 mmHg.

Monitorização ambulatorial da PA : A MAPA é permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou

mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. São atualmente
consideradas anormais as médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e sono ≥ 120/70
mmHg.

Efeito do avental branco : O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele,
desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não
muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará
sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no
esquema terapêutico.
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Hipertensão do avental branco: É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório,
porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA. A prevalência global da HAB é de 13% e atinge
cerca de 32% (dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em estágio 1 e 10% no estágio 3. Se, em
termos prognósticos, a HAB pode ser comparada à normotensão é uma questão ainda em debate, porque alguns
estudos revelam que o risco CV a longo prazo desta condição é intermediário entre o da HA e o da normotensão.

Hipertensão mascarada: valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas
residenciais. A prevalência da HM é de 13%. Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA
nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão induzida
pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de HAS. A prevalência é maior quando a
PA do consultório está no nível limítrofe. Meta-análises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos
CV é cerca de duas vezes maior na HM do que na normotensão, sendo comparada à da HAS. Em diabéticos, a HM
está associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevação da PA ocorre durante o sono.

Hipertensão sistólica isolada: É definida como PAS aumentada com PAD normal. A hipertensão sistólica isolada
(HSI) e a pressão de pulso (PP) são importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade
e idosos.

Estratificação de Risco Cardiovascular

Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hipertenso

 Sexo masculino
 Idade: Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos
 História de DCV prematura em parentes de 1º grau: Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos
 Tabagismo
 Dislipidemia: Colesterol total > 190 mg/dl e/ou ○ LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou HDL-colesterol < 40
mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas mulheres e/ou Triglicerídeos > 150 mg/dl
 Resistência à insulina
 Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl
 Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas
 Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%
 Obesidade: IMC ≥ 30 kg/m2
 CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres

Doença CV e renal estabelecida para avaliação do risco adicional no hipertenso

Doença cerebrovascular
- AVE isquêmico
- Hemorragia cerebral
- Ataque isquêmico transitório
Doença da artéria coronária
- Angina estável ou instável
- Infarto do miocárdio
- Revascularização do miocárdio: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica
- Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
- Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
- Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2 ) ou albuminúria > 300 mg/24 h
- Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema
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Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco adicional no hipertenso

 Hipertrofia ventricular esquerda
 - IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6 ) ≥ 35 mm
 - IECG: RaVL > 11 mm
 - IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms
 - IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres
 EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea
 VOP carótido-femoral > 10 m/s
 ITB < 0,9
 Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2 )
 Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albuminacreatinina urinária 30 a 300 mg/g

Tratamento não medicamentoso

Controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessão de tabagismo, controle ponderal,
medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros.

Peso
 O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA tanto em adultos quanto em crianças.
Dieta
 A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com
baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução
da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e
contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA.
 A dieta do Mediterrâneo também é rica em frutas, hortaliças e cerais integrais, porém possui quantidades
generosas de azeite de oliva (fonte de gorduras monoinsaturadas) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além
da ingestão moderada de vinho. Apesar da limitação de estudos, a adoção dessa dieta parece ter efeito hipotensor.
 Dietas vegetarianas preconizam o consumo de alimentos de origem vegetal, em especial frutas, hortaliças, grãos
e leguminosas; excluem ou raramente incluem carnes; e algumas incluem laticínios, ovos e peixes. Essas dietas têm
sido associadas com valores mais baixos de PA.
Consumo de sódio
 O aumento do consumo de sódio está relacionado com o aumento da PA. Já sua relação com doença
cardiovascular é controverso.
 O limite de 2g está ligado a diminuição da PA. Porém a média do brasileiro é 11,4g.
Ácidos graxos insaturados
 São associados com redução modesta da PA. Estudos recentes indicam que a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA
reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS. Ácidos graxos monoinsaturados também tem
sido associado à redução da PA.
Fibras
 Promove discreta diminuição da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada.
Oleaginosas
 Uma meta-análise concluiu que o consumo de diferentes tipos de castanha foi eficiente em diminuir a PA.
Laticínios e vitamina D
 Ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura, reduz a PA.
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 Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se associaram com maior incidência de HÁ. Porém com
sua suplementação não ser observou redução da PA.
Alho
 Possui inúmeros componentes bioativos, como a alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada no
alho processado). Discreta diminuição da PA tem sido relatada com a suplementação.
Café e chá verde
 Possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA. Estudos sugerem que o consumo de café em doses
habituais não está associado com maior incidência de HA nem com elevação da PA.
 Rico em polifenóis, em especial as catequinas, possui cafeína. Ainda não há consenso, mas alguns estudos
sugerem que esse chá possa reduzir a PA quando consumido em doses baixas.
Chocolate amargo
 Pelo menos 70% de cacau pode promover discreta redução da PA.
Álcool
 Consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na
incidência de HA. Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em 1 mmHg.

Inatividade física
 Recomenda-se a redução do tempo sentado, levantando-se por pelo menos 5 min a cada 30 min sentado.
 Prevenção quanto no tratamento da HA, reduzindo ainda a morbimortalidade CV.
 Indivíduos ativos apresentam risco 30% menor de desenvolver HA que os sedentários
Exercícios aeróbicos
 Reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos.
 Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e
psicológico.
 Recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HA.
Exercícios resistidos dinâmicos e estáticos
 Dinâmico ou isotônico (contração de segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz a PA de
pré-hipertensos, mas não tem efeito em hipertensos.
 Existem poucos estudos randomizados e controlados com esse tipo de exercício na HA.
 O treinamento resistido estático ou isométrico (contração de segmentos corporais localizados sem movimento
articular) reduz a PA de hipertenso.
 O treinamento resistido dinâmico é recomendado na HA, em complemento ao aeróbico.
 Recomenda-se que hipertensos com níveis de PA mais elevados ou que possuam mais de 3 FR, diabetes, LOA
ou cardiopatias façam um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada.
 Além disso, todo hipertenso que for se engajar em esportes competitivos ou exercícios de alta performance deve
fazer uma avaliação CV completa.
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Cessação do tabagismo
 O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doenças, incluindo a DCV. O hábito de fumar é apontado como
fator negativo no controle de hipertensos, no desconhecimento da HAS e na interrupção do uso de medicamentos
antihipertensivos. Não há evidências que a cessação do tabagismo reduza a PA.
Respiração lenta
 Requer a redução da frequência respiratória para menos de 6 a 10 respirações/ minuto durante 15-20 minutos/dia
para promover redução na PA casual.
Controle do estresse
 Psicoterapias comportamentais e das práticas de técnicas de meditação, biofeedback e relaxamento no
tratamento da HÁ, apesar de incoerências metodológicas, as indicações clínicas revelam forte tendência de redução
da PA quando essas técnicas são realizadas separadamente ou em conjunto.
Equipe multiprofissional
 Promove melhor controle da HA, o que está diretamente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso e
não medicamentoso.
 Pode ser constituída por: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos,
assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores,
comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.

Tratamento medicamentoso

Diuréticos
 Relacionam-se aos efeitos natridiuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após quatro a seis semanas,
o volume circulante praticamente se normaliza e ocorre redução da resistência vascular periférica (RVP).
Reduzem a PA e diminuem a morbimortalidade CV. O efeito anti-hipertensivo não está relacionada a dose,
porém os efeitos colaterais estão.
 Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazdia e indapamida) em doses
baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação. DIU de alça (furosemida e bumetanida) em casos de
IR (creatinina >2 ou RFG <30 ml/min/1,73m²) e situações de edema (IC ou IR). Os poupadores de potássio
(espironolactona e amilorida) são habitualmente utilizados em associação com os tiazídicos ou DIU de alça.
 Efeitos adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia e disfunção erétil. Hipopotassemia eventualmente
acompanhada de hipomagnesemia que podem induzir arritmias ventriculares, sobretudo extrassistolia. Podem
provocar intolerância à glicose por reduzir a liberação de insulina, aumentando o risco de DM2. O aumento do
ácido úrico pode precipitar crises de gota em indivíduos com predisposição. O uso de baixas doses diminuem os
efeitos adversos. A espironolactona pode causar hiperpotassemia, em particular em pacientes com déficit de
função renal.

Agentes de ação central

 Os agentes alfa-agonistas de ação central agem através do estímulo dos receptores 2 que estão envolvidos
nos mecanismos simpatoinibitórios. Nem todos são seletivos. Os efeitos são: diminuição da atividade simpática
e do reflexo barorreceptor, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensão notada em ortostatismo; discreta
diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina e retenção de fluidos.
 São representantes: metildopa, clonidina, guanabenzo e os inibidores dos receptores imidazolínicos (moxonidina
e rilmenidina). O uso da clonidina pode ser favorável em situação de HA associada a síndrome das pernas
inquietas, retirada de opioides, “flushes” da menopausa, diarreia associada a neuropatia diabética e
hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcóolica. Não apresentam efeito metabólico indesejado por
não interferirem na resistência periférica à insulina nem no perfil lipídico.
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 Efeitos adversos: metildopa pode provocar reações autoimunes como febre, anemia hemolítica, galactorreia e
disfunção hepática que desaparecem com a cessação do uso. No desenvolvimento de reação adversa pode ser
substituído por outro agonista. A clonidina apresenta maior risco de efeito rebote de descontinuação
principalmente quando associada a um BB e pode ser perigosa em situações pré-operatórias. Outras reações
adversas são: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. O impacto sobre o
metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em combinação com DIU.

Alfabloqueadores
 Agem como antagonistas competitivos dos α1 -receptores pós-sinápticos, levando a redução da RVP sem
maiores mudanças no débito cardíaco.São representantes a doxazosina, prazosina e terazosina. O efeito
hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado.
 Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da
sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna.
 Efeitos adversos: hipotensão sintomática desde a primeira dose. O fenômeno de tolerância é frequente.
Incontinência urinária em mulheres. Usuários de doxazosina têm maior risco de incidência de ICC.

Vasodilatadores diretos
 Representantes: hidralazina e minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando a
redução da RVP.
 Efeitos adversos: os efeitos da hidralazina são cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-
dependente). O uso deve ser cuidadoso em pacientes com DAC e deve ser evitado naqueles com aneurisma
dissecante da aorta e episódio recente de hemorragia cerebral. Pode acarretar anorexia, náusea, vômito e
diarreia. No minoxidil um efeito é o hirsutismo (80% dos pacientes). Um efeito menos comum é a expansão
generalizada de volume circulante e taquicardia reflexa.

Bloqueadores dos canais de cálcio

 Agem primordialmente proporcionando redução da RVP como consequência da diminuição da quantidade de
cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na
membrana dessas células.
 São classificados em 2 tipos básicos: os di-idropiridínicos e os não di-idropiridínicos.
 Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino,
levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, nimodipino) exercem um efeito vasodilatador predominante, com
mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como
anti-hipertensivos.
 Os não di-idropiridínicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor
efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos
específicos. Podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente em pacientes que já apresentavam tal
disfunção antes do início do seu uso, devendo ser evitados nessa condição.
 Deve-se dar preferência aos BCC de ação prolongada para que se evitem oscilações indesejáveis na FC e na
PA.
 São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade CV.
 Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe de medicamentos
no tratamento da HA de pacientes com DAC, constituindo-se uma alternativa aos BBs quando esses não
puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refratária.
 Efeitos adversos: Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado, e resulta da própria ação
vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. Cefaleia latejante e tonturas não
são incomuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-idropiridínicos de ação rápida. Hipercromia do terço
distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival podem ocorrer ocasionalmente. Tais efeitos podem ser
dose-dependentes. Verapamil e diltiazem podem agravar a IC, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular.
Obstipação intestinal é observada com verapamil.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

 São anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I,
impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora. São eficazes no
tratamento da HA, reduzindo a morbimortalidade CV.
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 São medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em IC com fração de ejeção
reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós-infarto, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas.
Também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.
 Efeitos adversos: Habitualmente bem tolerados pela maioria dos pacientes hipertensos, a tosse seca é seu
principal efeito colateral, acometendo 5 a 20% dos pacientes. Edema angioneurótico e erupção cutânea ocorrem
mais raramente. Um fenômeno passageiro observado quando do seu uso inicial em pacientes com insuficiência
renal é a elevação de ureia e creatinina séricas, habitualmente de pequena monta e reversível. A longo prazo,
revelam-se eficazes em reduzir a progressão da DRC. Podem provocar hiperpotassemia em pacientes com
insuficiência renal, particularmente diabéticos. Podem promover redução do RFG e aumento em graus variáveis
de ureia, creatina e potássio em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose de artéria
renal em rim único funcionante. Seu uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais. Por
isso, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II

 Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1 ,
responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias
da angiotensina II.
 No tratamento da HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com comorbidades, proporcionam
redução da morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabética).
 Efeitos adversos: incomuns, sendo o exantema raramente observado. São contraindicados na gravidez,
devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.

Inibidores diretos da renina

 Alisquireno, único representante da classe disponível para uso clínico, promove a inibição direta da ação da
renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II.
 Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular, tais como redução da atividade
plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/pró-renina e diminuição da síntese
intracelular de angiotensina II.
 Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da PA de
intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos. Não existem, contudo, evidências de seus benefícios
sobre morbimortalidade.
 Efeitos adversos: Apresentam boa tolerabilidade. “Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas,
acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém, em geral, com
incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.

Início do tratamento medicamentoso

 Está indicado para os indivíduos com PA estágio 1 e risco CV baixo e moderado, quando as medidas não
farmacológicas não surtirem efeito após um período inicial de pelo menos 90 dias.
 Em situações especiais, onde o acesso e/ou retorno a assistência médica seja difícil, poderá ser considerado o
emprego inicial de medicação anti-hipertensiva, mesmo para esse grupo de pacientes.
 Para aqueles em estágio 1 e alto risco CV ou DCV estabelecida, o uso de medicamentos deverá ser iniciado de
imediato.
 Da mesma maneira, nos casos de HA estágio 2 e 3, independentemente do risco CV, o tratamento
medicamentoso deverá ser iniciado de imediato.
 Para os indivíduos com pré-hipertensão, a utilização de medicamentos poderá ser uma opção, levando-se em
consideração o risco CV e/ou a presença de DCV.
 Em pacientes de 60 a 79 anos, com PAS ≥ 140 mmHg e naqueles com ≥ 80 anos com PAS ≥ 160 mmHg, o
início da terapia medicamentosa deverá ser mais precoce.

Esquemas terapêuticos

Monoterapia
 Larissa Gusmão Guimarães| Clínica Médica (P6) 10

 Estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1, com risco CV baixo e moderado. Entretanto,
deve-se observar que, de acordo com a meta a ser atingida, a maioria dos pacientes irá necessitar da
associação de medicamentos.
 O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento a ser utilizado como monoterapia deve
basear-se nos seguintes aspectos: capacidade de o agente escolhido reduzir a morbimortalidade CV;
mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser tratado; características individuais; doenças
associadas; condições socioeconômicas.
 Com base nesses critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o
controle da PA em monoterapia inicial são:
 DIU tiazídicos (preferência para clortalidona);
 IECA;
 BCC;
 BRA;
 Deve ser observado que os DIU são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com relação
aos desfechos CV, com claros benefícios para todos os tipos de eventos. Há situações em que a indicação de
um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade presente.
 O BB poderá ser considerado como fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias
supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições, deverá estar
associado a outros fármacos.
 A posologia deve ser ajustada para que se consiga redução da PA até valores considerados adequados para
cada caso (metas terapêuticas).
 Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis:
- se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso,
podendo também ser considerada a associação com antihipertensivo de outro grupo terapêutico;
- quando não houver efeito terapêutico esperado na dose máxima preconizada ou se surgirem eventos adversos,
recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-
hipertensivo de classe diferente ou instituir uma outra associação de fármacos;
- se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar três ou mais medicamentos.

Combinação de medicamentos
 A maioria dos pacientes vai necessitar do uso de mais de um medicamento para que sejam atingidas as metas.
Por esse motivo, os pacientes com HA estágio 1 e com risco CV alto ou muito alto ou com DCV associada e
aqueles com estágio 2 ou 3 com ou sem outros FRCV associados devem ser considerados para o uso de
combinação de fármacos.
 A utilização de associações de dois medicamentos em baixas dosagens em hipertensos estágio 1, mesmo com
baixo ou moderado risco CV, embora não preferencial, também poderá ser considerada em casos individuais.
 Para a escolha dos medicamentos em associação, deve ser evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo
mecanismo de ação.
 Fazem exceção a essa regra a associação de DIU tiazídicos com poupadores de potássio. O uso de DIU de alça
deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30ml/ min ou com edema grave. As associações que
tenham atuação sinérgica sempre propiciarão resultados melhores.
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