ROTEIRO DE ANAMNESE

Data: ________/________/________
1. Identificação
Nome:____________________________________________________________________
Apelido:__________________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:________________________
Data de nascimento:_________/_______/__________
Telefone:_____________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
2. Dados familiares
Nome do pai:______________________________________________________________
Nome da mãe:_____________________________________________________________
Outras pessoas que moram na casa
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________
3. Queixa ou motivo da consulta
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?___________________________________________
___________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
___________________________________________________________________________Por quê?
____________________________________________________________________
HISTÓRIA PESSOAL:

1. Concepção:

a) Como se sentiu quando soube que ia ter o (a) seu (sua) filho (a)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________
b) Posição da criança na ordem das gestações?
_____________________________________________________________________
c) Posição da criança na ordem dos nascimentos?
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________

2. Gestação:
a) Idade da mãe na época da gravidez?________________________________________
b) Como passou a mãe durante a gravidez?_____________________________________
c) Duração da gestação? (Idade gestacional) ____________________________________
d) Tratamento pré-natal? Exames clínicos? Quais? _______________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

e) Outras observações: radiografia, exame de sangue, transfusão, medicamentos (quais?), acidentes,

hemorragia, convulsão, rubéola, outras doenças (quais?)
f) Alimentação da mãe durante a gestação?
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
g) Usou álcool, drogas ou cigarros durante a gestação?
______________________________________________________________________

3. Parto:
a) Local (em casa, na maternidade?):__________________________________________

b) Desenvolvimento do parto (natural, fórceps, cesariana?):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
c) Descrição do parto:
• Duração do parto: ____________________________________________________

• Duração (desde os primeiros sinais até o nascimento):_______________________

d) Posição da criança no momento do nascimento:_______________________________

e) Características da criança após o nascimento: (ver cartão do nascimento)

 • Apgar 1o. minuto:__________________

5o. minuto:__________________

• Peso e tamanho ao nascimento:_________________________________

• Necessidade de cuidados especiais (incubadora [Link].):______________________

f) Atitude dos familiares? __________________________________________________

4. Desenvolvimento:

a) Quando nenê: foi um bebê fácil ou difícil de lidar?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________
b) Alimentação:

• Leite materno (exclusivo):________ até quando?_________________________

• Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite):_____________
até quando?______________________________________________________
• Motivos do desmame? ________________________________________________
• 1a. Sucção, como foi?________________________________________________
E,depois?___________________________________________________________
• Mamadeira? ___________até quando?____________________________________
• Comida de sal:_______________________________________________________
• Quando começou a comer sozinha?_______________________________________
• Recebe ajuda na alimentação (até quando recebeu ajuda)?_____________________
• Quem dá refeições à criança?___________________________________________
• Qual o tipo de alimentação servida na sua casa normalmente?__________________
• A criança rejeita algum tipo de alimentação?_______________________________
• É forçada a comer? ___________________________________________________
• É super alimentada? __________________________________________________
• Qual a atitude tomada frente à refeição?__________________________________
• Utiliza adequadamente que tipo de talheres?_______________________________
• Horários das refeições? ________________________________________________
• Preferências alimentares? ______________________________________________

c) Sono:
• Dorme bem?__________________ Horários:______________________________
• Sono agitado? _______________________________________________________
• Baba à noite? _______________________________
• Insônia? _________________________________
• Acorda várias vezes durante a noite?______________________________
 • Volta a dormir facilmente? _______________________________________
• Fala dormindo? ________________________________________________
• Movimenta-se muito durante a noite?_______________________________
• Range os dentes? _______________________________________________
• Tem pesadelos? ________________ Acorda? __________________________
• Dorme sozinho ou com outras pessoas no quarto?_________________________
• Tem cama individual? _______________________________________________
• Costuma ir para a cama dos pais?______________________________________
• Qual a atitude frente aos problemas surgidos?_____________________________
___________________________________________________________________

d) Controle de esfíncteres:

• Anal diurno:_____________ quando?___________________________________

• Anal noturno:____________ quando?___________________________________
• Vesical diurno:___________ quando?___________________________________
• Vesical noturno:_________ quando?___________________________________
• Atitude frente ao não controle:__________________________________________
• Como adquiriu? Dificuldades?__________________________________________
e) Medos ou Fobias:

• De que?_________________________Motivo?____________________________

• Quando começou?___________Atitude dos pais?___________________________

f) Tiques (ou estereotipia: roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios, balançar-se para frente a para trás,
movimentos não funcionais repetitivos, etc):

• Data de aparecimento?_________________________________________________

• Atitudes tomadas?____________________________________________________

5. Desenvolvimento psicomotor:

a) Quando sustentou a cabeça?______________________________________________

b) Quando engatinhou pela primeira vez?_____________________________________
c) Quando ficou em pé sozinho, apoiando-se?__________________________________
d) Quando começou a andar?_______________________________________________
e) Preferência por alguma das mãos (atual e anteiormente)? Reação dos pais?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________
 f) É lento para realizar alguma tarefa?_________________________________________
g) Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?_____________________
h) Calça-se sozinho?_____________Sabe dar nó nos calçados?____________________
i) É desastrado?__________________________________________________________
j) Pratica esportes?___________Quais?_______________________________________
k) Rói unhas?____________________Chupa o dedo?____________________________
l) Tem outra mania ou tic?Qual?____________________________________________
m) Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?___________________________________
Observações: ________________________________________________________________

6. Linguagem:

a) Quando começou a falar?________________________________________________

b) Fala anterior (correta, gagueira, letras trocadas)?______________________________
c) Fala corretamente? - sabe relatar fatos em seqüência temporal?__________________
d) Chupa dedo?__________ Já chupou?________ Até quando?___________________
e) Compreende bem a linguagem falada?_____________________________________
f) Compreende e atende ordens simples (em cadeias de ordens)?__________________
g) Imita (verbal ou motor)?________________________________________________
h) Quais as dificuldades específicas de fala?__________________________________

7. Atividades Psicomotoras:

a) Como realiza as seguintes atividades:

• pintura:_____________________________________________________________
• desenho:____________________________________________________________
• recorte:_____________________________________________________________
• colagem:____________________________________________________________
• encaixes:____________________________________________________________
• quebra-cabeça:_______________________________________________________
b) Sabe andar e gosta de bicicleta (tico-tico ou similar, conforme a idade)? Com que idade e como
aprendeu?__________________________________________________
c) Gosta e como se sai nas seguintes brincadeiras movimentadas:
• bola:_______________________________________________________________
• correr:______________________________________________________________
• corda:______________________________________________________________
• peteca:_____________________________________________________________
• subir em muros/árvores:_______________________________________________
• natação:____________________________________________________________
• esportes em geral:____________________________________________________
d) Sabe abotoar e desabotoar roupas, trocar-se, dar laços?_________________________
e) Consegue pegar objetos bem pequenos?_____________________________________
 f) Que brinquedos tem? ____________________________________________________
g) Que tipo de brinquedos gosta?____________________________________________
h) Brincadeiras praticadas sozinhas:__________________________________________
i) Além dos brinquedos citados, do que mais a criança gosta?
____________________________________________________________________
j) Quais as coisas que a criança não gosta?____________________________________
____________________________________________________________________
8. Sexualidade:

a) Curiosidades / Manipulações:____________________________________________
b) Atitude dos pais?______________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Funcionamento Psicossocial atual:

a) Na creche:
• Frequenta a creche desde quando?______________________________________
• Já frequentou alguma outra?___________________________________________
• O que você acha do atendimento da creche?______________________________
• Seu filho gosta de ir à creche?_________________________________________
• Gosta da professora/monitora?________________________________________
• Como se relaciona com os colegas da creche?____________________________
• Dificuldades observadas da criança no ambiente da creche por você e/ou pela
professora/monitora?__________________________________________________

b) Na Escola
A criança gosta de ir à escola?__________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?__________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?_________________Por quê?__________________________
__________________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?_________________________________
Faz as lições que os professores passam?_________________________________________
Os pais estudam com a criança?________________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?________________________________________________
Por quê?__________________________________________________________________
Vai bem em matemática?_____________________________________________________

c) Com amigos:
• Tem companheiros fora da creche? (quantos, idades)__________________________

• Como foram escolhidos?________________________________________________

• Dá-se bem com eles?___________________________________________________

• Prefere brincar sozinho ou com amigos?____________________________________

d) Na família - interrelações:
• entre mãe e criança?____________________________________________________

• entre pai e criança?____________________________________________________

• entre irmãos (reação de ciúmes)?_________________________________________

• entre os pais?________________________________________________________

• entre outros habitantes e a criança?_______________________________________

• entre outros habitantes e os pais?_________________________________________

• quem exerce autoridade na casa?_________________________________________

c) Na família - ambiente social:

• A família faz visitas? (reação da criança)___________________________________

• A família recebe visitas? (reação da criança)________________________________

• A família frequenta clubes? (reação da criança)______________________________

• A família viaja? (reação da criança)_______________________________________

d) Levantamento de um dia comum da

criança:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Levantamento de um dia do fim de semana (descrição de todas as atividades e
horários):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
 10. Condições de Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________

a) Sofreu algum acidente nos últimos dias? Qual? Onde?

b) Vacinas? Reação às vacinas? (carteira de vacinação)

e) Está utilizando algum medicamento? Qual? Recomendação médica ou por conta própria?

f) Outros atendimentos (psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, etc)?

g) Antecedentes patológicos da família - pessoas doentes:

h) A família possui algum plano de saúde?