PROBLEMA 03- TUTORIAL
1. REVER A ANATOMIA DA CAIXA TORÁCICA, PLEURA E
PULMÕES;
CAIXA TORÁCICA
(REF: Moore)
O tórax é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome. A cavidade torácica e sua parede
tem o formato de um cone truncado, sendo que a parte superior é mais estreita e a circunferência
aumenta inferiormente, alcançando o diâmetro máximo na junção com a parte abdominal do
tronco. A parede da cavidade torácica é relativamente fina, tendo basicamente a espessura do
seu esqueleto.
A caixa torácica, cujas barras horizontais são formadas pelas costelas e cartilagens costais,
também é composta pelo esterno, que é vertical, e pelas vértebras torácicas. Além disso, o
assoalho da cavidade torácica (diafragma) apresenta uma invaginação inferior profunda causada
pelas vísceras da cavidade abdominal. Assim, aproximadamente a metade inferior da parede
torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as torácicas (p. ex., fígado).
Parede torácica
A parede torácica verdadeira inclui a caixa torácica, os músculos que se estendem entre as
costelas, a pele, a tela subcutânea, os músculos e a fáscia que revestem sua face anterolateral.
Essas mesmas estruturas, quando cobrem a face posterior, são consideradas pertencentes ao
dorso.
O formato abobadado da caixa torácica proporciona grande rigidez, tendo em vista o pouco peso
de seus componentes, e possibilita a realização das seguintes funções:
- Proteger os órgãos internos torácicos e abdominais (a maioria deles cheia de ar ou líquido)
contra forças externas;
- Resistir às pressões internas negativas (sub atmosféricas) geradas pela retração elástica
dos pulmões e pelos movimentos inspiratórios;
- Proporcionar a inserção para os membros superiores e sustentar seu peso;
- Proporcionar a inserção (origem) de muitos músculos que movimentam e mantêm a
posição dos membros superiores em relação ao tronco, além de proporcionar inserção
para músculos do abdome, do pescoço, do dorso e da respiração.
Embora o formato abobadado da caixa torácica proporcione rigidez, suas articulações e a
pequena espessura e flexibilidade das costelas possibilitam a absorção de choques e
compressões externas sem fratura, além de possibilitarem a modificação do formato para a
respiração.
Como suas estruturas mais importantes (coração, grandes vasos, pulmões e traqueia), e também
seu assoalho e suas paredes, estão em constante movimento, o tórax é uma das regiões mais
dinâmicas do corpo.
Esqueleto torácico
O esqueleto torácico forma a caixa torácica osteocartilagínea, que protege as vísceras torácicas e
alguns órgãos abdominais. Consiste em 12 pares de costelas e cartilagens costais associadas, 12
vértebras torácicas e os discos intervertebrais interpostos entre elas, além do esterno. As costelas
e as cartilagens costais formam a maior parte da caixa torácica; ambas são identificadas por
números, desde a mais superior (costela I ou cartilagem costal) até a mais inferior (costela XII).
Costelas
As costelas são ossos planos e curvos que formam a maior parte da caixa torácica.
● Costelas verdadeiras (I a VII): inserem-se diretamente no esterno por meio de suas
próprias cartilagens costais.
● Costelas falsas (VIII, IX e geralmente a X): a conexão com o esterno é indireta, pois suas
cartilagens unem-se às cartilagens das costelas acima delas.
● Costelas flutuantes (XI, XII e, às vezes, a X): não fazem conexão com o esterno, elas
terminam na musculatura abdominal posterior.
As costelas típicas (III a IX) têm os seguintes componentes:
- Cabeça da costela: possui duas faces articulares, separadas pela crista da cabeça da
costela. Uma face é para articular com a vértebra de mesmo número e outra face para a
vértebra superior a ela.
- Colo da costela: une a cabeça da costela ao corpo.
- Tubérculo da costela: situado na junção entre o colo e o corpo, possui uma face articular
lisa que se articula com o processo transverso da vértebra correspondente e uma face
articular rugosa que serve como local de inserção do músculo costotransversário.
- Corpo da costela: fino, plano e curvo, principalmente no ângulo da costela, onde a costela
faz uma curva anterolateral. A face interna côncava do corpo exibe um sulco da costela,
paralelo à margem inferior da costela, que oferece alguma proteção para o nervo e os
vasos intercostais.
As costelas atípicas (I, II e X a XII) são diferentes. A costela I é a mais larga, mais curta e mais
curva das atípicas. Tem apenas uma face articular em sua cabeça (para a articulação com T1) e
dois sulcos transversais na face superior (para os vasos subclávios), os quais são separados pelo
tubérculo do músculo escaleno anterior.
A costela II tem um corpo mais fino, menos curvo e é bem mais longa do que a costela I. A cabeça
dessa costela tem duas faces para articulação com os corpos das vértebras T I e T II; sua
principal característica atípica é uma área rugosa na face superior, a tuberosidade do músculo
serrátil anterior, na qual tem origem parte desse músculo.
As costelas X a XII, como a costela I, têm apenas uma face articular em suas cabeças e articulam-
se apenas com uma vértebra. As costelas XI a XII são curtas e não têm colo nem tubérculo.
As cartilagens costais prolongam as costelas anteriormente e contribuem para a elasticidade da
parede torácica, garantindo inserção flexível para suas extremidades anteriores. As sete primeiras
cartilagens apresentam inserção direta e independente ao esterno; as costelas VIII, IX e X
articulam-se com as cartilagens costais imediatamente superiores a elas, formando uma margem
costal cartilaginosa, articulada e contínua.
As cartilagens costais das costelas XI e XII protegem as extremidades anteriores dessas costelas
e não alcançam nem se inserem em outro osso ou cartilagem. As cartilagens costais das costelas
I a X fixam a extremidade anterior da costela ao esterno.
Os espaços intercostais separam as costelas e suas cartilagens costais umas das outras. São
denominados de acordo com a costela que forma a margem superior do espaço – por exemplo, o
4° espaço intercostal situa-se entre as costelas IV e V. Os espaços intercostais são ocupados por
músculos e membranas intercostais e dois conjuntos (principal e colateral) de vasos sanguíneos e
nervos intercostais, identificados pelo mesmo número atribuído ao espaço.
OBS: O espaço abaixo da costela XII não se situa entre as costelas e, assim, é denominado
espaço subcostal.
Esterno
O esterno é o osso plano e alongado que forma a região intermediária da parte anterior da caixa
torácica. Sobrepõe-se diretamente às vísceras do mediastino em geral e as protege, em especial
grande parte do coração. O esterno tem três partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. Em
adolescentes e adultos jovens, as três partes são unidas por articulações cartilagíneas
(sincondroses) que se ossificam entre a meia-idade e a velhice.
O manúbrio é a parte mais larga e espessa do esterno. O centro côncavo, facilmente palpável, da
margem superior do manúbrio é a incisura jugular. A incisura é aprofundada pelas extremidades
esternais (mediais) das clavículas, que são muito maiores do que as incisuras claviculares
relativamente pequenas no manúbrio que as recebem, formando as articulações
esternoclaviculares.
O manúbrio e o corpo do esterno situam-se em planos um pouco diferentes nas partes superior e
inferior à junção, a sínfise manúbrio-esternal, assim, a junção forma um ângulo do esterno (de
Louis) saliente.
O corpo do esterno é mais longo, mais estreito e mais fino do que o manúbrio, e está localizado
no nível das vértebras T V a T IX. Sua largura varia por causa dos entalhes em suas margens
laterais pelas incisuras costais.
O processo xifóide, a menor e mais variável parte do esterno, é fino e alongado. Sua extremidade
inferior situa-se no nível da vértebra T X. É cartilagíneo em pessoas jovens, porém mais ou menos
ossificado em adultos acima de 40 anos. Nas pessoas idosas, o processo xifóide pode fundir-se
ao corpo do esterno.
➔ O processo xifóide é um ponto de referência importante porque sua junção com o corpo do
esterno na articulação xifoesternal indica o limite inferior da parte central da cavidade
torácica; essa articulação também é o local do ângulo infra esternal (“ângulo subcostal”) da
abertura inferior do tórax.
➔ Além disso, é um marcador na linha mediana do limite superior do fígado, do centro
tendíneo do diafragma e da margem inferior do coração.
Aberturas do tórax
● Abertura superior: é muito menor que a inferior, permite a comunicação com o pescoço e
os membros superiores. As estruturas que passam entre a cavidade torácica e o pescoço
através da abertura superior do tórax oblíqua e reniforme incluem traqueia, esôfago,
nervos e vasos que suprem e drenam a cabeça, o pescoço e os membros superiores.
- Limite anterior: margem superior do manúbrio do esterno;
- Limite posterior: vértebra T1, cujo corpo projeta-se anteriormente na abertura;
- Limite lateral: 1° par de costelas e suas cartilagens costais;
● Abertura inferior: é muito maior do que a abertura superior e tem contorno irregular.
Também é oblíqua porque a parede torácica posterior é muito mais longa do que a parede
anterior. Ao fechar a abertura inferior do tórax, o diafragma separa quase por completo as
cavidades torácica e abdominal. As estruturas que passam do tórax para o abdome ou
vice-versa atravessam aberturas no diafragma (p. ex., esôfago e veia cava inferior) ou
passam posteriormente a ele (p. ex., aorta).
- Limite anterior: articulação xifoesternal;
- Limite posterior: vértebra T12;
- Limite posterolateral: 11° e 12° par de costela;
- Limite anterolaterais: margens costais;
PLEURAS
(REF: Moore)
Cada pulmão é revestido e envolvido por um saco pleural seroso formado por duas membranas
contínuas: a pleura visceral, que reveste toda a superfície pulmonar, formando sua face externa
brilhante, e a pleura parietal, que reveste as cavidades pulmonares.
Pleura visceral
A pleura visceral está intimamente aderida a toda superfície do pulmão, inclusive nas fissuras. Ela
torna a superfície do pulmão lisa e escorregadia, permitindo o livre movimento sobre a pleura
parietal. A pleura visceral é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde estruturas que
formam a raiz do pulmão (p. ex., o brônquio e os vasos pulmonares) entram e saem.
Pleura parietal
A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, aderindo, assim, à parede torácica, ao
mediastino e ao diafragma. É mais espessa do que a pleura visceral e possui três porções.
● Parte costal: cobre as faces internas da parede torácica, sendo separada da parede
torácica pela fáscia endotorácica.
● Parte mediastinal: cobre as faces laterais do mediastino e continua superiormente até a
raiz do pescoço na forma de cúpula da pleura. É contínua com a pleura costal anterior e
posteriormente e com a pleura diafragmática inferiormente. No hilo do pulmão, reflete
lateralmente sobre a raiz do pulmão e se torna contínua com a pleura visceral.
● Parte diafragmática: cobre a face superior do diafragma de cada lado do mediastino,
exceto nas origens costais e no local onde o diafragma está fundido ao pericárdio. Uma
camada fina, mais elástica de fáscia endotorácica, a fáscia frênico-pleural, une a parte
diafragmática da pleura às fibras musculares do diafragma.
A cúpula da pleura cobre o ápice do pulmão (a parte do pulmão que se estende superiormente
através da abertura superior do tórax até a raiz do pescoço. É uma continuação superior das
partes costal e mediastinal da pleura parietal. A cúpula da pleura forma uma abóbada sobre o
ápice do pulmão.
Cavidade pleural
A cavidade pleural é o espaço virtual entre as camadas da pleura e é preenchida pelo líquido
pleural, que lubrifica as superfícies pleurais e permite que as camadas da pleura deslizem
suavemente uma sobre a outra durante a respiração.
A tensão superficial do líquido pleural também propicia a coesão que mantém a superfície
pulmonar em contato com a parede torácica; assim, o pulmão se expande e se enche de ar
quando o tórax expande, ainda permitindo o deslizamento, de forma muito semelhante a uma
película de água entre duas placas de vidro.
PULMÕES
(REF: Moore)
Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Sua principal função é oxigenar o sangue
colocando o ar inspirado bem próximo do sangue venoso nos capilares pulmonares. Os pulmões
são separados um do outro pelo mediastino.
Os pulmões não ocupam por completo as cavidades pulmonares durante a expiração. Os espaços
pleurais virtuais aqui são os recessos costodiafragmáticos, “fossas” revestidas por pleura, que
circundam a convexidade superior do diafragma dentro da parede torácica. Recessos pleurais
semelhantes, porém menores, estão localizados posteriormente ao esterno, onde a parte costal
está em contato com a parte mediastinal.
Esses espaços pleurais virtuais são os recessos costomediastinais. O recesso esquerdo é maior
(menos ocupado) porque a incisura cardíaca do pulmão esquerdo é mais acentuada do que a
impressão correspondente no saco pleural. As margens inferiores dos pulmões aproximam-se dos
recessos pleurais durante a inspiração profunda e afastam-se deles durante a expiração.
Cada pulmão possui as seguintes partes:
● Um ápice, a extremidade superior arredondada do pulmão que ascende acima do nível da
costela I até a raiz do pescoço; o ápice é recoberto pela cúpula da pleura;
● Uma base, a face inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula
ipsilateral do diafragma e se apoia nela;
● Três faces (costal, mediastinal e diafragmática);
● Três margens (anterior, inferior e posterior).
A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Está relacionada à parte costal da pleura, que a
separa das costelas, cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos. A face mediastinal
do pulmão é côncava porque está relacionada com o mediastino médio, que contém o pericárdio e
o coração. A face mediastinal compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão, estrutura
responsável por fixar os pulmões ao mediastino. A raiz pulmonar é formada pelos brônquios,
artérias e veias pulmonares, plexos pulmonares nervosos e vasos linfáticos.
O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual
entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz. Medialmente ao hilo, a raiz está
encerrada na área de continuidade entre as lâminas parietal e visceral de pleura – a bainha
pleural (mesopneumônio).
Inferiormente à raiz do pulmão, essa continuidade entre pleuras parietal e visceral forma o
ligamento pulmonar, que se estende entre o pulmão e o mediastino, imediatamente anterior ao
esôfago. O ligamento pulmonar é formado por uma camada dupla de pleura separada por uma
pequena quantidade de tecido conjuntivo.
Pulmão direito
O pulmão direito apresenta fissuras oblíqua e horizontal direitas, que o dividem em três lobos
direitos: superior, médio e inferior. O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo,
porém é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o
pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do pulmão direito é
relativamente reta.
Pulmão esquerdo
O pulmão esquerdo tem uma única fissura oblíqua esquerda, que o divide em dois lobos
esquerdos, superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca
profunda, uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa
impressão situa-se principalmente na face anteroinferior do lobo superior.
Essa endentação molda, com frequência, a parte mais inferior e anterior do lobo superior,
transformando-a em um prolongamento estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da
incisura cardíaca e desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a
inspiração e a expiração
2. CONHECER OS MECANISMOS DA DOR TRAUMÁTICA
AGUDA;
3. DISCUTIR AS DIFERENÇAS SEMIOLÓGICAS DE DOR
TRAUMÁTICA E DOR PLEURÍTICA;
4. DISCUTIR A UTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÃO TÓPICA PARA
ALÍVIO DA DOR;
ANALGÉSICOS X ANESTÉSICOS
Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa,
especialmente dos nervos periféricos, impedindo a transmissão do impulso nervoso da região
onde são aplicados. eles atuam inibindo os canais de sódio dependentes de voltagem, impedindo
que haja a despolarização da célula nervosa e, consequentemente, o impulso nervoso.
Já os analgésicos locais são substâncias que proporcionam alívio da dor em uma área localizada,
sem causar perda completa de outras sensações, como tato ou temperatura. Sua ação varia
conforme o fármaco de escolha, mas seus mecanismos incluem inibição da síntese de
prostaglandinas (AINEs tópicos), dessensibilização dos receptores neuronais (capsaicina), etc.
(REF: [Link]
_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=sge#:~:text=Os%20AINEs%20administrados
%20topicamente%20s%C3%A3o,boa%20abordagem%20(%20Tabela%204%20).
Pacientes diagnosticados com dor crônica geralmente necessitam de uma abordagem holística
para suas inúmeras necessidades e, tipicamente, requerem um tratamento que inclua
farmacoterapia, juntamente com medidas não farmacológicas.
Em relação à farmacologia, vários grupos de analgésicos estão disponíveis e a regra geral é
combinar fármacos com diferentes modos de ação analgésica, o que permite melhor analgesia e
redução dos efeitos adversos. Tipicamente, um ou mais fármacos de três grupos de analgésicos
são administrados: não opióides, analgésicos opióides e analgésicos adjuvantes.
Além da eficácia antinociceptiva e do perfil dos efeitos adversos, a via de administração
analgésica desempenha um papel crucial para se obter uma analgesia eficaz e para minimizar os
eventos adversos. A via de administração do analgésico deve ser selecionada levando em
consideração o estado clínico dos pacientes, as comorbidades e a idade.
Quando se trata das vias transdérmicas e tópicas, pode-se dizer que, além de ser um método de
administração não invasivo, podem proporcionar mais algumas vantagens, como alta eficácia e
um perfil benéfico de efeitos adversos. A via tópica é a que, geralmente, evita efeitos adversos
mais graves, quando comparada às vias sistêmicas.
(REF: [Link] )
A aplicação tópica desses medicamentos permite uma concentração alta nos locais periféricos
sem produzir concentrações plasmáticas elevadas, por isso, reduz os efeitos indesejáveis.
MECANISMO
(REF: Golan- Farmacologia)
Os anestésicos locais exercem seu efeito por meio do bloqueio dos canais de sódio regulados por
voltagem, inibindo a propagação dos potenciais de ação ao longo dos neurônios. Ao inibir a
propagação do potencial de ação, impedem a transmissão das informações para o SNC e a partir
dele.
As ações dos anestésicos locais não são seletivas para as fibras de dor, podendo também
bloquear outras fibras sensoriais, como as fibras motoras e autonômicas, e potenciais de ação nos
músculos esquelético e cardíaco.
(REF: [Link]
_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=sge#:~:text=Os%20AINEs%20administrados
%20topicamente%20s%C3%A3o,boa%20abordagem%20(%20Tabela%204%20). )
Os anti-inflamatórios não esteroidais aplicados topicamente são absorvidos pela circulação
sistêmica em uma porcentagem limitada e o principal mecanismo de ação baseia-se em uma alta
concentração nas estruturas articulares e no fornecimento de efeitos anti-inflamatórios locais.
Lidocaína e capsaicina em adesivos ou cremes atuam principalmente localmente nos tecidos por
meio de receptores ou canais iônicos.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
(REF: [Link] )
A aplicação tópica dos AINEs baseia-se na sua capacidade de inibir as enzimas ciclo-oxigenases
localmente com um mínimo de captação sistêmica. O seu uso é, portanto, limitado a situações em
que a dor é superficial e localizada, como nas articulações e nos músculos esqueléticos.
Para produzir o efeito de alívio da dor, o AINE deve chegar ao local de ação em concentrações
suficientemente altas para inibir as enzimas COX. Provavelmente exercem a sua ação pela
redução dos sintomas com origem nas estruturas periarticulares e intracapsulares. Os AINEs
tópicos possuem concentrações altas na derme, na sinóvia, no músculo e na cartilagem articular.
As concentrações plasmáticas, após a administração tópica, são geralmente muito menores do
que 5% dos níveis atingidos após a administração oral, minimizando os efeitos indesejáveis
sistêmicos.
CAPSAICINA
(REF: [Link] )
A capsaicina é um composto ativos dos alimentos picantes, liga-se aos nociceptores na pele,
especialmente no receptor TRPV1, que controla os movimentos dos íons de sódio e cálcio através
da membrana celular. Inicialmente a ligação abre os canais iônicos, provocando despolarização e
produção de potenciais de ação que são geralmente percebidos como sensação de prurido,
formigamento ou queimação.
A capsaicina tem sido usada no tratamento de vários tipos de dor, como neuralgia pós-herpética,
neuropatia diabética, dor crônica musculo-esquelética, osteoartrite, etc.
A aplicação repetida de concentrações altas produz um efeito duradouro que foi denominado
como “desfuncionalização”, provavelmente devido a um número de efeitos diferentes que, em
conjunto, sobrecarrega os nociceptores, podendo levar à degeneração reversível das terminações
nervosas.
Existem várias formulações de capsaicina tópica para o tratamento da dor. Existem os cremes de
concentrações de 0,025 ou 0,075. Tem-se também o emplastro de capsaicina a 4,8mg que deve
ser aplicado uma unidade por dia em pele seca e intacta, diretamente no local doloroso. O
emplastro pode permanecer no local durante pelo menos 4h e no máximo 8h e espera-se pelo
menos 12h para poder aplicar um novo emplastro.
Tem-se uma formulação em forma de adesivo de alta concentração (8%), que é usado como uma
aplicação isolada de 60 minutos nas áreas dolorosas de pele íntegra, podendo ser cortado em
várias formas antes da aplicação para melhor se adaptar à área de dor. Efeitos indesejáveis
comuns incluem queimação, dor, eritema, prurido, pápulas e edema.
LIDOCAÍNA
(REF: [Link] )
A lidocaína é um anestésico local do tipo amida e atua estabilizando as membranas neuronais.
Diminui a permeabilidade da membrana ao sódio e, portanto, bloqueia a propagação dos
impulsos, amortecendo a sensibilização dos nociceptores periféricos e a hiperexcitabilidade do
SNC. Ele também suprime a descarga neuronal das fibras A e C.
Quando a lidocaína se liga aos canais de sódio inicia um “estado inativo” no qual a ativação
normal dessas fibras não ocorre. A lidocaína reduz a frequência e não a duração da abertura dos
canais de sódio. Ela também suprime a geração de impulsos espontâneos nos gânglios das raízes
dorsais (local no qual o vírus da herpes permanece adormecido após a infecção inicial por
varicella zoster). Entretanto, o uso a longo prazo pode provocar perda de fibras nervosas na
epiderme.
Quando aplicada topicamente, a lidocaína necessita atravessar a pele. A camada exterior da pele
é constituída por epitélio escamoso estratificado queratinizado (matriz lipídica entre as células do
epitélio), que forma uma barreira e impede que compostos polares e hidrossolúveis atravessem-a,
por outro lado, compostos lipossolúveis como a lidocaína podem atravessar e, portanto, atinge as
áreas onde estão os nervos periféricos.
As formas variam entre spray, gel bucal, adesivo ou emplastro. A lidocaína pode ser combinada
com outros anestésicos, como a prilocaína, tendo como exemplo o EMLA, um creme ou emplastro
que contém 2,5% de lidocaína e 2,5% de prilocaína.
5. DISCUTIR O PROBLEMA DA AUTOMEDICAÇÃO;
6. DISCUTIR A CONDUTA FRENTE À SUSPEITA DE
HEMOTÓRAX;