PROBLEMA 01- TUTORIAL

1. REVER A ANATOMIA DA BOCA E OROFARINGE;

BOCA
(REF: Sobotta e Moore)
A boca, também chamada cavidade oral ou bucal, tem duas partes: o vestíbulo da boca e a
cavidade própria da boca. O vestíbulo da boca da cavidade oral é o espaço delimitado
externamente pelas bochechas e lábios e internamente pelos dentes e gengivas. O vestíbulo da
boca se comunica com o exterior através da rima da boca, que tem seu tamanho controlado pelos
músculos periorais, como o orbicular da boca, o bucinador, o risório e levantadores do lábio.

A cavidade própria da boca é o espaço que se estende das gengivas e dentes às fauces, a
abertura entre a cavidade oral e a parte oral da faringe.

É formada pelas bochechas, palatos duro e mole e língua. As bochechas formam as paredes
laterais da cavidade oral. São recobertas pela pele externamente e por túnica mucosa
internamente, que consiste em epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Os músculos
bucinadores e o tecido conjuntivo encontram-se entre a pele e as túnicas mucosas das
bochechas. As partes anteriores das bochechas terminam nos lábios.

Os lábios são pregas carnudas que circundam a abertura da boca. Eles contêm o músculo
orbicular da boca e são recobertos externamente por pele e internamente por túnica mucosa. A
face interna de cada lábio está ligada à sua gengiva correspondente por uma prega de túnica
mucosa na linha média chamada frênulo do lábio.

Durante a mastigação, a contração dos músculos bucinadores nas bochechas e do músculo

orbicular da boca nos lábios ajuda a manter os alimentos entre os dentes superiores e inferiores.
Estes músculos também ajudam na fala.

Palato
O palato é uma parede ou septo que separa a cavidade oral da cavidade nasal, e forma o teto da
boca. Esta importante estrutura torna possível mastigar e respirar ao mesmo tempo. O palato duro
– a parte anterior do céu da boca – é formado pelos processos palatinos da maxila e lâminas
horizontais dos palatinos e é recoberto por túnica mucosa; ele forma uma partição óssea entre as
cavidades oral e nasal.

O palato mole, que forma a parte posterior do céu da boca, é uma partição muscular em forma de
arco entre a parte oral da faringe e a parte nasal da faringe que é revestida por túnica mucosa.
Mesmo não tendo esqueleto ósseo, a porção anterior é reforçada pela aponeurose palatina, que
se fixa à margem posterior do palato duro. Essa aponeurose tem a parte anterior mais espessa e
a parte posterior fina, na qual se funde a uma parte muscular posterior do palato mole.

Pendurada na margem livre do palato mole encontra-se uma estrutura muscular em formato de
dedo chamada úvula. Durante a deglutição, o palato mole e a úvula são atraídos superiormente,
fechando a parte nasal da faringe e impedindo que os alimentos e líquidos ingeridos entrem na
cavidade nasal.

Lateralmente à base da úvula estão duas pregas musculares que descem pelas laterais do palato
mole: anteriormente, o arco palatoglosso se estende até o lado da base da língua; posteriormente,
o arco palatofaríngeo se estende até o lado da faringe. As tonsilas palatinas estão situadas
entre os arcos, e as tonsilas linguais estão situadas na base da língua. Na margem posterior
do palato mole, a boca se abre para a parte oral da faringe por meio das fauces. Cada tonsila está
localizada em uma fossa tonsilar.

Gengiva
As gengivas são formadas por tecido fibroso coberto por túnica mucosa. A gengiva propriamente
dita está firmemente presa aos processos alveolares da mandíbula e da maxila e aos colos dos
dentes. As gengivas propriamente ditas adjacentes à língua são as gengivas linguais superior e
inferior, e as gengivas adjacentes aos lábios e às bochechas são as gengivas maxilar e
mandibular, labial ou bucal, respectivamente. A gengiva propriamente dita normal é rósea,
pontilhada e queratinizada. A túnica mucosa alveolar é normalmente vermelho-brilhante e não
queratinizada.

Língua
A língua é um órgão muscular móvel recoberto por túnica mucosa. Uma parte da língua está
situada na cavidade oral e a outra na parte oral da faringe. A língua é dividida em raiz, corpo e
ápice.
- A raiz da língua é a parte posterior fixa que se estende entre a mandíbula, o hioide e a face
posterior, quase vertical, da língua.
- O corpo da língua corresponde aproximadamente aos dois terços anteriores, entre a raiz e
o ápice.
- O ápice (ponta) da língua é a extremidade anterior do corpo, que se apoia sobre os dentes
incisivos. O corpo e o ápice da língua são muito móveis.

A língua tem duas faces. A face mais extensa, superior e posterior, é o dorso da língua. A face
inferior da língua geralmente descansa sobre o assoalho da boca. O dorso da língua é
caracterizado por um sulco em forma de V, o sulco terminal da língua, cujo ângulo aponta
posteriormente para o forame cego. O sulco terminal divide o dorso da língua transversalmente
em uma parte pré-sulcal na cavidade própria da boca e uma parte pós-sulcal na parte oral da
faringe.
Um sulco mediano divide a parte anterior da língua em metades direita e esquerda. A túnica
mucosa da parte anterior do dorso da língua é relativamente fina e está bem fixada ao músculo
subjacente. Tem textura áspera por causa de numerosas pequenas papilas linguais.
- Papilas circunvaladas: grandes, situadas anteriormente ao sulco terminal e dispostas em
fileiras em formato de letra V.
- Papilas folhadas: pequenas pregas laterais da túnica mucosa lingual, pouco
desenvolvidas em humanos;
- Papilas filiformes: longas e numerosas, contêm terminações nervosas sensíveis ao
toque, dispostas em fileiras com formato de V, paralelas ao sulco central, exceto no ápice,
onde se organizam transversalmente;
- Papilas fungiformes: pontos em formato de cogumelos, dispersos entre as papilas
filiformes.

FARINGE/OROFARINGE
A faringe, ou garganta, é um tubo em forma de funil com aproximadamente 13 cm de comprimento
que começa nos cóanos e se estende para o nível da cartilagem cricóidea, a cartilagem mais
inferior da laringe. A faringe encontra-se discretamente posterior às cavidades nasal e oral,
superior à laringe, e imediatamente anterior às vértebras cervicais.

Sua parede é constituída por músculos esqueléticos e é revestida por túnica mucosa. Músculos
esqueléticos relaxados ajudam a manter a faringe patente. A contração dos músculos
esqueléticos auxilia na deglutição. A faringe atua como uma passagem para o ar e comida,
fornece uma câmara de ressonância para os sons da fala e abriga as tonsilas, que participam das
reações imunológicas contra invasores estranhos.

A faringe pode ser dividida em três regiões anatômicas: (1) parte nasal da faringe (chamada
nasofaringe na prática clínica), (2) parte oral da faringe (chamada orofaringe na prática clínica),
e (3) parte laríngea da faringe (chamada laringofaringe na prática clínica).

A porção intermédia da faringe, a parte oral da faringe, encontra-se posterior à cavidade oral e se
estende desde o palato mole inferiormente até o nível do hióide. Ela tem apenas uma abertura
para ela, a fauce, a abertura da boca. Esta porção da faringe tem funções respiratórias e
digestórias, servindo como uma via comum para o ar, a comida e a bebida.

Como a parte oral da faringe está sujeita à abrasão por partículas de alimentos, é revestida por
epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Dois pares de tonsilas, as tonsilas palatina e
lingual, são encontradas na parte oral da faringe.
 2. ESTUDAR OS MECANISMOS DA DOR DE ORIGEM
INFLAMATÓRIA;
CONCEITO DE INFLAMAÇÃO
(REF: Robbins)
A inflamação é uma resposta protetora que envolve as células do hospedeiro, vasos sanguíneos,
proteínas e outros mediadores e é destinada a eliminar a causa inicial da lesão celular, bem
como as células e os tecidos necróticos que resultam da lesão original e iniciar o processo
de reparo.

OBS: embora a inflamação auxilie na remoção de infecções e outros estímulos nocivos, a reação
envolvida no processo pode causar danos consideráveis, isso porque, mesmo destruindo
patógenos e eliminando tecidos mortos, a reação inflamatória pode lesionar os tecidos normais do
corpo.
- A lesão pode coexistir com as reações inflamatórias benéficas e inteiramente normais, e o
dano pode se tornar característica importante se a reação for muito forte, prolongada ou
inapropriada;

As moléculas e as células de defesa do hospedeiro (leucócitos e proteínas plasmáticas) circulam

no sangue e o objetivo da reação inflamatória é levar essas células até o local da lesão. Além
disso, as células residentes nas paredes vasculares e proteínas da matriz extracelular também
estão envolvidas na inflamação e no reparo.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO PROCESSO INFLAMATÓRIO

A inflamação é induzida por mediadores químicos produzidos pelas células do hospedeiro em
resposta a um estímulo nocivo. A presença de uma lesão ou de um invasor é percebida pelas
células residentes, principalmente por macrófagos, células dendríticas, mastócitos, etc. Essas
células secretam moléculas (citocinas e outros mediadores) que induzem e regulam a resposta
inflamatória. Os mediadores químicos também são produzidos a partir de proteínas plasmáticas
que reagem com micróbios ou com tecidos lesados.

As manifestações externas da inflamação, chamadas de sinais cardinais, são: calor

(aquecimento), rubor (vermelhidão), tumor (inchaço), dor (dolor) e perda de função (functio laesa).

A inflamação é normalmente controlada e autolimitada. As células e mediadores são ativados

apenas em resposta à lesão e, como têm vida curta, são degradados ou tornam-se inativos
quando o agente agressor é eliminado.

OBS: Se o agente nocivo não for rapidamente eliminado, o resultado pode ser a inflamação
crônica, que pode ter sérias consequências patológicas.

EVENTOS OCORRIDOS NA INFLAMAÇÃO (revisão)

Reconhecimento de invasores
O reconhecimento de um agente invasor ou de uma lesão é feito pelos receptores de
reconhecimento padrão, que são receptores presentes nas membranas plasmáticas e nos
endossomos de células como os fagócitos, células dendríticas e células epiteliais, são
responsáveis por reconhecer estruturas (padrões moleculares).

Os mais abundantes são os receptores do tipo Toll (TLRs), que são capazes de detectar
microrganismos extra e intracelulares e promover defesa contra essencialmente todas as classes
de patógenos infecciosos. O reconhecimento por esses receptores ativa fatores de transcrição
que estimulam a produção de uma série de proteínas de membranas e secretadas.
➔ Essas proteínas incluem mediadores da inflamação, citocinas antivirais (interferons) e
proteínas que promovem ativação de linfócitos e respostas imunológicas mais potentes.

Alterações vasculares
As principais reações vasculares da inflamação aguda são o aumento do fluxo sanguíneo,
decorrente da vasodilatação, e o aumento da permeabilidade vascular, ambos com o intuito de
levar as células sanguíneas e proteínas para o sítio de infecção ou lesão.

Após a vasoconstrição transitória, ocorre a vasodilatação, que resulta em um aumento do fluxo

sanguíneo e abertura dos leitos capilares. Essa expansão vascular é a causa da vermelhidão e do
calor. Como a microcirculação se torna mais permeável, o líquido rico em proteínas extravasa
para os tecidos e essa perda de líquidos faz com que as hemácias fiquem mais concentradas,
aumentando a viscosidade do sangue e diminuindo a velocidade da circulação (estase).
➔ Quando a estase começa a acontecer, os leucócitos (principalmente neutrófilos) começam
a se acumular ao longo da superfície endotelial vascular (processo de marginação);

Além disso, o aumento da permeabilidade vascular leva à saída de líquido rico em proteínas e
células sanguíneas para os tecidos extravasculares, o acúmulo de líquido rico em proteínas
resultante é chamado de exsudato e se manifesta na forma de edema.

Eventos celulares: recrutamento e ativação dos leucócitos

Normalmente, os leucócitos fluem rapidamente no sangue e, na inflamação, eles têm de ser
parados e levados ao agente agressor ou ao local da lesão tecidual, sítios tipicamente
extravasculares.
A sequência de eventos no recrutamento dos leucócitos da luz vascular para o espaço
extravascular consiste em (1) marginação e rolagem ao longo da parede do vaso; (2) aderência
firme ao endotélio; (3) transmigração entre as células endoteliais e (4) migração para os tecidos
intersticiais, em direção a um estímulo quimiotático.

Após a transmigração, os leucócitos migram em direção ao local da lesão ou infecção por um

processo chamado de quimiotaxia, mediado por substâncias exógenas e endógenas produzidas
em resposta a lesões e infecções.

Uma vez tendo sido recrutados para os locais da infecção ou da necrose tecidual, os leucócitos
devem ser ativados para exercer suas funções. Os estímulos para a ativação incluem os
microrganismos, os produtos das células necróticas e vários mediadores.

A ativação leucocitária resulta em muitas funções ampliadas como fagocitose de partículas,

destruição intracelular de micróbios e células mortas fagocitadas, liberação de substâncias que
destroem micróbios extracelulares e células mortas e produção de mediadores como citocinas e
metabólitos do ácido araquidônico, que ampliam a reação inflamatória.

Os leucócitos secretam substâncias potencialmente prejudiciais como enzimas e ERO, que são
causas de lesão em células e em tecidos normais.

DOR INFLAMATÓRIA
(REF: Dor- princípios e práticas)
A dor de origem inflamatória resulta basicamente da interação entre o tecido danificado e os
neurônios sensoriais nociceptivos periféricos por meio da participação de mediadores
inflamatórios; alguns mediadores apenas sensibilizam a resposta nociceptiva.

A dor inflamatória aguda (declarada) resulta da ação de um estímulo desencadeante (mecânico,

químico ou térmico) ou de um mediador, como a bradicinina, por exemplo, que ativa esses
neurônios periféricos sensibilizados. Já a hiperalgesia/hipernocicepção inflamatória é o resultado
de modificações funcionais nos neurônios aferentes primários nociceptivos.

➔ Essas modificações ocorrem por meio de uma ativação metabotrópica em todo neurônio
sensitivo, ou seja, mudanças metabólicas nessas células neuronais facilitam sua ativação.
➔ Essas modificações funcionais da excitabilidade neuronal são induzidas por mediadores
inflamatórios liberados diretamente pelas células danificadas pelo trauma tecidual ou pelo
reconhecimento de um elemento estranho ao organismo por células residentes, como, por
exemplo, os macrófagos.
As fibras nociceptivas conhecidas como A-delta e C estão associadas à inflamação e são, quando
sensibilizadas, capazes de transduzir estímulos mecânicos, térmicos ou químicos em impulsos
elétricos, que serão transmitidos ao sistema nervoso central (SNC).
➔ Atualmente, tem-se grande atenção voltada a um grupo de fibras C, denominadas
nociceptores silenciosos, que seriam “acordados” durante o processo inflamatório,
passando a participar da condução da dor inflamatória.

MECANISMOS DA DOR INFLAMATÓRIA

(REF: Mecanismos celulares e moleculares da dor inflamatória - Carvalho e Lemonica / artigo de
revisão)
O processo inflamatório ocorre como uma resposta do tecido a uma injúria celular e caracteriza-se
por um fenômeno complexo, dinâmico e multimediado, podendo manifestar-se a partir de qualquer
agente lesivo (físico, químico ou biológico).

Esse processo envolve uma cascata de eventos bioquímicos e celulares que incluem:
extravasamento de fluidos, ativação enzimática, migração de células, liberação de mediadores
químicos, sensibilização e ativação de receptores, lise tecidual e reparo. Constituindo os sinais
cardinais da inflamação: calor, rubor, tumor/edema, dor e perda da função.

Esses eventos iniciais podem facilitar a remoção do agente injuriante (p. ex., toxinas e bactérias),
aumentando o fluxo de líquido intersticial e a migração de células de defesa para o local da lesão.
Há também ativação endotelial, que organiza a migração inicial de neutrófilos, constituindo uma
das características da resposta inflamatória aguda.

Os macrófagos e os leucócitos polimorfonucleares que são recrutados pelos sítios de lesão

celular, desempenham um papel importante no desenvolvimento do processo inflamatório por
meio da liberação de citocinas, com destaque para a IL-1, IL-6 e TNF-alfa.

A migração dos leucócitos envolve um mecanismo de regulação de adesão dessas células ao

endotélio e, posteriormente, a migração transendotelial. A adesão dos leucócitos ao endotélio
constitui uma fase importante na ativação, tanto dos próprios leucócitos como do endotélio e essa
ativação resulta na liberação de grande número de moléculas de adesão (selectinas e integrinas),
fatores quimiotáticos (quimiocinas), óxido nítrico e receptores de adesão.
➔ A interleucina-1 e o TNF-a são capazes de ativar as células endoteliais para
produzirem selectinas iniciando o processo de adesão.

Além disso, os macrófagos, os neutrófilos e as células que foram lesionadas liberam uma grande
quantidade de substâncias oxidantes e enzimas, que cria um estresse oxidativo, no qual as
espécies reativas de oxigênio (ERO) e nitrogênio começam a ser produzidas.
➔ A produção de ERO faz com que haja a indução e ativação de fatores transcricionais
como o NF-kB (aumenta a resposta inflamatória), bem como ocasiona a perda dos
estoques energéticos, rompimento de mitocôndrias com liberação de enzimas líticas,
peroxidação e destruição de membranas celulares, causando dano ao DNA.

Os fatores de transcrição citados estimulam a produção de produtos gênicos que são capazes de
codificar enzimas responsáveis pela eliminação dos radicais livres (catalases), com atividade de
reparo tecidual (colagenase, estromelisina) e também a produção de citocinas, receptores de
superfície celular, moléculas de adesão, fatores de crescimento e outros mediadores
inflamatórios.

Além da formação das espécies reativas de oxigênio, substâncias endógenas também são
produzidas no processo inflamatório sob ação dos leucócitos e das plaquetas circulantes, pelas
células endoteliais, células imunes (mastócitos) e por células do SNP.
 ➔ Entre essas substâncias, podemos citar: bradicinina, serotonina, produtos da cascata
do ácido araquidônico, adenosina, histamina, substância P, etc.

Os mediadores inflamatórios uma vez liberados promovem de forma sinérgica uma alteração no
mecanismo de transdução periférica do estímulo nociceptivo aumentando a sensibilidade de
transdução dos nociceptores de elevado limiar, com conseqüente redução no limiar de
percepção do estímulo doloroso, exagerada resposta a estímulos nociceptivos
supralimiares (hiperalgesia) e dor espontânea (alodínia).
- No livro Dor- princípios e práticas: esses mediadores levam ao aumento da
sensibilidade neuronal a estímulos que normalmente não produzem ou produzem pouca
dor. Essa sensibilização é uma característica importante da dor inflamatória e é nesse
fenômeno que a maioria dos analgésicos anti inflamatórios atuam.

OBS: A IASP redefiniu a sensibilização dos nociceptores em duas categorias: alodinia —

resposta dolorosa a um estímulo que antes não era doloroso - e hiperalgesia - resposta dolorosa
aumentada a um estímulo previamente doloroso.

Além disso, a estimulação dos nociceptores de aferentes primários, produz um reflexo axônico
local, resultando na liberação de neuropeptídeos (substância P, neurocinina A e do peptídeo
geneticamente relacionado com a calcitonina), contribuindo para uma maior estimulação do
processo inflamatório e intensificação da hiperalgesia.
➔ A substância P liberada produz degranulação de mastócitos, vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular com extravasamento de plasma, aumento da produção e
liberação de enzimas lisossômicas, liberação de prostaglandinas e IL-1 e IL-6.
➔ Pode ainda estimular a síntese de óxido nítrico (NO) pelo endotélio vascular, causando
vasodilatação e extravasamento de mediadores inflamatórios para os tecidos e dessa
forma estimulando e sensibilizando os nociceptores de terminais nervosos;
➔ O CGRP também produz extravasamento de plasma, vasodilatação e hiperalgesia.

Mediadores inflamatórios *
(REF: Dor- princípios e práticas)
Um ponto importante em relação à indução da hiperalgesia inflamatória é que a liberação dos
mediadores respeita uma hierarquia temporal de liberação e de ação. Se realizarmos uma análise
do exsudato inflamatório colhido em uma fase tardia de um processo inflamatório agudo, é
possível detectarmos uma “sopa” de mediadores intermediários e finais.

Porém, se for realizada uma análise temporal cuidadosa desse exsudato, observamos uma
sequência definida de liberação. E por essa razão que podemos, ao bloquearmos um passo dessa
sequência, inibir o desenvolvimento de determinados eventos, sinais e sintomas do processo
inflamatório, inclusive a dor.
No que se refere à dor, os mediadores inflamatórios liberados durante a resposta imune inata
podem ser divididos em dois grupos: os mediadores hiperalgésicos intermediários e os
mediadores hiperalgésicos finais.

Hiperalgésicos intermediários: são liberados no início e durante a inflamação, sendo

responsáveis pela liberação de outros mediadores intermediários.
- Entre os mediadores intermediários, podemos destacar as citocinas e as quimiocinas
como os mediadores mais característicos da dor inflamatória, ou seja, sua presença é de
extrema importância para o fenômeno.
- As citocinas mais importantes no que se refere à hipernocicepção são o fator de necrose
tumoral-alfa (TNF-a), a interleucina (IL)-l e a IL-8. A IL-1 e a IL-8 liberam, respectivamente,
os mediadores finais PGs e as aminas simpatomiméticas.

Hiperalgésicos finais: interagem com seus receptores específicos nos neurônios aferentes
primários (nociceptivos periféricos), promovendo as modificações moleculares responsáveis por
sua sensibilização. Geralmente, eles não são liberados diretamente a partir do
reconhecimento do estímulo inflamatório, mas sim após a estimulação por outros
mediadores liberados anteriormente (mediadores hiperalgésicos intermediários).
- Estes atuam em determinados receptores, presentes na membrana dos neurônios
nociceptivos, e sua ativação estimulará vias de sinalização intracelular (como a da
adenosina monofosfato cíclico - AMPc - e das proteínas quinases A - PKA - e C - PKC),
levando ao desenvolvimento da sensibilização neuronal.
- A ativação dessas proteínas quinases altera características elétricas da membrana
neuronal por modificar o limiar de ativação de vários canais iônicos, como os de sódio
(Na+), de potássio (K+) e de cálcio (Ca+2), presentes na membrana e nas organelas
citosólicas.
- Tais modificações induzem uma alteração nos potenciais de repouso e uma
diminuição do limiar de ativação da membrana, facilitando a ação de estímulos
anteriormente inócuos ou muito pouco efetivos.
 - Entre os mais importantes estão os eicosanóides (prostaglandinas e prostaciclinas), as
aminas simpáticas, os leucotrienos, o fator de agregação de plaquetas (PAF), a
histamina e a serotonina.

EVENTOS ASSOCIADOS À SENSIBILIZAÇÃO NOCICEPTIVA PERIFÉRICA NA

INFLAMAÇÃO
P. 262
Mecanismos não neuronais
● Mediadores hiperalgésicos intermediários, liberados pelas células residentes e pelas
células do sistema imune, que migram para o local da inflamação
Como já foi dito, existem duas classes de mediadores hiperalgésicos/hipernociceptivo: os finais e
os intermediários. Os hipernociceptivos finais são aqueles que atuam diretamente em receptores
nas membranas dos neurônios nociceptivos periféricos e induzem mecanismos responsáveis pela
sua sensibilização. Eles são liberados após a estimulação feita pelos mediadores
hiperalgésicos intermediários.

Dos mediadores hiperalgésicos intermediários, os mais importantes são as citocinas/quimiocinas

de origem celular, e a bradicinina e os fatores do complemento (C3a e C5a) de origem peptídica.

O reconhecimento dos resíduos de vírus, bactérias ou seus produtos pelas células fagocíticas
locais (macrófagos), inicia a resposta imune inata (presença inicial de calor, rubor e tumor), com a
posterior chegada de neutrófilos e desencadeando a dor inflamatória. É esse processo
inflamatório inicial que serve de gatilho para o desenvolvimento da resposta imunoadaptativa.

As citocinas e as quimiocinas induzem diferentes respostas relacionadas à inflamação, como

migração celular, febre e dor. As quimiocinas, em específico, possuem um papel importante
devido à sua capacidade quimioatraente para os leucócitos.

OBS: liberação e efeitos das citocinas e quimiocinas**

Após a indução de uma inflamação por endotoxina, o TNF-a é a primeira citocina a ser
liberada, por isso, ela é considerada a citocina-chave do processo inflamatório. Após a
liberação, o TNF-a induz a secreção de IL-1b pelas células locais e de prostaglandinas, ambos
elementos importantes para a produção da hiperalgesia. O TNF-a também estimula outra via
biológica dependente da liberação das quimiocinas IL-8, as quais são responsáveis pela ativação
do componente simpático da hiperalgesia inflamatória, ou seja, promovem a liberação de aminas
simpáticas.
Um agente externo ou interno (infecção, trauma, etc.) pode desencadear um estímulo inflamatório,
o que resulta na liberação de diversos mediadores inflamatórios. A bradicinina, um dos primeiros
mediadores liberados, estimula a liberação de TNF-a, o qual possui um papel central na
inflamação.

O TNF-a vai estimular a secreção de IL-1b pelas células presentes e, consequentemente, a

produção de eicosanóides como as prostaglandinas. Além disso, o TNF-a também estimula a via
da IL-8, que ativa o componente simpático da hiperalgesia inflamatória com a liberação de aminas
simpáticas (adrenalina, noradrenalina, etc.).

É notório também que, as células locais e atraídas também induzem a liberação de citocinas,
como as IL-10, 13 e 4, bem como estimulam a ação anti-inflamatória da IL-6 na tentativa de conter
o processo inflamatório.

Mecanismos neuronais
● Mediadores hiperalgésicos finais
Na visão atual, as prostaglandinas são consideradas mediadores finais da dor inflamatória, uma
vez que são capazes de sensibilizar diretamente os nociceptores, ou seja, as células neuronais
expressão receptores específicos para as PGs, os quais, uma vez ativados, desencadeiam
a sensibilização sem depender da liberação de outros mediadores.

As prostaglandinas compõem o grupo dos eicosanóides e são produzidas pela ação das enzimas
ciclooxigenases (COX). As COXs utilizam o ácido araquidônico como substrato. O ácido
araquidônico, em condições normais, encontra-se esterificado nos fosfolipídios da membrana
celular que são mobilizados por ação da enzima fosfolipase A2 (ativada por estímulos mecânicos,
químicos e produtos microbianos).

Além das prostaglandinas, foi descoberto que substâncias como as aminas simpáticas se
mostraram capazes de induzir a hiperalgesia mecânica de forma semelhante às PGs.

Outras substâncias que também são capazes de sensibilizar diretamente os nociceptores são as
endotelinas e a substância P. As endotelinas são substâncias com potente atividade
vasoconstritora e controladora do tônus vascular, possuem importante papel no desenvolvimento
da dor inflamatória em processos isquêmicos e em doenças vasculares.
Já a substância P é um modulador da transmissão nociceptiva, atuando na medula espinal,
principalmente, controlando o fluxo de informações transmitidas pelos neurônios primários aos
centrais. Com relação ao sistema nervoso periférico, existem evidências de que ela pode ser
liberada durante o processo inflamatório, principalmente pelas terminações nervosas livres dos
tecidos inflamados, contribuindo para o aparecimento do processo denominado inflamação
neurogênica e atuando autocrinamente nessas terminações, sensibilizando-as.

Outro mediador importante para a gênese da dor inflamatória é a bradicinina. Ela tem efeito direto
sobre os nociceptores, causando tanto sua ativação quanto sua sensibilização. Por outro lado, a
bradicinina também exerce um efeito indireto, sendo dependente da liberação de prostaglandinas
e de aminas simpáticas, bem como da produção de citocinas como o TNF-a.

BASES MOLECULARES DA HIPERNOCICEPÇÃO INFLAMATÓRIA

Após os mediadores inflamatórios finais ativarem os receptores presentes nos nociceptores,
iniciam-se os mecanismos periféricos neuronais da dor inflamatória. Esses mecanismos são vias
metabólicas de sinalização intracelular, com a participação de enzimas e de segundos
mensageiros intracelulares e resultam na modulação da atividade dos canais iônicos.

Os receptores de prostaglandinas e de aminas simpáticas são da família dos receptores

acoplados à proteína G. A expressão desses receptores está mais associada a fibras
nociceptivas não-mielinizadas, ou seja, fibras do tipo C. A ligação dessas substâncias nos
seus respectivos receptores ativa a proteína G, levando à estimulação de várias vias de
sinalização diferentes.

Duas principais vias são ativadas a depender de qual proteína G foi estimulada. A ativação da
proteína Gq libera uma unidade catalítica que decompõe outros elementos e resulta na ativação
da proteína quinase Ce, levando à ativação dos canais de cálcio e de sódio e ao fechamento
dos canais de potássio.

A outra proteína G é a proteína Gs, que quando ativada, libera uma unidade catalítica que
converte o ATP em AMPc, cujo aumento de concentração ativa a PKCe como também a proteína
quinase dependente de AMPC (PKA). A PKA fosforila canais de sódio e de potássio, facilitando o
disparo elétrico na membrana.
O AMPc é o principal segundo mensageiro implicado na dor inflamatória. Essa molécula é
produzida pela adenilato ciclase (AC), uma enzima intracelular que é ativada pelas subunidades
alfas da proteína G. A produção do AMPc e o aumento de sua concentração intracelular
regula respostas biológicas, ativando outras proteínas quinases como a PKA (proteína
quinase dependente de AMPc). É válido lembrar que a sensibilização dos nociceptores envolve
justamente a ativação da PKA.

A PKA modula a atividade dos canais iônicos que apresentam resíduos de aminoácidos passíveis
de fosforilação, assim, uma vez fosforilados, a atividade dos canais é alterada, de forma a se
tornar mais ou menos ativos. O que acontece na dor inflamatória é a ativação de vias de
sinalização intracelular que resultam na diminuição do limiar de disparos de potenciais de
ação dos nociceptores, facilitando a ativação neuronal.

OBS: sensibilização retrógrada

É um fenômeno de feedback (retroalimentação) que mantém o neurônio sensibilizado, ou seja,
mais reativo aos estímulos dolorosos. Esse processo ocorre dentro do próprio nociceptor. Isso
acontece da seguinte forma: o próprio nociceptor libera glutamato na sinapse, porém, o GLU não
age somente no neurônio pós sináptico, como também age no neurônio pré-sináptico, ativando
os receptores NMDA e AMPA. A ativação desses receptores mantém o neurônio pré em estado
de excitação constante, ou seja, sensibiliza-o de forma constante.
➔ Tal fenômeno seria importante para a duração da dor aguda, podendo também ser
relevante para a cronicidade da dor.

CANAIS IÔNICOS NA DOR INFLAMATÓRIA

Os canais iônicos regulam a excitabilidade dos neurônios, ou seja, controlam o quão facilmente
um neurônio dispara um impulso elétrico. Quando há uma inflamação, esses canais são
modificados, o que contribui para a redução do limiar de ativação do neurônio (ele dispara
mais facilmente) e aumento da sensibilidade à dor (hiperalgesia).
● Canais de sódio (principal é o Nav 1.8): durante a inflamação aumenta sua condutância,
ou seja, deixa passar mais sódio, o que facilita a geração de potenciais de ação. É
fosforilado pela duas proteínas quinases já citadas (PKA e PKC e).

● Canais de potássio: são responsáveis por manter o potencial de REPOUSO da célula e

por repolarizar a membrana após um estímulo elétrico. Durante a inflamação são
inibidos ou fechados, o que mantém a célula mais excitável, facilitando a dor. A
fosforilação também ocorre por via PKA ou PKC e.

● TRPV 1: é um canal catiônico não seletivo que contém preferência por cálcio. É ativado
por temperaturas altas, capsaicina, prótons H+ e mediadores inflamatórios. São expressos
restritamente em fibras nociceptivas não mielinizadas (tipo C). A modulação durante um
estado inflamatório o torna mais sensível a estímulos mais fracos, o que contribui
para a hiperalgesia.

Desse modo, durante a inflamação, os mediadores inflamatórios ativam os receptores

metabotrópicos nos nociceptores, que iniciam cascatas intracelulares com segundos mensageiros
(AMPc, DAG, IP3, etc.) e, por sua vez, ativam as proteínas quinases PKA e PKC e, as quais
fosforila os canais iônicos. Isso resulta em:
- Maior ativação dos Nav 1.8 e do TRP1 → neurônio dispara mais facilmente;
- Canais iônicos de potássio se fecham → neurônio permanece mais excitável;

MECANISMOS PERIFÉRICOS DA NOCICEPÇÃO

(REF: artigo)
O mecanismo de transdução neuroquímica da dor envolve a interação dos mediadores
inflamatórios com um canal iônico de membrana do tipo voltagem-dependente (canais de sódio,
potássio e cálcio), ou com canais iônicos operados por receptor (receptor NMDA, receptor
colinérgico nicotínico), ou com receptores associados à tirosina quinase ou, ainda, com receptores
de membrana que usualmente encontram-se acoplados a proteínas regulatórias denominadas de
proteínas G (é o que acontece com os receptores das prostaglandinas e bradicinina).

Para que ocorra a transdução nociceptiva, os mediadores inflamatórios atuam em receptores

específicos que se encontram acoplados a sistemas efetores que, por vezes, podem exigir a
intermediação da proteína G. Quando esse sistema da proteína G é ativado, ocorre a formação de
segundos mensageiros como o AMPc e GMPc, responsáveis pela ativação de proteínas quinases
intracelulares, ou de terceiros mensageiros, como o cálcio. Isso resulta na ativação de outras
proteínas e na regulação de canais iônicos.

Os principais sistemas efetores dos receptores dos mediadores inflamatórios são representados
pela adenilil ciclase, guanililciclase, fosfolipase C (PLC), fosfolipase A2 (PLA2), tirosina cinase e
canais iônicos.

Os receptores de prostaglandinas, bradicinina, histamina, serotonina e adenosina encontram-se

acoplados à proteína G, porém, em diferentes sistemas efetores. Por exemplo, os receptores de
prostaglandinas e receptores H2 da histamina estão ligados à adenilciclase, enquanto que o
receptor H1 da histamina e o receptor B2 da bradicinina estão acoplados à fosfolipase C.

Os mediadores inflamatórios interagem com esses receptores e ativam seus respectivos sistemas
efetores, promovendo a regulação funcional dos receptores que incluem uma regulação crescente
ou uma regulação decrescente.

Regulação crescente → hiperalgesia

O fenômeno de regulação crescente, ou de hiperalgesia, pode ser observado, por exemplo, por
pequena proporção de nociceptores denominados silenciosos ou latentes, encontrados em fibras
aferentes que inervam a pele e vísceras. Esses receptores podem apresentar-se
irresponsivos a estímulos de grande intensidade, mas quando influenciado por mediadores
inflamatórios exibem atividade espontânea ou tornam-se sensibilizados e responsivos a
estímulos sensoriais.

A hiperalgesia pode ocorrer também quando os mediadores inflamatórios, quando liberados,

promovem a expressão de genes que codificam a síntese da proteína do receptor ou do canal
iônico, desencadeando uma hiperalgesia ou uma resposta mais intensa do estímulo
nociceptivo.

Diversos mediadores inflamatórios são considerados como potencialmente hiperalgésico,

incluindo a IL-1, IL-8, fator de crescimento do nervo (NGF), prostaglandinas, leucotrienos,
bradicinina, serotonina, adenosina, histamina e substância P.
➔ Alguns desses mediadores, como prostaglandinas, serotonina, adenosina e eicosanóides,
agem diretamente no nociceptor promovendo a redução do limiar de sensibilidade.
➔ Outros agem indiretamente pela ação inicial em outros tipos de células, como por exemplo,
em neurônios pós ganglionares do sistema nervoso autônomo simpático.

OBS: A modulação das fibras simpáticas excitam as fibras nociceptivas do tipo C e podem
estar envolvidas também nas modalidades de dor crônica, denominadas de síndromes
dolorosas simpaticamente mantidas (como a distrofia simpática reflexa e causalgia). O
simpático pode estar envolvido em uma variedade de situações álgicas, como por exemplo
no herpes zoster agudo, em traumas de tecidos, em neuropatias metabólicas (diabetes,
etc) em lesão de nervos periféricos.
 ➔ A modulação indireta também pode ocorrer quando os mediadores agem em células como
neutrófilos e macrófagos, fazendo com que essas células produzam e liberem outros
mediadores hiperalgésico.

O mecanismo neural da hiperalgesia promovida pelos mediadores como IL-1, IL-6 e TNF alfa,
prostaglandinas, catecolaminas, serotonina e bradicinina envolve a elevação nas concentrações
de AMPc e de cálcio no interior da célula neuronal, que atuam como segundos mensageiros.

Regulação decrescente → dessensibilização do receptor

A dessensibilização ocorre devido à capacidade das células de degradar o AMPc para impedir a
captação de cálcio, inativar as enzimas reatoras e transportar proteínas que tenham sido ativadas.
Esse processo ocorre por meio de mecanismos como: internalização do receptor, liberação de
mensageiros inibitórios, modulação da transcrição gênica ou através de mecanismos de feedback
de modulação dos sistemas efetores intracelulares e de liberação de mediadores inflamatórios.

Tem sido constatado que os agentes que estimulam a formação de GMPc produzem uma
regulação decrescente dos nociceptores. A regulação funcional crescente ou decrescente
depende do balanço entre as concentrações de AMPc e GMPc das vias nociceptivas.

Assim, pode-se dizer que existem dois grupos de mediadores inflamatórios igualmente
importantes na transmissão nociceptiva: aqueles que promovem sensibilização dos
nociceptores (hiperalgesia) e outro grupo que ativa os nociceptores sensibilizados.
- Citocinas e prostaglandinas fazem parte do primeiro grupo (promovem hiperalgesia);
- Bradicinina (e outras cininas) fazem parte do segundo grupo (ativam nociceptores
sensibilizados).

As drogas analgésicas com mecanismo de ação predominante sobre os mediadores inflamatórios

estariam atuando em duas etapas fundamentais do ciclo destes neurotransmissores: inibindo a
produção e/ou liberação do mediador ou bloqueando os receptores ativados por eles. Em ambas
as situações estariam prevenindo a hiperalgesia ou bloqueando a ativação do nociceptor
previamente sensibilizado.

TRANSMISSÃO DO ESTÍMULO NOCICEPTIVO

(REF: Dor- princípios e práticas)
As fibras sensoriais periféricas se dirigem para o SNC de forma organizada até o gânglio da raiz
dorsal (GRD). De cada GRD sai um prolongamento axônico que se divide em dois troncos, sendo
que um deles se dirige para os tecidos periféricos e o outro para a medula espinal - no caso dos
nervos espinais - ou para o tronco encefálico - no caso dos nervos cranianos.
➔ Dessa forma, a informação sensorial percorre um longo caminho desde a estimulação
periférica, passando pelo GRD e chegando à medula espinal, por onde terá acesso aos
centros superiores de processamento.

As fibras sensoriais entram na medula pelo lado dorsal (posterior) e se comunicam com neurônios
secundários nas lâminas de Rexed. É importante lembrar que as diferentes fibras (A-delta e
C) terminam em diferentes locais da medula e, além disso, dependendo da camada medular
são ativadas distintas vias secundárias de transmissão.
➔ Por exemplo, grande parte dos neurônios nociceptores associados à inflamação termina
nas lâminas mais superficiais (camadas I e II - área conhecida como substância
gelatinosa). Os neurônios secundários pertencentes a essas camadas são especializados
em transmitir informações provenientes de estímulos nocivos, sendo chamados, portanto,
de neurônios nociceptores específicos.
 ➔ Já as outras camadas medulares possuem neurônios secundários que transmitem
informações de diferentes tipos, ou seja, conduzem eventos nocivos, mas também
conduzem a informação sensorial normal, como o tato e a temperatura.

A informação sensorial que chega a essas camadas é transmitida para os centros superiores de
processamento por neurônios secundários, conhecidos como neurônios de ampla faixa dinâmica,
os quais são capazes de conduzir informações geradas por estímulos de diferentes naturezas.

No corno dorsal da medula, os neurônios aferentes primários fazem sinapse com os neurônios
secundários nas lâminas de Rexed, por meio da liberação de neurotransmissores como o
glutamato ou a substância P. A ativação dos neurônios subsequentes conduz as informações
nociceptivas até locais específicos do córtex, onde serão analisadas e interpretadas.
➔ Essa informação poderá ser processada e relacionada com vias nervosas
neurovegetativas (relacionadas aos órgãos) e outros núcleos centrais (sistema límbico,
amígdala, etc.), que definirão a tonalidade afetiva da dor.

OBS: ver as vias

3. CONHECER OS QUADROS DE DOR DE GARGANTA

(AMIGDALITE) E SUAS COMPLICAÇÕES;
ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER
(REF: Otorrinolaringologia baseada em sinais e sintomas)
As tonsilas palatinas (amígdalas), faríngea (adenóide) e lingual juntamente com o tecido linfóide
presente na parede posterior da faringe compõem o anel linfático de Waldeyer, estrutura que
corresponde a parte do tecido linfóide associado à mucosa (MALT) e fundamental para a indução
de resposta imune e formação de anticorpos.

Esse anel linfático pode ser o centro de processos patológicos, principalmente infecciosos,
acarretando uma série de sinais e sintomas, especialmente em crianças que têm uma resposta
imune diminuída.

ESTRUTURA DA AMÍGDALA
As amígdalas possuem uma estrutura linfóide organizada em:
● Epitélio de revestimento: geralmente é um epitélio escamoso estratificado não
queratinizado (nas amígdalas palatinas), que forma invaginações profundas chamadas
criptas — locais importantes para capturar antígenos.

● Tecido linfóide: sob o epitélio, existe tecido conjuntivo rico em células imunológicas,
organizadas em folículos linfóides (com centros germinativos ativos, que indicam resposta
imune ativa) e células T, B e apresentadoras de antígeno.

● Criptas: aumentam a superfície de contato com os antígenos, permitindo vigilância

imunológica mais eficaz.

As principais células que compõem as amígdalas são:

- Células M (células microfold): estão localizadas no epitélio das criptas, especialmente nos
folículos linfóides. Têm como função capturar e transportar os antígenos para o interior do
tecido linfóide.
- Linfócitos B: predominantes nos tecidos linfóides, responsáveis pela produção de
anticorpos.
- Linfócitos T: localizado entre os folículos, participam da regulação e resposta imune celular
(REF: )
As amígdalas protegem o organismo da entrada de patógenos, uma vez que são constituídas por
células M, que capturam os antígenos presentes no ar e rapidamente ativam o sistema
imunológico adaptativo. O sistema imune adaptativo contém receptores de células T e B, as quais
se ligam aos antígenos, permitindo sua ativação e posterior diferenciação em células efetoras,
levando à eliminação do antígeno.

OBS: Normalmente, a resposta imune inata é suficiente para eliminar esses microrganismos. No
entanto, por vezes pode não ser suficiente, devido à virulência ou ao elevado número dos
mesmos, sendo ativado o sistema imunológico adaptativo.

(REF: Tratado de Pediatria, vol 2)

As principais funções das tonsilas são: atuar como tecido imunocompetente local, secretando
imunoglobulinas nas criptas (são capazes de produzir as 5 classes de imunoglobulinas – IgA, IgG,
IgM, IgD e IgE), com isso impedem a replicação bacteriana e viral no trato respiratório
superior, o que representa a primeira linha de defesa contra doenças infecciosas na região.

AMIGDALITE
Tonsilite ou amigdalite refere-se à inflamação das tonsilas palatinas, mas pode se estender para a
adenóide a tonsila lingual. A amigdalite pode ser causada por vírus (mais frequente em crianças),
por bactérias (mais comum em jovens e adultos) ou pela associação dos dois agentes.

(REF: Tratado de pediatria, vol 2)

Vários vírus, bactérias e alguns fungos podem causar faringotonsilites.
- Entre os vírus, os agentes mais comuns são adenovírus, influenza, parainfluenza,
coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de Epstein-Barr.
- EBHGA (20 30% das etiologias bacterianas), Haemophillus, Moraxella, Staphylococcus
aureus, pneumococo, germes anaeróbios, clamídia e micoplasma são as bactérias
envolvidas na gênese das infecções faringotonsilares. Streptococcus do tipo B
- Top 3: grupo A, aureus e pneumoneae

O Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas tonsilas palatinas de indivíduos sem
infecção aguda, corroborando a importância da flora normal da cavidade orofaríngea para a
interferência bacteriana, que é a ação de certas bactérias em relação à inibição do
crescimento ou aderência de outras, potencialmente patogênicas.
➔ Nunca é demais lembrar que o uso repetido de antibióticos pode causar um desequilíbrio
dessa flora, além de contribuir para o aparecimento de resistência bacteriana.
OBS: a forma bacteriana mais comum é provocada pelo Streptococcus pyogenes (grupo A
beta-hemolítico).

O estreptococo do grupo A contém, em sua camada mais externa, as proteínas M, T e R e o ácido

lipoteicóico, que é responsável pela adesão da bactéria à fibronectina do epitélio da
orofaringe, iniciando, assim, a colonização bacteriana. As camadas média e interna são formadas
por açúcares e mantêm a rigidez e a forma da bactéria.

A proteína M é a proteína mais imunogênica do estreptococo e ainda possui propriedades

antifagocitárias. É uma proteína fibrilar e apresenta similaridades com proteínas do tecido
humano, como a miosina cardíaca, tropomiosina, queratina, vimentina e laminina.

ADESÃO
A adesão às células epiteliais do hospedeiro constitui o primeiro passo para estabelecer uma
infecção. O S. pyogenes contém proteínas de superfície, como a proteína F1, que ajudam na
adesão às células epiteliais do TRS por meio da ligação à fibronectina do tecido do hospedeiro.

Além dessas proteínas, o ácido lipoteicóico presente na parede celular facilita a adesão às
células, através de interações hidrofóbicas fracas.

ATIVAÇÃO IMUNOLÓGICA
Os neutrófilos são os primeiros leucócitos a serem chamados ao local de infeção, para assim
eliminar os microrganismos. Porém, o S. pyogenes possui uma cápsula de ácido hialurônico
que confere a ele resistência à fagocitose. Essa cápsula pode ainda se ligar à glicoproteína
CD44, presente na superfície celulares epiteliais, que leva à invasão de tecidos mais profundos.

A proteína M é um importante fator de virulência de S. pyogenes. Ela reveste a parede celular e

inibe a deposição de proteínas do sistema complemento na superfície bacteriana. Ela também se
liga ao plasminogênio, levando à ativação da plasmina e fibrinólise, que contribui para a
propagação da bactéria em tecidos mais profundos (infecção sistêmica).

S. pyogenes produz ainda duas toxinas, a estreptolisina O e a estreptolisina S, apresentando

a chamada β-hemólise. Estas estreptolisinas atuam pela formação de poros nas membranas
eucarióticas, o que lhes permite assim entrar dentro das células hospedeiras, causando-lhes
stress.

FISIOPATOLOGIA
(REF: mesmo livro)
Bactérias normalmente habitam a cavidade oral e constituem a flora normal da boca. No entanto,
em determinadas situações, como queda da imunidade ou quebra da barreira, elas podem
se tornar patogênicas. Na cavidade oral são encontradas mais de 200 espécies de bactérias,
com a proporção de 10 anaeróbicas para 1 aeróbica, relação que pode aumentar ainda mais com
a má higiene oral.

A flora normal cria um equilíbrio entre bactérias da oro e nasofaringe, agindo na inibição do
crescimento ou aderência de outras bactérias. Alterações no equilíbrio dessa proporção (que
pode ocorrer espontaneamente, ou por uso inadequado de antibióticos ou outros
mecanismos iatrogênicos) podem levar à proliferação de bactérias patogênicas e,
consequentemente, infecção com sintomas clínicos.

A maioria dos episódios agudos é causada por vírus, enquanto que, o agente bacteriano mais
envolvido é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Outros microrganismos como
Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae e Chlamydia pneumoniae raramente
causam infecção aguda.

Em pacientes com faringotonsilite recorrente observa-se o crescimento da flora polimicrobiana

aeróbia e anaeróbia. As principais bactérias aeróbias isoladas são o Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae. Já a bactéria anaeróbica mais frequente é o
Bacteroides fragilis.

Um dado importante que diferencia a conduta terapêutica em adultos e crianças é a diferença nas
bactérias isoladas nessas duas populações, com maior prevalência de organismos anaeróbicos
nos adultos, enquanto que as crianças apresentam maior prevalência de SGA.

QUADRO CLÍNICO
Amigdalite estreptocócica
(REF: [Link] )
O quadro clínico da amigdalite estreptocócica inclui dor de garganta, por vezes intensa,
impedindo a deglutição, febre alta (acima de 38°C), adenopatia cervical e submandibular e
petéquias em palato e úvula.

Geralmente não há secreção nasal ou tosse, sendo o diferencial feito com outras infecções das
vias aéreas superiores, como as causadas por vírus. Podem ser realizados exames laboratoriais
para o diagnóstico da estreptococcia, como a cultura de orofaringe, que em geral têm baixa
positividade, e com testes rápidos.
➔ Esses testes muitas vezes são de difícil obtenção e retardam o tratamento adequado,
motivo pelo qual o tratamento é feito com antibióticos.

Em resumo:
- Início súbito dos sintomas;
- Dor de garganta intensa;
- Febre alta, acima de 38°C;
- Cefaleia, náuseas, vômitos e dor abdominal, especialmente em crianças;
- Amígdalas hiperemiadas com exsudato purulento;
- Úvula edemaciada;
- Linfadenopatia cervical anterior dolorosa;
- Ausência de sintomas respiratórios como coriza e tosse;

Amigdalite viral
(REF: [Link]
[Link]?utm_source=[Link] )
As infecções de garganta por vírus são processos benignos que se resolvem espontaneamente,
ao contrário das bacterianas que podem levar a complicações, como abscessos e febre
reumática. O principal sintoma desse quadro é a presença de uma dor de garganta, associada,
ou não, à dificuldade para engolir (odinofagia).

Em resumo:
- Início gradual dos sintomas;
- Dor de garganta leve a moderada;
- Febre baixa ou ausente;
- Presença de sintomas respiratórios superiores como coriza, tosse e rouquidão;
- Conjuntivite, especialmente em infecções por adenovírus;
- Úlceras orais (infecção por vírus Coxsackie);
- Linfadenopatia cervical leve a moderada;
- Exsudato amigdaliano geralmente ausente;
OBS: em casos de mononucleose infecciosa (causada pelo EBV), pode haver febre alta, fadiga
intensa, linfadenopatia generalizada e exsudato amigdaliano. Por isso, essa condição pode ser
confundida com uma amigdalite bacteriana.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(REF: Tratado de pediatria, vol 2)
É consenso que o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica deve ser suspeitado por meio de
dados clínicos e epidemiológicos e confirmado por exame cultural ou pelo teste rápido de
detecção do antígeno estreptocócico.

O exame cultural da orofaringe é considerado o padrão ouro para o diagnóstico de infecção por
EBHGA e apresenta sensibilidade de 90-97%. Cuidado deve ser exercido para que o material seja
obtido das duas tonsilas palatinas e da parede posterior da faringe, sem tocar em outros locais da
cavidade oral. A maior desvantagem do método reside no tempo necessário (20-48 horas) para a
obtenção do resultado.

O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com

especificidade de 95% e sensibilidade entre 80-90%. Dessa forma, um resultado positivo no teste
rápido não exige confirmação por cultura e permite o tratamento imediato.
- Em crianças e adolescentes, havendo forte suspeita de infecção bacteriana, um
resultado negativo com o teste rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica
a necessidade de exame cultural.
- Já em adultos, em razão da incidência baixa de faringotonsilite por EBHGA e do risco
muito baixo de febre reumática subsequente, o resultado do teste rápido negativo costuma
ser suficiente.

(REF: Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para

conduta de crianças e adolescentes com faringoamigdalites agudas -
[Link] )

É importante ressaltar que as faringoamigdalites virais cursam com prognóstico benigno, sem
complicações ou sequelas e não necessitam de tratamento específico, enquanto que, por outro
lado, as FA estreptocócicas podem evoluir para complicações supurativas como abscesso
periamigdaliano, ou complicações não supurativas, como febre reumática, as quais podem ser
prevenidas com o adequado tratamento antimicrobiano.
O diagnóstico diferencial inicia-se na avaliação clínica. Os sinais como acometimento de outras
mucosas (como a conjuntiva e a mucosa nasal), além de rouquidão, sibilos e coriza são comuns
em FA virais e incomuns nas FA estreptocócica. A presença de exsudato pode acontecer nas
duas situações.

De forma típica, as FA estreptocócicas têm início súbito, com dor de garganta intensa, febre,
cefaléia, náuseas, vômitos e dor abdominal, podendo encontrar faringe eritematosa, com
amígdalas hipertrofiadas e úvula edemaciada. Os linfonodos cervicais tornam-se palpáveis e
dolorosos.

Para o diagnóstico de certeza da etiologia estreptocócica, a cultura de orofaringe permanece

como padrão-ouro, devendo-se coletar material com swab da amígdala e da parede posterior da
faringe com o objetivo de maximizar a acurácia do resultado. No entanto, existe um período de
latência de 24 a 48 horas entre a coleta de material e a disponibilidade do resultado da cultura.
➔ Com o objetivo de obter o resultado laboratorial durante o atendimento médico inicial, tem
sido empregado o teste rápido.
➔ É importante frisar que a melhor acurácia do teste rápido é dependente da seleção dos
pacientes a serem investigados, ou seja, quanto mais compatível o quadro com a etiologia
estreptocócica (início súbito, febre, dor de garganta, sem conjuntivite, coriza, tosse,
rouquidão, estomatite anterior ou diarréia), maior a acurácia do teste.

(REF: [Link]
[Link]?utm_source=[Link] )
Infecção de garganta com placa nem sempre é sinal de infecção bacteriana. As principais
causas de faringoamigdalites são de origem viral (90% dos casos), apenas uma pequena parcela
de 10% que é de origem bacteriana. A maioria dessas infecções de origem bacteriana é
caracterizada por presença de placas brancoamareladas purulentas, na região da amígdala;
hiperemia do palato mole e da região periamigdaliana; odinofagia e ainda pode estar presente
linfadenomegalia cervical bilateral.

OBS: Entretanto, algumas faringoamigdalites virais, como: Herpes Vírus, Mononucleose

Infecciosa, Difteria e Coxsackie do grupo A podem manifestar alguns desses sintomas, simulando
uma infecção bacteriana.
COMPLICAÇÕES
(REF: Tratado de Pediatria, vol 2)
As complicações das infecções por EBHGA são classificadas em supurativas e não
supurativas. Febre reumática (rara em adultos) e glomerulonefrite aguda são as principais
complicações não supurativas, geralmente presentes 1-3 semanas após a infecção. Já as
complicações supurativas incluem abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e
adenite/abscesso cervical.

Amigdalite bacteriana
Tratamento: penicilina, amoxicilina (+ clavulanato em caso de recorrência), se alergia,
cefalosporina ou macrolíticos

Como já dito, a amigdalite bacteriana pode gerar dois tipos de complicações, as complicações
supurativas (locais), onde há a formação de pus, e as complicações não supurativas (sistêmicas),
que não apresentam formação de pus, mas podem ser consequências da infecção inicial.

As principais complicações supurativas são:

● Abscesso periamigdaliano
É o acúmulo de pus ao redor da amígdala, causando dor intensa, trismo (dificuldade em abrir a
boca) e desvio da úvula. A infecção pode se espalhar do tecido amigdaliano para os tecidos
adjacentes, formando um acúmulo de pus entre a cápsula da amígdala e os músculos da faringe.
Isso resulta em dor intensa, dificuldade para engolir e, às vezes, desvio da úvula.
 ● Abscesso parafaríngeo
Infecção profunda no pescoço, podendo comprometer vias aéreas e estruturas vasculares. O
paciente pode relatar torcicolo ou rigidez cervical, desvio da úvula, dor intensa de garganta
unilateral.

● Adenite cervical supurativa

Inflamação purulenta dos gânglios linfáticos cervicais, ou seja, uma infecção bacteriana aguda de
um linfonodo cervical que evolui para formação de pus dentro do linfonodo.

● Otite média aguda e sinusite

Infecções secundárias devido à disseminação bacteriana.

Por outro lado, as complicações não supurativas incluem:

● Febre reumática aguda (FRA)
(REF: [Link] )
O Streptococcus pyogenes do grupo B pode desencadear uma resposta autoimune, levando à
febre reumática. Essa condição inflamatória pode afetar o coração, articulações, sistema nervoso
central e pele. É mais comum em crianças entre 5 e 15 anos e ocorre semanas após a infecção
inicial.

A febre reumática é uma síndrome clínica caracterizada por lesões inflamatórias não
supurativas do coração (cardite), articulações (artrite), sistema nervoso central, pele e
tecido celular subcutâneo.

A FR geralmente se desenvolve após uma faringoamigdalite estreptocócica não tratada ou tratada

inadequadamente. A fisiopatologia da FR depende da resposta imune anormal a certos
antígenos estreptocócicos por parte de hospedeiros susceptíveis. Ela envolve fatores
relacionados ao estreptococo, ao hospedeiro e ao ambiente. Também pode envolver a reação
cruzada entre certos antígenos estreptocócicos, como proteína M e a N-acetil-glicosamina e
proteínas do hospedeiro, tais como miosina e laminina.

A infecção ativa o sistema imunológico, primeiramente pela apresentação de antígeno pelos

neutrófilos, macrófagos e células dendríticas para os linfócitos T, levando à produção de
anticorpos contra componentes do estreptococo, especialmente a proteína M. Essa proteína M
compartilha semelhanças estruturais com proteínas presentes em tecidos humanos, como
o miocárdio e as válvulas cardíacas (mimetismo molecular).
➔ Esse mimetismo molecular faz com que os anticorpos produzidos contra o estreptococo
ataquem também os tecidos do hospedeiro, resultando em uma resposta autoimune.
➔ Essa condição de mimetismo ocorre devido a presença do mesmo epítopo na célula da
bactéria e no organismo humano (proteína M), presente em células saudáveis do coração,
das articulações e do cérebro.

Além disso, os estreptococos e seus antígenos produzem toxinas extracelulares que estimulam
grande número de células T, levando a ativação dessas células. Quando ativadas, as células T
produzem TNF-alfa, Interferon gama e algumas interleucinas que ampliam a resposta inflamatória
e causam dano tecidual.

A cardite decorrente de FR é causada devido à ação dos anticorpos contra o patógeno bacteriano,
que se acoplam à superfície valvar, em reposta à semelhança entre a proteína M do
microrganismo e da miosina, da queratina e das demais proteínas do tecido cardíaco humano.
Isso leva a uma inflamação no miocárdio e no endotélio da valva cardíaca, que promove infiltração
por células T, levando à formação de granulomas na região abaixo do endocárdio.

● Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Inflamação dos glomérulos renais, levando a hematúria, edema e hipertensã[Link]-se uma
reação imunológica tardia que ocorre, geralmente, após 1 a 3 semanas da infecção
estreptocócica, na qual o sistema imune produz anticorpos contra os antígenos
estreptocócicos, formando imunocomplexos que se depositam nos glomérulos renais,
provocando inflamação.

Causador: streptococcus do grupo B

● Síndrome de Lemierre
Tromboflebite séptica da veia jugular interna, geralmente causada por Fusobacterium
necrophorum, com risco de embolia pulmonar. Ocorre porque essa bactéria invade tecidos
profundos do organismo.

● Miocardite e Piotórax
Inflamações do músculo cardíaco e acúmulo de pus na cavidade pleural, respectivamente.

● Trombose do seio cavernoso e abscesso cerebral

Complicações raras, mas graves, decorrentes da disseminação da infecção para o sistema
nervoso central.

● Síndrome de Guillain-Barré
(REF: [Link] )
Rara complicação neurológica autoimune, caracterizada por fraqueza muscular progressiva. A
Síndrome de Guillain-Barré é definida como uma polineuropatia desmielinizante inflamatória
aguda caracterizando-se por paresia ou paralisia que afeta mais de um membro, geralmente
simétrica, associada à perda dos reflexos tendinosos.

Essa complicação está relacionada, assim como a FR, ao mimetismo molecular, ou seja, os
anticorpos contra a bactéria atacam os componentes do SNC, levando à inflamação dos nervos e
afetando, portanto, a condução elétrica.
Amigdalite viral
Embora geralmente autolimitada, a amigdalite viral pode levar a complicações, especialmente em
indivíduos imunocomprometidos:
● Mononucleose Infecciosa: Causada pelo vírus Epstein-Barr, pode resultar em
esplenomegalia, hepatite e, raramente, ruptura esplênica.

● Infecções respiratórias secundárias: A infecção viral pode predispor a infecções

bacterianas secundárias, como sinusite e otite média.

● Síndrome de Guillain-Barré: Embora mais comum após infecções bacterianas, também

pode ocorrer após infecções virais.

4. DISCUTIR O USO INADEQUADO DE ANTIBIÓTICOS E ANTI-

INFLAMATÓRIOS;
ANTIBIÓTICOS
(REF:
[Link]
[Link]?sequence=1&isAllowed=y )
CONCEITO DE USO RACIONAL
Na política nacional de medicamentos, é possível encontrar o conceito de uso racional, o qual
define que para haver a correta utilização, a prescrição deve estar de acordo com a enfermidade
tratada.

É necessário haver também orientação a respeito dos perigos da automedicação, da troca da

prescrição ou da interrupção no meio do tratamento, principalmente quando se trata de
antibióticos, uma vez que esses medicamentos possuem dosagem, forma farmacêutica e
duração de tratamento diferente para cada tipo de infecção.

A função do antibiótico é destruir ou impedir o crescimento do agente infeccioso, sem que isso
cause dano ao paciente. A ação do antibiótico pode ocorrer de três formas:
- Interferência na síntese da parede celular da bactéria com comprometimento dos
peptidoglicano estruturais → penicilina, cefalosporina, vancomicina e
bacitracina;
- Deficiência na síntese de proteínas bacterianas → aminiglicanos, eritromicina e
tetraciclinas;
- Inibição da síntese de ácidos nucléicos → quinolonas, metronidazol, rifampicina,
sulfonamidas e trimetoprima;

RESISTÊNCIA BACTERIANA
A maior preocupação quanto ao uso inadequado de antibióticos é o desenvolvimento de
resistência bacteriana. Atualmente, a crescente resistência a numerosos antibióticos como os beta
lactâmicos e as quinolonas são mais preocupantes por conta do seu uso em pacientes
hospitalizados.

A facilidade de comprar antibióticos no mercado, a publicidade, a automedicação e as indicações

por pessoas não-habilitadas contribuem para o uso abusivo, o que acaba gerando os quadros de
resistências.

Além desses fatores, o uso excessivo, de forma indiscriminada e o não cumprimento do regime
posológico contribuem para o aumento da resistência, mesmo quando utilizado sob prescrição
médica.

A resistência bacteriana tornou-se um problema para a adoção de uma conduta terapêutica eficaz,
já que o uso abusivo e inadequado de antibióticos tem feito com que esses medicamentos
percam a eficácia diante de diversos microrganismos.

(REF: [Link]
estimula-superbacterias )
Bactérias que sobrevivem aos antibióticos podem gerar outras bactérias que também são
resistentes. Tecnicamente essas bactérias são chamadas de multirresistentes, ou seja, resistem
a vários tipos de medicamentos.

Uma das medidas para diminuir a resistência microbiana é racionalizar o uso de antibióticos e
evitar tratamentos errados ou incompletos. Por isso, a receita em duas vias é obrigatória para
compra desse tipo de medicamento e tem como objetivo fazer com que o paciente só utilize
antibióticos após uma avaliação profissional que define o tipo e a duração necessários.

Assim sendo, as principais causas de resistência bacteriana são:

- Uso indevido de antibiótico, sem necessidade ou por um período diferente do
recomendado;
- Falhas no controle de infecções em hospitais e clínicas;
- Capacitação insuficiente de alguns profissionais de saúde para a prescrição correta de
antibióticos para os pacientes internados ou nos ambulatórios;
- Falhas nas medidas de prevenção e controle de infecções em hospitais e clínicas,
principalmente, a higiene das mãos pelos profissionais;
- Ausência de novos tratamentos pela indústria farmacêutica;

Além disso, é válido ressaltar que os antibióticos não diferenciam as bactérias “boas” das “ruins”,
podendo destruir a flora bacteriana natural do organismo, especialmente no intestino. Isso pode
levar a desequilíbrios, como infecções por fungos, diarreia persistente ou maior
vulnerabilidade a outras doenças.

Quanto ao tempo de prescrição dos antibióticos — ou seja, a duração exata que o medicamento
deve ser tomado — é fundamental para garantir a eficácia do tratamento e evitar complicações
sérias. Quando um médico prescreve um antibiótico, ele define a dose, a frequência e o tempo de
uso com base no tipo de infecção, na gravidade do quadro e nas características do paciente.
Respeitar esse tempo é tão importante quanto tomar o remédio em si.

● Eliminação completa das bactérias

O tratamento com antibióticos precisa de um tempo mínimo para eliminar todas as bactérias
causadoras da infecção. Se o uso for interrompido antes do prazo, algumas bactérias podem
sobreviver — geralmente as mais resistentes — e continuar a se multiplicar, fazendo a infecção
voltar, às vezes, de forma mais grave.

● Prevenção da resistência bacteriana

Usar o antibiótico por menos tempo que o prescrito aumenta o risco de que as bactérias
desenvolvam resistência ao medicamento. Isso significa que, futuramente, o mesmo antibiótico
pode não funcionar mais, tornando o tratamento mais difícil e perigoso.

● Redução da recaída e complicações

Quando o tratamento é interrompido precocemente, o paciente pode sentir uma melhora
momentânea, mas a infecção pode não estar completamente curada. Isso pode levar a uma
recaída, com sintomas mais intensos e maiores chances de complicações.

ANTI-INFLAMATÓRIOS
Os anti-inflamatórios são usados para amenizar ou impedir reação de inflamação, além disso
possuem duas classes, sendo elas os esteroides e os não esteroides (AINEs). Os AINEs agem
inibindo a ciclooxigenase (COX) e são um dos fármacos mais prescritos no mundo para controle
da dor.

O uso inadequado de anti-inflamatórios, especialmente os não esteróides (AINEs), é uma prática

comum que pode acarretar sérias consequências para a saúde. A facilidade de acesso a esses
medicamentos, muitas vezes disponíveis sem prescrição médica, contribui para a automedicação
e o uso indiscriminado.

● Complicações gastrointestinais
O uso prolongado ou em altas doses de AINEs pode levar a lesões na mucosa gástrica,
resultando em gastrite, úlceras e até hemorragias digestivas. Esses efeitos são mais pronunciados
em idosos e em casos de polifarmácia.

Tais fármacos são precursores ao causar deficiência de prostaglandinas pela inibição da

COX, não deixando ocorrer a cicatrização, o que pode causar hemorragia gastrointestinal
oculta ou evidente nas fezes, desconforto gástrico, dispepsia, diarreia e doenças
inflamatórias, dentre outros sintomas. Além disso os AINEs estão intimamente ligados ao risco
de desenvolver doença de Crohn, aumentando, também, em 2x, a chance para desenvolver colite.

● Risco cardiovascular
Alguns AINEs, como o diclofenaco, estão associados a um aumento do risco de eventos
cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Isso ocorre devido
à inibição da enzima COX-2, que pode desequilibrar a produção de prostaglandinas e
tromboxanos, favorecendo a formação de coágulos.

Os AINEs inibidores seletivos de COX 2 apresentam potenciais significativos de elevação do risco

de eventos, tais como IAM, AVC, HAS e eventos tromboembólicos. Essas ocorrências
cardiovasculares acontecem porque a inibição específica da COX 2 impede que as prostaciclinas
(PCI2) sejam sintetizadas.

OBS: Prostaciclinas, também conhecidas como PGI2, são um tipo de eicosanoide, um grupo de
lipídios bioativos, que desempenham um papel crucial no sistema cardiovascular. Elas são
produzidas pelas células endoteliais e agem como um potente vasodilatador e inibidor da
agregação plaquetária. Além disso, a prostaciclina também inibe o crescimento de células
musculares lisas vasculares.

Assim, quando a síntese de prostaciclinas é inibida, não ocorre o processo de

vasodilatação, agregação plaquetária e regulação do tromboxano A2. Assim, o tromboxano
A2 produzido pela COX-1 (que não é inibida por esses AINEs em questão) continuará sendo
produzido e, então, a vasoconstrição é intensificada e efeitos trombolíticos são induzidos.
Ou seja: há um aumento no risco de eventos tromboembólicos, uma vez que a inibição seletiva
da COX-2 inclina o balanço em direção ao tromboxano, promovendo trombose vascular,
especialmente em indivíduos com outros fatores que aumentem esse risco.

● Danos renais
Os danos renais estão intimamente relacionados com a baixa produção de prostaglandinas A2
(PGE2) que, ao nível da medula renal, afeta a retenção de sódio e água e, ao nível do córtex, a
diminuição de prostaciclina (PGI2) causa diminuição do fluxo sanguíneo renal e diminuição da
TFG.

Assim, a função renal prejudicada, somado com a PA elevada agravam e descompensam a

disfunção ventricular esquerda, seja sistólica ou diastólica.

● Prejuízo na reparação tecidual

Pesquisas indicam que o uso inadequado de anti-inflamatórios pode interferir no processo natural
de cicatrização e reparação de tecidos, retardando a recuperação de lesões. Isso ocorre porque a
inflamação é uma etapa essencial na regeneração tecidual, e sua supressão pode ser
prejudicial.

● Hepatotoxicidade
O uso irracional de AINEs pode causar danos ao fígado, levando a quadros de hepatotoxicidade.
Esse risco é agravado pela automedicação e pela falta de acompanhamento médico.

5. DISCUTIR A CONDUTA ÉTICA QUANDO O PACIENTE

QUESTIONA SOBRE A MEDICAÇÃO PRESCRITA POR
OUTRO PROFISSIONAL;
(REF: Código de Ética Médica 2019 [Link] )
Art. 52: É vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente determinados
por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de
indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável.

● O profissional não deve desqualificar diretamente o colega ou criticar de forma

desnecessária a prescrição anterior.
● O Código de Ética estabelece que o médico deve agir com respeito e solidariedade em
relação aos colegas.
● Se houver erro ou risco evidente ao paciente, o médico deve intervir, mas com
responsabilidade e ética, sempre com base técnica.
● O médico deve avaliar o caso clínico atual do paciente, considerando seus sintomas,
exames e histórico, para verificar se a medicação prescrita é apropriada.
● Se necessário, pode sugerir ajustes ou trocar o medicamento, mas com fundamentação
científica clara e explicações compreensíveis ao paciente.