ARTIGO

ORIGINAL
Em busca de evidência para a
prática médica diária

Andréa D. Furlan*

RESUMO
O médico não tem tempo para estudar e manter-se atualizado na medida que seria
necessário. No entanto, a medicina tem evoluído com uma velocidade espantosa e
práticas atuais são substituídas por novas muito mais rapidamente nos últimos anos.
O que fazer diante de problemas clínicos e questionamentos sobre eficácias de
tratamentos? O médico tem várias opções, e uma delas é procurar as respostas em
revisões da literatura. Entretanto, nem todas as revisões da literatura são bem feitas
ou têm resultados confiáveis. A maioria representa a opinião pessoal dos autores e
não há uma metodologia para a sua realização. Ultimamente, têm sido publicadas
revisões sistemáticas da literatura, em que os autores delimitam uma questão específica
para, então, buscar todos os estudos que respondam a essa pergunta. Uma revisão
sistemática da literatura deve conter: objetivos, métodos, análise de qualidade de
cada estudo incluído, resultados, conclusões e discussão. O médico precisa ter acesso
a esses tipos de revisão e aprender a avaliar a sua qualidade. Um dos critérios
recomendados é o que foi desenvolvido por Oxman e Guyatt. A Cochrane
Collaboration tem desenvolvido métodos e técnicas para a realização de revisões com
o mínimo de erros e opiniões pessoais, sendo, portanto, uma das maiores fontes de
revisões da literatura de boa qualidade atualmente.

UNITERMOS
Revisões sistemáticas. Cochrane Collaboration. Medicina baseada em evidências.

SUMMARY
Physicians don’t have time to keep abreast of medical literature as they need. Besides,
medicine has developed very fast and usual practices have been replaced by new
ones much more rapidly. What doctors should do when facing clinical problems or
queries about treatment effectiveness?
Clinicians have many options, and one is search for evidence summarized by literature
reviews. However, not all literature reviews are of good methodological quality or
reliable. Most of them reflect the author’s personal opinion, and the majority were
done without methods. Systematic reviews of the literature have been published lately,
where authors pose a specific question and then search the literature to find all
evidences in order to answer their questions. A systematic literature review must
contain: objectives, methods, methodological quality assessment of each included
study, results, conclusions and discussion. Physicians need to have access to this type
of literature reviews and they need to learn how to learn their quality. Oxman and
Guyatt developed and validated an instrument to assess the quality of systematic
reviews. Cochrane Collaboration has developed methods to facilitate the process of
doing systematic reviews with minimal bias and personal opinion, therefore it is one
of the best sources of high quality systematic reviews.

KEYWORDS
Systematic reviews. Cochrane Collaboration. Evidence-based medicine.

* Cochrane Back Review Group Coordinator. Evidence-Based Medicine Coordinator,

Institute for Work & Health. Research Assistant, Comprehensive Pain Program,
The University Health Network, The Toronto Hospital, Western Division, Toronto,
ON, Canada.
Endereço para correspondência:
32 Jeff Drive, Toronto, Ontario, Canada

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Problema clínico profissional recém-formado, talvez você

se sinta inibido de sair perguntando e o
Suponha que você está atendendo a um seu colega perceber que você não sabe
paciente de 50 anos, do sexo masculino, vendedor, muita coisa. Se você for formado há
com dor nas costas há 10 anos, recorrente, que muitos anos, pode também sentir-se
apresenta uma crise a cada 2 meses. Cada episódio inibido de perguntar, porque supõe-se
dura de 2 a 4 dias, nos quais ele fica totalmente que você saiba mais que os outros. O
incapacitado de trabalhar. Atualmente, ele é mais inteligente seria perguntar a um
autônomo por causa do seu problema de saúde. especialista da área: “Onde eu posso
Ele fuma um maço de cigarros por dia (há 30 anos) buscar a resposta?”, e não simplesmente
e foi submetido à colecistectomia há 6 anos. O seu “Qual é a resposta?”.
problema de coluna já foi investigado por muitos 2. Procurar nos seus livros e artigos acu-
especialistas, já fez várias radiografias, eletroneu- mulados em casa (ou no consultório).
romiografia, tomografia computadorizada e nada Geralmente, os livros são publicados a cada
de orgânico foi constatado. O seu diagnóstico foi 5 anos e, portanto, a informação contida já
“problema de má postura” e “falta de condicio- está defasada há alguns anos pelo processo
namento físico”, segundo o paciente. Quando em de revisão. Além disso, o processo de
crise aguda, ele faz uso de antiinflamatórios e calor tradução para a língua portuguesa pode
local, com bom alívio, propiciando que ele trabalhe atrasar a informação por mais alguns anos.
algumas horas por dia. Este paciente está a procura Quanto aos artigos, o primeiro desafio é ter
de alguma terapia que diminua as recorrências de em casa um que responda exatamente essa
crises. Como tratamentos, ele já foi submetido a questão. Se você tem esse artigo, isto deve
diversos antiinflamatórios, antidepressivos, significar que você tem uma minibiblioteca
fisioterapia (TENS e exercícios), massagem, em casa. Nesse caso, como vai fazer para
acupuntura, caminhadas diárias e já trocou o achar esse artigo em especial? A não ser que
colchão e o travesseiro. O exame físico revelou você use um programa de gerenciamento
uma coluna alinhada, com discreta hiperlordose. de artigos (ProCite® ou Reference Mana-
Ele não tem sinais de radiculopatia nem de ger®), você encontrará algumas dificul-
compressão medular. Ele lhe faz a seguinte dades. Existem algumas publicações do
pergunta: “O que o(a) doutor(a) acha de injeções tipo “Manuais” ou “Guidelines” que têm
de corticóides na coluna? Eu nunca fiz esse informação sobre diversos tipos de trata-
tratamento, mas já ouvi falar que eles acabam com mentos para um tipo de problema. É preciso
essas crises. É verdade?” tomar muito cuidado ao ler esse tipo de
literatura e aplicar os resultados na sua
clientela. A maioria desses “manuais”
A busca foram escritos baseados em experiência
pessoal do autor e evidências em animais
Com a intenção de dar uma resposta ade- ou estudos não-controlados. O melhor tipo
quada para o seu paciente, você diz a ele que de “manual” ou “guideline” é aquele
não está certo sobre os últimos avanços da realizado por uma equipe de experts,
medicina a esse respeito, mas que vai procurar multidisciplinar, baseado em evidências
a resposta. Você lhe dá um folheto sobre “boa científicas de estudos em seres humanos
postura” e marca um retorno para daí a uma com grupos-controle (estudos controlados
semana. randomizados).
Existem várias opções para achar a resposta a 3. Uma outra possibilidade é ir à biblioteca
essa pergunta1: de medicina mais próxima e pedir ajuda
1. Perguntar a resposta para um colega. para o(a) bibliotecário(a). Isso envolve
Isso oferece vantagens e desvantagens. tempo se você não trabalha em um
Se o seu colega for uma pessoa acessível, hospital que contenha uma biblioteca e,
fácil de se aproximar e estudioso, a sua muitas vezes, custa caro, se o serviço de
resposta poderá vir em alguns segundos, auxílio é cobrado. Mas talvez essa seja a
após um telefonema ou e-mail. Você melhor opção para quem não tem acesso
pode estar incorrendo também em um a um computador com Internet. Formule
erro, se o seu colega não estiver atuali- bem a sua questão e entregue para uma
zado no assunto ou quiser dar uma pessoa experiente em busca no Medline.
resposta qualquer para mostrar que está Em alguns dias, o(a) bibliotecário(a)
por dentro do assunto. Se você for um pode mandar o artigo para a sua casa.

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4. Procurar você mesmo pela resposta. Hoje Tipos de artigos

em dia, é humanamente impossível um
médico ler tudo o que é publicado em sua Existem inúmeros tipos de artigos e cada um
especialidade. Cerca de dois milhões de fornece diferentes informações e serve com um
artigos novos são adicionados ao mundo propósito específico. Os editoriais, cartas e
da literatura médica a cada ano2. Até comentários são de pouca informação clínica. Os
mesmo no campo da medicina generalista estudos laboratoriais e em animais são escritos por
existem, hoje, cinco vezes mais estudos cientistas para cientistas. Já os artigos clínicos são
clínicos controlados randomizados do que os que interessam para a prática diária. De acordo
existia há 10 anos3. Para se manter atuali- com o assunto, os estudos clínicos podem ser
zado, um médico precisaria ler 17 artigos divididos em:
por dia, 365 dias por ano 4. Para poder 1. Estudos sobre etiologia ou prognóstico
das doenças.
responder a todas as perguntas que os
2. Estudos sobre prevenção ou tratamento
pacientes ou os alunos fazem (no caso de
das doenças.
médicos que são professores), existem 3. Estudos sobre técnicas diagnósticas.
duas opções: 1) ou você lê tudo o que sai e
tenta decorar todos os detalhes ou 2) De acordo com a metodologia com que o
espera as perguntas surgirem para então estudo clínico é realizado, eles podem ser
buscar as respostas. A segunda opção classificados em:
parece mais fácil e mais razoável. 1. Cartas, editoriais e comentários.
2. Estudos clínicos observacionais: coortes
(cohort), caso-controle (case-control) e
Procurando um artigo para responder à estudos seccionais (cross-sectional, surveys).
3. Estudos experimentais:
pergunta do seu paciente a) em animais;
b) relatos de casos clínicos (case reports,
Antes de sair à busca de um artigo, você
case series);
precisará ter em mente algumas coisas, como, por
c) estudos pré e pós-determinada inter-
exemplo: “Que tipo de artigo eu espero encon-
venção (uncontrolled study, pre/post);
trar?”, “Qual a melhor estratégia para achar esse
d) com grupo-controle:
artigo?”, “Uma vez que eu ache um ou dois
I) não-randomizados (non-randomized,
artigos, como eu vou fazer para saber se o que
open-label);
tenho em mãos é de boa qualidade e confiável?” e
II) quase-randomizados (controlled-
“Quanto tempo eu vou gastar para descobrir essa
clinical trial, quasi-randomized);
resposta por mim mesmo?”
III) randomizados (randomized controlled
Antes de prosseguirmos, é preciso dizer que
trials, RCT).
a maioria da literatura médica está escrita em
4. Revisões da literatura:
inglês. Se você não domina a leitura em inglês,
a) revisão não-sistemática (review);
é melhor começar a fazer isso já, ou então terá
b) revisão sistemática (systematic review);
que continuar o resto da sua vida a depender
c) metaanálise (meta-analysis);
de colegas ou de livros traduzidos e desatua-
d) guidelines.
lizados para responder aos seus pacientes. A
habilidade de ler artigos em inglês vai se Quando o assunto for etiologia ou prog-
tornando melhor à medida que a pessoa vai nóstico, então o melhor tipo de estudo poderia
lendo. O vocabulário médico é restrito, e os ser o controlado randomizado. Por exemplo, um
termos científicos são muito parecidos com as estudo cujo objetivo é saber se a distribuição de
palavras em português, como, por exemplo: folhetos educativos altera ou não o prognóstico
“sciatica” e “ciática”, “disc” e “disco”, da dor lombar. Porém, na maioria das vezes, não
“ostheoarthritis” e “osteoartrose”. é possível se fazer um estudo randomizado que
Outra habilidade que vai lhe ajudar é dominar envolva um fator etiológico de doença. Não é
o computador. Atualmente, para quem tem acesso ético submeter um grupo de pessoas a um fator
à Internet, tornou-se muito fácil e barato procurar de risco para ver se elas vão desenvolver a doença
e obter artigos de medicina. Há alguns websites ou não. Nesse caso, o melhor estudo (gold
que lhe permitem fazer busca gratuita no Medline: standard) da literatura são os estudos coortes. Em
Pubmed:[Link] um estudo coorte, um grupo de pessoas expostas
GratefulMed: http: //[Link]; ao fator de risco é acompanhado por longos
Healthgate:[Link] períodos e, depois, observa-se quem desenvolveu

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a doença e quem não desenvolveu. A desvan- grupos são bem diferentes, conclui-se, portanto,
tagem desse estudo é que é necessário se estudar que o método de randomização não deve ter sido
um número muito grande de indivíduos para se tão adequado, caso contrário não haveria tantas
obter alguns casos, e isso é oneroso, trabalhoso e diferenças entre os dois grupos.
lento. Uma segunda opção são os casos-controle, Os estudos não-controlados não devem ser
em que se recolhe uma amostra de doentes que incluídos na sua busca, pois estes estudos são
já desenvolveram a doença e, daí, volta-se para muito sujeitos a falhas e conclusões não-confiá-
o passado para ver quais fatores de risco eles veis. Um grupo de pacientes tratado com uma
apresentavam; é preciso escolher um grupo de modalidade terapêutica pode mostrar melhora
pessoas semelhantes, que não desenvolveram a clínica simplesmente porque o grupo inteiro iria
doença, e comparar a incidência dos fatores de melhorar naturalmente ou pelo simples efeito
risco nesses dois grupos. Nesse tipo de estudo, placebo.
mais fácil e mais rápido, o difícil é encontrar um Quando o assunto for uma nova técnica diag-
grupo-controle adequado. Por último, temos os nóstica, o melhor tipo de estudo é aquele que
estudos seccionais, muito fáceis de serem compara a nova técnica com a técnica-padrão (gold
realizados, mas também cheios de falhas. Nesse standard) do momento. Os investigadores devem
tipo de estudo, uma pesquisa é conduzida em reportar a sensibilidade e a especificidade da nova
um determinado momento e não há seguimento técnica, e o clínico que for aplicar essa nova técnica
nem estudo retrospectivo. Um exemplo de um deve conhecer o valor preditivo positivo e o valor
estudo seccional é o caso de uma pesquisa sobre preditivo negativo do teste para a sua clientela em
dor crônica e depressão5. A pergunta que fica sem particular.
resposta é: o que veio primeiro? A dor ou a Os artigos do tipo cartas, editoriais, comen-
depressão? tários, estudos em animais e relatos de casos são
O que fazer se você achar mais de um artigo pouco utilizados para responder a perguntas
no mesmo assunto? A melhor opção, nesse caso, é clínicas específicas. Esses tipos de estudos são úteis
procurar um artigo de revisão. Uma revisão pode para gerar questões, levantar polêmicas, procurar
ser simplesmente narrativa, cuja opinião pessoal novos campos e desbravar as fronteiras da
do(s) autor(es) pesa mais que os resultados nos medicina.
estudos individuais, ou ela pode ser uma revisão
sistemática da literatura. Uma revisão sistemática
envolve um planejamento, métodos para se Estratégia para achar o artigo
realizar a procura dos artigos, objetivos bem
definidos, uma análise crítica dos estudos Você, então, optou por passar uma tarde em
encontrados e uma conclusão sem influências uma biblioteca de medicina (e decidiu que vai
subjetivas. Uma metaanálise é a revisão sistemá- separar uma tarde todas as semanas para se
tica cujos resultados de cada estudo individual manter atualizado). Por onde você vai começar?
foram agrupados em um único número, usando- Primeiro, é importante saber o que é Medline.
se cálculos estatísticos6. Os guidelines são revisões A Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
da literatura feitas por um grupo multidisciplinar Unidos começou a catalogar todos os periódicos
de experts no assunto, além de epidemiologistas e de medicina desde 1879. Esse catálogo era
estatísticos. Os guidelines têm como objetivo ditar chamado Index Medicus. Por isso, todos os
regras e mudar as condutas. Em geral, não se periódicos que são catalogados no Index Medicus
encontram os guidelines listados no Medline, eles são chamados “indexados”. A partir de 1960,
são considerados literatura “não-publicada”. devido ao número cada vez maior de revistas
Quando o assunto for prevenção e tratamento, médicas incluídas, surgiu o Cumulative Index
o melhor tipo de estudo é o estudo clínico Medicus (CIM). Com a era dos computadores, o
randomizado. Nem sempre o método de rando- CIM passou a ser colocado em CD-Rom e hoje já
mização é adequado (quase-randomizado), estão em CD-Rom todos os volumes desde 1960.
podendo gerar grupos diferentes cujas caracterís- Esse novo sistema computadorizado chama-se
ticas basais não são comparáveis. Um exemplo Medline. Além de ser bem abrangente, esse
pode ser visto no estudo de manipulação vertebral sistema de catalogação é o mais divulgado, é
e massagem para dor lombar7, em que o estudo é gratuito em muitos sites da Internet e contém mais
dito randomizado (apesar do método de rando- de 11 milhões de artigos publicados em 4.300
mização não estar descrito), mas vê-se que o grupo revistas médicas.
submetido vertebral incluía 59 pacientes, enquan- Existem outras opções de catalogação de
to o grupo-controle, apenas 39. Observa-se que as periódicos, como o Embase, que é a versão
características basais dos pacientes nos dois eletrônica do banco de dados da Excepta Médica

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(desde 1980), um sistema semelhante ao Index Tabela 1

Medicus. O Embase tem a vantagem de incluir Conteúdo da Cochrane Library, número 3, 1999
mais periódicos europeus e asiáticos que o Revisões sistemáticas da literatura 1.221
Medline e é mais completo em estudos sobre Protocolos de revisões em andamento 2.423
drogas e medicina alternativa. Outras opções são: Estudos clínicos controlados 250.798
Cancerlit (especializada em literatura sobre Estudos sobre metodologia de revisões 1.017
câncer), Psychlit (literatura em psicologia), Mantis
(literatura em terapias manuais) e Aidsline (espe-
cializada em AIDS), dentre outros.
Se você tiver acesso a um computador com Quanto tempo esta busca vai levar
Internet, então poderá fazer a sua busca sem sair
de casa (ou do consultório). No caso clínico Devemos levar em conta a curva de apren-
anteriormente descrito, temos várias opções: a dizado de cada pessoa. Se você nunca fez uma
primeira é achar um estudo clínico randomizado busca em arquivos no Medline, a primeira vez será
sobre injeções de corticóides epidurais em demorada e com pouco sucesso. Uma vez apren-
pacientes com dor lombar crônica. Se você não dido o processo, essa busca não leva mais que 10
encontrar nenhum artigo desse tipo, então é minutos. O desafio seguinte é obter o artigo.
melhor procurar algum estudo do tipo não- Alguns jornais (BMJ, desde 1996) são grátis pela
controlado e, ao dar as explicações para o seu Internet, e a pessoa pode obter o artigo na íntegra
paciente, dizer a ele que os estudos realizados até e imprimi-lo em sua própria impressora. Outros
o momento são de baixa qualidade científica e que, jornais já estão on-line, porém eles cobram para
portanto, não há provas suficientes para refutar ter acesso (Lancet, JAMA). Uma opção segura e
ou indicar o tratamento. Se você encontrar apenas econômica é associar-se a uma biblioteca médica
um estudo clínico randomizado, então deve (Bireme) e obter os artigos por fax ou correio
avaliar a sua qualidade. Se ele for de boa qualidade regular.
e os pacientes estudados forem semelhantes ao seu Na prática do dia-a-dia, é mais eficiente deixar
paciente, então é possível que os resultados sejam as perguntas acontecerem primeiro para então ir
aplicáveis para o seu caso. Na possibilidade de se procurar a resposta do que tentar adquirir o
encontrar mais de um estudo clínico randomi- máximo de informação antes de a pergunta acon-
zado, o melhor é checar a existência de um artigo tecer. O médico precisa separar um período por
de revisão sistemática da literatura. Artigos de semana para buscar as respostas para as suas
revisão são publicados em vários jornais, porém perguntas e não precisa ter medo de confessar que
a Cochrane Collaboration tem o objetivo de não sabe a resposta, pois vai pesquisar para obtê-
produzir revisões sistemáticas da literatura la. Estamos vivendo uma era na qual a quantidade
médica em todas as áreas, até exaurir todos os de informação está crescendo enormemente e em
assuntos. A Cochrane Library é o produto final da uma velocidade ainda mais assustadora. O fato
Cochrane Collaboration. O CD-Rom é atualizado de não estarmos atualizados com as últimas
a cada três meses. Além de conter revisões em novidades não significa que não somos bons
todas as áreas de tratamento da medicina, esse médicos. É melhor estarmos dispostos a aprender
CD-Rom possui o maior arquivo de estudos e a sermos autodidatas do que ficarmos nos
clínicos randomizados até hoje (Tabela 1). Este justificando. Um médico que não tem o costume
número excede todos os estudos randomizados de ler artigos para atualizar-se em menos de 5 anos
indexados no Medline por dois motivos: primeiro, já estará praticando uma medicina obsoleta e, pior
todos os estudos contidos no Medline estão ainda, podendo causar danos ao invés de ajudar.
incluídos na Cochrane Library e, segundo, existe
uma rede espalhada pelo mundo inteiro de
colaboradores que estão procurando estudos
randomizados manualmente em jornais (hand- Como avaliar a qualidade do artigo
searchers) desde o primeiro volume do mesmo. que você encontrou
Com isso, a busca por um estudo clínico randomi-
zado ou uma revisão sistemática da literatura Avaliar a qualidade da literatura que temos
torna-se muito mais eficiente para quem possui em mãos é essencial para extrapolar os resultados
acesso à Cochrane Library. O site da Cochrane para os nossos pacientes. Hoje em dia, existe muita
Collaboration contém informações sobre os pressão para publicação e, com o número enorme
grupos que estão registrados, cursos, softwares de revistas, tornou-se mais fácil publicar um
para fazer revisão de literatura e metaanálise e estudo, mesmo que ele não tenha uma metodo-
resumos das revisões já publicadas (www. logia rigorosa. Além disso, não podemos pensar
cochrane. [Link]). que estudos publicados em jornais considerados

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de primeira linha (Lancet, BMJ, NEJM, JAMA) têm medical literature) extremamente interessante e útil8-
melhor qualidade que artigos publicados em 30
. Cada artigo pretende orientar o leitor com
jornais pouco conhecidos. Outro engano freqüente respeito a como avaliar a qualidade de um tipo
é pensar que artigos publicados em inglês são específico de estudo.
melhores que os não publicados em inglês. Junker Na tabela 2, estão listados os critérios
realizou um estudo comparando a qualidade de recomendados para se avaliar a qualidade de um
32 estudos clínicos controlados publicados na artigo de revisão da literatura. Oxman e Guyatt
língua alemã e em inglês em 89 e concluiu que a desenvolveram e validaram esse questionário, que
qualidade é semelhante em ambas as línguas consta de oito questões. As questões são fáceis de
(Junker, 1998). Moher et al., em 1996, publicaram serem respondidas e muito objetivas. Quando um
uma análise de 133 estudos clínicos randomizados investigador faz uma revisão da literatura, é
publicados entre 1989 e 1994 em diversas línguas importante, em primeiro lugar, que ele tenha uma
(inglês, francês, alemão, italiano e espanhol) e não questão bem formulada; isso significa que ele estará
encontraram diferenças quanto aos métodos de buscando respostas para uma pergunta, e não
randomização, duplo-cegos e perdas de segui- apenas vasculhando a literatura para aprender mais
mentos entre os artigos de várias línguas. Por sobre o assunto. Uma vez formulada essa questão
outro lado, artigos publicados em alguns países (objetivo da revisão), o investigador deve determinar
orientais (China, Japão, Rússia e Taiwan) publicam que tipo de artigos, pacientes e intervenções ele irá
significativamente mais resultados positivos do incluir em sua revisão (critérios de inclusão). Esses
que artigos publicados em inglês (Vickers, 1998). critérios devem ser determinados a priori. O
Entretanto, a qualidade desses artigos ainda não investigador também deve decidir como ele irá
foi examinada. avaliar a qualidade dos artigos que irá encontrar e
Para cada tipo de artigo existe um conjunto de se ele vai ou não incluir artigos de baixa qualidade
quesitos que deve ser respondido para avaliar-se sua em sua revisão. Daí, então, ele deve partir para a
qualidade e validade. O Journal of the American Medical busca do maior número de artigos que preencham
Association(JAMA) publicou uma série chamada “Guia os critérios de inclusão. Essa busca deve ser a mais
do usuário da literatura médica” (Users’ guides to the extensiva e inclusiva possível. Não basta procurar
Tabela 2
Critérios de Oxman e Guyatt para avaliar a qualidade de uma revisão sistemática da literatura32
Critérios
1. Objetivos e métodos Os objetivos da revisão devem ser claros em relação à população incluída,
tratamento estudado e às medidas dos resultados. Os métodos
devem seguir o mesmo rigor de um estudo clínico, ou seja, conter
objetivos, métodos, resultados, conclusões e discussão.
2. Busca por artigos A busca por artigos relevantes deve ser a mais ampla possível. Pesquisar
apenas no Medline é insuficiente. Outros bancos devem ser
procurados, dependendo da questão principal da revisão: Embase:
drogas e medicina alternativa; Cinahl: paramédicos; Aidsline: Aids;
Cancerlit: câncer.
3. Inclusão dos estudos Idealmente, duas pessoas devem aplicar os critérios de inclusão nos
resultados da busca. Os critérios de inclusão e exclusão devem ser
explícitos, predeterminados e claros.
4. Validade dos estudos A validade de cada estudo deve ser analisada. A lista de critérios usados
deve ser mencionada.
5. Qualidade dos estudos Idealmente, duas pessoas devem analisar a qualidade de cada estudo e
entrar em acordo quando houver discordância. O método usado deve ser
reprodutível e livre de erros sistemáticos. Os resultados dessa
análise devem ser mencionados.
6. Variações entre os estudos As variações entre todos os estudos são possíveis fontes de
heterogeneidade (design, população, intervenção e resultados).
Essas diferenças devem ser analisadas e mencionadas.
7. Agrupamentos dos estudos Os resultados dos estudos foram agrupados apropriadamente? Uso
adequado de metaanálise? O método da metaanálise foi apropriado?
No caso de não ser possível realizar uma metaanálise, os autores
descreveram os estudos adequadamente?
8. Conclusões Os estudos incluídos devem ser mostrados com detalhes suficientes para
permitir que os leitores tenham uma idéia dos resultados obtidos.
Os autores da revisão usaram de critérios subjetivos e opinião
pessoal para concluir os resultados?

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em apenas um banco de dados (como Medline), pontos é 0, e o máximo, 5. Porém, existem outros
pois muitos artigos podem estar classificados critérios que não fazem parte da lista de Jadad et al.,
erroneamente e os termos de busca podem não mas que são úteis quando estamos lendo um
ser úteis para achar o artigo. Uma busca apenas estudo clínico randomizado.
no Medline é insuficiente, pois tem sido mos-
trado que aproximadamente 50% dos estudos Tabela 3
Critérios de Jadad para avaliar a qualidade de um
clínicos randomizados serão encontrados se a estudo clínico controlado
busca depender somente do Medline31 . Uma
vez encontrados os artigos e avaliada a Critério Pontuação
qualidade de cada um, o investigador deve 1. Randomização Sim Recebe 1 ponto
extrair os resultados com cautela e, idealmente, Método Sim + 1 ponto
duas pessoas devem fazer essa tarefa para que apropriado? Não - 1 ponto
não haja possibilidade de “bias”, ou seja, erros 2. Duplo-cego Sim Recebe 1 ponto
sistemáticos. As conclusões que esses investi- Método Sim + 1 ponto
apropriado? Não - 1 ponto
gadores vão chegar, uma vez que esses passos
sejam seguidos, serão menos subjetivas e mais 3. Perdas de Está Sim Recebe 1 ponto
pacientes durante descrito?
baseadas nas evidências encontradas. Essa e após o estudo
metodologia desenvolvida para a realização de
Obs: A pontuação pode variar de 0 (baixa quantidade) a 5 pontos
uma revisão de literatura gerou as “revisões (alta quantidade).
sistemáticas”, como são conhecidas hoje em dia
(systematic reviews). A Cochrane Collaboration Resultados
tem ajudado muito no desenvolvimento dessas
metodologias e conta com um arquivo de 866 Para responder à pergunta do nosso paciente,
artigos sobre metodologia de revisões. em primeiro lugar, vamos ver se encontramos
Quando pelo menos dois artigos são incluídos em alguma revisão sistemática da literatura e, se não
uma revisão sistemática, e os mesmos são homogêneos, houver nenhuma, então procuraremos por
os investigadores podem agrupar os resultados estudos clínicos randomizados que envolvam a
individuais de cada estudo usando métodos estatísticos; injeção de corticóides epidurais para pacientes
assim, estudos pequenos (com poucos pacientes) que com dor lombar crônica comparados com
não tinham atingido uma significação estatística, uma injeções de placebo. Se não houver nenhum
vez colocados juntos como se fossem um só estudo, estudo randomizado, então vamos tentar achar
podem atingir essa significação estatística. Quando esse estudos não-controlados. A nossa busca envolveu
agrupamento é feito, isso é chamado metaanálise. o Medline, dos anos 1966 a junho/1999, com a
Existem vários métodos para se assegurar esses seguinte estratégia:
estudos, porém os mais utilizados são: médias • Para limitar os artigos à população de
pesadas (weighted means) e médias padronizadas interesse (dor lombar crônica), usamos as
(standard means), quando as variáveis são contí- seguintes palavras: back pain, spinal
nuas, e odds ratio, risco relativo (relative risks) e diseases, back injuries.
números necessários para tratar (numbers needed • Para limitar os artigos à intervenção
to treat), quando as variáveis são dicotomizadas, injeção de esteróides epidurais, usamos as
por ex.: morto/vivo ou sim/não. Existe um seguintes palavras: epidural, injections,
programa gratuito, distribuído pela Cochrane corticoids.
Collaboration, chamado Review Manager – Revman, • Para limitar os artigos a revisões siste-
que fornece todas as ferramentas para a produção máticas da literatura ou a estudos clínicos
de protocolos e revisões sistemáticas da literatura, randomizados, usamos as seguintes pala-
além de ter um programa embutido que realiza vras: review, meta-analysis, randomized
metaanálises (Metavicw ®). controlled trials, controlled clinical trials.
Na tabela 3, você encontrará uma lista Essa busca encontrou 75 títulos e, após uma
recomendada para avaliar a qualidade de um breve leitura, foram escolhidos para uma análise
estudo clínico randomizado. Atualmente, existem mais detalhada 3 artigos de revisão37-39 e 5 estudos
mais de 30 listas de critérios33-35, porém os critérios clínicos randomizados que foram publicados nos
de Jadad et al. são os mais difundidos e os únicos últimos 10 anos40-44. A revisão de Koes37 inclui
validados até o momento, além de serem o mais pacientes com dor aguda e crônica, e os resultados
simples também36. Ele consta de apenas três não são dados separadamente. A revisão por Watts
questões, a respeito do método de randomização, e Silagy39 inclui pacientes agudos e crônicos e com
dos duplos-cegos e dos pacientes perdidos irradiação para o território ciático, o que repre-
durante o seguimento. O número mínimo de senta uma irritação da raiz nervosa.

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Optou-se pelo artigo de revisão de van Tulder 11. JAESCHKE, R.; GUYATT, G.; SACKETT, D.L. – Users’ guides to the
medical literature. III. How to use an article about a
et al., por fornecer resultados separadamente para diagnostic test. A. Are the results of the study valid? The
dor aguda e crônica. De acordo com o critério de Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 271(5):
389-391, 1994.
Oxman e Guyatt, esse artigo de revisão atingiu o
12. JAESCHKE, R.; GUYATT, G.H.; SACKETT, D.L. – Users’ guides to
máximo escore. Foram incluídos seis estudos the medical literature. III. How to use an article about a
clínicos randomizados em pacientes com dor diagnostic test. B. What are the results and will they help
lombar crônica, sem irradiação. As conclusões me in caring for my patients? The Evidence-Based
Medicine Working Group. JAMA 271(9): 703-707, 1994.
dessa revisão, a respeito dos seis estudos clínicos
13. LEVINE, M.; WALTER, S.; LEE, H. et al. – Users’ guides to the
randomizados, mostrou que a injeção de corti- medical literature. IV. How to use an article about harm.
cóide epidural é mais eficaz que a injeção placebo, The Evidence-Based Medicine Working Group. J A M A
271(20): 1615-1619, 1994.
porém tem o mesmo efeito que outros tratamentos
14. LAUPACIS, A.; WELLS, G.; RICHARDSON, W.S.; TUGWELL, P. –
convencionais. Users’ guides to the medical literature. V. How to use an
Nessa revisão, não houve análise dos riscos e article about prognosis. The Evidence-Based Medicine
custos. Mesmo assim, pode-se concluir que existe Working Group. JAMA 272(3): 234-237, 1994.
evidência de que a injeção de corticóide no espaço 15. OXMAN, A.D.; COOK, D.J.; GUYATT, G.H. – Users’ guides to
the medical literature. VI. How to use an overview. The
epidural oferece algum efeito benéfico em Evidence-Based Medicine Working Group [see
pacientes com dor lombar crônica e agora você comments]. JAMA 272(17): 1367-1371, 1994.
pode voltar-se para o seu paciente e responder à 16. RICHARDSON, W.S.; DETSKY, A.S. – Users’ guides to the medical
literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A.
sua pergunta. Are the results of the study valid? The Evidence-Based
Entretanto, cada médico deve analisar o Medicine Working Group. JAMA 273(16): 1292-1295, 1995.
resultado desses estudos científicos e julgar se essa 17. RICHARDSON, W.S.; DETSKY, A.S. – Users’ guides to the medical
terapia é apropriada ou não em cada paciente. O literature. VII. How to use a clinical decision analysis. B.
What are the results and will they help me in caring for
médico deve usar todo o seu conhecimento prévio my patients? The Evidence-Based Medicine Working
e aplicar a sua intuição adquirida ao longo de anos Group. JAMA 273(20): 1610-1613, 1995.
de prática com as evidências oriundas de estudos 18. HAYWARD, R.S.; WILSON, M.C.; TUNIS, S.R. et al. – Users’ guides
científicos rigorosos em humanos para optar pela to the medical literature. VIII. How to use clinical practice
guidelines. A. Are the recommendations valid? The
melhor terapêutica em cada paciente que ele Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 274(7):
atende. 570-574, 1995.
19. WILSON, M.C.; HAYWARD, R.S.; TUNIS, S.R. et al. – Users’ guides
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