Manejo da Diarreia Aguda em Crianças na Atenção

Primária à Saúde: Abordagem Atualizada e Baseada em

Evidências
1. Introdução à Diarreia Aguda em Crianças na Atenção
Primária à Saúde (APS)
A diarreia aguda infantil representa um dos desafios mais persistentes e
significativos para a saúde pública global, com um impacto desproporcional sobre
as populações mais vulneráveis, especialmente em países em desenvolvimento. A
Atenção Primária à Saúde (APS) desempenha um papel central na abordagem
desta condição, desde a prevenção e diagnóstico precoce até o manejo adequado
da maioria dos casos, evitando complicações e hospitalizações desnecessárias.

1.1. Definição e Impacto Global e Nacional

A diarreia é definida pela ocorrência de três ou mais evacuações com fezes
amolecidas ou líquidas em um período de 24 horas.1 Esta condição continua sendo
uma das principais causas de morbimortalidade em crianças menores de cinco
anos em todo o mundo.3 Estima-se que a diarreia seja responsável por uma
parcela considerável das mortes nesta faixa etária, sendo que crianças com
desnutrição preexistente apresentam um risco ainda maior de desfechos graves.3

No contexto da APS, a maioria dos episódios de diarreia aguda pode e deve ser
manejada eficazmente. A atuação da APS é crucial para instituir medidas
terapêuticas imediatas, como a terapia de reidratação oral (TRO), e para orientar
as famílias sobre os cuidados domiciliares e os sinais de alerta que indicam a
necessidade de reavaliação ou encaminhamento.2 A alta prevalência de agentes
virais e a transmissão predominantemente fecal-oral 1 sublinham a importância
crítica das estratégias preventivas. Medidas como a promoção da higiene pessoal
e alimentar, o saneamento básico adequado, a vacinação contra o rotavírus e o
incentivo ao aleitamento materno exclusivo são pilares da atuação da APS e
representam as intervenções de melhor custo-benefício para reduzir a carga da
doença. A capilaridade da APS permite a disseminação dessas práticas educativas
e a vigilância ativa na comunidade.

1.2. Classificação da Diarreia em Crianças

A classificação da diarreia é fundamental para orientar a abordagem diagnóstica e
terapêutica. As principais classificações consideram a duração do episódio e as
características clínicas e fisiopatológicas.
Quanto à Duração:
●​ Diarreia Aguda: Caracteriza-se por um episódio diarreico com duração
inferior a 14 dias.6 A maioria dos casos de diarreia aguda infecciosa resolve-se
espontaneamente em até sete dias.2
●​ Diarreia Persistente: Define-se como um episódio de diarreia, geralmente de
início agudo, que se prolonga por 14 dias ou mais.6 Esta forma de diarreia está
associada a um maior risco de desnutrição, desidratação e outras
complicações, exigindo uma avaliação mais aprofundada.2 A transição de um
quadro agudo para persistente deve ser vista como um sinal de alerta na APS,
podendo indicar falha no manejo inicial, presença de desnutrição subjacente
ou etiologias específicas que necessitam de investigação adicional ou
encaminhamento especializado.
●​ Diarreia Crônica: Refere-se a episódios diarreicos que duram mais de quatro
semanas.9 Geralmente, a diarreia crônica possui causas não infecciosas e
demanda investigação especializada. Embora não seja o foco principal deste
relatório, é importante que o profissional da APS a reconheça para o devido
encaminhamento.

Quanto às Características Clínicas/Fisiopatológicas:

Para a APS, a distinção clínica entre diarreia aquosa e disentérica é

particularmente útil, pois direciona o manejo inicial, especialmente em relação à
antibioticoterapia.
●​ Diarreia Aguda Aquosa: É a forma mais comum, caracterizada por fezes
líquidas e volumosas, podendo levar rapidamente à desidratação. Geralmente
é causada por vírus ou toxinas bacterianas que afetam a secreção e absorção
de fluidos no intestino delgado.6
●​ Diarreia Aguda com Sangue (Disenteria): Caracteriza-se pela presença de
sangue visível e, frequentemente, muco nas fezes. Indica lesão e inflamação
da mucosa intestinal, geralmente do cólon. Pode estar associada a sintomas
sistêmicos como febre e dor abdominal intensa. As causas são
predominantemente bacterianas invasivas, como Shigella spp..9

Do ponto de vista fisiopatológico, a diarreia pode ser classificada em quatro

mecanismos principais, embora muitas vezes ocorra uma sobreposição:
●​ Diarreia Osmótica: Resulta da presença de solutos osmoticamente ativos e
pouco absorvíveis no lúmen intestinal, que retêm água. Caracteristicamente,
cessa com o jejum.9 Exemplos incluem a intolerância à lactose e o uso de
alguns laxantes.
●​ Diarreia Secretora: Ocorre devido a um aumento da secreção ativa de
 eletrólitos e água para o lúmen intestinal ou uma diminuição da absorção.
Geralmente é volumosa, aquosa e persiste mesmo durante o jejum.9 Exemplos
clássicos são as diarreias causadas por toxinas bacterianas (ex: Vibrio
cholerae, E. coli enterotoxigênica).
●​ Diarreia Inflamatória/Exsudativa: Decorre de um processo inflamatório que
lesa a mucosa intestinal, levando à perda de proteínas, sangue, muco e fluidos
para o lúmen, além de comprometer a absorção.9 É típica das infecções
bacterianas invasivas (Shigella, Salmonella invasiva, Campylobacter) e das
doenças inflamatórias intestinais.
●​ Diarreia Motora (ou por Motilidade Alterada): Causada por alterações no
trânsito intestinal, seja ele acelerado (reduzindo o tempo de contato para
absorção) ou lentificado (favorecendo o supercrescimento bacteriano).9 A
síndrome do intestino irritável é um exemplo, embora menos comum como
causa primária de diarreia aguda infecciosa em crianças.

Na prática da APS, onde os recursos laboratoriais para investigação etiológica

imediata são muitas vezes limitados, a classificação clínica baseada na presença
ou ausência de sangue nas fezes (aquosa vs. disentérica) 6 oferece uma
abordagem pragmática e eficiente. Esta distinção permite uma triagem rápida,
focando o tratamento primário na reidratação para as diarreias aquosas e
reservando a consideração de antimicrobianos para casos selecionados de
disenteria com comprometimento do estado geral, conforme as diretrizes
vigentes.6

1.3. Principais Agentes Etiológicos em Nosso Meio

A etiologia da diarreia aguda em crianças é diversificada, envolvendo vírus,
bactérias e parasitas, cuja prevalência pode variar conforme a região, condições
socioeconômicas e sanitárias, e a idade da criança.
●​ Agentes Virais: São os principais causadores de diarreia aguda infecciosa em
crianças em todo o mundo, incluindo o Brasil.6
○​ Rotavírus: Apesar da introdução da vacina no calendário nacional, que
reduziu significativamente sua incidência e gravidade, o rotavírus continua
sendo um agente importante, especialmente em crianças não vacinadas
ou com esquema incompleto.6
○​ Norovírus: É uma causa comum de surtos de gastroenterite em todas as
idades, inclusive em crianças, e é altamente contagioso.6
○​ Adenovírus entéricos e Astrovírus: Também contribuem para a carga de
diarreia viral em crianças.6
●​ Agentes Bacterianos:
○​ Escherichia coli diarreiogênica: Diversos patotipos são relevantes, como
 a E. coli enterotoxigênica (ETEC), principal causa de diarreia dos viajantes
e comum em crianças em áreas com saneamento deficiente; E. coli
enteropatogênica (EPEC); e E. coli enteroinvasora (EIEC), que pode causar
disenteria.6
○​ Salmonella spp. (não tifoide): Frequentemente associada à ingestão de
alimentos contaminados, como ovos e carne de aves.6
○​ Shigella spp.: Principal causa de disenteria bacteriana em crianças,
caracterizada por febre, dor abdominal e fezes com sangue e muco.6
○​ Campylobacter spp.: Causa comum de diarreia, podendo ser aquosa ou
disentérica, frequentemente associada ao consumo de aves mal cozidas
ou água contaminada.6
○​ Vibrio cholerae: Embora menos comum no Brasil atualmente, pode causar
surtos de diarreia aquosa profusa e grave (cólera), especialmente em
regiões com saneamento precário ou desastres naturais.6
●​ Agentes Parasitários:
○​ Giardia lamblia: Causa comum de diarreia, especialmente em crianças
que frequentam creches. Pode levar a quadros agudos ou persistentes,
com má absorção.6
○​ Cryptosporidium parvum: Importante causa de diarreia aquosa,
especialmente em imunocomprometidos, mas também em crianças
imunocompetentes.6
○​ Entamoeba histolytica: Pode causar disenteria (amebíase invasiva).6

Fatores de Risco: A ocorrência de diarreia está intrinsecamente ligada a fatores

de risco como o consumo de água e alimentos contaminados, práticas de higiene
pessoal e ambiental inadequadas, desnutrição (que aumenta a suscetibilidade e a
gravidade dos episódios), imunodeficiências e a ausência ou interrupção precoce
do aleitamento materno exclusivo.1

2. Avaliação Clínica da Criança com Diarreia na APS

A avaliação clínica da criança com diarreia na APS é um processo dinâmico que
visa determinar a gravidade da doença, o estado de hidratação, a provável
etiologia e a presença de fatores de risco para complicações. Uma abordagem
sistemática, combinando anamnese detalhada e exame físico focado, é essencial
para um manejo adequado.

2.1. Anamnese Detalhada: Coletando Informações Cruciais

A anamnese deve ser conduzida de forma a obter um panorama completo do
episódio diarreico e do estado geral da criança. É fundamental questionar os pais
ou responsáveis sobre 9:
●​ História da Doença Atual:
○​ Início e Duração: Quando os sintomas começaram? Há quantos dias a
criança está com diarreia?
○​ Frequência e Volume das Evacuações: Quantas vezes a criança evacuou
nas últimas 24 horas? O volume das fezes é pequeno, moderado ou
grande?
○​ Características das Fezes: Qual a consistência (líquida, pastosa)? Há
presença de muco, pus, sangue ou restos alimentares? A cor das fezes
mudou?
●​ Sintomas Associados:
○​ Febre: A criança teve febre? Qual a temperatura máxima?
○​ Vômitos: Está vomitando? Quantas vezes? Qual o aspecto do vômito
(alimentar, bilioso)?
○​ Dor Abdominal: Queixa-se de dor na barriga? Onde dói mais? A dor é
constante ou em cólicas?
○​ Estado Geral: Como está o comportamento da criança (brincando
normalmente, mais quieta, irritada, muito sonolenta)?
○​ Recusa Alimentar: Está aceitando alimentos e líquidos?
●​ Histórico Alimentar:
○​ Qual a alimentação habitual da criança (aleitamento materno exclusivo,
fórmula infantil, alimentação complementar)?
○​ Houve introdução de algum alimento novo recentemente?
○​ Ingeriu algum alimento suspeito (preparado fora de casa, mal
conservado)?
●​ Uso de Medicamentos:
○​ Está usando ou usou recentemente algum medicamento, especialmente
antibióticos? 6
●​ Condições de Base e Antecedentes:
○​ A criança tem alguma doença crônica (ex: desnutrição, fibrose cística,
doença celíaca)? 6
○​ Possui alguma condição que afete o sistema imunológico
(imunodeficiência)? 6
○​ Como está o cartão de vacinação? Recebeu a vacina contra o rotavírus? 2
●​ Condições Socioambientais e Epidemiológicas:
○​ Como são as condições de saneamento básico em casa (água tratada,
esgoto)? 9
○​ Como é feita a higiene pessoal e dos alimentos?
○​ Há outros casos de diarreia na família, na creche ou na escola? 6
●​ Sinais de Desidratação Percebidos pelos Pais:
○​ Diurese: Está urinando normalmente? A fralda está molhando menos? A
 urina está mais escura? 2
○​ Sede: Está com muita sede?
○​ Choro: Chora com ou sem lágrimas?
○​ Peso Recente: Os pais sabem o peso recente da criança (antes do
episódio de diarreia)? 2

A anamnese deve ser direcionada para identificar ativamente fatores de risco que
podem levar a complicações, como idade inferior a dois meses, desnutrição,
imunodeficiência, vômitos persistentes e perdas diarreicas volumosas.2 A presença
desses fatores pode modificar a abordagem terapêutica e diminuir o limiar para
um acompanhamento mais próximo ou encaminhamento, mesmo que os sinais de
desidratação não sejam inicialmente classificados como graves. Crianças com
esses fatores de risco possuem menor reserva fisiológica e podem deteriorar-se
rapidamente.

2.2. Exame Físico Essencial

O exame físico deve ser completo, com ênfase na avaliação do estado geral,
nutricional e, principalmente, do estado de hidratação.
●​ Avaliação Geral:
○​ Estado de Alerta/Comportamento: Observar se a criança está ativa e
alerta, irritada e inquieta, ou letárgica, prostrada, hipotônica ou comatosa.6
○​ Choro: Verificar se o choro é vigoroso e com lágrimas, ou fraco e sem
lágrimas.
○​ Responsividade: Avaliar a resposta a estímulos.
●​ Sinais Vitais:
○​ Temperatura: Aferir a temperatura axilar.
○​ Frequência Cardíaca (FC) e Frequência Respiratória (FR): Contar por
um minuto completo. Taquicardia e taquipneia podem ser sinais de
desidratação ou infecção.6
○​ Pressão Arterial (PA): Medir em casos de suspeita de desidratação
moderada a grave, ou se houver dúvida diagnóstica. A hipotensão é um
sinal tardio e grave de choque.6
●​ Peso Atual: Pesar a criança preferencialmente despida ou com o mínimo de
roupa possível. O peso é fundamental para calcular as perdas hídricas e a
quantidade de fluidos para reidratação.6 Embora a perda de peso em relação
ao estado pré-doença seja o indicador mais preciso de desidratação 2, essa
informação raramente está disponível com exatidão na APS. Isso reforça a
necessidade de uma avaliação clínica criteriosa e combinada de múltiplos
sinais e sintomas. A pesagem regular nas consultas de puericultura na APS
pode, contudo, fornecer um peso basal mais confiável para futuras
 comparações.
●​ Exame do Abdômen:
○​ Inspeção: Observar distensão abdominal.
○​ Ausculta: Verificar a presença e característica dos ruídos hidroaéreos
(aumentados, diminuídos, ausentes).
○​ Palpação: Avaliar a presença de dor, massas, visceromegalias ou sinais de
irritação peritoneal.
●​ Avaliação da Perfusão Periférica:
○​ Tempo de Enchimento Capilar (TEC): Pressionar o leito ungueal ou a
pele sobre o esterno por 5 segundos e observar o tempo para retorno da
coloração normal. TEC > 2 segundos é anormal e sugere má perfusão.
○​ Extremidades: Verificar se estão aquecidas e coradas ou frias e
pálidas/cianóticas.

2.3. Avaliação do Estado de Hidratação (Critérios MS/OMS/SBP)

A avaliação do estado de hidratação é o passo mais crítico no manejo inicial da
criança com diarreia e guia diretamente a escolha do plano terapêutico.
Utilizam-se critérios clínicos padronizados pelo Ministério da Saúde (MS),
Organização Mundial da Saúde (OMS) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

A avaliação baseia-se em:

●​ Observar:
○​ Estado Geral/Nível de Consciência: Normal/alerta; irritado/intranquilo;
ou letárgico/comatoso/hipotônico.1
○​ Olhos: Normais ou fundos/encovados.1
○​ Lágrimas: Presentes ou ausentes durante o choro.1
○​ Boca e Língua: Úmidas; secas ou levemente secas; ou muito secas.1
○​ Sede: Bebe normalmente/sem sede; sedento, bebe rápido e avidamente;
ou bebe mal/incapaz de beber.1 A resposta à oferta de líquidos é um sinal
dinâmico e crucial. A capacidade e o desejo de beber refletem o estado
neurológico e a gravidade da depleção de volume. Uma criança que
inicialmente estava irritada e sedenta (sugestivo de Plano B) e evolui para
letargia e incapacidade de beber está piorando (sugestivo de Plano C),
independentemente de outros sinais.
●​ Explorar (Exame Físico):
○​ Sinal da Prega Cutânea (turgor): Pinçar a pele do abdômen ou da face
interna da coxa e observar o tempo que leva para retornar ao normal.
Desaparece imediatamente; lentamente; ou muito lentamente (> 2
segundos).6
○​ Pulso Radial: Cheio e regular; rápido e fraco; ou muito fraco/filiforme ou
 ausente.6
○​ Enchimento Capilar: Normal (< 2 segundos) ou lentificado (≥ 2-3
segundos).

Com base nesses achados, a desidratação é classificada em três níveis, que

correspondem aos Planos de Tratamento A, B ou C:
●​ Sem Desidratação (Plano A): Criança ativa, alerta, olhos normais, lágrimas
presentes, boca úmida, bebe normalmente, sinal da prega desaparece
rapidamente, pulso cheio.2
●​ Com Desidratação (Plano B): Criança irritada ou intranquila, olhos fundos,
lágrimas ausentes, boca seca, sedenta (bebe rápido e avidamente), sinal da
prega desaparece lentamente. Pelo menos dois desses sinais, sendo um deles
um "sinal chave" (irritabilidade, olhos fundos, sede ávida, prega cutânea
desaparecendo lentamente), conforme algumas diretrizes.6
●​ Com Desidratação Grave (Plano C): Criança letárgica, comatosa, hipotônica
ou inconsciente; olhos muito fundos; incapaz de beber ou bebe muito mal;
boca muito seca; sinal da prega desaparece muito lentamente (> 2 segundos);
pulso radial fraco, filiforme ou ausente.2 Pelo menos dois desses sinais, sendo
um deles um "sinal chave" (alteração do nível de consciência, incapacidade de
beber, pulso fraco/ausente), conforme algumas diretrizes.6

A perda de peso, se o peso anterior for conhecido, também é um indicador

importante: desidratação leve (perda de até 5% do peso corporal), moderada
(perda de 5% a 10%) e grave (perda de mais de 10%).2

Tabela 1: Avaliação do Estado de Hidratação em Crianças com Diarreia

(Consolidado MS/OMS/SBP/RioSaúde)

Sinal/Sintoma Sem Desidratação Com Desidratação Desidratação Grave

(Plano A) (Plano B) (Plano C)

Estado Geral Ativo, alerta Irritado, intranquilo* Letárgico, comatoso,

hipotônico,
inconsciente*

Olhos Normais Fundos* Muito fundos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

 Boca e Língua Úmidas Secas ou levemente Muito secas
secas

Sede Bebe normalmente, Sedento, bebe rápido Incapaz de beber ou

sem sede e avidamente* bebe muito mal*

Sinal da Prega Desaparece Desaparece Desaparece muito

imediatamente lentamente* lentamente (> 2
segundos)

Pulso Radial Cheio Rápido, cheio ou Muito fraco/filiforme

fraco* ou ausente*

Perda de Peso < 5% 5% a 10% > 10%

Estimada

Fonte: Adaptado de.6 Sinais chave () são importantes para a classificação,

conforme as diretrizes. A presença de dois ou mais sinais, incluindo pelo menos um
sinal chave, geralmente define o grau de desidratação B ou C.*

Esta tabela visa consolidar os critérios de múltiplas fontes relevantes em uma

ferramenta visual única para a APS, facilitando a classificação rápida e
padronizada da desidratação. A padronização auxilia na objetividade da avaliação,
crucial para a tomada de decisão terapêutica.

3. Manejo Terapêutico da Diarreia Aguda na APS: Abordagem

Atualizada
O manejo terapêutico da diarreia aguda em crianças na APS baseia-se em
princípios sólidos, com foco na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos,
manutenção da nutrição e uso racional de medicamentos. As diretrizes nacionais e
internacionais têm evoluído, especialmente em relação à composição da solução
de reidratação oral e à suplementação de zinco.

3.1. Princípios Fundamentais do Tratamento

Os objetivos centrais do tratamento da diarreia aguda são:
1.​ Prevenir e tratar a desidratação: Esta é a intervenção mais crucial e que
salva vidas, sendo a pedra angular do tratamento.1
2.​ Manter a nutrição adequada: Evitar o jejum e continuar a alimentação
 apropriada para a idade acelera a recuperação da mucosa intestinal e previne
a desnutrição.1
3.​ Reduzir a duração e a gravidade do episódio diarreico e prevenir
recorrências: A suplementação de zinco desempenha um papel importante
neste aspecto.6
4.​ Uso racional de medicamentos: Evitar o uso de antidiarreicos e utilizar
antimicrobianos e antieméticos apenas em situações específicas e bem
definidas.9

3.2. Terapia de Reidratação Oral (TRO)

A TRO é a principal intervenção para a maioria dos casos de diarreia aguda e pode
ser implementada tanto no domicílio (prevenção) quanto na unidade de saúde
(tratamento da desidratação).

3.2.1. A Superioridade da Solução de Reidratação Oral (SRO) de Baixa

Osmolaridade
A OMS, o UNICEF e a WGO recomendam o uso da SRO de baixa osmolaridade (245
mOsm/L).6 Sua composição padrão inclui: Sódio 75 mmol/L, Glicose anidra 75
mmol/L, Potássio 20 mmol/L, Cloreto 65 mmol/L e Citrato trissódico 10 mmol/L.6
Esta formulação demonstrou ser mais eficaz que a SRO padrão anterior (com
osmolaridade de 311 mOsm/L), resultando em menor frequência de vômitos,
redução do volume das fezes, menor necessidade de hidratação venosa e menor
risco de hipernatremia.6

Apesar da robusta evidência da superioridade da SRO de baixa osmolaridade, sua

implementação universal enfrenta desafios. O Guia Prático da SBP de 2023 12 e o
protocolo da RioSaúde de 2023 2 observam que a SRO distribuída pelo Ministério
da Saúde do Brasil ainda pode ter a formulação com 90 mmol/L de sódio. Esta
situação cria uma necessidade de adaptação prática na APS. O protocolo da
RioSaúde 2, por exemplo, sugere que, ao utilizar a SRO da rede pública com 90
mmol/L de sódio (especialmente no Plano A), deve-se orientar a oferta
concomitante de fluidos sem sódio, como água, para evitar uma ingestão
excessiva de sódio e minimizar o risco de hipernatremia. Esta adaptação
demonstra a importância do conhecimento técnico para otimizar o uso dos
insumos disponíveis.

3.2.2. Preparo e Administração da SRO

O preparo correto da SRO a partir dos envelopes é crucial para sua eficácia e
segurança. Deve-se dissolver o conteúdo do envelope no volume de água limpa
(filtrada, fervida e resfriada, ou mineral) especificado na embalagem.1 A
administração deve ser feita em pequenas quantidades, oferecidas
frequentemente à criança, utilizando colher, copo ou seringa. O uso de
mamadeiras deve ser evitado, pois pode dificultar a avaliação do volume ingerido e
aumentar o risco de contaminação.6

3.2.3. Planos de Tratamento (A, B e C): Detalhamento e Aplicação Prática

A escolha do plano de tratamento é determinada pela avaliação do estado de
hidratação da criança.
●​ Plano A (Prevenção da desidratação/Tratamento domiciliar): Indicado
para crianças sem sinais de desidratação.
○​ Ações Principais: Aumentar a oferta de líquidos caseiros (SRO, água de
coco, sopas, chás sem açúcar) após cada evacuação diarreica ou episódio
de vômito. Para crianças menores de 1 ano, oferecer 50-100 mL; de 1 a 10
anos, 100-200 mL; para maiores de 10 anos, oferecer o volume que
aceitarem.6
○​ Alimentação: Manter a alimentação habitual e o aleitamento materno.6
○​ Zinco: Administrar suplementação de zinco (ver seção 3.4).5
○​ Orientação: Educar os cuidadores sobre os sinais de alerta que indicam a
necessidade de retorno imediato ao serviço de saúde (piora da diarreia,
vômitos repetidos, sangue nas fezes, recusa de líquidos, diminuição da
diurese, muita sede, prostração).2
●​ Plano B (Tratamento da desidratação leve a moderada na unidade de
saúde): Indicado para crianças com alguns sinais de desidratação.
○​ Ações Principais: Administrar SRO na unidade de saúde, sob supervisão,
na dose de 50-100 mL/kg de peso, durante um período de 4 a 6 horas.6 A
SRO deve ser oferecida continuamente, em pequenos goles, até que os
sinais de desidratação desapareçam.
○​ Reavaliação: Reavaliar a criança continuamente. Se houver melhora e os
sinais de desidratação desaparecerem, a criança pode passar para o
Plano A e receber alta com orientações. Se não houver melhora, os
vômitos persistirem impedindo a TRO, ou se o estado de hidratação piorar,
deve-se considerar a passagem para o Plano C ou o uso de sonda
nasogástrica (SNG) para administrar a SRO, se a hidratação venosa não
estiver imediatamente disponível ou indicada.2
○​ Alimentação: Manter o aleitamento materno. Outros alimentos podem ser
suspensos durante a fase de reidratação rápida (2-4 horas), sendo
reintroduzidos assim que a criança estiver hidratada.2
○​ Zinco: Iniciar ou continuar a suplementação de zinco.2
○​ Antiemético: Se vômitos persistentes estiverem dificultando a TRO,
pode-se administrar uma dose de ondansetrona (Doses: Crianças 6 meses
 a 2 anos: 2mg; 2 anos a 10 anos (até 30kg): 4mg; >10 anos/adultos: 8mg).2
O objetivo do antiemético não é cessar o vômito a qualquer custo, mas sim
viabilizar a reidratação oral, que é mais fisiológica e segura.
●​ Plano C (Tratamento da desidratação grave): Indicado para crianças com
sinais de desidratação grave. Requer hidratação venosa rápida e, idealmente,
deve ser conduzido em ambiente hospitalar. No entanto, a APS pode precisar
iniciar o manejo enquanto aguarda a transferência, se houver condições.
○​ Ações Principais:
■​ Fase de Expansão Rápida (Hidratação Venosa): Utilizar Soro
Fisiológico (SF) a 0,9% ou Ringer Lactato.
■​ Para crianças menores de 1 ano: 30 mL/kg em 1 hora, seguido de
70 mL/kg nas próximas 5 horas.2
■​ Para crianças com 1 ano ou mais: 30 mL/kg em 30 minutos, seguido
de 70 mL/kg nas próximas 2 horas e 30 minutos.2
■​ Em recém-nascidos ou crianças menores de 5 anos com
cardiopatias graves, a fase de expansão deve ser mais cautelosa,
iniciando com 10 mL/kg e reavaliando a resposta.5
■​ Fase de Manutenção e Reposição: Após a expansão, continuar com
hidratação venosa de manutenção (Soro Glicosado 5% + SF 0,9% em
proporção 4:1) e reposição das perdas (Soro Glicosado 5% + SF 0,9%
em proporção 1:1), ajustadas ao peso e às perdas contínuas, com
adição de Cloreto de Potássio (KCl) à solução de manutenção,
conforme protocolos.2
○​ TRO Concomitante: Assim que a criança estiver consciente e capaz de
beber (geralmente após 2-3 horas do início da hidratação venosa), iniciar a
oferta de SRO em pequenas quantidades, concomitantemente à terapia
venosa.6 A hidratação venosa só deve ser interrompida quando a criança
conseguir ingerir SRO em quantidade suficiente para manter a hidratação.

Tabela 2: Planos de Tratamento para Diarreia Aguda (A, B, C) – Resumo das

Ações, Doses de SRO/EV e Orientações

Característica Plano A (Sem Plano B (Com Plano C

Desidratação) Desidratação) (Desidratação
Grave)

Estado de Sem sinais de Desidratação leve a Desidratação grave

Hidratação desidratação moderada
Local de Domicílio Unidade de Saúde Unidade de
Tratamento (observação) Saúde/Hospital
(idealmente
hospitalar; iniciar na
APS se necessário e
possível aguardando
transferência)

Terapia Principal Aumentar líquidos SRO sob supervisão Hidratação

orais, SRO para Endovenosa (EV)
perdas rápida, seguida de
SRO assim que
possível

Volume SRO <1a: 50-100mL/evac. 50-100 mL/kg em SRO: 5 mL/kg/h assim

(perdas) ou vômito; 1-10a: 4-6 horas que puder beber,
100-200mL; >10a: junto com EV
aceito

Volume EV N/A N/A (SNG se TRO SF 0,9% ou Ringer

(Expansão) falhar) Lactato: <1a:
30mL/kg em 1h +
70mL/kg em 5h. ≥1a:
30mL/kg em 30min +
70mL/kg em
2h30min.

Alimentação Manter habitual, Manter aleitamento Suspender durante

aleitamento materno materno; suspender expansão EV;
outros alimentos reintroduzir
durante TRO rápida, gradualmente assim
reintroduzir após que estável; manter
aleitamento materno
assim que possível

Zinco (crianças <5a) Sim (10-14 dias) Sim (10-14 dias) Sim (iniciar quando
tolerar via oral)

Outras Medidas Orientar sinais de Ondansetrona se Monitorização

alerta vômitos persistentes intensiva, controle de
impedirem TRO distúrbios
eletrolíticos
 Sinais de Retornar se piora ou Se melhora: Plano A. Transferir para
Alerta/Ações sinais de alerta Se piora/sem hospital se iniciado
melhora: Plano na APS. Reavaliar
C/SNG. continuamente.

Fonte: Baseado em.6 As doses e volumes são referenciais e devem ser ajustados à
resposta clínica individual.

3.3. Manejo Alimentar: O Que Manter, O Que Evitar

A manutenção da alimentação durante o episódio diarreico é crucial para a
recuperação da mucosa intestinal e para prevenir a desnutrição.1 O jejum
prolongado é prejudicial e pode retardar a cicatrização do intestino.13
●​ Manter a alimentação habitual: A criança deve continuar recebendo a
alimentação apropriada para sua idade, mesmo durante a diarreia.
●​ Aleitamento Materno: O aleitamento materno deve ser mantido e
incentivado, oferecido com maior frequência. Em menores de 6 meses em
aleitamento materno exclusivo, este deve ser continuado, sendo a SRO o
principal complemento líquido.1
●​ Reintrodução Alimentar: Após a fase de reidratação (Planos B e C), a
alimentação deve ser reintroduzida o mais breve possível, geralmente dentro
de 2-4 horas.6
●​ Frequência e Quantidade: Oferecer alimentos em pequenas porções e com
maior frequência pode ser mais bem tolerado.6
●​ Alimentos a Evitar: Devem ser evitados alimentos ricos em açúcares simples,
como refrigerantes, sucos industrializados adoçados e doces em geral, pois
podem agravar a diarreia por efeito osmótico.6 Alimentos muito gordurosos ou
condimentados também podem ser de difícil digestão.
●​ Dietas Restritivas: Dietas restritivas, como as isentas de lactose ou de
gordura, geralmente não são necessárias na maioria dos casos de diarreia
aguda infecciosa não complicada em crianças previamente hígidas.13 A
intolerância secundária à lactose pode ocorrer, mas geralmente é transitória. A
restrição de lactose pode ser considerada em casos selecionados, como em
crianças com desidratação grave, desnutridas, ou com diarreia persistente
onde há suspeita clínica de má absorção de lactose.13
●​ Nutrientes: Alimentos ricos em energia e micronutrientes são importantes
para a recuperação nutricional e da mucosa intestinal.6

3.4. Suplementação de Zinco: Análise das Novas Recomendações da OMS

(2024) frente às Diretrizes Nacionais Atuais
A suplementação de zinco é uma intervenção comprovadamente benéfica no
manejo da diarreia aguda em crianças, reduzindo a duração e a gravidade do
episódio, além de prevenir ocorrências futuras.
●​ Diretrizes Nacionais Atuais (MS e SBP):
○​ O Ministério da Saúde 5 e a Sociedade Brasileira de Pediatria 12
recomendam a suplementação de zinco para crianças menores de 5 anos
com diarreia aguda.
○​ Dose: 10 mg/dia para crianças menores de 6 meses e 20 mg/dia para
crianças de 6 meses a menores de 5 anos.
○​ Duração: Por 10 a 14 dias.
●​ Nova Recomendação da OMS (Dezembro 2024):
○​ A Organização Mundial da Saúde, em sua mais recente diretriz sobre o
manejo de pneumonia e diarreia em crianças até 10 anos (publicada em 31
de dezembro de 2024, com base em revisões sistemáticas de 2023 e
2024) 4, sugere uma mudança na dosagem do zinco.
○​ Nova Dose Sugerida: 5 mg de zinco oral por dia, por até 14 dias, para
crianças de até 10 anos com diarreia aquosa aguda ou persistente.14
○​ Justificativa para a Mudança: Esta recomendação (condicional, com
baixa certeza de evidência) é motivada pela observação de que a dose de
5 mg está associada a uma menor incidência de vômitos
(aproximadamente 29% menor em comparação com a dose de 20 mg) e
apresenta eficácia comparável em relação aos desfechos da diarreia.
Doses mais elevadas de zinco (como 20 mg) enfrentaram dificuldades de
implementação, adesão e aceitação devido ao efeito colateral de vômito,
que pode comprometer a ingestão da SRO e da alimentação, além de levar
a repetidas consultas médicas.14 Uma meta-análise de 2024, comissionada
pela OMS, também concluiu que o zinco deve continuar a ser
recomendado, mas que a dose deve ser reduzida, embora mais estudos
sejam necessários para definir a dosagem e duração ideais.17
●​ Implicações para a APS no Brasil:
○​ Atualmente, os profissionais da APS no Brasil devem seguir as diretrizes
nacionais vigentes do Ministério da Saúde e da SBP.
○​ No entanto, é crucial estar ciente desta nova evidência e recomendação da
OMS, pois ela pode influenciar futuras atualizações dos protocolos
nacionais. A lógica por trás da redução da dose (minimização de efeitos
colaterais mantendo eficácia similar) é clinicamente relevante. A discussão
sobre a nova dose de zinco da OMS é um ponto importante, refletindo a
necessidade de constante atualização.

Tabela 3: Suplementação de Zinco em Crianças com Diarreia Aguda –

Comparativo de Recomendações (OMS 2024 vs. Diretrizes Nacionais
MS/SBP)

Organização Faixa Etária Dose Diária Duração Justificativa/O

(Ano) Recomendada bservações

MS/SBP < 6 meses 10 mg 10-14 dias Reduz duração

(Diretrizes e gravidade da
Atuais) diarreia, previne
novos
episódios.5

6 meses a < 5 20 mg 10-14 dias Idem.

anos

OMS Crianças até 10 5 mg Até 14 dias Redução de

(Dezembro anos (diarreia vômitos com
2024) aquosa aguda eficácia
ou persistente) comparável para
desfechos de
diarreia.
Recomendação
condicional,
baixa certeza de
evidência.4

Fonte:.5

3.5. Probióticos: Evidências Atuais para Cepas Específicas

O uso de probióticos no tratamento da diarreia aguda tem sido objeto de muitos
estudos, mas as recomendações variam. É fundamental entender que os
benefícios dos probióticos são específicos para cada cepa e dependem da dose
administrada.6
●​ Cepas com Evidência (ESPGHAN, SBP, WGO): Algumas cepas
demonstraram benefício na redução da duração e, em alguns casos, da
gravidade da diarreia aguda infecciosa em crianças:
○​ Saccharomyces boulardii CNCM I-745: Dose de 250–750mg/dia, por 5 a
7 dias.6
○​ Lacticaseibacillus rhamnosus GG ATCC53103: Dose de ≥1010 unidades
formadoras de colônia (UFC)/dia, por 5 a 7 dias.6
 ○​ Limosilactobacillus reuteri DSM 17938: Doses diárias de 1×108 a 4×108
UFC, por 5 a 7 dias.12
○​ A SBP também menciona a mistura de L. rhamnosus 19070-2 & L. reuteri
DSM 12246.12
●​ Posicionamento de Órgãos Nacionais: O Ministério da Saúde do Brasil e a
OMS não incluem o uso rotineiro de probióticos em seus principais protocolos
de manejo da diarreia aguda na APS.2 O protocolo da RioSaúde 2 reconhece a
divergência entre as recomendações.
●​ Considerações: Os probióticos devem ser considerados como terapia
adjuvante, ou seja, não substituem a TRO e a manutenção da alimentação.2 A
custo-efetividade e a disponibilidade na rede pública de saúde são fatores
limitantes importantes no contexto brasileiro.12 Dada a ausência de
recomendação formal nos protocolos primários do MS para a APS e os
desafios de custo e acesso, seu uso não é uma intervenção de rotina, mas
pode ser considerado em cenários específicos se houver indicação precisa e
disponibilidade.

3.6. Uso Criterioso de Antimicrobianos: Indicações Precisas

A maioria dos episódios de diarreia aguda em crianças é de etiologia viral e
autolimitada, não respondendo a antimicrobianos.6 O uso indiscriminado de
antibióticos contribui para o aumento da resistência bacteriana, um grave
problema de saúde pública.12
●​ Indicações Restritas para Antibioticoterapia (Consenso entre MS, SBP,
RioSaúde, WGO):
○​ Disenteria (presença de sangue e/ou muco nas fezes) COM
comprometimento do estado geral e/ou febre alta: Esta é a principal
indicação.
■​ Crianças de 3 meses a 10 anos (até 30kg, sem imunodeficiência):
Azitromicina oral (10mg/kg no 1º dia, depois 5mg/kg por mais 4 dias) é
uma opção. Ceftriaxona intramuscular (50-100mg/kg/dia, por 3-5 dias)
é uma alternativa.5
■​ Crianças com mais de 10 anos (>30kg), adolescentes e adultos:
Ciprofloxacino oral (500mg de 12/12h por 3 dias) é frequentemente
recomendado. Ceftriaxona intramuscular (50-100mg/kg/dia por 3-5
dias) como alternativa.5 (Nota: quinolonas como ciprofloxacino são
geralmente evitadas em crianças menores devido a preocupações com
cartilagem articular, mas podem ser consideradas em situações
específicas sob orientação especializada).
■​ Crianças menores de 3 meses ou com imunodeficiência
conhecida: Requerem avaliação e tratamento hospitalar, geralmente
 com Ceftriaxona endovenosa.5
○​ Cólera com desidratação grave: O tratamento antibiótico (ex:
Azitromicina, Doxiciclina – dependendo da idade e sensibilidade local)
pode reduzir o volume e a duração da diarreia.6
○​ Giardíase sintomática ou persistente: Metronidazol é o tratamento de
escolha.6
○​ Amebíase invasiva (disenteria com identificação de trofozoítos
hematófagos de Entamoeba histolytica): Metronidazol.6
○​ Situações Especiais: Pacientes imunocomprometidos, com anemia
falciforme, portadores de próteses cardíacas ou vasculares, ou com sinais
de infecção bacteriana extraintestinal podem necessitar de
antibioticoterapia individualizada.2
●​ Reavaliação: É fundamental reavaliar o paciente em 48 horas após o início do
antibiótico. Se não houver melhora na disenteria em crianças, o
encaminhamento para avaliação hospitalar é indicado.5

3.7. Terapias Adjuvantes: Quando Considerar

●​ Antieméticos (Ondansetrona): Seu uso deve ser restrito a situações onde
vômitos persistentes e frequentes impedem o sucesso da TRO no Plano B.2
Não deve ser usado rotineiramente. As doses recomendadas pelo MS/SBP são:
Crianças de 6 meses a 2 anos: 2mg; maiores de 2 anos a 10 anos (até 30kg):
4mg; adultos e crianças com mais de 10 anos (>30kg): 8mg.5
●​ Racecadotrila: É um inibidor da encefalinase intestinal com ação
antissecretora. A ESPGHAN e algumas diretrizes latino-americanas
consideram seu uso como coadjuvante na diarreia aquosa aguda, pois pode
reduzir o volume das perdas e a duração da diarreia.2 A WGO também
menciona sua utilidade em crianças.6 No entanto, não faz parte das
recomendações de primeira linha dos protocolos do Ministério da Saúde ou da
SBP para a APS no Brasil.
●​ Antidiarreicos/Antiperistálticos (ex: Loperamida): São contraindicados
em crianças, especialmente em menores de 2 anos, devido ao risco de efeitos
colaterais graves, como íleo paralítico, sonolência, distensão abdominal e
piora de infecções bacterianas invasivas.6
●​ Adsorventes (ex: Caulim-pectina, carvão ativado): Não possuem evidência
de eficácia clínica significativa na diarreia aguda e não são recomendados.6

4. Identificando a Gravidade: Sinais de Alarme e Critérios de

Encaminhamento na APS
A Atenção Primária à Saúde é a porta de entrada e o local de manejo para a vasta
maioria dos casos de diarreia aguda infantil. Contudo, é imperativo que os
profissionais da APS saibam reconhecer os limites de sua atuação e identificar
precocemente os sinais e sintomas que indicam maior gravidade ou a necessidade
de encaminhamento para um nível de cuidado mais complexo, como uma unidade
de emergência ou hospitalar.

4.1. Reconhecendo os Limites da Atuação na APS

A capacidade de discernir entre um caso que pode ser seguramente manejado na
APS e um que requer intervenção especializada é uma competência crucial. Este
discernimento baseia-se na avaliação clínica completa, na identificação de sinais
de alarme e na aplicação de critérios de encaminhamento bem estabelecidos.

4.2. Sinais de Alarme para Retorno Imediato à Unidade de Saúde (durante

tratamento domiciliar - Plano A)
Durante o tratamento domiciliar (Plano A), os cuidadores devem ser
exaustivamente orientados sobre os sinais de alarme que indicam uma piora do
quadro ou o surgimento de complicações. A presença de qualquer um destes
sinais requer o retorno imediato da criança à unidade de saúde para reavaliação 2:
●​ Piora da diarreia: Aumento significativo na frequência das evacuações (ex:
mais de 8-10 episódios em 24 horas) ou no volume das fezes.
●​ Vômitos repetidos ou incoercíveis: Vômitos frequentes que impedem a
ingestão adequada de líquidos.
●​ Presença de sangue nas fezes: Especialmente se acompanhada de febre ou
piora do estado geral.
●​ Diminuição da diurese: Redução do volume urinário ou ausência de urina por
um período prolongado (ex: mais de 6-8 horas em lactentes, ou 12 horas em
crianças maiores, conforme WGO 6).
●​ Sede excessiva ou incapacidade de beber: Criança que demonstra muita
sede e bebe avidamente, ou, inversamente, que está muito prostrada e não
consegue ingerir líquidos.
●​ Recusa alimentar persistente: Rejeição de alimentos e líquidos oferecidos.
●​ Piora do estado geral: Prostração acentuada, sonolência excessiva,
irritabilidade intensa e inconsolável, ou qualquer alteração significativa no
comportamento habitual da criança.9
●​ Febre alta ou persistente: Temperatura ≥39∘C em crianças entre 3 e 36
meses, ou ≥38∘C em lactentes menores de 3 meses, ou febre que persiste por
mais de 48-72 horas apesar das medidas iniciais.9
●​ Ausência de melhora em 2 dias: Se não houver qualquer sinal de melhora no
quadro diarreico após 48 horas de tratamento domiciliar adequado.5
A eficácia do Plano A e a segurança da criança no domicílio dependem
criticamente da capacidade do cuidador de identificar esses sinais de alerta.
Portanto, a educação em saúde fornecida pelo profissional da APS, com linguagem
clara e acessível, é uma intervenção fundamental para prevenir complicações
graves.

4.3. Critérios para Encaminhamento Urgente/Internação Hospitalar

O encaminhamento para um serviço de maior complexidade (emergência
hospitalar ou internação) é indicado quando a criança apresenta sinais de maior
gravidade ou quando o manejo na APS não é suficiente ou seguro. Os principais
critérios, consolidados a partir de diretrizes do Ministério da Saúde, SBP, RioSaúde
e WGO, incluem 6:
●​ Desidratação Grave (Plano C): Qualquer criança classificada com
desidratação grave necessita de hidratação venosa imediata, o que
geralmente requer ambiente hospitalar.
●​ Choque Hipovolêmico: Sinais de choque (taquicardia extrema, pulsos
filiformes ou ausentes, hipotensão, enchimento capilar muito lentificado,
extremidades frias, alteração do nível de consciência) indicam necessidade de
ressuscitação volêmica urgente em ambiente hospitalar.
●​ Alterações Neurológicas Significativas: Letargia acentuada, sonolência que
não melhora com a hidratação, convulsões, ou coma.
●​ Vômitos Persistentes ou Biliosos: Vômitos que impedem a terapia de
reidratação oral, mesmo após a tentativa de uso de antiemético
(ondansetrona), ou vômitos com características biliosas (verdes), que podem
sugerir obstrução intestinal.
●​ Falha na Terapia de Reidratação Oral (Plano B): Incapacidade de corrigir a
desidratação com SRO após 4 a 6 horas de tentativa adequada na unidade de
saúde, ou piora do estado de hidratação durante a TRO.
●​ Suspeita de Abdômen Agudo Cirúrgico: Presença de dor abdominal intensa
e localizada, distensão abdominal progressiva, ausência de ruídos
hidroaéreos, sinais de irritação peritoneal.
●​ Disenteria Grave: Presença de sangue nas fezes acompanhada de
comprometimento importante do estado geral, febre alta, toxemia, ou
persistência de sangue nas fezes em crianças após 48 horas de
antibioticoterapia apropriada.
●​ Diarreia Persistente (≥ 14 dias): Especialmente em crianças menores de 6
meses ou naquelas que apresentam sinais de desidratação ou desnutrição.
●​ Desnutrição Grave Associada: Crianças com desnutrição grave (Marasmo,
Kwashiorkor ou misto) são mais vulneráveis a complicações e frequentemente
necessitam de manejo hospitalar para correção de distúrbios hidroeletrolíticos
 e suporte nutricional especializado. A avaliação nutricional é, portanto, parte
integral do manejo da diarreia.
●​ Condições Sociais Adversas: Impossibilidade de garantir o tratamento
adequado e o acompanhamento no domicílio devido a barreiras
socioeconômicas, falta de suporte familiar ou dificuldades de acesso à
unidade de saúde.
●​ Idade Muito Jovem: Lactentes com menos de 2 ou 3 meses de idade,
especialmente se apresentarem febre, recusa alimentar, prostração ou outros
sinais de alerta, devido à sua maior vulnerabilidade a infecções graves e
desidratação rápida.

Tabela 4: Sinais de Alarme e Critérios de Encaminhamento na Diarreia Aguda

Infantil na APS (Consolidado MS, SBP, RioSaúde, WGO)

Categoria Sinais/Critérios Fontes Principais

Sinais de Alarme para Piora da diarreia 9

Retorno à APS (Plano A) (frequência/volume), Vômitos

repetidos, Sangue nas fezes,
Diminuição da diurese, Muita
sede/Recusa de líquidos,
Recusa alimentar, Piora do
estado geral (prostração,
irritabilidade), Febre
alta/persistente, Não melhora
em 2 dias.

Critérios para Desidratação grave (Plano C), 6

Encaminhamento Choque hipovolêmico,

Urgente/Internação Alterações neurológicas
(letargia, convulsões), Vômitos
persistentes/biliosos (falha
TRO), Falha na TRO (Plano B)
após 4-6h, Suspeita de
abdômen agudo, Disenteria
grave/persistente após ATB
(crianças), Diarreia
persistente (<6m ou
desidratado), Desnutrição
grave, Condições sociais
inadequadas, Idade <2-3
 meses com sinais de alerta.

Esta tabela serve como um guia rápido para a tomada de decisão na APS,
auxiliando na identificação de crianças que necessitam de um nível de cuidado
mais intensivo. A identificação precoce e o encaminhamento oportuno são cruciais
para reduzir a morbimortalidade associada à diarreia aguda infantil.

5. Prevenção da Diarreia Infantil: O Papel da APS

A prevenção é a estratégia mais eficaz e de maior impacto para reduzir a carga da
diarreia infantil. A Atenção Primária à Saúde, com sua capilaridade e foco na
promoção da saúde e prevenção de doenças, desempenha um papel insubstituível
na implementação de medidas preventivas junto à comunidade.1

5.1. Promoção do Aleitamento Materno Exclusivo

O aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida e continuado até os
dois anos ou mais é uma das intervenções mais poderosas para prevenir a diarreia
e outras infecções infantis.1 O leite materno fornece todos os nutrientes
necessários, além de anticorpos e outros fatores de proteção que fortalecem o
sistema imunológico da criança. A APS deve promover, proteger e apoiar
ativamente o aleitamento materno através de aconselhamento individual, grupos
de gestantes e puérperas, e capacitação dos profissionais.

5.2. Higiene Pessoal e Ambiental

A transmissão fecal-oral é a principal via de contaminação na maioria das diarreias
infecciosas. Portanto, a promoção de boas práticas de higiene é fundamental:
●​ Lavagem Correta das Mãos: Ensinar e incentivar a lavagem das mãos com
água e sabão em momentos chave: antes de preparar ou manipular alimentos,
antes de alimentar a criança (inclusive amamentar), após usar o banheiro,
após trocar fraldas, e após contato com animais ou superfícies
potencialmente contaminadas.1
●​ Higiene no Preparo e Conservação dos Alimentos: Orientar sobre a
lavagem adequada de frutas e verduras, o cozimento completo dos alimentos
(especialmente carnes e ovos), a conservação adequada dos alimentos
preparados (refrigeração) e a limpeza de utensílios e superfícies de cozinha.1
●​ Destino Adequado do Lixo e Dejetos: Incentivar o descarte correto do lixo
doméstico e, em áreas sem rede de esgoto, orientar sobre a construção e uso
de latrinas seguras para evitar a contaminação do solo e da água.1

5.3. Saneamento Básico e Água Segura

O acesso à água potável e ao saneamento básico adequado são determinantes
cruciais da saúde infantil.
●​ Uso de Água Segura: Orientar a população sobre a importância de utilizar
apenas água tratada (da rede pública), filtrada ou fervida para beber, preparar
alimentos e para a higiene pessoal e doméstica.1
●​ Defesa de Políticas Públicas: A equipe da APS, conhecedora da realidade
local, pode e deve atuar como defensora da saúde da comunidade,
articulando-se com outros setores (obras, meio ambiente, assistência social)
para buscar melhorias nas condições de saneamento e acesso à água
potável.9 A eficácia das orientações sobre higiene está diretamente ligada à
disponibilidade desses recursos essenciais.

5.4. Imunizações
A vacinação é uma ferramenta poderosa na prevenção de doenças infecciosas,
incluindo algumas causas de diarreia.
●​ Vacinação contra o Rotavírus: A vacina oral contra o rotavírus, incluída no
Calendário Nacional de Imunização, é eficaz na prevenção das formas graves
de diarreia causadas por este vírus e deve ser ativamente promovida pela
APS.3
●​ Manutenção do Calendário Vacinal Completo: Garantir que todas as
crianças estejam com o calendário vacinal atualizado, pois outras vacinas
(como a do sarampo) também contribuem indiretamente para a redução da
morbimortalidade por diarreia, ao prevenir doenças que debilitam o estado
nutricional e imunológico.

5.5. Educação em Saúde Continuada

A educação em saúde é um processo contínuo e deve ser adaptada à linguagem e
realidade cultural da comunidade.
●​ Orientação para Pais e Cuidadores: A APS deve fornecer informações claras
e consistentes sobre as medidas de prevenção da diarreia, o reconhecimento
precoce dos sinais de diarreia e desidratação, como preparar e administrar a
SRO, e quando e onde procurar o serviço de saúde.6 O uso de materiais
educativos visuais e linguagem simples é recomendado.

As diversas medidas preventivas são interconectadas e atuam de forma sinérgica.

Por exemplo, o aleitamento materno 1 não apenas fornece nutrição ideal, mas
também confere proteção imunológica, complementando os benefícios da
vacinação e das práticas de higiene. A APS deve, portanto, promover um conjunto
integrado de intervenções preventivas.
6. Conclusão: Rumo à Excelência no Manejo da Diarreia Infantil
na APS
O manejo adequado da diarreia aguda em crianças na Atenção Primária à Saúde é
uma prioridade de saúde pública, com potencial para reduzir significativamente a
morbimortalidade infantil. A excelência neste manejo requer uma abordagem
abrangente, baseada em evidências científicas atualizadas e adaptada à realidade
local.

6.1. Síntese das Recomendações Chave

As pedras angulares para o manejo eficaz da diarreia aguda infantil na APS
incluem:
●​ Avaliação Clínica Criteriosa: Uma anamnese detalhada e um exame físico
focado, com ênfase na correta classificação do estado de hidratação, são
fundamentais para guiar a terapêutica.
●​ Terapia de Reidratação Oral (TRO) Precoce e Adequada: O uso da Solução
de Reidratação Oral (SRO), preferencialmente a de baixa osmolaridade, é a
intervenção mais importante para prevenir e tratar a desidratação. Os Planos
A, B e C fornecem um roteiro claro para a administração da TRO.
●​ Manutenção da Alimentação: O aleitamento materno deve ser continuado e
incentivado. A alimentação habitual da criança, apropriada para a idade, deve
ser mantida ou reintroduzida precocemente para promover a recuperação
nutricional e da mucosa intestinal.
●​ Suplementação de Zinco: A administração de zinco a crianças menores de 5
anos com diarreia aguda é uma recomendação consolidada para reduzir a
duração, a gravidade e a recorrência dos episódios. É importante que os
profissionais da APS estejam atentos às discussões atuais sobre a otimização
da dosagem, como a recente sugestão da OMS de 5mg/dia.
●​ Uso Racional de Medicamentos: Antimicrobianos devem ser reservados para
casos específicos de disenteria com comprometimento sistêmico ou outras
infecções bacterianas/parasitárias comprovadas. Antieméticos têm indicação
restrita. Antidiarreicos são contraindicados em crianças.
●​ Identificação Precoce de Sinais de Alarme e Encaminhamento Oportuno:
O reconhecimento de sinais de gravidade e a aplicação de critérios claros
para encaminhamento a serviços de maior complexidade são vitais para evitar
desfechos desfavoráveis.
●​ Foco Contínuo na Prevenção: A promoção do aleitamento materno, a
melhoria das práticas de higiene, o acesso à água segura e saneamento, e a
imunização são estratégias primordiais que devem ser continuamente
reforçadas pela APS.
6.2. A Importância da Atualização Contínua e da Prática Baseada em
Evidências
O conhecimento científico e as diretrizes terapêuticas estão em constante
evolução, como exemplificado pelas discussões sobre a osmolaridade ideal da
SRO e a dosagem ótima do zinco. É imperativo que os profissionais da APS se
mantenham atualizados através da educação médica continuada, da leitura crítica
de novas publicações e da participação em capacitações. A prática baseada nas
melhores evidências disponíveis é essencial para garantir a qualidade e a
segurança do cuidado prestado. As diretrizes globais e nacionais fornecem a base,
mas a APS frequentemente necessita adaptar essas recomendações à realidade
local, considerando a disponibilidade de insumos, o perfil epidemiológico da
comunidade e as características socioculturais.

6.3. O Papel da Equipe Multiprofissional na APS

O manejo eficaz da diarreia infantil na APS não é responsabilidade exclusiva de
uma categoria profissional. Médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e, de
forma crucial, os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) desempenham papéis
complementares e interdependentes. Os ACS, em particular, têm um papel vital na
educação em saúde, na identificação de famílias em risco, no acompanhamento
domiciliar e na orientação para a procura do serviço de saúde. A comunicação
efetiva e a colaboração dentro da equipe multiprofissional são fundamentais para
o sucesso das intervenções.

Em última análise, o objetivo da APS no manejo da diarreia infantil transcende o

tratamento do episódio agudo. Busca-se empoderar as famílias com o
conhecimento e as ferramentas necessárias para prevenir a doença, reconhecer
os sinais de alerta e manejar os casos leves de forma segura no domicílio, sabendo
exatamente quando e como procurar ajuda profissional. Este enfoque não apenas
reduz a sobrecarga dos serviços de saúde, mas, mais importante, contribui para a
melhoria da saúde e do bem-estar das crianças, permitindo que atinjam seu pleno
potencial de desenvolvimento. A elaboração de materiais educativos claros e
acessíveis, como os destinados a plataformas como o Instagram, pode ser uma
ferramenta valiosa nesse processo de empoderamento comunitário, desde que
baseada em informações científicas sólidas e atualizadas, como as apresentadas
neste relatório.

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