OBJETIVOS:
Definir Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(IRAS);
Definir e classificar a Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC);
Identificar os fatores predisponentes de ISC;
Medidas de prevenção e controle de ISC no
perioperatório.
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(IRAS)
Condição localizada ou sistêmica, resultante de reação
adversa à presença de agente infeccioso ou sua
toxina, sendo causada por agentes infecciosos de
fontes endógenas (por exemplo: presente na pele do
paciente) ou exógenas (por exemplo: presente em
equipamentos). Não pode haver evidências que a
infecção está presente ou incubada no momento da
admissão do paciente no serviço de saúde (HORAN;
ANDRUS; DUDECK, 2008).
Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde (IRAS)
Infecção do Trato Urinário (ITU)
Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde
Infecção de Sítio Cirúrgico
Infecção da Corrente Sanguínea
Infecção de Sítio Cirúrgico
(ISC)
É a infecção “relacionada a procedimentos cirúrgicos,
com ou sem colocação de implantes, em pacientes
internados e ambulatoriais, sendo classificada
conforme os planos acometidos” (ANVISA, 2017 a).
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
Ocupa o terceiro lugar entre o conjunto de IRAS.
Acomete entre 14% a 16% de todos os pacientes
hospitalizados.
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
Prejuízos físicos, psicológicos e
financeiros, com destaque:
- aumento da estadia do paciente (média sete a 11 dias);
- aumento da chance de readmissão hospitalar;
- cirurgias adicionais;
- aumento dos custos relativos ao tratamento.
Microorganismo: Procedimento cirúrgico:
Quantidade de inóculo Tipo de procedimento
(classificação da ferida
Virulência cirúrgica)
Duração da cirurgia
Hiperglicemia
perioperatória
Hipotermia perioperatória
Paciente:
Idade
Presença de doenças:
obesidade e diabetes
mellitus
Classificação da ferida cirúrgica
quanto ao grau de contaminação
A ferida cirúrgica pode ser dividida em quatro classes:
Limpa (probabilidade de infecção é de 1 a 5%)
Limpa-contaminada ou potencialmente contaminada
(probabilidade de infecção é de 3 a 5%)
Contaminada (probabilidade de infecção é de 10 a 17%)
Infectada
Ferida limpa:
ferida cirúrgica com ausência de processo infeccioso ou
inflamatório;
sem penetração nos tratos respiratório, digestório e
geniturinário;
fechamento por primeira intenção.
Exemplos: safenectomia, revascularização do miocárdio
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2017)
Ferida limpa-contaminada/
potencialmente contaminada:
ferida cirúrgica com penetração nos tratos respiratório,
digestório ou geniturinário sob condições controladas e sem
contaminação não usual;
especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar,
apêndice, vagina e orofaringe são classificadas nesta
categoria, sem evidências de infecção ou grande quebra de
técnica.
Exemplos: colecistectomia, apendicectomia, perineoplastia
(CDC, 2017)
Ferida contaminada:
ferida aberta, aguda e acidental;
cirurgia com grande quebra na técnica estéril ou
derramamento grosseiro do trato gastrointestinal e, incisões
em que se encontra inflamação aguda não purulenta,
incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem
purulenta estão incluídas nesta categoria.
Exemplo: apendicectomia na presença de processo
inflamatório
(CDC, 2017)
Ferida infectada:
inclui feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado
retido e, aquelas que envolvem infecção clínica existente ou
víscera perfurada.
Exemplos: apendicectomia supurada, debridamento de lesão
por pressão com tecido desvitalizado
(CDC, 2017)
Critérios para definição de ISC
ISC – incisional superficial
ISC – incisional profunda
ISC – órgão/espaço
ISC – incisional superficial (IS): “ocorre nos primeiros 30 dias
após o procedimento cirúrgico (sendo o 1º dia a data do
procedimento), envolve apenas pele e tecido subcutâneo e
apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
Drenagem purulenta da incisão superficial.
Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial,
obtido assepticamente.
A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião
na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou
sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local,
hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa.
Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião ou outro
médico assistente”.
(ANVISA, 2017a)
ISC – incisional profunda (IP): “ocorre nos primeiros 30 dias
após a cirurgia (sendo o 1º dia a data do procedimento), ou até
90 dias, se houver colocação de implantes, envolve tecidos
moles profundos à incisão (ex.: fáscia e/ou músculos) e
apresenta pelo menos UM dos seguintes critérios:
Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada
de órgão/cavidade.
Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo
cirurgião e cultura positiva ou não realizada, quando o
paciente apresentar pelo menos 1 dos seguintes sinais e
sintomas: febre (T>38ºC), dor ou tumefação localizada.
Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos
profundos, detectado durante exame clínico,
anatomopatológico ou de imagem.
Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo
cirurgião ou outro médico assistente”.
(ANVISA, 2017a)
ISC – órgão/cavidade (OC): “ocorre nos primeiros 30 dias
após a cirurgia, ou até 90 dias, se houver colocação de
implantes, envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido
aberta ou manipulada durante a cirurgia e apresenta pelo
menos UM dos seguintes critérios:
Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade
obtido assepticamente.
Presença de abcesso ou outra evidência que a infecção
envolve os planos profundos da ferida identificada em
reoperação, exame clínico, anatomopatológico ou de
imagem.
Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico
assistente”.
(ANVISA, 2017a)
Mecanismos de contaminação
Paciente
Profissionais de saúde
Materiais
Equipamentos
Ambiente
Microrganismos relacionados à ISC
Geralmente é causada por microrganismos
colonizadores da pele e/ou mucosa do próprio
paciente.
Os cocos Gram-positivos são os mais comuns:
Staphylococcus aureus e o Staphylococcus coagulase
negativo principais patógenos.
O principal mecanismo de contaminação de ISC é a
inoculação direta da microbiota do próprio paciente,
principalmente da pele e do sítio manipulado.
Outros mecanismos: equipe cirúrgica, material,
equipamento e o ambiente
A ocorrência depende: capacidade de defesa do hospedeiro
+ quantidade do agente inoculado + virulência do
microrganismo.
Pré-operatório
Procedimento Recomendação
Banho com água e sabão antes da realização do
procedimento cirúrgico, na noite anterior ou na manhã da
cirurgia.
Preparo do
paciente Não há consenso na indicação de banho com degermante
para todos os procedimentos cirúrgicos (pode ser indicado
para cirurgia de grande porte, cirurgia com implantes ou
em situações de surto) A solução recomendada é a
clorexidina 2%.
Pré-operatório
Procedimento Recomendação
Não remover os pelos, exceto quando estiverem ao redor
da incisão e interferirem no ato cirúrgico.
Se for necessária a realização de tricotomia, o
Preparo do
procedimento deve ser executado imediatamente antes
paciente
da cirurgia, com o uso de tricotomizador elétrico.
Intraoperatório
Procedimento Recomendação
Uso de sistema de ventilação adequado (ar condicionado
centralizado). Manter pressão positiva na sala de
operação (SO) em relação ao corredor e às áreas
adjacentes.
Controle da Manter as portas fechadas, exceto para passagem de
contaminação equipamentos, pessoal e paciente.
ambiental
Limitar o número de pessoas em sala de operação (SO),
somente ao necessário.
Intraoperatório
Procedimento Recomendação
Manter unhas curtas e não utilizar unhas artificiais.
Executar a escovação das mãos, antebraços e cotovelos
por no mínimo 3 a 5 minutos, com degermante.
Preparo da
equipe Não utilizar joias de mãos ou braço, como pulseira,
cirúrgica braceletes, relógios e anéis.
Intraoperatório
Procedimento Recomendação
Vestimenta Usar uniforme privativo do serviço de saúde (roupa e touca). A
máscara cirúrgica deve ser colocada ao entrar na SO, a partir do
momento de exposição do primeiro material estéril. Ela deve
cobrir o nariz e boca e ser usada durante todo o procedimento
cirúrgico.
Usar avental estéril e calçar luva cirúrgica estéril após a
Paramentação escovação (procedimento para todo profissional que participar
cirúrgica do ato operatório). Trocar a paramentação cirúrgica quando
estiver visivelmente suja ou molhada com sangue ou outro fluido
corpóreo.
Intraoperatório
Procedimento Recomendação
Uso de sistema ativo de aquecimento cutâneo (por exemplo:
Hipotermia sistema de ar forçado aquecido/manta térmica). Medidas
auxiliares: uso endovenoso de solução aquecida e irrigação da
cavidade abdominal .
Hiperglicemia Controle glicêmico ( ausência de consenso):
- Associação Americana de Diabetes: glicemia abaixo de 180
mg/dL até 24 horas após a anestesia;
- CDC : no perioperatório, glicemia < 200mg/dL
Dreno
Inserção no momento da cirurgia, preferencialmente em uma
incisão separada, diferente da incisão cirúrgica. Uso de sistema
fechado e remoção o mais breve possível.
Intraoperatório
Procedimento Recomendação
Uso conforme indicação apropriada (protocolo da Comissão de
Antibiótico Infecção Hospitalar por tipo de cirurgia).
(profilaxia)
Uso de dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão
cirúrgica. A cefazolina é um dos antibióticos mais utilizados. No
uso de vancomicina e ciprofloxacina a infusão deve ser iniciada
1 a 2 horas antes da incisão.
Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão
cirúrgica é suficiente.
A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24
horas.
Pós-operatório
Procedimento Recomendação
Proteger a incisão primariamente fechada com curativo
estéril por 24 a 48 horas.
Trocar o curativo (antes das 24 ou 48 horas) com técnica
asséptica se molhar, soltar, sujar ou a critério médico.
Incisão Uso de soro fisiológico 0,9%.
cirúrgica
Educar pacientes e familiares quanto aos cuidados com a
incisão, na identificação e notificação de sinais e
sintomas relacionados à infecção.
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Critérios
Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. 2 ed.
135p. 2017a.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de
Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. 2 ed. 201p.
2017b.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Surgical Site
Infection (SSI) Event. Procedure-associated Module SSI. January 2020.