Ficha Pessoal de Controle de Entrega e Substituição dos
Equipamentos de Proteção Individual (E.P.I.)
Eu, _________________________ B.I. n ________________, sector do trabalho__________
recebi da EMPRESA Quinta Lúcia E.l. os Equipamentos de Proteção Individual (E.P.Ι.). abaixo
discriminados, destinados a minha proteção pessoal e estou ciente da necessidade do uso para
minha segurança e que a lei determina o uso obrigatório nos locais de riscos de acidentes.
Comprometo-me a fazer uso constante e adequado conforme orientação da Segurança do
Trabalho e Encarregados, responsabilizando-me pela guarda e conservação, inclusive pelos
extravios dos equipamentos de segurança mim confiados.
DATA
___/__________/___
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Assinatura do empregado
OBRIGAÇÃO DO EMPREGADO
Determina o uso obrigatório dos E.P.I's, nos seguintes itens:
a) Uso obrigatório para a finalidade a que se destina;
b) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.
Obs. Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto nos
itens acima
DATA QUANT TIPO DE E.P.I. ASSINATURA