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Asthma in adolescents and adults: Evaluation and

diagnosis
Authors: Christopher H Fanta, MD, Nancy Lange-Vaidya, MD, MPH
Section Editors: Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS, Bruce S Bochner, MD
Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até: março de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 08 de abril de
2022.

INTRODUÇÃO

Os sinais e sintomas "clássicos" da asma são dispneia intermitente, tosse e sibilos. Embora
sejam típicos da asma, esses sintomas são inespecíficos, tornando às vezes difícil distinguir a
asma de outras doenças respiratórias. O diagnóstico definitivo de asma requer a história ou
a presença de sintomas respiratórios compatíveis com asma, combinados com a
demonstração de obstrução variável do fluxo aéreo expiratório [ 1-4 ].

As ferramentas utilizadas no diagnóstico de asma incluem história, exame físico, testes de

função pulmonar e outras avaliações laboratoriais. Esta revisão de tópicos descreve essas
ferramentas, seguidas de várias estratégias específicas para fazer o diagnóstico de asma em
adolescentes e adultos.

O diagnóstico de asma em crianças e idosos e uma visão geral do manejo da asma são
discutidos separadamente. (Consulte "Asma em crianças menores de 12 anos: avaliação
inicial e diagnóstico" e "Diagnóstico e manejo da asma em adultos mais velhos" e "Uma
visão geral do manejo da asma" .)

DEFINIÇÃO

Embora a asma seja prontamente reconhecida em sua apresentação clássica, com tosse
intermitente, sibilos e falta de ar provocadas por fatores desencadeantes característicos e
aliviadas por medicamentos broncodilatadores, é difícil fornecer uma definição que
diferencie a asma de condições semelhantes e sobrepostas. Na ausência de um teste
laboratorial ou biomarcador definitivo, a asma desafiou uma definição precisa, aceitável
para todas as disciplinas (incluindo clínicos, fisiologistas e patologistas). Clinicamente, seus
sintomas são inespecíficos. Fisiologicamente, a asma é caracterizada por
hiperresponsividade brônquica, a tendência das vias aéreas se estreitarem excessivamente
em resposta a uma variedade de estímulos que provocam pouca ou nenhuma
broncoconstrição em pessoas sem doença das vias aéreas, mas a hiperresponsividade
brônquica não é exclusiva da asma. Patologicamente,1 ]. No entanto, esta descrição omite o
aumento e diminuição característicos da obstrução do fluxo de ar na asma e não distingue a
asma de outros distúrbios inflamatórios das vias aéreas, como bronquite crônica ou
bronquiolite.

Definições mais precisas combinam os papéis centrais da inflamação e da

hiperresponsividade brônquica com os sintomas clínicos característicos.

● NAEPP – Asma foi definida pelo Painel de Especialistas 3 do Programa Nacional de

Educação e Prevenção da Asma como "um distúrbio crônico comum das vias aéreas
que é complexo e caracterizado por sintomas variáveis ​e recorrentes, obstrução do
fluxo aéreo, hiperresponsividade brônquica e uma inflamação subjacente. A interação
dessas características da asma determina as manifestações clínicas e a gravidade da
asma e a resposta ao tratamento" [ 1 ]. Essa definição é descritiva das principais
características da doença, mas carece de utilidade para pacientes e médicos.

● GINA – A Global Initiative for Asthma define a asma da seguinte forma [ 3 ]: "A asma é
uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias
aéreas. tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com
limitação variável do fluxo aéreo expiratório."

Muitas das características descritas acima para a asma se sobrepõem à doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Às vezes, a distinção entre asma e DPOC é clara: limitação crônica
ao exercício e obstrução persistente do fluxo aéreo em uma pessoa de meia-idade ou mais
velha com história de mais de 20 anos-maço de cigarro apontam para o diagnóstico de
DPOC. Na DPOC, testes de função pulmonar pré e pós-broncodilatador podem confirmar
pouca ou nenhuma reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo. Em outros momentos, no
entanto, a distinção é menos clara, como quando pacientes com DPOC apresentam
sintomas episódicos e um grande componente reversível na obstrução do fluxo aéreo. O
reconhecimento dessas características sobrepostas da asma e da DPOC em alguns pacientes
levou à descrição da condição, sobreposição asma-DPOC, discutida abaixo. (Ver'Diagnóstico
diferencial' abaixo e "Doença pulmonar obstrutiva crônica: definição, manifestações clínicas,
diagnóstico e estadiamento", seção sobre 'Definições' e "sobreposição de asma e DPOC
(ACO)" .)
"Doença das vias aéreas reativas" e "vias aéreas reativas" são termos imprecisos que têm
sido usados ​para descrever sintomas transitórios de tosse e sibilos quando não há
confirmação do diagnóstico de asma. Embora possa ser apropriado como descrição de
sibilos intermitentes em crianças muito pequenas nas quais o diagnóstico de asma ainda
não pode ser definitivamente estabelecido, deve ser evitado em adolescentes e adultos nos
quais testes adicionais estão disponíveis para confirmar ou excluir o diagnóstico de asma. 5
]. Em contraste, "síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (RADS)" refere-se a um
distúrbio das vias aéreas resultante de uma exposição intensa a um irritante químico inalado
ou gás nocivo. É caracterizada por características asmáticas de hiperresponsividade
brônquica e obstrução do fluxo aéreo. (Ver "Síndrome de disfunção reativa das vias aéreas e
asma induzida por irritantes" .)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A asma pode se desenvolver em qualquer idade. Embora seja uma doença comum na
infância, muitas crianças experimentam uma remissão dos sintomas de asma por volta da
puberdade, com potencial recorrência anos depois. Adolescentes e adultos que apresentam
"novos" sintomas de asma podem ter história de sintomas de asma ou diagnóstico na
infância [ 6 ]. No entanto, alguns estudos sugerem que a asma é de início tardio em cerca de
metade dos adultos com asma, com características clínicas e fatores de risco diferentes da
asma de início precoce [ 7,8 ], embora não haja diferença no nível de gravidade [ 9 ]]. Outros
subtipos específicos, como asma ocupacional, doença respiratória exacerbada à aspirina
(asma sensível à aspirina) e asma eosinofílica, são síndromes distintas que normalmente
têm seu início na idade adulta. (Consulte "Epidemiologia da asma" e "História natural da
asma" .)

História — Um padrão de sintomas respiratórios que ocorrem após a exposição a fatores

desencadeantes (por exemplo, alérgenos, exercícios, infecção viral) e que se resolvem com a
evitação de gatilhos ou medicação para asma é típico da asma. Alguns pacientes relatam
todos os quatro sintomas clássicos da asma, enquanto outros podem relatar apenas um ou
dois:

● Chiado (som de assobio agudo, geralmente ao expirar)

● Tosse (muitas vezes pior à noite)
● Falta de ar ou dificuldade para respirar
● Aperto no peito

"Sibilos" não tem um significado padrão para os pacientes e pode ser usado por pessoas
sem formação médica para descrever uma variedade de sons, incluindo ruídos das vias
aéreas superiores que emanam do nariz ou da garganta. A tosse pode ser seca ou produzir
expectoração mucóide clara ou amarelo-pálido (descolorido pela presença de eosinófilos). A
asma é uma causa potencial de tosse crônica inexplicável. (Consulte "Avaliação da tosse
subaguda e crônica em adultos" .)

Alguns pacientes descrevem aperto no peito, uma constrição em forma de faixa ou a

sensação de um peso pesado no peito. Em contraste, a dor torácica aguda raramente é
usada para descrever a sensação de asma.

Como os sintomas da asma também são observados em várias outras doenças respiratórias,
é difícil ter certeza do diagnóstico de asma com base apenas na história [ 3,10 ]. No entanto,
certas características históricas aumentam a probabilidade de asma:

● Sintomas episódicos – Os sintomas asmáticos caracteristicamente vêm e vão, com um

curso de horas a dias, resolvendo-se espontaneamente com a remoção do estímulo
desencadeante ou em resposta a medicamentos antiasmáticos. Pacientes com asma
podem permanecer assintomáticos por longos períodos de tempo. O relato de
sintomas que ocorrem ou pioram à noite é frequentemente uma característica da
asma.

● Acionadores de características – Sintomas respiratórios desencadeados por exercício,

ar frio e exposição a alérgenos inalados (aeroalérgenos) são sugestivos de asma. Uma
lista de perguntas que podem ajudar a obter um histórico de gatilhos de asma é
fornecida na tabela ( tabela 1).

Os sintomas desencadeados pelo exercício geralmente se desenvolvem de 5 a 15

minutos após um breve período (por exemplo, cinco minutos) de esforço ou cerca de
15 minutos de exercício prolongado e desaparecem com repouso por
aproximadamente 30 a 60 minutos. Esse curso de tempo é distinto da dispneia de
esforço simples, que normalmente começa logo após o início do esforço e diminui
dentro de cinco minutos após a interrupção do exercício. Na asma, os sintomas
induzidos pelo exercício ocorrem mais comumente e são mais intensos quando o ar
inalado está frio. (Consulte "Broncoconstrição induzida por exercício", seção sobre
'Manifestações clínicas' .)

Os alérgenos que comumente desencadeiam sintomas asmáticos incluem ácaros,

fungos, animais peludos, baratas e pólens. tabela 1) [ 1]. O início agudo de sintomas
do trato respiratório inferior precipitados de forma confiável pela exposição a um gato
ou cão é praticamente patognomônico de asma. Ao fazer um histórico, normalmente
perguntamos aos pacientes sobre exposições domésticas específicas, por exemplo, se
eles têm animais de estimação, se a casa tem carpetes ou cortinas (exposição aos
ácaros), danos causados ​pela água, mofo visível, porão úmido ou mofado (exposição ao
mofo) ou infestações de roedores ou baratas. Alimentos alergênicos muito raramente
 causam sintomas isolados de asma sem outras manifestações alérgicas simultâneas,
como angioedema, urticária, hipotensão ou desconforto gastrointestinal. Os sintomas
provocados por exposições do tipo irritante (por exemplo, fumaça de cigarro, fumaça
forte, mudanças no clima, produtos químicos ou poeiras no ar) são inespecíficos e não
favorecem o diagnóstico de asma em relação a outras doenças respiratórias. As
infecções virais são desencadeantes comuns da asma, embora também possam
provocar exacerbações em outras condições respiratórias crônicas. Além disso,
infecções virais agudas do trato respiratório superior e inferior na ausência de asma
podem causar, pelo menos transitoriamente, sintomas respiratórios que mimetizam a
asma, incluindo tosse broncoespástica, sibilos e produção de muco. Exclusivo da asma
é o aparecimento de tosse, sibilos e/ou aperto no peito 30 a 120 minutos após a
ingestão deaspirina ou qualquer inibidor da ciclooxigenase-1 (referido como "asma
sensível à aspirina" ou "doença respiratória exacerbada por aspirina"), mas essa
sensibilidade ocorre em apenas uma pequena minoria (cerca de 7%) de pacientes
asmáticos e raramente antes do início da idade adulta . (Consulte "Controle de gatilho
para melhorar o controle da asma" e "Doença respiratória exacerbada por aspirina" .)

Outras sensibilidades raras, mas características, que podem ocasionalmente ser

relatadas por pessoas com asma incluem sintomas desencadeados pela ingestão de
sulfitos ou certos corantes alimentares. (Consulte "Reações alérgicas e asmáticas a
aditivos alimentares" .)

● Exposições relacionadas ao trabalho - Estima-se que até 10% dos casos de asma de
início recente em adultos sejam devidos a exposições relacionadas ao local de trabalho
(asma ocupacional). A suspeita diagnóstica pode ser suspeitada com base em uma
história característica de sintomas asmáticos associados temporalmente a exposições
relacionadas ao trabalho, especialmente em ocupações em que há exposição a agentes
sensibilizantes conhecidos. O diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de
obstrução variável do fluxo aéreo antes e após um turno de trabalho e, em alguns
casos, o diagnóstico é apoiado pela identificação de anticorpos IgE específicos no
sangue para o sensibilizador agressor [ 11 ]. (Consulte "Asma ocupacional:
características clínicas, avaliação e diagnóstico" .)

● História pessoal ou familiar de atopia – Uma forte história familiar de asma e

alergias ou história pessoal de doenças atópicas (por exemplo, dermatite atópica, rinite
alérgica sazonal e conjuntivite) favorece o diagnóstico de asma em um paciente com
sintomas respiratórios sugestivos. (Consulte "Fatores de risco para asma", seção sobre
'Atopia e alérgenos' e "Genética da asma" .)

● História de sintomas asmáticos na infância – A lembrança de sintomas infantis de

tosse crônica, tosse noturna na ausência de infecções respiratórias ou um diagnóstico
 infantil de "bronquite recorrente" ou "bronquite sibilante" favorece a asma, mas
também pode ser relatado em alguém com bronquiectasias ou simplesmente infecções
respiratórias freqüentes na infância. Uma história de asma infantil que diminuiu no
final da infância ou início da idade adulta combinada com “novo início” de sintomas
asmáticos na idade adulta favorece o diagnóstico de asma recorrente.

Certas características históricas diminuem a probabilidade prévia de asma. Esses incluem:

● Falta de melhora após medicamentos antiasmáticos – Pacientes que tentaram um

broncodilatador inalatório e não obtiveram alívio de seus sintomas são menos
propensos a ter asma. Da mesma forma, a falta de melhora dramática com um curso
de glicocorticóides orais sugere um diagnóstico diferente de asma. (Consulte
'Diagnóstico diferencial' abaixo.)

● Início dos sintomas após os 50 anos – Em pacientes de meia-idade e idosos, outras

doenças respiratórias e cardiovasculares com manifestações sobrepostas tornam-se a
explicação mais provável para falta de ar, tosse e sibilos, embora o novo aparecimento
de asma permaneça uma possibilidade. A avaliação da asma em idosos é discutida
separadamente. (Consulte "Diagnóstico e tratamento da asma em idosos" .)

● Sintomas concomitantes, como dor torácica, tontura, síncope ou palpitações, sugerem

um diagnóstico alternativo, como doença vascular pulmonar, cardiomiopatia, doença
arterial coronariana precoce ou doença pericárdica. (Ver "Avaliação do adulto com
dispneia no serviço de urgência" e "Abordagem do doente adulto com síncope no
serviço de urgência" .)

● História de tabagismo – Em pacientes com mais de 20 anos-maço de cigarro, a provável

etiologia da tosse, sibilos e falta de ar muda da asma para a doença pulmonar
obstrutiva crônica, embora as duas doenças possam coexistir. (Consulte "Doença
pulmonar obstrutiva crônica: definição, manifestações clínicas, diagnóstico e
estadiamento" .)

Achados físicos - Sibilos musicais e de alta frequência são uma característica da asma,
embora os sibilos não sejam específicos da asma e geralmente estejam ausentes entre as
exacerbações da asma. Os sibilos são ouvidos mais comumente na expiração, mas também
podem ocorrer durante a inspiração. A sibilância asmática geralmente envolve sons de
vários tons diferentes, ou "polifônicos", começando e parando em vários pontos do ciclo
respiratório e variando em tom e duração ao longo do tempo. É diferente da sibilância
monofásica de um estreitamento brônquico local (p.

Ruídos expiratórios transmitidos pelas vias aéreas superiores (p. ex., laringe, faringe) podem
simular sibilos e são frequentemente descritos como sibilos pelos pacientes. Eles são
frequentemente audíveis sem o uso de um estetoscópio. No entanto, esses ruídos das vias
aéreas superiores são tipicamente mais altos no pescoço e muito diminuídos no peito, em
contraste com os sibilos verdadeiros que são tipicamente mais altos no peito. Os pacientes
podem ser capazes de identificar ruídos respiratórios como inspiratórios em vez de
expiratórios, uma descrição geralmente favorecendo uma etiologia diferente da asma. Os
médicos geralmente podem distinguir os sibilos de baixa frequência (também chamados de
"roncos") que desaparecem com a tosse, um sinal de aumento das secreções das vias
aéreas, como pode ser visto na bronquite ou bronquiectasia, dos típicos sibilos expiratórios
de alta frequência da asma. (Ver "Avaliação de doenças sibilantes que não a asma em
adultos" .)

Os achados físicos que sugerem obstrução grave do fluxo aéreo na asma incluem
taquipneia, taquicardia, fase expiratória prolongada da respiração (diminuição da relação
I:E), má movimentação do ar ou um tórax "tranquilo" e uma posição sentada com uso de
braços estendidos para apoiar a parte superior peito ("posição tripé") [ 1,3 ]. O uso dos
músculos acessórios da respiração (p. No entanto, esses sinais são manifestações insensíveis
de obstrução grave do fluxo aéreo; sua ausência não exclui a possibilidade de um ataque
asmático grave. (Consulte "Exame do pulso arterial" e "Exacerbações agudas de asma em
adultos: departamento de emergência e gestão de pacientes internados", seção sobre
'achados clínicos' .)

É importante ressaltar que a presença ou ausência de sibilos no exame físico é um pobre

preditor da gravidade da obstrução do fluxo aéreo na asma. Sibilos podem ser ouvidos em
pacientes com estreitamento leve, moderado ou grave das vias aéreas, enquanto
estreitamento generalizado das vias aéreas pode estar presente em indivíduos sem
sibilância. Assim, a presença de sibilos alerta para a provável presença de estreitamento das
vias aéreas, mas não sua gravidade.

Os achados físicos extrapulmonares em pacientes com asma que podem fornecer evidências
a favor ou contra o diagnóstico de asma incluem o seguinte:

● Membranas pálidas e edemaciadas ao exame das fossas nasais com otoscópio e

aparência de paralelepípedos na parede posterior da faringe sugerem rinite alérgica
associada, condição comum em pacientes com asma alérgica. (Consulte "Rinite
alérgica: manifestações clínicas, epidemiologia e diagnóstico" .)

● Os pólipos nasais, que aparecem como massas mucóides, acinzentadas e brilhantes

dentro das cavidades nasais, devem levar a questionamentos sobre sensibilidade
concomitante à aspirina , anosmia e sinusite crônica. Imagem 1). Como a doença
respiratória exacerbada pela aspirina (asma, pólipos nasais e sensibilidade à aspirina) é
incomum na infância, o achado de pólipos nasais em um adolescente com sintomas do
trato respiratório inferior deve levar à consideração de diagnósticos alternativos,
 especificamente fibrose cística. (Consulte "Doença respiratória exacerbada por
aspirina" e "Fibrose cística: manifestações clínicas e diagnóstico" .)

● Dermatite atópica com placas liquenificadas típicas em distribuição flexural,

principalmente das fossas antecubital e poplítea, face volar dos punhos, tornozelos e
pescoço ( imagem 2e imagem 3), may accompany asthma in adolescents and
adults. In early childhood it is a risk factor for the later development of asthma, with as
many as a third of children with atopic dermatitis progressing to asthma. (See "Atopic
dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis" and "Risk
factors for asthma", section on 'Atopy and allergens'.)

● Clubbing is not a feature of asthma; its presence should direct the clinician toward
alternative diagnoses such as interstitial lung disease, lung cancer, and diffuse
bronchiectasis, including cystic fibrosis. (See "Approach to the adult with interstitial
lung disease: Clinical evaluation" and "Cystic fibrosis: Clinical manifestations and
diagnosis".)

EVALUATION

The laboratory evaluation of a patient with suspected asthma is predominantly focused on

pulmonary function testing. Other laboratory studies, including chest radiography, blood
tests, and tests for allergy, are useful for further phenotyping selected patients but cannot of
themselves establish or refute a diagnosis of asthma.

Pulmonary function testing — Tests of airflow limitation are critical tools in the diagnosis
of asthma. A detailed discussion of a wider range of pulmonary function tests used in the
diagnosis of asthma and other causes of shortness of breath is presented separately. (See
"Pulmonary function testing in asthma".)

Spirometry — Spirometry, in which a maximal inhalation is followed by a rapid and forceful

complete exhalation into a spirometer, includes measurement of forced expiratory volume in
one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC) [12]. These measurements provide
information that is essential to the diagnosis of asthma [1,3]. We obtain baseline spirometry
in virtually all patients with a suspected diagnosis of asthma, ideally prior to empiric
initiation of bronchodilator or controller therapy. (See "Office spirometry" and "Pulmonary
function testing in asthma".)

The results of spirometry can be used to determine the following:

● Determine whether baseline airflow limitation (obstruction) is present (reduced

FEV1/FVC ratio)
 ● Assess the reversibility of the obstructive abnormality by repeating spirometry after
administration of a bronchodilator
● Characterize the severity of airflow limitation (based on the FEV1 as a percentage of the
normal predicted value)
● For patients with normal airflow (normal FEV1/FVC ratio), identify a restrictive pattern as
an alternate explanation for dyspnea (eg, FVC <80 percent predicted)

Um padrão obstrutivo na espirometria é identificado numericamente pela redução da

relação VEF 1 para CVF [ 13 ]. Quando o VEF 1 /CVF é reduzido abaixo do normal (inferior a
0,70 ou inferior ao limite inferior do normal [LLN], que é o ponto de corte no quinto percentil
do intervalo de confiança fornecido eletronicamente por espirômetros computadorizados
modernos), a obstrução do fluxo aéreo é presente. Quando o VEF 1/FVC ratio is normal or
increased, there is no expiratory airflow obstruction. (See "Pulmonary function testing in
asthma" and "Selecting reference values for pulmonary function tests".)

Identificada a presença de obstrução ao fluxo aéreo por redução do VEF 1 /CVF, a gravidade
da obstrução ao fluxo aéreo é então categorizada pelo grau de redução do VEF 1 abaixo do
normal. A gravidade da obstrução do fluxo aéreo com base na espirometria é classificada
como limítrofe, leve, moderada, moderadamente grave e grave, conforme mostrado na
figura ( figura 1), embora outros sistemas de classificação possam ser usados ​[ 13,14 ].
Essas categorias não necessariamente se correlacionam com os sintomas. Eles são usados ​
para interpretação da função pulmonar e NÃO são os mesmos que as categorias usadas
para classificar a gravidade da asma. mesa 2) [ 1,3 ].

Um padrão obstrutivo também pode ser identificado visualmente pela inspeção da forma da
curva de fluxo-volume expiratória que é frequentemente fornecida por equipamentos
modernos de espirometria. Uma aparência côncava e escavada na porção expiratória da alça
fluxo-volume significa obstrução difusa do fluxo aéreo intratorácico, típica da asma e de
muitas outras doenças pulmonares obstrutivas. Figura 2). A inspeção das porções
inspiratória e expiratória da alça fluxo-volume também pode ser útil na identificação dos
padrões característicos observados na obstrução das vias aéreas superiores. Figura 3).
(Consulte "Visão geral do teste de função pulmonar em adultos", seção sobre 'Loop fluxo-
volume' e "Loops fluxo-volume" .)

Em alguns casos de obstrução grave, a relação VEF 1 /CVF pode ser normal devido à
incapacidade de atingir completamente um platô na curva volume-tempo durante a
expiração prolongada, subestimando a CVF verdadeira. Consequentemente, uma relação
VEF 1 /CVF normal não exclui necessariamente a obstrução real [ 13 ]. Nesses pacientes, a
prova de função pulmonar completa pode revelar aprisionamento aéreo (aumento do
volume residual ou da relação volume residual/capacidade pulmonar total acima do
percentil 95 ) ou mesmo hiperinsuflação (aumento da capacidade residual funcional e/ou
capacidade pulmonar total). (Consulte "Visão geral dos testes de função pulmonar em
adultos", seção sobre 'Volumes pulmonares' .)

Resposta ao broncodilatador — Avaliamos a reversibilidade do broncodilatador em

quase todos os pacientes adultos e adolescentes com limitação do fluxo aéreo em sua
espirometria basal, conforme recomendado pelas diretrizes atuais [ 1,3,4 ]. A reversibilidade
aguda da obstrução do fluxo aéreo é testada pela administração de 2 a 4 inalações de um
broncodilatador de ação curta (por exemplo, albuterol ), de preferência com uma câmara de
retenção valvulada ("espaçador"), e repetindo a espirometria 10 a 15 minutos depois. As
medições também podem ser feitas antes e após a administração do broncodilatador
nebulizado. Anteriormente, um aumento de ≥12 por cento e 200 mL no VEF 1 ou CVF era
considerado uma resposta broncodilatadora significativa [ 15]. De acordo com as diretrizes
de 2021, uma resposta broncodilatadora positiva agora deve ser determinada pela seguinte
equação [ 13 ]: Resposta broncodilatadora = ([Valor pós-broncodilatador – valor pré-
broncodilatador] x 100)/valor previsto, onde "valor" é VEF 1 ou FVC. Um aumento de >10 por
cento é considerado significativo.

A presença de uma resposta broncodilatadora, isoladamente, não é suficiente para fazer o

diagnóstico de asma. A resposta ao broncodilatador pode ser observada em outras
condições, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística, bronquiectasia
não fibrocística e bronquiolite. A asma pode ser distinguida dessas outras condições pela
capacidade de um "grande" aumento no VEF 1 ou CVF. A definição de uma grande resposta
broncodilatadora não é padronizada; os investigadores geralmente classificam uma resposta
grande como pelo menos 15 ou 20 por cento. No entanto, não existe um valor de corte
preciso que defina uma resposta broncodilatadora "asmática".

Ocasionalmente, os pacientes com asma terão obstrução do fluxo aéreo na espirometria,

mas não apresentarão uma melhora significativa após o broncodilatador (uma resposta
"falso negativo"). As razões para falsos negativos incluem o seguinte:

● Inalação inadequada do broncodilatador devido a problemas no uso correto do

inalador dosimetrado

● Uso recente de broncodilatador de ação rápida ou outros medicamentos antiasmáticos

(por exemplo, broncodilatadores de ação prolongada), resultando em broncodilatação
quase máxima antes do teste

● Obstrução mínima do fluxo de ar no momento do teste (VEF 1 já próximo de 100 por

cento)

● Em alguns pacientes com asma, a presença de obstrução irreversível das vias aéreas
devido à inflamação crônica das vias aéreas ou cicatrizes
 ● Tratamento com medicamentos de controle (p.

Além disso, a espirometria pode ser normal em pacientes com asma variante da tosse ou em
pacientes sem sintomas ativos. Alterações no fluxo expiratório forçado entre 25 e 75 por
cento da capacidade vital (FEF 25-75 ) observadas ao longo do tempo ou em resposta ao
broncodilatador não são utilizadas para diagnosticar asma em adultos; nem a diminuição do
FEF 25-75 é usada para caracterizar a gravidade da asma.

Teste de broncoprovocação – O teste de broncoprovocação está disponível na maioria

dos laboratórios de teste de função pulmonar e é uma ferramenta útil para diagnosticar
asma em pacientes com fluxo aéreo basal normal. O teste geralmente é muito seguro com
poucas contraindicações, embora um VEF 1 <60 por cento ou <1,5 L seja considerado uma
contraindicação relativa [ 16 ]. O teste de broncoprovocação pode ser usado para identificar
ou excluir hiperresponsividade das vias aéreas em pacientes com apresentações atípicas
(por exemplo, espirometria basal normal, sem variabilidade na limitação do fluxo aéreo com
espirometria seriada ou pico de fluxo) ou sintomas isolados de asma, especialmente tosse.
(Veja 'Histórico' acima e "Teste de broncoprovocação" .)

Um estímulo provocativo (por exemplo, metacolina inalada, manitol inalado , exercício ou

hiperventilação de ar seco) é usado para estimular a broncoconstrição. Pessoas com asma
são mais sensíveis (hiperresponsivas) a esses estímulos do que aquelas sem asma.
figura 4). Além disso, a melhora percentual quando o broncodilatador é administrado
após a broncoconstrição pode prever alguém propenso a exacerbações [ 17 ]. Quando o
movimento paradoxal das cordas vocais está sendo considerado no diferencial, um loop de
volume de fluxo inspiratório e expiratório e às vezes também laringoscopia direta são
realizados durante o teste de broncoprovocação para identificar uma resposta das vias
aéreas superiores simulando asma. (Consulte "Obstrução laríngea induzível (movimento
paradoxal das pregas vocais)", seção sobre 'Avaliação' .)

Os aspectos técnicos da realização deste tipo de teste, da interpretação dos resultados e da

identificação das causas dos resultados falsos positivos e falsos negativos são apresentados
separadamente. Um teste positivo (indicando hiperresponsividade brônquica) não é
totalmente específico para asma. Usando um ponto de corte de 8 mg/mL de metacolina ou
menos para indicar a presença de hiperresponsividade, até 5% da população normal e uma
porcentagem maior de pessoas não asmáticas com rinite apresentarão resultados positivos.
No entanto, resultados falso-negativos são incomuns, e um teste negativo (sem declínio
significativo no VEF 1 na dose mais alta de metacolina administrada) realizado em um
paciente sem terapia de controle para asma exclui de forma confiável o diagnóstico de asma.
(Ver "Teste de broncoprovocação", seção sobre 'Desafio farmacológico' .)

Outros testes de provocação especializados podem ser usados ​ao avaliar o papel de um
fator precipitante específico. Exemplos típicos incluem a medição da função pulmonar antes
e após o exercício quando há suspeita de diagnóstico de broncoconstrição induzida pelo
exercício relacionado à asma e avaliação de possível asma ocupacional por medidas de VEF 1
ou PFE feitas antes e após o turno de trabalho. (Consulte "Broncoconstrição induzida por
exercício" e "Teste de broncoprovocação", seção sobre 'Desafio por exercício' e "Asma
ocupacional: características clínicas, avaliação e diagnóstico" .)

Pico de fluxo expiratório — O pico de fluxo expiratório (PFE) é medido durante uma
expiração breve e vigorosa, usando um dispositivo simples e barato (aproximadamente US$
20). Normalmente, usamos medidas de PFE para monitorar pacientes com diagnóstico
conhecido de asma ou para avaliar o papel de uma exposição ocupacional específica ou
gatilho, em vez de uma ferramenta para o diagnóstico primário de asma [ 1 ]. Em contraste
com a espirometria, aplicar o controle de qualidade às medições de fluxo de pico é difícil
devido à falta de exibição gráfica para garantir a técnica apropriada e o esforço máximo do
paciente e a falta de capacidade de calibrar diferentes medidores de fluxo de pico.

● Técnica – A manobra PEF pode ser realizada sentada ou em pé. A técnica adequada
envolve inspirar ao máximo, colocar o medidor de fluxo de pico rapidamente na boca,
selar os lábios ao redor do bocal e soprar o mais forte e rápido possível no medidor.
Para PEF, o esforço não precisa ser sustentado além de um a dois segundos. A
manobra é realizada três vezes e a maior das três medidas é registrada ( Tabela 3e
figura 5). (Consulte "Monitoramento de pico de fluxo expiratório na asma" e
"Educação do paciente: Como usar um medidor de fluxo de pico (além do básico)" .)

● Valores normais – Os valores normais médios para adultos do sexo masculino e

feminino são baseados na altura e na idade ( calculadora 1 e calculadora 2 ) (
tabela 4A-B). Os valores normais médios para adolescentes são baseados na altura (
mesa 5). A faixa de valores normais em torno da média é de até 80 a 100 L/min.

● Interpretação do PFE – Uma única determinação de pico de fluxo feita no consultório

médico no momento em que o paciente apresenta sintomas respiratórios, se reduzida
do valor normal previsto, é sugestiva de asma. No entanto, não é diagnóstico porque
um pico de fluxo reduzido não é específico para obstrução ao fluxo aéreo e pode ser
observado em outros processos pulmonares. Por outro lado, um fluxo de pico reduzido
que melhora em mais de 20% aproximadamente 10 a 20 minutos após a administração
de um broncodilatador de ação rápida (por exemplo, albuterol inalado ) fornece
evidências de suporte que favorecem o diagnóstico de asma.

Mesmo com medições cuidadosas, o PEF pode variar de 10 a 15 por cento de uma
medição para outra. Os resultados do PFE que variam pouco ao longo do tempo
(menos de 10% do valor máximo), apesar da presença de sintomas como tosse e falta
de ar, argumentam contra o diagnóstico de asma. Em contraste, os valores de PFE que
 repetidamente caem mais de 20% quando os sintomas estão presentes e retornam à
linha de base à medida que os sintomas desaparecem são consistentes com asma.

● Limitações do PEF – a medição do PFE tem várias deficiências como ferramenta de

diagnóstico para asma, incluindo [ 1,3,18 ]:

• Os valores de pico de fluxo muitas vezes subestimam a gravidade da obstrução do

fluxo aéreo ( figura 6). Obstrução significativa do fluxo aéreo pode estar presente
na espirometria quando o pico de fluxo está dentro da faixa normal.

• Medidas de fluxo de pico reduzidas podem ser observadas em doenças obstrutivas

e restritivas. A espirometria e, às vezes, a medição dos volumes pulmonares são
necessárias para distinguir os dois.

• As medições de fluxo de pico não são suficientes para distinguir a obstrução das
vias aéreas superiores (por exemplo, disfunção das cordas vocais) da asma. A
espirometria com alça fluxo-volume é necessária para avaliação da obstrução das
vias aéreas superiores. (Consulte "Visão geral do teste de função pulmonar em
adultos", seção sobre 'Loop fluxo-volume' .)

• A validade das medidas do PFE depende inteiramente do esforço e da técnica do

paciente. Erros na realização do teste frequentemente levam à subestimação dos
valores verdadeiros e, ocasionalmente, à superestimação.

• O monitoramento do PEF domiciliar não é supervisionado. Os pacientes podem

produzir valores mais altos no consultório do clínico com treinamento adequado
para garantir um esforço máximo.

• Peak flow meters cannot be routinely calibrated, unlike spirometers. Thus, results
will vary somewhat between different instruments and the accuracy of a particular
peak flow meter may deteriorate over time.

Exhaled nitric oxide — A medição de óxido nítrico no ar expirado de um paciente pode

auxiliar no diagnóstico de asma em combinação com outros testes, mas um nível normal
não exclui asma. O teste baseia-se na observação de que a inflamação eosinofílica das vias
aéreas associada à asma leva à regulação positiva da óxido nítrico sintase na mucosa
respiratória, que por sua vez gera quantidades aumentadas de óxido nítrico no ar expirado.
A concentração de óxido nítrico (fração de óxido nítrico exalado [FENO]) na respiração
exalada de algumas pessoas com asma está elevada acima dos níveis encontrados em
indivíduos normais. Um FENO elevado (≥40 a 50 partes por bilhão) pode ajudar a “governar”
a asma, embora doenças respiratórias potencialmente confundidoras (por exemplo, rinite
alérgica, bronquite eosinofílica) devam ser excluídas. O tratamento com glicocorticóides
orais e/ou inalados reduz a inflamação das vias aéreas e os níveis de óxido nítrico exalado. A
medição de FENO e seu papel potencial no diagnóstico e monitoramento da asma são
discutidos separadamente. (Ver "Análise e aplicações de óxido nítrico exalado" .)

Exames de sangue - Não há exames de sangue disponíveis que possam determinar a

presença ou ausência de asma ou avaliar sua gravidade. No entanto, um hemograma
completo (CBC) com análise diferencial de glóbulos brancos para rastrear eosinofilia ou
anemia significativa pode ser útil em certos casos. Normalmente, obtemos um hemograma
completo e diferencial quando os sintomas de asma são graves, o paciente chega ao
hospital com uma exacerbação, há polipose nasal, a radiografia de tórax é anormal (por
exemplo, sugestiva de pneumonia eosinofílica ou granulomatose eosinofílica com
poliangeíte [Churg Strauss]) , ou há suspeita de infecção parasitária. A medição do
hemograma completo pode ser usada para identificar pacientes com asma grave e
eosinofilia no sangue periférico (geralmente > 300 eosinófilos/microL) que são candidatos a
terapias direcionadas com anticorpos monoclonais, comomepolizumab , benralizumab ,
reslizumab , dupilumab e tezepelumab .

● Porcentagens de eosinófilos acentuadamente elevadas (> 15 por cento) ou contagens

(> 1.500 eosinófilos/microL) podem ser decorrentes de asma alérgica, mas devem levar
a consideração de diagnósticos alternativos ou adicionais, incluindo infecções
parasitárias (por exemplo, Strongyloides), reações a medicamentos e síndromes de
infiltrados pulmonares com eosinofilia, incluindo aspergilose broncopulmonar alérgica,
granulomatose eosinofílica com poliangeíte e síndrome hipereosinofílica. (Consulte
"Abordagem do paciente com eosinofilia inexplicada" e "Visão geral da eosinofilia
pulmonar" .)

● Anemia significativa pode causar dispneia que não responde às terapias da asma e
exigiria avaliação adicional para determinar o processo causador.

Para o não-fumante ao longo da vida com obstrução persistente e irreversível do fluxo

aéreo, recomenda-se uma medição única do nível sérico de alfa-1 antitripsina para excluir
enfisema devido à deficiência de alfa-1 antitripsina homozigótica, que é o diferencial de
doença crônica e amplamente irreversível limitação do fluxo de ar. (Consulte "Manifestações
clínicas, diagnóstico e história natural da deficiência de alfa-1 antitripsina" .)

Testes de alergia — Os testes de alergia não são úteis para o diagnóstico de asma, mas
podem ser úteis para confirmar a sensibilidade a suspeitas de gatilhos alérgicos de sintomas
respiratórios e para orientar o tratamento contínuo da asma. Geralmente, realizamos testes
de alergia em pacientes selecionados com histórico de sintomas que ocorrem após
exposição a aeroalérgenos específicos ( tabela 1), sintomas persistentes e suspeita de
exposição a alérgenos relevantes no ambiente doméstico (por exemplo, animais de
estimação, poeira, baratas ou camundongos) e/ou sintomas de asma moderados a graves
apesar das terapias convencionais. Além da contagem de eosinófilos no sangue periférico
mencionada acima, os principais testes para alergia são o nível sérico total de
imunoglobulina E (IgE) e os testes de sensibilização alérgica específica, que incluem testes
sanguíneos para anticorpos IgE específicos para alérgenos inalantes e testes cutâneos com
extratos de alérgenos inalantes.

A medição dos níveis séricos de IgE total é indicada em pacientes com asma persistente
moderada a grave ao considerar o tratamento com anticorpo monoclonal anti-IgE (
omalizumab ) ou quando há suspeita de aspergilose broncopulmonar alérgica com base em
eosinofilia, teste cutâneo positivo para aspergillus, ou evidência radiográfica de tampão
mucoso ou bronquiectasia central. Um nível elevado de IgE total pode ocorrer na ausência
de asma (p. IgE no tecido das vias aéreas. Níveis de IgE total muito altos (>1.000 UI/mL) são
normalmente encontrados em pessoas com aspergilose broncopulmonar alérgica, certas
infecções parasitárias e, às vezes, eczema. (Ver "A biologia da IgE", seção "Aumento de IgE
total" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica" e
"Dermatite atópica (eczema): Patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico" .)

A sensibilidade alérgica a alérgenos específicos no ambiente pode ser avaliada usando um

dos dois métodos: exames de sangue para IgE específica para alérgenos ou testes cutâneos
de alergia.

● Os exames de sangue para IgE específica para alérgenos utilizam mais comumente
ensaios imunoenzimáticos (ELISA) para medir quantidades mínimas de anticorpos IgE
especificamente direcionados a alérgenos específicos (em oposição à IgE sérica total
discutida acima). Esse tipo de exame de sangue é frequentemente chamado de RAST,
embora o método de ensaio radioalergosorbent tenha sido substituído por um
reagente de detecção não radioativo, chamado de imunoensaio. Com base nos
aeroalérgenos na localização geográfica e no domicílio do paciente, um painel de
imunoensaios é solicitado. Aeroalérgenos (por exemplo, antígeno de ácaros da poeira
doméstica, pêlos de cães e gatos, antígenos de baratas, antígenos de camundongos e
ratos, pólens e esporos de mofo) são os tipos de alérgenos mais comumente
implicados na asma. Os alérgenos alimentares ingeridos oralmente raramente causam
sintomas asmáticos isolados; partículas de alimentos inalados (por exemplo, cozinhar
peixe, pó de amendoim em um espaço fechado) ocasionalmente desencadeiam
sintomas de asma. Ao fazer relativamente poucas perguntas específicas, os médicos
geralmente podem obter uma relação potencial entre a exposição ao alérgeno e os
sintomas asmáticos que orientarão a escolha de quais antígenos avaliar por
imunoensaio. tabela 1). Ao solicitar esses exames de sangue, pode-se selecionar
antígenos específicos para teste ou escolher entre painéis de antígenos pré-agrupados.
A técnica e a precisão dos imunoensaios são discutidas separadamente. (Consulte
"Visão geral dos testes de alergia in vitro", seção sobre 'Immunoensaios para IgE
específica de alérgeno' .)
 ● Os testes cutâneos de alergia são realizados a um painel de aeroalérgenos internos e
externos. O valor preditivo negativo do teste cutâneo (usando técnicas de punção e
intradérmica) é muito alto, de modo que o teste cutâneo pode excluir alergia com
relativa certeza. O teste cutâneo deve ser realizado por um técnico em alergia treinado
e interpretado por um especialista em alergia. As indicações, contra-indicações, técnica
e interpretação dos testes alérgicos cutâneos são apresentadas em detalhes
separadamente. (Consulte "Visão geral dos testes cutâneos para doenças alérgicas" .)

As vantagens dos testes in vitro sobre os testes cutâneos são que nenhum técnico treinado é
necessário para aplicar o teste, anti-histamínicos e outros medicamentos não interferem nos
resultados e não há risco de reações adversas (por exemplo, indução de reações asmáticas
ou anafilaxia). As desvantagens são o custo maior e a sensibilidade um pouco menor dos
imunoensaios em comparação com os testes cutâneos e a falta do feedback visual imediato
e muitas vezes poderoso para o paciente que ocorre com uma reação positiva ao teste
cutâneo.

Imaging — In the absence of comorbid illness, the chest radiograph is almost always
normal in patients with asthma. However, many clinicians, including ourselves, obtain a
chest radiograph for new-onset, moderate-to-severe asthma in adults over age 40 to exclude
the occasional alternative diagnosis that may mimic asthma (eg, the mediastinal mass with
tracheal compression or heart failure). The cost-effectiveness of this approach has not been
evaluated.

In contrast, chest radiographs are routinely recommended when evaluating severe or

"difficult-to-control" asthma and when co-morbid conditions (eg, allergic bronchopulmonary
aspergillosis, eosinophilic pneumonia, or atelectasis due to mucus plugging) are suspected
based on history, physical examination, and/or other laboratory data.

In addition, chest radiography is indicated in patients presenting with features that are
atypical for asthma, including any of the following:

● Fever
● Chronic purulent sputum production
● Persistently localized wheezing
● Hemoptysis
● Weight loss
● Clubbing
● Inspiratory crackles
● Significant hypoxemia (eg, pulse oxygen saturation less than approximately 94 percent)
in the absence of an acute asthmatic attack
● Moderate or severe airflow obstruction that does not reverse with bronchodilators
High resolution computed tomography (HRCT) scanning is performed when abnormalities
seen on conventional chest radiography need clarification or when other processes are
suspected, such as bronchiectasis, bronchiolitis obliterans, tracheomalacia, or vascular
anomalies compromising central airways (eg, right sided aortic arch and aberrant left
subclavian artery). (See 'Differential diagnosis' below and "Overview of bronchiolar disorders
in adults" and "Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults" and
"Vascular rings and slings", section on 'Right aortic arch with aberrant left subclavian artery
and left-sided ductus arteriosus/ligamentum'.)

DIAGNOSIS

A history of intermittent symptoms typical of asthma plus the finding on physical

examination of characteristic musical wheezing (present in association with symptoms and
absent when symptoms resolve) strongly point to a diagnosis of asthma. Confirmation of the
diagnosis of asthma is based on two key additional elements [1,3]:

● The demonstration of variable expiratory airflow limitation, preferably by spirometry

● Exclusion of alternative diagnoses (see 'Differential diagnosis' below)

Spirometry is the primary method for confirming variable airflow limitation; variability may
be demonstrated by testing before and after bronchodilator, from one office visit to another,
or before and after bronchoprovocation challenge. Use of pulmonary function testing in this
manner helps to prevent both over- and under-diagnosis of asthma [10,19,20]. The
importance of confirming reversible airflow limitation was illustrated by a study of 701
randomly selected adults with a physician diagnosis of asthma in the previous five years [10].
Upon careful review by a panel of experts, the diagnosis of asthma was excluded in 33
percent and among these, less than half had had previous testing to confirm airflow
limitation. (See 'Pulmonary function testing' above.)

The results of initial spirometry are used to guide the diagnostic approach, as described in
the following sections.

Initial spirometry shows airflow limitation — A symptom pattern suggestive of asthma

AND airflow limitation on initial spirometry, which completely reverses to normal following
bronchodilator, virtually clinch the diagnosis of asthma. Likewise, typical symptoms and a
large reversibility of airflow obstruction on spirometry (increase in FEV1 >15 percent)
generally confirm the diagnosis of asthma. (See 'Bronchodilator response' above.)

As an example, reversible airflow obstruction in the patient with chronic cough but without
other chest symptoms or wheezing on examination would assist in making the correct
diagnosis of asthma. On the other hand, finding little or no reversibility on a single test does
not necessarily exclude asthma, as the airflow limitation can be caused by concomitant
airway inflammation that will only reverse with anti-inflammatory medication (eg, inhaled or
oral glucocorticoids) or removal from exposure to an aeroallergen. However, incomplete or
absent reversibility should raise the possibility of an alternate diagnosis. (See 'Differential
diagnosis' below.)

Initial spirometry is normal — Patients with asthma who are asymptomatic at the time of
evaluation often have normal lung function. For these patients, the following strategies can
be used to confirm the clinical diagnosis [3]:

● Repeat spirometry at subsequent office visits when the patient is symptomatic

● Patient-recorded serial measurements of PEF over time (eg, morning and evening, with
symptoms, and after administration of bronchodilator)

● Bronchoprovocation testing, such as methacholine, mannitol, or exercise challenge (see

'Bronchoprovocation testing' above)

Serial measurements of lung function over time — One useful strategy for diagnosing
asthma in patients with normal lung function on initial spirometry is to ask the patient to use
a portable hand-held device to measure FEV1 or PEF and record readings obtained twice a
day for two weeks or with and without symptoms. The diagnosis of asthma is confirmed by a
reliable series of recordings that document more than 20 percent variability in FEV1 or PEF
over time (especially when these reductions are associated with asthmatic symptoms).
Individuals who experience little variability (10 percent or less) in their PEF, even when
respiratory symptoms are present, likely do not have asthma [3].

Similar data collection can take place in the clinician's office by recording spirometry or PEF
at each patient visit. This method is less dependent on the reliability of the patient
independently making self-measurements, although multiple visits may be required.

Serial patient-recorded measurements of FEV1 (using a small, electronic, hand-held device) or

PEF can be combined with a "therapeutic trial" of a bronchodilator [21]. Significant decreases
in PEF that reverse within minutes of use of an inhaled beta-adrenergic agonist typify
asthma. In individuals without asthma or other chronic airway disease, the increase in PEF
following bronchodilator administration would be expected to be less than 20 percent.

Bronchoprovocation — The presence of airways hyperresponsiveness, a key feature of

asthma, can be confirmed with bronchoprovocation testing, usually in the form of a
methacholine or mannitol inhalation challenge. This diagnostic strategy is particularly useful
for patients with atypical symptoms or an atypical response to medications. Given the test's
high negative predictive value, it is especially useful when exclusion of a diagnosis of asthma
is helpful in patient management. Bronchoprovocation testing is a relatively costly diagnostic
strategy and relies on the expertise of sophisticated pulmonary function laboratories. (See
'Bronchoprovocation testing' above and "Bronchoprovocation testing", section on 'Diagnosis
of asthma'.)

A positive methacholine provocation challenge (eg, a 20 percent decrease in FEV1 at a

methacholine concentration of 8 mg/mL or less) is indicative of airways
hyperresponsiveness. While airways hyperresponsiveness is most commonly due to asthma,
other diseases, such as COPD, cystic fibrosis, and allergic rhinitis, can cause a "false positive"
methacholine challenge. (See "Bronchoprovocation testing", section on 'Interpretation'.)

Diagnosis based on history and clinical course — In some instances, the history and
clinical course are strongly suggestive of asthma, and a treatment trial is initiated as part of
the diagnostic process. The combination of a typical presentation (eg, repeated episodes of
typical symptoms triggered by typical stimuli), musical wheezes on auscultation, and a
prompt response to anti-asthma medication may be used to make a presumptive diagnosis,
as might occur for new-onset asthma presenting in an acute care setting. However, we agree
with the NAEPP and GINA guidelines that the clinical diagnosis of asthma should be
validated with objective data, whenever possible [1,3]. For patients with less typical or more
persistent or refractory symptoms, formal spirometric data are essential to ensure that the
correct diagnosis is identified [22].

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Cough, wheeze, shortness of breath, and chest tightness, while characteristic of asthma, are
also symptoms of a number of other respiratory diseases affecting both the upper and lower
respiratory tracts. Some of these diseases can also result in airflow obstruction on
spirometry. In addition, certain non-respiratory conditions (eg, heart failure,
gastroesophageal reflux) may mimic asthma symptoms, and several common conditions (eg,
chronic rhinosinusitis, laryngopharyngeal esophageal reflux) may coexist with asthma and
increase its severity.

Conditions causing similar symptoms — Alternative diagnoses that may cause cough,
wheeze, or shortness of breath include the following:

● Wheeze ─ Wheezing may be generated by luminal narrowing anywhere along the

respiratory tract, including nares, pharynx, glottis, trachea, and bronchi. Inspiratory
upper airway sounds, including stridor, are usually distinguishable from asthma.
Expiratory wheezes emanating from the upper airway (eg, vocal cord dysfunction
syndrome, also called paradoxical vocal fold motion disorder) are often readily audible
without a stethoscope but sound distant on auscultation of the lower chest. However,
at times these upper airway sounds may be transmitted widely throughout the chest,
 making differentiation from asthma difficult. A focal, monophonic wheeze (eg,
bronchogenic carcinoma or foreign body aspiration) should not be confused with
asthma. The full spectrum of disorders that can cause wheezing is presented
elsewhere. (See "Clinical presentation, diagnostic evaluation, and management of
central airway obstruction in adults" and "Evaluation of wheezing illnesses other than
asthma in adults".)

● Cough ─ When persistent cough is the presenting complaint and lung function and
chest radiograph are normal, the differential includes rhinitis or rhinosinusitis,
gastroesophageal reflux disease (GERD), post-viral tussive syndrome, eosinophilic
bronchitis, cough induced by angiotensin converting enzyme inhibitors, and infection
with Bordetella pertussis ("whooping cough"). (See "Evaluation of subacute and chronic
cough in adults".)

A chronic cough with mucoid sputum production in a long-term cigarette smoker

(generally more than 10 pack-years) points to a diagnosis of chronic bronchitis. Chronic
bronchitis may develop in the presence or absence of airflow limitation on pulmonary
function tests and may be partially alleviated by treatments for asthma.

● Dyspnea ─ Dyspnea has a broad differential, but common causes that are in the
differential of asthma in the adult are COPD, heart failure, pulmonary embolism, and
sarcoidosis. (See "Approach to the patient with dyspnea" and "Evaluation of the adult
with dyspnea in the emergency department".)

Obesity can cause a pattern of dyspnea that mimics asthma [19]. In a study of patients
with an elevated body mass index (BMI >30 kg/m2) and a doctor diagnosis of asthma,
formal testing for bronchial hyperresponsiveness was negative in 36 percent [23]. This
observation underscores the need for a definitive initial diagnosis of asthma. Obesity
can also add to the severity of dyspnea in patients with asthma. (See "Risk factors for
asthma", section on 'Obesity'.)

In patients with asthma-like symptoms, the diagnostic considerations vary in part by age:

● In adolescents and young to middle-aged adults, the principal considerations include

recurrent bouts of bronchitis, bronchiolitis, bronchiectasis, paradoxical vocal cord
motion, pulmonary embolism, GERD, panic disorder, and sarcoidosis. (See "Overview of
bronchiolar disorders in adults" and "Clinical manifestations and diagnosis of
bronchiectasis in adults" and "Inducible laryngeal obstruction (paradoxical vocal fold
motion)" and "Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult
with suspected acute pulmonary embolism" and "Gastroesophageal reflux and asthma"
and "Clinical manifestations and diagnosis of pulmonary sarcoidosis".)
 ● In older-aged patients, especially cigarette smokers, additional considerations include
COPD, left-ventricular heart failure or other cardiac disease, interstitial lung disease,
tumors involving central airways, and recurrent oropharyngeal aspiration. (See
"Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis,
and staging" and "Heart failure: Clinical manifestations and diagnosis in adults".)

Conditions producing obstructive patterns on spirometry

● COPD typically presents in patients with a substantial smoking history (eg, >20 pack
years). The symptoms of dyspnea on exertion and cough with or without sputum
production can mimic adult-onset asthma. Variable airflow obstruction over time and
an improvement on post-bronchodilator spirometry can be seen, similar to asthma,
although the improvement in postbronchodilator spirometry is generally less
pronounced in COPD and does not achieve normal values. (See "Chronic obstructive
pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging".)

● Asthma and COPD overlap (ACO) is characterized by persistent airflow limitation (may
be partially reversible) in patients with features of both asthma (atopy and large
variability in airflow limitation) and COPD (history of cigarette smoking and a
component of irreversible airflow obstruction) [3,24]. Patients are typically age 40 or
older with a long history of cigarette smoking, and in addition they may have had
asthma symptoms since childhood. Aeroallergen sensitivity is common, as is a family
history of asthma and allergy. Symptoms are typically persistent, but variable. Research
suggests a distinct natural history and perhaps genetic predisposition compared to
COPD without asthmatic features. (See "Chronic obstructive pulmonary disease:
Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging" and "Asthma and COPD
overlap (ACO)".)

● Bronchiectasis, a condition of abnormal widening of the bronchi due to airway wall

injury associated with chronic or recurrent infection, shares many clinical features with
asthma, including inflamed airways, obstruction to airflow, and exacerbations
characterized by increased dyspnea and sputum production. Bronchiectasis is
suspected on the basis of prominent symptoms of cough with mucopurulent sputum
production, recurrent chest infections, and sometimes hemoptysis. The diagnosis is
usually established radiographically based on characteristic findings of bronchial wall
thickening and luminal dilation seen on chest computed tomographic (CT) scans. (See
"Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults".)

● Constrictive bronchiolitis, also known as bronchiolitis obliterans, is characterized by

submucosal and peribronchiolar fibrosis that causes concentric narrowing of the
bronchiolar lumen. Constrictive bronchiolitis is most commonly seen following viral
illness, inhalation injury, transplantation (eg, bone marrow, lung), or in the context of
 rheumatoid lung or inflammatory bowel disease ( table 6). Symptoms include
progressive onset of cough and dyspnea associated with hypoxemia at rest or with
exercise. Crackles may be present. Pulmonary function tests show a progressive and
irreversible airflow limitation. Findings on CT scan may include centrilobular bronchial
wall thickening, bronchiolar dilation, tree-in-bud nodularity, and a mosaic pattern of
attenuation of lung tissue density. (See "Overview of bronchiolar disorders in adults"
and "Overview of bronchiolar disorders in adults", section on 'Diagnosis'.)

● Central airway obstruction can be caused by numerous benign and malignant

processes and can mimic asthma with dyspnea on exertion that may progress to
dyspnea with minimal activity. Monophonic wheezing or stridor may be present.
Symptoms are minimally, if at all, improved by inhaled bronchodilator. A high index of
suspicion is needed as conventional chest radiographs are rarely diagnostic. Flow-
volume loops can show the characteristic changes of flow limitation due to upper
airway obstruction ( figure 3 and figure 7). A high resolution CT scan with three-
dimensional airway reconstruction can be helpful when structural lesions (eg, stenosis,
airway tumors, vascular rings) are suspected. Dynamic chest CT imaging at end
inspiration and during forced expiration can be used to diagnose
tracheobronchomalacia. The gold standard for diagnosis of central airway obstruction
is direct visualization via bronchoscopy. (See "Flow-volume loops" and "Clinical
presentation, diagnostic evaluation, and management of central airway obstruction in
adults", section on 'Diagnostic evaluation and initial management' and "Tracheomalacia
and tracheobronchomalacia in adults", section on 'Computed tomography'.)

Coexistent conditions — Certain illnesses commonly coexist with asthma and may
exacerbate its course. These illnesses are discussed separately. (See "Evaluation of severe
asthma in adolescents and adults", section on 'Assessing comorbid conditions'.)

● Allergic rhinitis is present in most patients with allergic asthma and in at least 50
percent of those with non-allergic asthma [25]. The frequency with which rhinitis and
asthma co-exist has prompted formation of the "integrated airway hypothesis," which
proposes that the two conditions are essentially one disorder, involving both the upper
and lower airways in most patients [26]. Chronic rhinosinusitis, with or without nasal
polyposis, is associated with more severe asthma and with frequent exacerbations
[27,28]. (See "Chronic rhinosinusitis: Clinical manifestations, pathophysiology, and
diagnosis".)

● Both obesity and GERD can mimic asthma and can worsen pre-existent asthma. (See
"Obesity and asthma" and "Gastroesophageal reflux and asthma".)

● Patients with obesity and mild asthma may perceive more severe dyspnea than would
be anticipated on the basis of spirometry. (See "Risk factors for asthma", section on
 'Obesity' and "Obesity and asthma".)

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH AND ASTHMA

Asthma develops as a result of a complex interaction of environmental and genetic factors.

However, the important influence of social determinants of health on asthma prevalence and
morbidity is being increasingly recognized. As defined by the US Department of Health and
Human Services, social determinants of health are "the conditions in the environments
where people are born, live, learn, work, play, worship, and age that affect a wide range of
health, functioning, and quality-of-life outcomes and risks [29,30].

Poor-quality housing, increasing the likelihood of mold or rodent exposures, and

neighborhoods with higher indoor and outdoor pollution are some of these factors that
significantly affect patients with asthma [31]. In the United States, asthma is one of the
chronic diseases with the highest racial and ethnic disparities [32]. Among adults in the
United States, people who are Black, Native American/Alaskan Natives, or those of multiple
races as well as people living below the poverty level have a higher prevalence of asthma
compared with other groups [33,34]. These groups also have higher rates of emergency
department visits, hospitalization, and death from asthma [35]. Structural racism, for
example the lasting effect of historic redlining in certain neighborhoods [36,37], strongly
influences housing and neighborhood environments, directly impacting asthma prevalence
and morbidity.

Barriers in access to health care, including primary care and specialists, due to lack of
insurance coverage or availability of providers [38,39], also contributes to poor and
inequitable asthma outcomes in certain groups. Awareness and consideration of these
issues disproportionately affecting certain groups is essential for providers taking care of
patients with asthma.

INDICATIONS FOR REFERRAL

Consultation with an asthma specialist, either a pulmonologist or an allergist, is warranted

when the diagnosis of asthma is uncertain, when the asthma is difficult-to-control,
medication side effects are intolerable, or when a patient has frequent exacerbations.
Pulmonologists may be most helpful if alternative pulmonary diseases are suspected or if
further pulmonary testing or bronchoscopy may be needed. Referral to an allergist may be
most helpful if allergic triggers need further evaluation or if concomitant nasal and ocular
allergy symptoms are difficult-to-control.
SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Asthma in
adolescents and adults" and "Society guideline links: Exercise-induced bronchoconstriction".)

INFORMATION FOR PATIENTS

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the
Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have
about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview
and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are
longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th
grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles
on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Beyond the Basics topics (see "Patient education: Asthma treatment in adolescents and
adults (Beyond the Basics)" and "Patient education: Trigger avoidance in asthma
(Beyond the Basics)" and "Patient education: How to use a peak flow meter (Beyond the
Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Clinical features – Asthma may develop at any age, although the majority of people
with asthma are diagnosed in childhood. Obtaining the clinical history in an adult
should include questions about the presence of symptoms earlier in life. Other historic
clues that are highly suggestive of asthma include recurring, episodic symptoms, the
presence of typical triggers (especially exercise, cold air, or allergen exposure), and a
personal or family history of allergic disease ( table 1). (See 'History' above.)

● Physical examination – The physical examination may be normal in asthma. The

presence of abnormal findings (such as wheezing) is suggestive of asthma, although
not specific. Asthmatic wheezing is typically composed of multiple high-pitched sounds
audible most prominently during expiration. Nasal examination should be included to
check for the pale, swollen mucosa of associated allergic rhinitis and for nasal polyps,
 which raise the possibility of aspirin-exacerbated respiratory disease. (See 'Physical
findings' above.)

● Evaluation

• Pulmonary function testing – The pulmonary function tests most helpful in

diagnosing asthma are spirometry pre- and post-bronchodilator,
bronchoprovocation testing (usually with methacholine), and peak expiratory flow
(PEF) monitoring. Expiratory airflow obstruction with a reversible reduction in the
forced expiratory volume in one second (FEV1), heightened sensitivity to
bronchoprovocative agents such as methacholine or exercise, and variability over
time of >20 percent in PEF are findings consistent with asthma. (See 'Pulmonary
function testing' above.)

• Laboratory tests – Laboratory studies are sometimes indicated to identify potential

asthma triggers and exclude alternative diagnoses, including blood tests (eg,
complete blood count with white blood cell differential, total serum immunoglobulin
E, and allergen-specific immunoassays), skin testing for environmental allergies, and
a chest radiograph. (See 'Evaluation' above.)

• Imaging – A chest radiograph is not routinely recommended as part of the

diagnostic evaluation. However, many clinicians, including ourselves, obtain a chest
radiograph in patients with atypical features (eg, chronic purulent sputum
production, persistently localized wheezing, inspiratory crackles, fever, clubbing)
and for new-onset, moderate-to-severe asthma in adults over age 40. (See 'Imaging'
above.)

● Diagnosis – The diagnosis of asthma is based upon the presence or history of

symptoms consistent with asthma (most commonly episodic cough, wheezing, or
dyspnea provoked by typical triggers) combined with the demonstration of variable
expiratory airflow obstruction. The strategies for using pulmonary function testing vary
based on the results of initial spirometry. (See 'Definition' above and 'Diagnosis' above.)

• Spirometry pre- and post-bronchodilator (preferred) – The preferred approach to

the diagnosis of asthma is the use of spirometry to identify reversible airflow
obstruction. An obstructive pattern with an increase in FEV1 or FVC of >10 percent
relative to the predicted value following administration of 2 to 4 puffs of a quick-
acting bronchodilator, is suggestive of asthma, especially if post-bronchodilator
spirometry is normal. (See 'Spirometry' above.)

• Serial measurements of FEV1 or PEF – An alternative approach is to obtain serial

measurements of FEV1 or PEF over time at home or in the office. Patients can track
 the results in a peak flow diary ( figure 5). A variability of >20 percent that
corresponds to symptoms is strongly suggestive of asthma. PEF measurement can
be combined with a therapeutic trial of inhaled bronchodilator. (See 'Peak expiratory
flow' above and 'Serial measurements of lung function over time' above.)

• Bronchoprovocation testing when baseline spirometry normal –

Bronchoprovocation testing, such as with a methacholine, mannitol, or exercise
challenge, is typically reserved for patients in whom the baseline spirometry is
normal and the diagnosis remains uncertain. (See 'Bronchoprovocation testing'
above and "Bronchoprovocation testing".)

• History-based diagnosis – For clinical settings in which neither spirometry nor

serial peak flow measurement is available, a diagnosis of probable asthma can be
made based upon history alone, provided the patient has typical symptoms that
respond promptly and completely to therapy. History-based diagnosis is also
appropriate for urgent care settings when patients respond to asthma therapies as
expected. Peak flow measurements are appropriate in these office-based and
urgent care settings to supplement history and exam. (See 'Diagnosis based on
history and clinical course' above.)

● Differential diagnosis – The differential diagnosis of asthma includes respiratory and

non-respiratory conditions that may cause similar symptoms, wheezing on
examination, and/or an obstructive pattern on spirometry. Evaluation should include
assessment for conditions that may co-exist with asthma and worsen its severity. (See
'Differential diagnosis' above.)

● Social determinants of health – Asthma prevalence and morbidity are influenced by

social determinants of health, and in the United States these factors have a
disproportionate effect on certain populations. Consideration of these factors is
important in the evaluation of the asthma patient. (See 'Social determinants of health
and asthma' above.)

● Referral – Consultation with an asthma specialist, either a pulmonologist or an

allergist, is warranted when the diagnosis of asthma is uncertain, when the asthma is
difficult to control, medication side effects are intolerable, or when a patient has
frequent exacerbations. (See 'Indications for referral' above.)

Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.

Topic 543 Version 34.0

GRAPHICS

Questions to help identify asthma triggers*

Allergen exposures
Do you have asthma symptoms year-round or only certain times of year?

Do you have pets? Or birds? Are they indoors or outdoors most of the time?

Have you seen cockroaches at home/school/work in the past month? How about rodents?

Is there moisture, dampness, moldy odor, or visible mold in your home?¶

For patients who live in dry climates, do you use an evaporative cooler (also known as a swamp
cooler)? These coolers are associated with increased humidity and increased mold/dust mites.

Do your asthma symptoms get worse during pollen seasons (eg, tree pollen in early spring in
New England) or more humid times of year (suggests molds and dust mites)?

Have you ever had allergy skin or IgE testing? If so, do you have the results?

Irritant exposures
Do you smoke cigarettes? If so, how many/day and how long have you smoked?

Does anyone at home/work/daycare smoke?

Do you smoke cannabis (marijuana), use electronic cigarettes, or vape?

Do you use a wood-burning stove or fireplace at home?

Do you have any unvented/open fire stoves or heaters at home?

Are you exposed regularly to smells or fumes from perfumes, cleaning agents, or sprays?
Work and school
Do you cough, wheeze or need your inhaler more during the week at work/school than on
weekends or times away from work/school?

Do your eyes or nose itch or feel irritated at work/school?

Do coworkers or other students have similar symptoms?

Are you exposed to fumes, dusts, or vapors at work? If so, what?

Nasal problems
Do you have seasonal or persistent nasal congestion, runny nose, postnasal drip, or decreased
sense of smell?

Are your nasal symptoms worse at home/school/work?

Gastroesophageal reflux
Do you have heartburn (burning sensation in the chest); does food come back up into your
mouth; or do you sense/taste sour stomach acid coming up into your throat?

Medications that can worsen asthma

Do you use eye drops? If so, which? Do your asthma symptoms worsen after taking them?

Do you use any medications that contain beta-blockers or ACE inhibitors? Has your asthma
worsened since you started taking this medication?

Do you take aspirin or other NSAIDs? Do your asthma symptoms flare when you take them?

Possible sulfite sensitivityΔ

Do you have wheezing, coughing, or shortness of breath after eating shrimp, dried fruit, or
processed potatoes or after drinking beer or wine?
IgE: immunoglobulin E; ACE: angiotensin-converting enzyme; NSAID: nonsteroidal anti-
inflammatory drug.

* These questions are examples and do not represent a standardized assessment or diagnostic
instrument. The validity and reliability of these questions have not been assessed.

¶ Higher humidity makes mold and mite exposure more likely. Visible mold suggests significant
mold exposure.

Δ Rare issue in children.

Adapted from: National Heart, Blood, and Lung Institute Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.

Graphic 80507 Version 12.0

Nasal polyps in nostril

Nasal polyps appear as glistening, gray or white, mucoid masses in

the nasal cavities.

Courtesy of Glenis Scadding, MD and Peter Andrews, BSc, FRCS.

Graphic 50105 Version 4.0

Adult atopic dermatitis

Chronic atopic dermatitis with lichenification (skin thickening and

enhancement of skin markings) of the knee flexures in a 22-year-old female.

Copyright © Monica Standish, RN, Dermatlas; [Link]

Graphic 64525 Version 5.0

Adult chronic atopic dermatitis

Lichenified, hyperpigmented plaque in the elbow flexure of a 35-year-

old female with atopic dermatitis.

Copyright © Yusoff Saifuzzaman, MD, Dermatlas; [Link]

Graphic 55375 Version 6.0

Interpretation of office spirometry: Obstructive pattern

If the FEV1/FVC ratio is normal AND the FEV1 is >80% of predicted, then the
spirometry is normal.

If the FEV1/FVC is reduced and the FEV1 is >80% predicted, spirometry may be
normal; this finding may be due to a prolonged exhalation phase leading to
overestimation of the FVC.

If the FEV1/FVC ratio is normal, but the FVC is mildly reduced (70 to 80% of
predicted), the cause may be abdominal obesity or poor technique.

If the FEV1/FVC ratio is normal, but the FVC is below 80% of predicted, consider
referring the patient to a pulmonary function laboratory for measurement of lung
volumes and diffusing capacity (DLCO) to assess for a possible restrictive
ventilatory defect (eg, interstitial lung disease or respiratory muscle weakness).

FEV1: forced expiratory volume in one second; FVC: forced vital capacity; LLN:
lower limit of normal or 5th percentile of a healthy population.

* The FEV1 decreases with age, so the LLN should be used to detect airway
obstruction rather than the absolute value of FEV1/FVC.

Adapted from: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests.
Eur Respir J 2005; 26:948.

Graphic 72469 Version 3.0

Approaches to asthma controller therapy in adolescents and adults

National Asthma Education and

Prevention Program: Expert Panel Global Initiative for Asthma (GINA)
Working Group (NAEPP 2020)

Asthma
symptoms/lung Therapy* Asthma symptoms Therapy
function

Intermittent asthma/step 1 Step 1

Daytime symptoms SABA, as needed Infrequent asthma Low-dose ICS with

≤2 days/week symptoms (eg, <2 rapid onset LABA
Nocturnal times/week) (eg, budesonide-
awakenings formoterol
≤2/month combination MDI
Normal FEV1 160 mcg-4.5
mcg/inhalation or
Exacerbations
DPI 200 mcg-6
≤1/year
mcg/inhalation) 1
inhalation, as
needed
or
Low-dose ICS
whenever SABA
used

Mild persistent asthma/step 2 Step 2

Daytime symptoms Low-dose ICS daily Asthma symptoms Low-dose ICS daily,
>2 but <7 with SABA as or need for reliever with SABA as
days/week needed inhaler ≥2 needed (preferred)
Nocturnal or times/week or
awakenings 3 to 4 Low-dose ICS plus Low dose ICS-
nights/month SABA, formoterol as
Minor interference concomitantly needed (preferred)
with activities administered, as
FEV1 within the needed Other options
normal range Low-dose ICS
Exacerbations Alternative plus SABA,
≥2/year option(s) concomitantly
Daily LTRA* administered,
and SABA as as needed
needed or (less
preferred)
LTRA daily and
SABA as needed
 Moderate persistent asthma/step 3 Step 3

Daily symptoms Combination low- Troublesome Low-dose ICS-LABA

Nocturnal dose ICS- asthma symptoms as maintenance
awakenings formoterol daily most days, and reliever
>1/week and 1 to 2 nocturnal therapy (ie,
Daily need for inhalations as awakening due to budesonide-
SABA needed up to 12 asthma ≥1 formoterol)
inhalations/day time/month, risk (preferred)
Some activity
(preferred option) factors for or
limitation
exacerbations¶ Low-dose ICS-LABA
FEV1 60 to 80%
Alternative option(s) combination daily,
predicted
Medium-dose with SABA as
Exacerbations
ICS daily and needed
≥2/year
SABA as needed
or Other options
Low-dose ICS- Medium-dose
LABA ICS daily, with
combination SABA as needed
daily or low- or
dose ICS plus Low-dose ICS
LAMA daily or plus LTRA daily,
low-dose ICS with SABA as
plus LTRA daily needed
and SABA as
needed
or
Low-dose ICS
daily plus
zileuton and
SABA as
needed*

Severe persistent asthma/steps 4 to 6 Steps 4 to 5

Symptoms all day Step 4: Severely Step 4:

Nocturnal Combination uncontrolled Medium-dose
awakenings nightly medium dose asthma with ≥3 of ICS-LABA daily
Need for SABA ICS-formoterol the following: and SABA as
several times/day daily and 1 to 2 daytime asthma needed
inhalations as symptoms >2
Extreme limitation
needed to 12 times/week; Other options
in activity
inhalations/day nocturnal High-dose ICS
FEV1 <60%
(preferred awakening due to daily – May
predicted
option) asthma; reliever need short
Exacerbations
needed for course of oral
≥2/year symptoms >2
Alternative option(s) glucocorticoids
Medium-dose times/week, or
Possible add-on
ICS-LABA daily activity limitation
tiotropium,
or medium- due to asthma
 dose ICS plus or LTRA
LAMA daily and An acute
SABA as needed exacerbation
or
Medium-dose
ICS daily plus
LTRA or
zileuton and
SABA as
needed*

Step 5: Step 5:
Medium to High-dose ICS-
high-dose ICS- LABA daily and
LABA plus SABA as needed
LAMA daily and (preferred)
SABA as needed Assess for
(preferred) possible add-on
therapy (eg,
Alternative option(s) tiotropium,
Medium-high zileuton, anti-
dose ICS-LABA IgE, anti-IL-5,
daily or high- anti-IL-5R, anti-
dose ICS + IL-4R)
LTRA* daily and
SABA as needed Other options
Possible Oral
addition of glucocorticoids
asthma titrated to
biologicsΔ optimize
asthma control
and minimize
adverse effects

Step 6:
High-dose ICS-
LABA daily;
consider LAMA
as substitute
for LABA or as
add-on therapy
if not done
previously◊
Oral
glucocorticoids,
titrated to
optimize
asthma control
 and minimize
adverse effects
Possible
addition of
asthma
biologicsΔ

Initial therapies are noted above. A higher level of initial therapy, sometimes with concurrent use
of oral glucocorticoids, may be chosen if the patient presents with an acute exacerbation.
Treatment may be stepped down if asthma is well controlled for at least 3 months, or stepped up
1 or 2 steps if asthma is not well controlled or is very poorly controlled. At follow-up visits, check
adherence, inhaler technique, environmental factors, and comorbid conditions. Subcutaneous
immunotherapy is suggested as an adjunct to standard pharmacotherapy in individuals who
have demonstrated allergy to the included allergens and whose asthma is well-controlled
whenever immunotherapy is administered. Consult with asthma specialist if step 4 or higher is
required.

FEV1: forced expiratory volume in one second; SABA: short-acting beta agonist; ICS: inhaled
corticosteroid (glucocorticoid); LABA: long-acting beta agonist; MDI: metered dose inhaler; DPI:
dry powder inhaler; LTRA: leukotriene receptor antagonist; IgE: immunoglobulin E; IL: interleukin.

* Theophylline and cromolyn are not included in the table even though they were included in
NAEPP-EPR 3 (2007) and theophylline is included in NAEPP (2020). These agents are rarely used
now, due to availability of more effective options.

¶ Risk factors for exacerbations include: smoking, allergen exposure if sensitized, previous
intubation or intensive care unit stay for asthma, low FEV1 (especially <60% predicted), obesity,
food allergy, chronic rhinosinusitis, and poor adherence/inhaler technique.

Δ Asthma biologics include anti-immunoglobulin E, anti-interleukin (IL)-5, anti-IL-5R, and anti-IL-

4R (anti-IL-4/IL-13). Refer to UpToDate graphic on our approach to selection of biologic agents for
add-on therapy for severe asthma in adolescents and adults.

◊ The NAEPP 2020 Focused Updates included LAMA therapy in step 5 but not step 6; however, a
trial of add-on LAMA therapy is reasonable, if not previously assessed.

References:
1. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and
management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-
4051). [Link]
2. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and
Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol
2020;146:1217-70. [Link]
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).
[Link].

Graphic 127798 Version 3.0

Obstructive defect

The flow-volume curve in a patient with an obstructive defect (red,

solid line) demonstrates scooping of the expiratory portion of
the flow-volume curve compared with the predicted curve (blue,
dashed line). The expiratory flow rate is reduced over most of the vital
capacity.

Graphic 58092 Version 4.0

Flow-volume loops in upper airway obstruction

The configuration of the flow-volume loop can help distinguish the site of airway narrowing. The
airways are divided into intrathoracic and extrathoracic components by the thoracic inlet.

(A) Normal flow-volume loop: the expiratory portion of the flow-volume curve is characterized by a
rapid rise to the peak flow rate, followed by a nearly linear fall in flow. The inspiratory curve is a
relatively symmetrical, saddle-shaped curve.

(B) Dynamic (or variable, nonfixed) extrathoracic obstruction: flow limitation and flattening are noted
on the inspiratory limb of the loop.

(C) Dynamic (or variable, nonfixed) intrathoracic obstruction: flow limitation and flattening are noted
on the expiratory limb of the loop.

(D) Fixed upper airway obstruction (can be intrathoracic or extrathoracic): flow limitation and
flattening are noted in both the inspiratory and expiratory limbs of the flow-volume loop.

(E) Peripheral or lower airways obstruction: expiratory limb demonstrates concave upward, also called
"scooped-out" or "coved" pattern.

TLC: total lung capacity; RV: residual volume.

Adapted from: Stoller JK. Spirometry: a key diagnostic test in pulmonary medicine. Cleve Clin J Med 1992; 59:75.

Graphic 76811 Version 7.0

Bronchoprovocation testing

The effect of increasing the inhaled dose of methacholine in a

healthy subject (red) and an asthmatic patient (blue). The
provocative concentration is the amount of inhaled agonist required
to drop the FEV1 by 20 percent from the baseline (PC20 FEV1) and is
much less in the asthmatic than in the normal subject: 0.8 mg/mL
versus 20 mg/mL. In general, a PC20 ≤8 mg/mL is consistent with
asthma; and a PC20 ​>16 mg/mL is considered a negative test. Thus,
an increase in airway responsiveness is characterized by a decrease
in the PC20.

Graphic 82365 Version 2.0

Technique for peak flow measurement in asthma

Move peak flow meter indicator to zero.

Sit or stand up straight.

Take in a deep breath, as deep as you can.

Place peak flow meter in your mouth and close your lips around the mouthpiece*.

As soon as your lips are sealed around mouth piece, blow out as hard and fast as you can using
your chest and belly muscles¶ . This should take no more than 2 seconds.

Write down the result.

Repeat two more times (three total).

Record the highest of the three values.

* Nose clips are not necessary.

¶ Make sure to use all of your breathing muscles, not just your mouth muscles. This needs a lot
of force, like blowing out a candle several feet away.

Graphic 53856 Version 5.0

Peak flow diary in asthma

Diary record of peak expiratory flow (PEF) from an asthmatic patient

over a one week period. The patient recorded PEF three times a day
at waking (AM), noon (N) and upon retiring (PM). The red zone is set
at 50 percent of the personal best, whereas the yellow is from 50 to
80 percent and the green zone is >80 percent. Notice the
reproducible morning (AM) falls in PEF characteristic of the patient
with nocturnal asthma. Also note the improvement in PEF
as glucocorticoids are added to the treatment regimen.

Graphic 79373 Version 2.0

Predicted peak expiratory flow (PEF; liters/minute) for males age 20 to 70
years

Height
Age
60 65 70 75 80
(years)
inches/152 inches/165 inches/178 inches/191 inches/203
cm cm cm cm cm

20 477 539 606 678 748

25 484 546 613 685 756

30 488 550 616 688 759

35 487 549 616 688 758

40 483 545 611 683 754

45 474 536 603 675 746

50 462 436 591 663 733

55 446 508 575 646 717

60 426 488 554 626 697

65 402 464 530 602 673

70 374 436 503 574 645

For patients who do not know their personal best PEF, this table can help estimate an expected
"personal best." This table uses a prediction equation for White males, age 20 to 70 years. Refer
to UpToDate calculator for values for additional age, height, and race/ethnicity parameters.

Reference:
1. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S.
population. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159(1):179.

Graphic 57257 Version 10.0

Predicted peak expiratory flow (PEF; liters/minute) for females age 20 to
70 years

Height
Age
55 60 65 70 75
(years)
inches/140 inches/152 inches/165 inches/178 inches/190
cm cm cm cm cm

20 333 372 418 468 517

25 340 379 425 475 524

30 344 383 429 479 528

35 344 383 430 479 529

40 342 381 427 477 526

45 336 376 422 471 521

50 328 367 413 463 512

55 316 323 401 451 501

60 301 341 387 436 486

65 283 323 369 419 468

70 263 302 348 398 447

For patients who do not know their personal best PEF, this table can help estimate an expected
"personal best." This table uses a prediction equation for White females age 20 to 70 years. Refer
to UpToDate calculator for values for additional age, height, and race/ethnicity parameters.

Reference:
1. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S.
population. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159(1):179.

Graphic 62839 Version 10.0

Predicted average peak expiratory flow values for normal children

Height PEFR Height PEFR

(inches) (cm) (L/min) (inches) (cm) (L/min)

43 109 147 56 142 320

44 112 160 57 145 334

45 114 173 58 147 347

46 117 187 59 150 360

47 119 200 60 152 373

48 122 214 61 155 387

49 124 227 62 157 400

50 127 240 63 160 413

51 130 254 64 163 427

52 132 267 65 165 440

53 135 280 66 168 454

54 137 293 67 170 467

55 140 307

PEFR: peak expiratory flow rate.

Reproduced with permission from: Polger G, Promedhat V. Pulmonary function testing in children: techniques and
standards. WB Saunders, Philadelphia 1971. Copyright © 1971 Elsevier Science (USA).

Graphic 64420 Version 5.0

Spirometry and peak expiratory flow in asthma

Flow-volume loop (flow-volume plot) and spirometry (volume-time plot) in a patient with moderate airflo
FEV1/FVC ratio and reduced FEV1) on spirometry, but normal PEF. This discrepancy reflects rapid emptyin
and central bronchi, but slowed expiratory flow from the remainder of the bronchial tree.

95%: the low end of the 95% confidence intervals around the mean; FVC: forced vital capacity; FEV1: force
one second; FET: forced expiratory time; PEF: peak expiratory flow.

Graphic 111849 Version 1.0

Clinical syndromes associated with bronchiolitis

Inhalation injury Associated diseases

Toxic fume inhalation (eg, silo fillers, Organ transplantation
welders, mustard gas)
Bone marrow
Mineral dusts
Heart-lung
Irritant gases (eg, chlorine, ammonia,
Lung
paraquat)
Rheumatic disease
Volatile flavoring agents (popcorn factory)
Rheumatoid arthritis
Electronic cigarettes ("vaping" or "dabbing")
Sjögren syndrome
Postinfectious
Systemic lupus erythematosus
Viruses
Polymyositis/dermatomyositis
Respiratory syncytial virus
Rare associations
Adenovirus or rhinovirus
Acute respiratory distress syndrome
Influenza or parainfluenza (ARDS)
Measles or mumps Ataxia telangiectasia
Varicella zoster Lysinuric protein intolerance
Cytomegalovirus Malignant histiocytosis
Human immunodeficiency virus (HIV) Paraneoplastic pemphigus
Other infectious agents Primary biliary cholangitis
Bordetella pertussis Ulcerative colitis
Mycoplasma pneumoniae Vasculitis, especially granulomatosis
Nocardia with polyangiitis

Drug-induced reactions Idiopathic

Busulfan Cryptogenic bronchiolitis obliterans

Free-base cocaine

Gold

Nimesulide

Penicillamine

Rituximab

Sauropus androgynus leaf (papaverine)

Sulfasalazine

Sulfamethoxypyridazine

References:
 1. ​Galateau F. [Pulmonary lesions in Wegener's disease. Report of the French Anatomo-clinical Research Group.
Study of 40 pulmonary biopsies]. Rev Mal Respir 1992; 9:431.
2. Chatté G, Streichenberger N, Boillot O. Lymphocytic bronchitis/bronchiolitis in a patient with primary biliary
cirrhosis. Eur Respir J 1995; 8:176.

Graphic 70650 Version 7.0

Flow-
volume loop and degree of upper airway narrowing

Volume (as liters [L] from total lung capacity [TLC]) is plotted against
inspiratory and expiratory flows. The blue line (C) is the control
effort; the number on each curve refers to the orifice diameter in
mm. Lesions must narrow the tracheal lumen to less than 8 mm
before abnormalities can be detected by spirometry.

TLC: total lung capacity; RV: residual volume.

Redrawn from Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea:
clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc 1969; 44:145.

Graphic 73686 Version 4.0