Diabetes

Diabetes mellitus

A Diabetes Mellitus é uma doença crónica caracterizada por deficiência absoluta ou relativa de insulina ou
insulinoresistência, que conduz aos sintomas.

Etiologia e Classificação

Diabetes tipo 1:

• destruição das céls β, relacionada com a ausência total de insulina.

• Imuno mediada
• Idiopática (doença que não tem relação com outra e que se manifesta ou existe sozinha)

Diabetes tipo 2:

• pode variar entre predominante insulino-resistência e deficiência relativa de insulina, e predominante

deficiência de insulina e insulino-resistência

Outros tipos específicos:

• Defeitos genéticos na função das células β (MODY – mais vulgar nas mutações do cromossoma 12)
• Defeitos genéticos na função da insulina
• Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, trauma, neoplasia, fibrose quística, hemocromatose…)
• Endocrinopatias (acromegalia, síndrome Cushing, Glucagonoma, hipertiroidismo, somatostatinoma…)
• Induzida por Drogas e/ou Químicos (vacor, pentamidina, ácido nicotinico, glucocorticóides, hormona tiróideia,
tiazidas, …)
• Infecções (rubéola congenita, citomegalovírus,…)
• Formas não comuns de diabetes imuno-mediada (Síndrome “Stiff-man”; anti-corpos antireceptores de insulina)
• Outros síndrome genéticos (síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willy…)

Diabetes Mellitus Gestacional

• Diabetes gestacional: Qualquer grau de intolerância à glicose reconhecido pela primeira vez durante a gravidez.
• Geralmente desaparece no final da gravidez.
• Mulheres risco elevado para DM2 com o avançar da idade.
• A incidência pode variar entre 1 a 14% dependendo da população estudada.
• A alteração da tolerância à glicose ocorre geralmente durante o terceiro trimestre.
• O tratamento pode ser feito baseado na terapêutica alimentar, com anti-diabéticos orais ou insulina e durar
apenas o período de gestação ou prolongar-se.
Tipo 1 Tipo 2

• 20% dos casos • 80% dos casos

• Normalmente aparece em crianças ou jovens • Aparece na idade adulta/idosos
• Ausência de insulina por destruição das células • Resistência do tecido alvo ou diminuição da
β secreção de insulina
• Tendência a cetoacidose • História familiar frequente
• Não é hereditária • Obesidade em 80% dos casos

Pâncreas

Pró-insulina – produzida no pâncreas → Libertação Peptídeo

C (permite avaliar a quantidade de insulina produzida pelo
organismo) → Insulina (ativa) – 2 cadeias unidas por ligações
dissulfito (cadeia A 21 aa; cadeia B 30 aa)

A glicogenólise é a via metabólica responsável pela degradação do glicogénio em glicose-6-fosfato para manter os
níveis de glicemia.

A neoglicogénese (ou glicogenólise hepática) é o processo de síntese de glicose a partir de compostos não glicídicos,
como glicerol, lactato, piruvato e aminoácidos glicogénicos. Esse processo ocorre no fígado e rins, garantindo energia
para tecidos como cérebro, testículos, eritrócitos e medula renal.

Ações da insulina

Impede a glicogenólise

Impede a neoglicogénese

Não é necessário obter glicose a partir de glicogénio ou produzi-la a partir de a.a. ou outro substrato, se no mesmo
momento ela está disponível

Favorece a Captação da Glicose

Todas as células, com excepção das do SNC e dos glóbulos vermelhos, são dependentes da insulina para a captação
de glicose

Hormona anabolizante

Permite o anabolismo proteico, ou pelo menos impede o catabolismo

Intervém na lipogénese

A gordura só é depositada se houver insulina

Sinais e Sintomas

• Muita sede
• Vontade de urinar com frequência
• Perda de peso
• Fome exagerada
• Perturbações da visão (visão baça)
• Infeções repetidas na pele ou mucosas
• Feridas que demoram a cicatrizar
• Fadiga (cansaço inexplicável)
• Dores nas pernas (má circulação)

Atenção, na diabetes tipo 2 os sintomas podem ser vagos/sem sintomas e a mesma pode levar até dois ano a ser
diagnosticada

Diabetes mellitus Tipo 2- Fatores de risco

• Incluem história familiar, obesidade, sedentarismo, hipertensão, dislipidemia (HDL baixo e triglicerídeos
elevados), diabetes gestacional, macrossomia fetal, PCOS e condições associadas à resistência à insulina
(ex.: acantose nigricans).
• Certos grupos étnicos (afro-americanos, latinos, asiáticos, nativos americanos e das ilhas do Pacífico)
apresentam maior risco.
• Recomenda-se iniciar testes aos 10 anos ou na puberdade, repetidos a cada 3 anos, para aqueles com
sobrepeso e pelo menos dois fatores de risco, como histórico familiar, etnia de alto risco, resistência à insulina
ou história materna de diabetes gestacional.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com um dos seguintes critérios, confirmado por repetição em outro dia:

• Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL

• Teste de tolerância oral à glicose (2h após 75g de glicose) ≥ 200 mg/dL

• Hemoglobina glicada (A1C) ≥ 6,5% (cautela em casos que afetem as hemácias)

• Glicemia ao acaso > 200 mg/dL com sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso inexplicada)

Conceitos Importantes

• A hemoglobina glicada A1C é o primeiro objetivo para o bom controlo glicémico.

• Os objetivos devem ser individualizados

• Crianças, grávidas e idosos necessitam de cuidados especiais.

• Objetivos glicémicos menos intensos podem ser indicados a doentes com hipoglicemias graves ou frequentes

Objetivos de tensão arterial e perfil lipídico em doentes diabéticos:

• Tensão arterial (mm Hg)- Sistólica <130 Diastólica <80

 • Perfil lipídico(mg/dl) LDL-c <70, HDL-c > 40 Feminino ou >50 Triglicerídeos <150 Masculino

Terapêutica da Diabetes

• O diagnóstico precoce e o controle efetivo da hiperglicemia são essenciais para reduzir complicações
microvasculares e neuropatia.
• A intervenção alimentar e nutricional é fundamental desde o início do tratamento.

Objetivos da Terapêutica Nutricional:

1. Promover alimentação saudável, com porções adequadas, para controlar glicose, pressão arterial e lipídios,
além de manter o peso e prevenir complicações.

2. Adaptar a dieta às necessidades individuais, considerando preferências culturais, acesso aos alimentos e
capacidade de mudança.

3. Manter o prazer de comer, restringindo alimentos apenas quando necessário.

4. Fornecer ferramentas práticas para o planejamento das refeições, sem foco excessivo em macronutrientes
específicos.

Terapêutica Nutricional

Hidratos de carbono

• 45 - 65 % V.E.T. (Valor Energético Total)

• A quantidade e tipo de HC influenciam a glicemia.

• Contagem de HC ou lista de trocas ajudam no controle glicêmico.

• Dietas com menos de 130g de HC/dia não são recomendadas.

• Fibras: recomendações iguais às da população geral.

• Sacarose não está proibida, mas deve ser consumida com moderação.

Edulcorantes

• Adoçantes não nutritivos (FDA aprovados): sacarina, sucralose, aspartame, acessulfame, neotame e stevia.

• Nutritivos: sacarose, frutose, sorbitol, xilitol, manitol, maltitol, eritritol, isomalte e glicerol.

Polióis (álcoois de açúcar)

• Têm menor impacto glicêmico e 2kcal/g.

• Na contagem de HC, metade dos polióis deve ser subtraída do total de HC do alimento.

Proteínas

• 15 - 20 % V.E.T.
• Embora a proteína seja um estimulante para a secreção insulínica tão potente quanto os HC, esta não aumenta
os níveis plasmáticos de glicose em diabéticos tipo 2 controlados.
 • As recomendações são idênticas às da população em geral, em situações em que a função renal se mantém
normal.
• Indivíduos com microalbuminúria a proteína deve ser restringida para 0,8-1g/kg peso/dia.
• Indivíduos com nefropatia devem reduzir a ingestão de proteína para 0,8g/kg peso/dia com o objetivo de atrasar
a progressão da doença.
• Dietas ricas em proteínas e lípidos a longo prazo podem ter riscos renais e cardiovasculares

Lípidos

• 25 - 35 % V.E.T.
• Gorduras saturadas: <10% do VET (reduzir para <7% se LDL ≥100 mg/dL).
• Colesterol: <300 mg/dia (reduzir para <200 mg/dia se LDL ≥100 mg/dL).
• Evitar gorduras trans.
• Gorduras polinsaturadas: ≈10% do VET.
• Gorduras monoinsaturadas: <15% do VET, compondo 60-70% do VET junto com HC.

Micronutrientes

• Não existem evidências de que a suplementação de vitaminas ou minerais, incluindo os antioxidantes (vitE, C
e betacaroteno), tenha benefícios, em indivíduos que nunca tenham apresentado carência.

Exceções: folato para prevenir malformações e cálcio para prevenir doenças ósseas.

Etanol

Recomendações gerais:

• Mulheres: máx. 1 bebida/dia

• Homens: máx. 2 bebidas/dia

• 1 bebida = 17g de etanol

• Sempre consumir álcool junto com alimentos para evitar hipoglicemia.

Efeitos na glicemia:

• Pequenas quantidades podem aumentar a glicemia.

• Excesso pode causar hipoglicemia grave, principalmente em diabetes tipo 1 ou tipo 2 com
insulina/sulfonilureias.

Por que o álcool pode causar hipoglicemia?

• O fígado normalmente libera glicose ao quebrar glicogênio (glicogenólise) ou produzir glicose a partir de
proteínas/gorduras (neoglicogênese).

• O álcool interfere nesses processos, pois o fígado prioriza metabolizar o álcool em vez de liberar glicose.

• Se os estoques de glicogênio forem baixos e não houver ingestão de carboidratos, o risco de hipoglicemia
aumenta.

• O efeito pode durar horas após o consumo, aumentando o risco de hipoglicemia noturna ou no dia seguinte,
especialmente em quem usa insulina.
Ingestão de bebidas alcoólicas deve ser moderada e quando:

• Bom estado nutricional

• Sem sobrecarga ponderal

• Quantidade álcool ≤ 4% V.E.T.

• Não estiver em jejum

• Incluído em refeições completas

• Estiver atento a sintomas de hipoglicemia

• Sem atividade física intensa

Outros conceitos a saber

Equivalência Glucídica:

• Quantidade de alimento que fornece determinado teor de H.C.

• Útil para a contagem de Hidratos de Carbono da refeição e ajuste da dose de insulina

Índice Glicémico (IG)

O Índice Glicémico (IG) mede a velocidade com que os hidratos de carbono de um alimento elevam a glicemia em
comparação com um alimento de referência (glicose pura ou pão branco = IG 100).

• IG Alto (>70): Causa aumento rápido da glicemia.

• IG Médio (56-69): Elevação moderada da glicemia.

• IG Baixo (<55): Elevação lenta e controlada da glicemia.

O IG reflete a qualidade, e não a quantidade, dos hidratos de carbono em um alimento.

Fibra e ig

• A fibra alimentar tem vindo a revelar-se uma boa estratégia para diminuir os níveis glicémicos pós-prandiais
• Fibra alimentar solúvel – aumento de viscosidade e retardamento do esvaziamento gástrico
• Alimentos com baixo IG têm paredes celulares que contêm grandes quantidades de celulose e hemicelulose.
• Ex: Legumes – alimentos amiláceos que apresentam as mais baixas respostas glicémicas pós-prandiais

Efeito do Processamento e confeção culinária dos alimentos no IG

• Destruição da estrutura física ou botânica dos seus ingredientes aumenta a resposta plasmática da glicose e
da insulina;
• Faz aumentar a disponibilidade dos glícidos (digestão e absorção);
• Aumenta a hidratação do amido durante o processamento térmico (aumenta atuação das amílases).
• Batatas esmagadas (puré) têm um IG 25%> do que as mesmas batatas inteiras
Terapêutica Nutricional Culturas, colheita, maturação e condições de armazenamento – Efeito no IG

• Diferenças ligeiras de maturação produzem variações que podem duplicar o IG em bananas.

• A batata varia o IG consoante a zona onde é cultivada.
• Solução possível: Tabelas de composição de alimentos como base de tabelas de IG, com uma vasta gama de
alimentos típicos da região do doente, para facilitar escolha e troca de alimentos de IG altos por alimentos de
IG baixos.

Alimentos com elevado IG

• Açúcar (todos os tipos);

• Arroz branco;
• Bolos simples e recheados;
• Bebida isotónicas;
• Alguns tipos de batata;
• Biscoitos doces recheados;
• Cereais mais refinados
• Chocolate com baixa percentagem de cacau;
• Compota de fruta;
• Frutas como melão e melancia;
• Massas (Macarrão, pizza e pão).

Ratio Hidratos de Carbono / Insulina

Para usar este método é necessário:

• Motivação
• Registo diário - alimentar, medicação, glicemia e atividade
• Contagem consistente dos hidratos de carbono
• Aprendizagem dos métodos

Método de Contagem de Equivalentes Glicídicos:

• Método de fácil apreensão, não requer conhecimentos exaustivos sobre nutrição e alimentação e adaptável ao
“universo alimentar” de cada um.
• Aquisição e integração progressivas da informação
• Contacto assíduo com o nutricionista. Quanto maior o envolvimento do diabético, mais rápida a aprendizagem

É necessário:

• Separar os ingredientes e quantificá-los

• Calcular os gramas de glícidos para cada alimento
• Conversão em rações glicídicas
• Somatório das rações

(1 U insulina/10 -15 g HC)

A saber:

• Bolus correção – Dose de insulina usada para corrigir a glicemia medida antes da refeição.
• Bolus refeição – Dose de insulina necessária para metabolizar os carboidratos em cada refeição.
• Fator de sensibilidade – É a medida de quanto uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida é capaz de
reduzir o valor da insulina, sendo calculado dividindo 1800 pela dose total usada durante o dia (basal +
ultrarrápida + rápida).

Cálculo da Dose de Insulina

1. Dose Total Diária de Insulina (DTDI): 50 UI (dividida em 50% basal e 50% bólus → 25 UI + 25 UI).

2. Contagem de Hidratos de Carbono (HC):

o 35g de HC na refeição.

o Razão HC/Insulina = 10:1 → 3,5 UI necessárias.

3. Correção da Glicemia Pré-Prandial:

o Glicemia inicial: 232 mg/dL (objetivo: 120 mg/dL).

o Fator de Sensibilidade = 1800/50 = 36.

o Correção: (232-120) ÷ 36 = 3 UI.

4. Total de Insulina a Administrar:

o 3,5 UI (pela refeição) + 3 UI (correção) = 6,5 UI.

O paciente deve administrar 6,5 UI de insulina antes da refeição.

Seus cuidados:

Plano de Tratamento Personalizado:

• Planos alimentares e esquemas de insulina devem ser adaptados ao estilo de vida, idade e saúde do paciente.

• Para hipoglicemia, ingerir 15-20g de glicose e reavaliar a glicemia em 10-20 minutos, com nova avaliação 60
minutos depois, caso necessário.

• Gravidez: necessidades nutricionais similares para gestantes diabéticas ou não; foco em escolhas alimentares
adequadas, controle glicêmico e ausência de corpos cetônicos.

Hipertensão:

• Reduzir a ingestão de sódio.

Balanço Energético e Obesidade:

• Perda de peso modesta melhora a insulino-resistência e o controle glicêmico.

• Foco em mudanças de estilo de vida, com redução de gordura e calorias, atividade física regular e
acompanhamento médico.
Prevenção da Diabetes:

• Manter peso saudável e praticar atividade física regularmente, especialmente para quem tem histórico familiar
de DM2.

Coma diabético:

• Pode ser causado tanto por hipoglicemia grave quanto por hiperglicemia. A falta de correção no tempo
adequado pode levar ao coma.
• Tipos:

o Hipoglicemia grave

o Cetoacidose diabética

o Hiperglicemia hiperosmolar (sem cetoacidose)

Cetoacidose (CAD):

• Ocorre quando falta insulina e o corpo usa gordura para energia, resultando em corpos cetônicos que acidificam
o sangue, podendo ser fatal.

• Mais comum no diabetes tipo 1, mas pode ocorrer no tipo 2 em situações graves, como infecções.

Hiperglicemia Hiperosmolar:

• Frequente no diabetes tipo 2. O corpo acumula açúcar no sangue por dias ou semanas, resultando em
desidratação e confusão. Sem tratamento adequado, pode levar ao coma diabético.

Complicações agudas

Como reverter a situação do coma hiperosmolar e/ou cetoacidose?

• Hidratar o doente e administrar insulina.

• Se não houver tratamento → MORTE

Pode surgir por vários motivos:

• administração de insulina em jejum sem ingerir alimentos (omissão de refeições);

• não cumprimento do plano alimentar

• exercício físico inadequado

• administração de mais insulina do que a necessária

• Ocorre em DM1 e DM2 (estes tomam ADO e podem ter hipoglicemias → estão menos informados, têm menos
cuidados)

• Plano alimentar equilibrado e educação alimentar impede esta situação.

• Se o tratamento for atempado não traz problemas (devem andar sempre com glicose ou sacarose no bolso!)

NOTA: Em situações em que a deglutição esteja comprometida deve injectar glicagina

• A hipoglicemia recorrente, especialmente em crianças pré-escolares e idosos, pode causar dano cerebral e
alterações na função cognitiva a longo prazo
• O tratamento tem como objetivo restaurar os níveis glicêmicos e prevenir episódios de hipoglicemia recorrente,
sendo importante agir o mais precocemente possível, com a ingestão de hidratos de carbono em casos leves
a moderados ou glucagon e soros glicosados em casos graves
• A individualização do tratamento é essencial, tanto em relação aos fármacos utilizados quanto aos alvos
glicêmicos estabelecidos A monitorização regular da glicemia e a educação do paciente sobre alimentação e
exercício físico são fatores cruciais para o sucesso do tratamento