 ANOREXIA NERVOSA

 Prática de jejuar: doença moderna ou existe há

séculos?
 Hipócrates relata casos. Ele também fala da
prática do purgatório como tratamento.
 Jejum de 30 anos de Maria Madalena após
morte de Jesus.
 Séc V a XIII: possessão x milagre - anorexia
como algo sagrado (BELL, 1985) – jejum
alimentar e sexual
1689 – Morton faz o primeiro relato médico –
“consumpção de origem nervosa” – processos
físicos levando a processos mentais e vice-versa
(CORDÁS E CLAUDINO, 2002)
 Lasegue (França) e Gull (Inglaterra): descrição como
entidade psiquiátrica:
 1868 – Gull, da associação médica britânica, relata “apepsia
histérica”.
 -1873 – Lasegue – “anorexia histérica” – histeria e percepção
de como a família interage com o doente, com padrões
infantilizados, sendo que a família vê o comer como prova de
amor, além do que o porquê do “não comer” não se discute.
Ele também considera “perversão do sistema nervoso central”,
“perversão no sentido moral” e distorção dos ideais, com
escolha de passar por doente/”comportamento mimado”, por
prazer patológico. Ele relata história de cantora que tem
anorexia e desloca o sintoma para perda da voz;
 1889 – Charcot – aspecto psicopatológico central – idéia
fixa de obesidade
 Freud: conflitos sexuais reprimidos – histeria e
sexualidade
 1903 – Janet – “anorexia mental” – caso Nádia.
 1914 – Simmonds – hipopituitarismo – dessa época até
1949 acreditava-se que anorexia nervosa era decorrente
de alteração da pituitária.
 1949 – Sheehan & Summers – reestabelecimento do
conceito clássico e queda da teoria da pituitária.
 Gerald Russell: 3 critérios diagnósticos válidos até hoje.
 Definição:

 Caracterizada por uma profunda perturbação

da imagem corporal e busca incessante da
magreza, freqüentemente ao ponto da inanição.
Anorexia
o An – prefixo de
negação, ausência
o Orexis – do grego
“apetite”
o Sintoma anorexia
usualmente ausente
na Anorexia Nervosa
Obs: termo em alemão “magersucht”
significa busca por magreza e seria
um termo melhor
 DIAGNÓSTICO

-comportamento visando a perda de peso e sua manutenção abaixo do

normal

-preocupação obsessiva com conteúdo calórico dos alimentos

-anorexia não é perda de apetite – pelo contrário, a perda de apetite só

aparece em fases avançadas. Nem todo anoréxico tem perda de
apetite

-comportamento alimentar ritualizado

-medo intenso de engordar

-distúrbio da autoimagem corporal

-IMC menor de 17,5 – Não há anorexia (ausência de apetite) a não ser

em fases muito avançadas da doença
 DIAGNÓSTICO DSM 5

 Restrição na dieta com baixo peso significativo

em seu contexto de idade, sexo e trajetória de
desenvolvimento e saúde.
 Medo intenso de engordar ( mesmo magra)
 Perturbações da Imagem corporal (sentem-se
gordas ou disformes) ou persistente falta de
reconhecimento da gravidade de sua perda de
peso
 DIAGNÓSTICO DSM 5

 Tipos

 Restritivo

 Compulsão periódica/purgativo: o aspecto

restritivos existe mas vem misturado ao aspecto
purgativo com compulsão periódica – há
emagrecimento importante pois se não
houvesse preenche mais critério para BN.
 DIAGNÓSTICO DSM 5

 LEVE: ≥ 17 kg/m2

 MODERADO: 16-16.99 kg/m2

 GRAVE: 15-15,99 kg/m2

 SEVERO: < 15 kg/m2

 Peso corporal é mantido em pelo menos 15 %
abaixo do esperado

 A perda de peso é auto-induzida por restrição de

alimentos e um ou mais:
o vômitos auto-induzidos;
o purgação,
o exercício excessivo;
o uso de anorexígenos ou diuréticos
 DISTORÇÃO DA IMAGEM CORPORAL DIMINUI
CONFORME O PACIENTE TEM ÊXITO EM
EMAGRECER?

 -O PRINCIPAL COMO RESPOSTA A ESSA

PERGUNTA NÃO É SE DIMINUI OU AUMENTA,
E SIM QUE PERSISTE. PODE AUMENTAR, O
PACIENTE SE ENTENDENDO MAIS GORDO
APESAR DE MAIS MAGRO OU PODE SE
MODIFICAR, O PACIENTE ENTENDENDO QUE
EMAGRECEU MAS QUE CERTAS PARTES SO
CORPO PERSISTEM EM TER GORDURA
EXCESSIVA
 Distorção da imagem corporal, pavor de
engordar

 Transtorno endócrino generalizado envolvendo o

eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal.
Amenorréia, < libido.

 Se pré-puberal: puberdade demorada ou detida.

 DIAGNÓSTICO

Dificuldades: Importante

 negação dos sintomas pesquisar os pensamentos

persistentes sobre o comer
 segredo envolvendo rituais e a perda de peso, idéias
alimentares sobre imagem corporal.

 resistência em buscar
tratamento
 destitui o médico do saber
 DIAGNÓSTICO

SINTOMA OU VARIANTE DE OUTRAS

DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS?
ENTIDADE CLÍNICA
(CORDÁS & CLAUDINO, 2002)
 Prevalência: atinge cerca de 0,4% da população
(DSM 5, 2013) – 0,5 a 1% da população
(FMUSP, 2011) – PREVALÊNCIA
SUBESTIMADA? (pacientes não se acham
doentes, casos mais brandos não preenchem
critério, casos que migram para BN etc)
 Estudo com representatividade nacional nos
EUA (2001 a 2003): prevalência ao longo da
vidade 0,9% nas mulheres e 0,3% nos homens
(HUDSON et al, 2007)
 Revisão de literatura, encontra em diversas
pesquisas, prevalência em adolescentes de 0,3
a 2,2%. (SANTANA et al, 2012)
 Incidência (casos novos anos) de 8 por 100.000 em
mulheres e 5 por 100.000 em homens
 Ocorre 10 vezes mais em mulheres do que em homens
(DSM 5, 2013) – 90% ou mais são mulheres
(HCFMUSP, 2011) e 4 a 6% são homens
 Mais comum na adolescência: 40% dos casos
identificados
 Mais frequente em profissões como bailarinas, atletas,
profissionais da moda, atrizes e estudantes de nutrição,
medicina e psicologia
 Grupo mais atingido são mulheres de 15 a 25 anos
 Risco de uma mulher desenvolver anorexia ao longo da
vida é de 0,2 a 0,5%
 33,1% das cheerleaders apresentaram T.
Alimentares em pesquisa da Universidade de
Carolina do Sul, com N-136 (TORRES-
MCGEHEE, 2012).
 Transtorno tem sido mais frequente nas últimas
décadas?
 Estudo holandês aponta aumento de 56.4 para 109.2 por
100.000 na incidência entre mulheres de 15 a 19 anos
comparando a década de 80 com a de 90 (SON, 2006).
 Esse aumento se deve a detecção mais precoce ou
aumento da precocidade de surgimento dos casos?
(SMINK et al, 2012).
 Dificuldades metodológicas podem levar a estatísticas
subestimadas: muitos pacientes não se acham doentes e
não procuram tratamento, parte dos pacientes tem
sintomas menos intensos e talvez não preencham critérios
diagnósticos das pesquisas etc
 Mais comum em países desenvolvidos
 Há estudos americanos que começam a
questionar o fato de t. alimentares ocorrerem
com maior prevalência em classes sócio-
econômicas superiores (DELEEL et al, 2009)
(MARQUES et al, 2011).
 30 a 50 % dos anoréxicos têm sintomas de
bulimia
 Apresenta a maior taxa de morbimortalidade
dentre os transtornos psiquiátricos
 Inicio do séc XX: origem orgânica: deficiência pituitária

 A partir de 1940: teorias psicológicas: psicanálise

 Entre déc. 60 e 70: ambiente familiar e aspectos socioculturais

 1980: traumas infantis, principalmente abuso sexual

 Atualmente: biologia molecular, fatores genéticos

 FATOR PRECIPITANTE: DIETA !?

 NÃO COMPLETAMENTE ESCLARECIDA COM

CARACTERÍSTICAS MAIS DE SÍNDROME - etiologia multifatorial
 Fatores biológicos:

• os estudos não são conclusivos e as alterações observadas

associam-se, antes, às conseqüências da perda de peso do que às
suas causas ( alterações bioquímicas, hormonais, sulcos e ventrículos
cerebrais aumentados, etc)

• Idade gestacional precoce, parto prematuro, parto traumático, céfalo-

hematoma, bolsa rota: marcadores. Estudos necessitam de
replicação.

• Risco maior para espectro de patologia alimentar em familiares de

indivíduos com transtorno alimentar – influência familiar no sentido
psicológico e comportamental ou genética? Maior concordância entre
gêmeos homozigóticos do que heterozigóticos. Todavia estudos não
comprovam influência genética.

• taxas de t. alimentares entre parentes de 1º grau são 6 a 10 vezes

maiores do que em relação à população geral
 Fatores sócio-culturais:
• ênfase social dada à forma delgada do corpo e à
prática de exercícios (padrão estético ligado a
magreza)

• Insatisfação com o corpo: precursor das

síndromes

• Magreza: autocontrole, competência e

atratividade sexual
 Fatores sócio-culturais:
-ênfase social na manutenção do padrão de beleza,
com apologia ao sucesso, competência, perfeição –
imbricação com fragilidade do ego associada a relações
familiares mais perturbadas, onde está presente
hostilidade, isolamento , caos e/ou relação parental tensa.
Baixa autonomia e consciência de si próprios (corpo é
domínio dos pais), dificuldade de separação das mães –
corpo habitado por uma mãe não empática e intrusiva. A
filha(o) não consegue atingir o modelo ideal. Sentimento de
ineficiência atenuado pelo sucesso no controle do
alimento/peso.
 Fatores familiares:

• Dificuldades de separação-individuação.

• Famílias superprotetoras, rígidas, incapazes de resolver

conflitos.

• Opinião da mãe na formação da opinião do filhos em

relação a aparência – mãe não empática e intrusiva
 Fatores psicológicos:
os adolescentes com anorexia nervosa substituem suas
preocupações normais pelas preocupações com alimentos e ganho
de peso. Segundo algumas teorias isso ocorreria em indivíduos
sem senso de autonomia e individualidade.
aumento cada vez maior da restrição-desnutrição-aumento da
distorção da imagem corporal-aumenta o medo de engordar e o
desejo de emagrecer.
Como se projeta no outro e como incorpora os ideais impostos –
narcisismo.
atitude de evitação diante de uma crise.
Personalidade: inibição, rigidez, perfeccionismo, controle
excessivo.

 Psicanálise: trata-se de um quadro complexo e muito enigmático,

chama a atenção a regressão à fase oral, posição de dependência
em relação à mãe, a alteração da imagem corporal.
 Impacto de história de trauma em Transtornos alimentares
(TA):
 Estudo filandês com um N de 4524 pacientes, encontra
que:
 18,6% dos pacientes com TA experimentaram pelo menos 1
experiência traumática (ET), sendo que 24,2% destes tiveram pelo
menos 2 ET,
 Cerca de um terço das Ets vividas antes dos 12 anos, outro terço na
adolescência e outro terço na fase adulta,
 6,3% dos 4524 tiveram ET de abuso sexual (a ET mais comum
encontrada – 33,7% das experiências traumáticas totais),
 Não houve diferença estatística entre ET e o tipo de T. Alimentar
(NA, BN e TCAP),
 Gravidade do trauma se correlacionou à gravidade no T. A.
(BACKHOLM, ISOMAA AND BIRGEGARD, 2013)
 Os sintomas iniciam entre os 10 / 30 anos, mas comum
do começo à metade da adolescência
 Inicia-se quase sempre após uma dieta
 A maior parte do comportamento aberrante relacionado
ao comportamento alimentar ocorre em segredo
 Restringe progressivamente sua alimentação
 A perda de apetite é rara
 Presença de distorção da imagem corporal
 Estudo chileno aponta que em adolescentes homens
com AN, 37% tinham história prévia de sobrepeso
(SALAS et al, 2011).
 As pacientes pensam constantemente em comida
 Podem alternar períodos de privação com episódios de
voracidade, seguida de vômitos auto-induzidos
 Abusam de laxantes, diuréticos, praticam exercícios
excessivos
 A meta é emagrecer a qualquer custo
 Estudo da Universidade de Stanford em um N-1432
adolescentes com T. Alimentares de 10 a 21 anos,
detectou automutilação em 40,8% (PEEBLES, et al,
2011) e um estudo de revisão não sistemática, por um
grupo de OSLO também indica essa correlação (13 a
68%) (SKARDERUD et al, 2009).
Métodos compensatórios:
-indução de vômito,
-uso de laxantes,
-uso de diuréticos,
-fórmulas para emagrecer,
-realização de exercício físico excessivo,
-uso inadequado de insulina e hormonios tireoidianos,
-amamentação para se perder peso
-sangrias autoinfringidas
 Imenso temor em ganhar peso e tornar-se obeso
está presente permanentemente

 Comportamento obsessivo-compulsivo,
depressão e ansiedade são os sintomas mais
comumente associados
-Amenorréia (pode surgir antes da perda de peso
ser aparente). Podem ocorrer ciclos menstruais
irregulares, hopogonadismo hipotalâmico, retardo
ou desenvolvimento da puberdade e redução do
interesse sexual
-As pacientes geralmente negam seus sintomas e
resistem ao tratamento. São trazidos ao tratamento
contra sua vontade pelos seus familiares ou
procuram ajuda quando estão na iminência de
perder o cônjuge ou estão com problemas clínicos.
 Estudo de um serviço de Pediatria de Leiria chama atenção que não
devemos esperar o paciente, no sentido de detecção precoce, apresentar
baixo IMC, já ficando atentos mesmo “apenas” com perda de peso, uma
atitude inapropriada perante a alimentação, insatisfação com imagem
corpoal, associada à multiplicidade de queixas psicossomáticas, em famílias
disfuncionais (BACALHAU et al, 2010).
 Outros estudos também apontam que os t. alimentares não especificados
ou subclínicos são muito frequentes e devemos estar atentos a si para
buscar diagnóstico e tratamento mais precoce (BEHAR, 2008) (SCHWARTZ
et al, 2009) (STICE et al, 2009)
 Alterações orgânicas:
- Crescimento de lanugo (pelos finos), queda de cabelo
- Constipação intestinal, dor abdominal difusa, esofagite
de refluxo
- Bradicardia, redução da PA
- Taquiarritmias ventriculares: motivo principal de óbito
- Diminuição global da imunidade
- Osteopenia
- Anemia
 EXAME DO ESTADO MENTAL

 A pressão para se atingir esse modelo de corpo

ideal recai de forma quase concreta (mas não
caracteriza delírio) e egosintônica na
interpretação sobre o próprio corpo – idéia
prevalente (sobrevalorada) de que é gorda
mesmo estando esqueleticamente magra).
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-PERDA DE PESO EM CONDIÇÕES CLÍNICAS: Doenças

inflamatórias intestinais, diabetes, câncer, infecções,
hipertireoidismo (sempre devemos em Psiquiatria
descartar causas orgânicas e investigá-las)

-BULIMIA NERVOSA

-transtornos depressivos onde haja perda de apetite mas

sem ritual

-Fobia social com esquiva em comer em público

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-ESQUIZOFRENIA: com delírios sobre alimentos não

envolvendo preocupação calórica ou medo intenso de
engordar– tem mais relação com envenenamento e
hábitos bizarros de alimentação mas sem a ritualização,
tendo alucinações e sintomas negativos
-TOC envolvendo obsessões ou compulsões relacionadas
à comidas mas sem medo intenso de engordar nem
emagrecimento, com pensamentos obsessivos e
comportamentos compulsivos que não se limitam ao
tema alimento ou peso – medo de contaminação
-transtorno dismórfico corporal (preocupação com partes do
corpo e não com a forma do corpo como um todo nem
peso)
 Curso muito variável: 50% cronicidade

 Pode haver recuperação espontânea sem tratamento

 recuperação após tratamento: 50 %

 curso flutuante alternando melhoras e recaídas: 30%

 Mortalidade de 5 a 20 %

 Morte causada por complicações da AN: 50% por suicídio e 50% por
complicações clínicas

 40% de recuperação em 5 anos, com 40% permanecendo depois de 5 anos

sintomáticos mas com incapacidade limitada e 20% sofrem de incapacidade
crônica (Stahl, 2015)
 Bom prognóstico  Mau prognóstico

 admissão da fome  Peso mto baixo no início do tto

 menos negação  Início tardio do transtorno

 melhora na auto-estima  Métodos purgativos

 busca de tratamento  Crônicidade

 * personalidade histriônica  Personalidade obsessivo-

(único evidenciado) compulsivo
 TOC: 9,5 a 35 %
 Outras ansiedades: 33 a 83 % (fobia s, TAG)
 Depressão: 50 a 68 %
 Depressão e ansiedade generalizada são as comorbidades mais
prevalentes em T. Alimentares (VARDAR et al, 2011).
 Abuso de : álcool e outros psicotrópicos (50% dos pacientes com t.
alimentares comparado com 9% dos sem – CASA, 2013), cannabis,
estimulantes,. comorbidades psiquiátricas (SEIXAS et al, 2012).
  Comorbidades:

EXCEÇÃO OU REGRA?
 Suicídio: tipo purgativo, doença crônica, baixo IMC,
sintomas obsessivos, depressão e abuso de drogas.
 Subtipo purgativo apresenta maior prevalência de
comorbidade (ALÉM DE PIOR PROGNÓSTICO). Esse
subtipo tem mais comorbidades com abuso de
susbtâncias (ROOT et al, 2010).
 Pesquisa da Universidade Federal da Bahia e do RS,
com 356 pacientes com TAB, 5,3% apresentaram T.
Alimentares (94,7% mulheres). Destes 42,1% anorexia
nervosa. Esses 5,3% apresentavam maior pontuação no
score de sintomas depressivos e maior comorbidades
psiquiátricas (SEIXAS et al, 2012).
 Em estudo italiano com pacientes anoréxicas
meninas de 16 a 18 anos, mostrou que 24,8%
tinham um ou mais transtornos de
personalidade, comparado com o grupo controle
que tinha 4,2%, sendo os t. de personalidade
evitativo, boderline e obsessivo compulsivo
eram os mais comuns. O subtipo
compulsivo/purgativo se relaciona mais ao t. de
personalidade boderline, enquano que o subtipo
restritivo se relaciona mais ao t. de
personalidade obsessivo compulsivo (GAUDIO,
2011)
 Desnutrição
 Hipercolesterolemia
 Amenorréia/esterilidade com alterações hormonais, com disfunção
hipotalâmica
 Osteopenia, osteoporose, fraturas
 Distúrbios hidroeletrolíticos
 Anemia
 Pele e anexos: crescimento de lanugo (pelos finos) nos braços e
pernas, face e tronco. Pele seca, unhas quebradiças e cabelo seco
 Sistema cardiovascular: taquiarritmias ventriculares fatais (principal
motivo de morte), disfunção ventricular com risco de ICC (piora na
realimentação), prolapso de valvula mitral, alterações do intervalo
QT e redução de FC (risco de morte súbita).
 Sistema imunológico: diminuição global da imunidade mas não é
frequente infecções nesses pacientes
 TGI: constipação, intolerância alimentar, cólicas e dores abdominais
difusas e persistentes por anos. Hepatite secundária á desnutrição
com aumento de transaminases e bilirrubina e redução de proteínas
séricas. Esofagite de refluxo e sangramentos mucosos. Vômitos
podem levar à ruptura gástrica ou esôfago de Barrett e rupturas
esofágicas.
 Dentária: perdas dentárias, lesões orais e halitose
 Neuropsiquiátricas: síndrome orgânica cerebral secundária á
desnutrição proteico-calórica e deficiências de Mg, Ca, Fósforo, B1
e B12), além de toxicidade pela vitamina A, pseudoatrofia cerebral,
convulsões, alteração de nível de consciência
 Mortalidade em mulheres jovens 12 xs maior geralmente por
complicações cardiovasculares, insuficiência renal ou suicídio
 Plano abrangente que englobe as variáveis psicológicas e físicas da anorexia

 Equipe interdisciplinar (psicólogo, nutricionista, clínico geral e psiquiatra)

 Hospitalização: casos graves com complicações clínicas (restaurar o estado

nutricional do paciente)

 Promover autoresponssabilização sobre o tratamento, com postura de acolhimento,

mostrando postura empática, compreensiva, tentando fazer vínculo, e a partir daí,
mediante ambivalência dos pacientes de oscilarem no grau de insight da doença e na
adesão do tratamento, tentar promover essa autoresponssabilização. Procurar apoio
da família mas preservando o espaço e privacidade do paciente

 Na ausência de crítica sobre seu problema podemos abordar perdas e prejuízos

sociais e funcionais como “focos” a serem tratados, entre aspas, deixando de lado a
questão do peso, provisoriamente, na comunicação
 O papel das medicações é menor que na BN, onde o uso, na AN
pura, o uso de medicações não se mostrou promissor (sulpirida,
pimozide, tetrahidrocanabinol, reposição de zinco, antidepressivos e
cisaprida)
 Psicoterapia individual: não há nenhuma evidência de que uma
forma específica de psicoterapia seja superior a outra para todos os
tipos de pacientes. TCC e TC foram estudados em ensaios clínicos
controlados com resultados inconclusivos. A TCC-estendida, que
envolvem módulos que tratam fatores predisponentes, ainda está
em avaliação. A psicoterapia psicanalítica focal mostrou resultados
positivos. A técnica de atenção plena (mindfulness) tem se mostrado
promissora isoladamente ou em associação a outras técnicas
(STAHL, 2015).
 Terapia familiar e intervenções na família. Tratamento Baseado na
Família (TBF) se mostra eficaz para crianças e adolescentes com
NA e melhores que terapias individuais para essa faixa etária
(STAHL, 2015)
 Tratar as complicações clínicas e comorbidades
clínicas e psiquiátricas

 Promover recuperação cognitiva, volitiva e

afetiva, incluindo melhora do medo mórbido de
engordar e da insatisfação quanto à imagem
corporal, promovendo melhora da autoestima
 Fase aguda

• Favorecer a recuperação de peso e reduzir

sintomas nucleares

 Fase de manutenção:

• Evitar recaídas e diminuição do peso corporal

 Pacientes desnutridos: maior risco de
efeitos tóxicos dos psicofármacos
 Na AN pura o tratamento deve ser
renutrição e intervenções não
medicamentosas, deixando os
psicofármacos mais para os casos de
comorbidades.
 Antidepressivos: usamos para trabalhar alvos como sintomas depressivos e
sintomas ansiosos/obsessivo-compulsivos) ISRS, por sua baixa cardio e
neurotoxicidade - fluoxetina, citalopram, sertralina. Tricíclicos (CUIDADO!):
risco cardiovascular em pacientes desnutridos. Não usar IMAO (problemas
do paciente seguir as recomendações dietéticas para o uso dessa
medicação). Não usar bupropiona – risco de convulsão.
 Fluoxetina: pode melhorar prognóstico dos pacientes que já atingiram peso
adequado, prevenindo recaídas, além de poder atenuar sintomas como
pensamentos obsessivos, humor disfórico e atenuando a psicopatologia da
NA (HC, 2011).
 Claudino et al, em 2006, fizeram revisão sistemática sobre uso de
antidepressivos na fase aguda de 7 ensaios clínicos controlados. Não foi
possível se fazer uma metanálise. As evidências não apoiaram o uso de
antidepressivo na NA, Kaye (2008) em sua revisão também chegou a
mesma conclusão, sustentando que a resposta é insatisfatória devido a
efeitos adversos como inaninação decorrente dos receptores 5HT1A e
concentrações extracelulAres de 5HT (STAHL, 2015).
 Ensaios clínicos controlados duplos-cego com fluoxetina para a fase de
manutenção (pós recuperação do peso) realizados por Kaye et al (2001) e
Walsh et al (2006) demonstraram eficácia da fluoxetina em diminuir a
chance de recaídas pós alta hospitalar. Porém Walsh et al (2006) em
estudo com N maior (93) não demonstrou que adicionar fluoxetina à
Terapia Cognitiva Comportamental diminua a chance de recaída. Halmi et
al, 2005, em estudo com N de 122, chegou a mesma conclusão de Walsh,
também apontando número de pacientes que abandonaram o estudo foi
bem maior pelos que estava em uso apenas de fluoxetina em relação aos
que estavam só com TCC, e que os que estavam com fluoxetina e TCC
tiveram taxa de abandono igual aos que estavam só com TCC. Assim
sendo, o uso de antidepressivos não se sustenta nem para a fase aguda
nem para a manutenção (STAHL, 2015)

 Cipro-heptadina: pode ser usada para facilitar o ganho de peso, pois

possui propriedades anti-histamínicas, podendo ser utilizada como
orexígeno no subtipo restritivo.
 Antipsicóticos: usar em doses baixas. Podem ajudar em alvos com
ansiedade intensa, agressividade, agitação, crenças quase delirantes
(ruminações) sobre o corpo ou alimentação e contribuindo no ganho de
peso, porém não indicação específica para sua utilização. Podemos usar:
olanzapina, risperidona, quetiapina. Não usar típicos e ziprazidona por risco
de aumento do intervalo QT. Para efeito tranquilizante, os 3 antipsicóticos
acima, além de clopromazina (antipsicótico de baixa potência) e loxapina
(antipsicótico típico que em baixas doses faz também antagonismo 5HT2A),
podem ser usados com cuidado, pois os efeitos colaterais podem ocorrer
com mais facilidade nesses pacientes, devido à desnutrição.
 Ensaio clínico controlado não cego com olanzapina 10mg X clorpromazina
50mg em 15 pacientes (MONDRATY et al, 2005): melhora com olanzapina
nas ruminações
 Estudo com 30 pacientes com olanzapina x placebo (BRAMBILLA et al,
2007): ganho de peso e melhora dos sintomas depressivos e da
agressividade apenas no subtipo compulsão-purgação
 Estudo com olanzapina x placebo com 34 pacientes de hospital dia:
redução significativa do tempo para atingir peso alvo (BISSADA et al, 2008)
 Estudo menor com olanzapina com N de 23, não mostrou melhora na
depressão, nas ruminações e a melhora de IMC foi insignificante (ATTIA et
al 2011)
 Estudo comparativo entre amisulpirida (em dose baixa 50mg) X fluoxetina
(28mg) X clorpormazina (57,69mg), em 35 pacientes internadas, não
demonstrou diferenças entre as 3 opções a não ser maior ganho de peso
com a 1ª (RUGGIERO, et al 2001)
 Estudo com N de 33 pacientes (apenas 22 completaram), em 12 semanas,
comparando tratamento com e sem quetiapina (322,5mg/dia) não
demonstrou diferenças significativas (nem em ganho de peso). Apenas
pequena diferença na distorção da imagem corporal (COURT, 2010). Outro
estudo com N de 15, quetiapina (6)X placebo(9), com dose de 177,7mg/dia,
não demonstrou diferenças (POWERS et al, 2012). Ambos os estudos
tiveram número grande de pessoas que se recusaram a aceitar entrar no
programa pois sabem que quetiapina engorda.
 Ansiolíticos: bromazepam, clonazepam e alprazolam.
Podemos usar com restrições e não a longo prazo,
podendo ser usados por curto tempo, na ansiedade
antes das refeições. Cuidado com uso abusivo, em
especial no subtipo compulsão periódica/purgativo –
maior risco de desenvolver dependência química
 Estudo com d-cicloserina, um agonista parcial do
glutamato (equivale a ser um antagonista parcial
de glutamato), com N de 14 (9 com NA), foi
inconclusivo (STEIGLASS et al, 2007)
 A pesagem dos pacientes, particularmente
internados, pode necessitar da estratégia
de não se comunicar ao paciente qual o
peso aferido. Montar protocolo para a
pesagem.

 Em alguns casos sintomas depressivos

podem remitir com a melhora nutricional.
 TRATAMENTO NUTRICIONAL AMBULATORIAL

 Tratamento nutricional em paralelo com psicoterapia, com

esclarecimento do paciente quanto à crenças errôneas sobre a
dieta, buscando melhorar a capacidade do paciente de interpretar
adequadamente o valor da dieta a da nutrição, bem como a
correlação entre a desnutrição e as complicações físicas.
 O subtipo restritivo vai precisar de aporte calórico na dieta maior que
o purgativo, pois no 1º o metabolismo basal está mais
comprometido. Podemos fazer o ajuste calórico da dieta
progressivamente.
 Em pacientes ambulatoriais recomenda-se ganho de peso de 0,5 a
1 kg por semana.
 Visamos alimentação equilibrada e balanceada, onde o nutricionista
ajudará na escolha dos alimentos, buscando aumento da variedade
e melhora do comportamento alimentar
-TGI:
-METOCLOPRAMIDA: PODEMOS USAR POR CURTO TEMPO
PARA QUEIXAS COMO EMPACHAMENTO OU DISTENÇÃO GÁSTRICA AO
SE ALIMENTAR
-PARA CONSTIPAÇÃO EVITE USO DE LAXANTES: RISCO DE
USO ABUSIVO. PREFIRA AGENTES COM FIBRAS OU DIETA.
-OSTEOPENIA:
-PODE SER NECESSÁRIO USO DE REPOSIÇÃO HORMONAL E
CÁLCIO.
-QUEDA DE CABELO: ZINCO PODE AJUDAR (15 A 45MG/DIA), COM
EVIDÊNCIAS DE QUE PODE AJUDAR TAMBÉM NO GANHO DE PESO
-DESNUTRIÇÃO:
-USO DE POLIVITAMÍNICOS COM VITAMINA B1 E COMPLEXO B.
 Indicação de hospitalização:
• Pacientes não motivados para o tto
• Perda rápida e contínua de peso
• Peso corporal menor que 75% a 80% do peso para altura e idade
(se menor de 70% a internação deve ser prolongada por 2 a 6
meses)
• IMC < de 13 a 14
• Instabilidade metabólica: K menor que 3. Hipofosfatemia. Glicemia
de jejum menor que 60 em adultos. Hipomagnesemia. DM.
Desidratação
• Instabilidade hemodinâmica: pulso menor que 40, PA menor de
90X60 em adultos ou 80X50 em crianças, hipotensão ortostática
importante.
• Hipotermia (<36º C)
• dor torácica, arritmias e outras alterações no ECG
 Indicação de hospitalização:

• Rede social instável, principalmente se conflitos familiares não permitam o

suporte necessário para que se modifique o comportamento
• Falha no tratamento ambulatorial
• Recusa aguda em se alimentar
• Gravidez
• Estagnação de crescimento e desenvolvimento
• Alterações clínicas com risco de vida, afetando função renal, hepática,
cardíaca e/ou hipotermia
• Interromper comportamentos como vômitos
• Risco de suicídio
• Avaliação diagnóstica
• Tto de complicações psiquiátricas
• Necessidade de alimentação por sonda nasogástrica ou parenteral
 TRATAMENTO NUTRICIONAL HOSPITALAR

-primeira opção é alimentação via oral, onde raros casos vão

necessitar de alimentação parenteral

-a dieta deve ser iniciada com baixa ingestão calórica e sendo

gradualmente aumentada, sendo fornecidos suplementos de
cloreto de potássio, solução de fosfato de sódio, complexo
multivitamínico, tiamina e gluconato de zinco, sendo que como
magnésio não é bem absrovido oralmente, se necessária a
correção, será parenteral e monitorizada.

-reidratação se houver desidratação

-recomenda-se ritmo de ganho de peso de 1 a 1,5kg por

semana.
 TRATAMENTO HOSPITALAR

-Pacientes do subtipo purgativo que na internação

interrompem abruptamente o suo de laxantes e
diuréticos podem apresentar:
-retenção hídrica rebote que pode durar
semanas,
-constipação severa com formação de
fecalomas, chegando casos mais graves a
apresentar lesões das vilosidades, levando a
paralisia entérica, podendo levar à colectomia total.
 TRATAMENTO HOSPITALAR

-Para evitar síndrome de realimentação, no início do

tratamento devemos pedir exames laboratoriais, visando
corrigir as possíveis disfunções, mantendo-se diariamente
dosagens séricas de potássio, fósforo e magnésio nos 7
primeiros dias, depois 3 vezes por semana até
estabilização do quadro nutricional. Caso contrário, na
realimantação agressiva, podem ocorrer hipofosfatemia,
edema, Icc, convulsões, aspiração e morte, podendo haver
dor epigástrica, náuseas, flatulência, cãimbras e diarréia
(melhoram após 2 semanas), podendo também ocorrer
rotura gástrica espontânea na realimentação ou após
vômitos
 TRATAMENTO HOSPITALAR

-Síndrome de realimentação: pode ocorrer na

realimentação, por reposição rápido de sódio, leva a
hiperosmolaridade, o que desidrata a célula nervosa e leva
a rompimento da bainha de mielina.
 NO FASE DE MANUTENÇÃO DO
TRATAMENTO, HÁ CONTROVÉRSIAS SOBRE
BENEFÍCIOS DO USO DE FLUOXETINA
60MG/DIA, MAS A LITERATURA PARECE
APOIAR ESSE USO
-EM ESTUDO RETROSPECTIVO FRANCÊS SOBRE PACIENTES COM
ANOREXIA NERVOSA EM UTI, ENCONTROU-SE MORTALIDADE DE 10%.
O IMC DA ADMISSÃO FOI DE 12+/- 3KG/M², 21 DE 68 CASOS (62 SÃO
MULHERES) ESTIVERAM COM VENTILAÇÃO MECÂNICA,
PRINCIPALMENTE POR COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS, COM A
MAIORIA DOS DIGNÓSTICOS NA ADMISSÃO DE DISTÚRBIOS
METABÓLICOS, SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO (REFEENDING
SYNDROME), INTOXICAÇÃO VOLUNTÁRIA POR DROGAS E INFECÇÃO
(VIGNAUD et al, 2010).
-Refeeding syndrome can be defined as the potentially fatal shifts in fluids
and electrolytes that may occur in malnourished patients receiving
artificial refeeding (whether enterally or parenterally). These shifts result
from hormonal and metabolic changes and may cause serious clinical
complications. The hallmark biochemical feature of refeeding syndrome is
hypophosphataemia (MEHANNA, 2008)
 IMC: peso/ altura²
 Abaixo de 18,5 abaixo do peso
 18,5-24,9 peso normal
 25-29,9 sobrepeso
 30-34,9 obesidade grau 1
 35-39,9 obesidade grau 2
 Acima de 40 obesidade grau 3