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Sepse
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Definições:
● (Harrison) Sepse é uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção,
levando à disfunção orgânica aguda;
● (Cecil) Sepse (definição antiga):
○ Suspeita ou comprovação de infecção e pelo menos 2 dos 4
quesitos:
■ Febre > 38°C ou hipotermia < 36°C;
■ Taquicardia > 90 bpm;
■ Taquipneia >20 mrpm, hipocapnia < 32 mmHg ou
necessidade de ventilação mecânica;
■ Leucocitose > 12.000 céls/mm³, leucopenia < 4.000 céls/mm³
ou desvio à esquerda > 10% de células em bastão.
○ Obs.: não requer a comprovação de bacteremia.
● (Harrison) Sepse (definição nova):
○ Suspeita ou comprovação de infecção e um aumento agudo de ≥ 2
pontos no SOFA (avaliação de falência orgânica relacionada à sepse,
do inglês Sepsis Organ Failure Assessment).
● (Cecil) Sepse grave:
○ Sepse + Disfunção de um ou mais órgãos, como por exemplo:
■ Hipoxemia;
■ Oligúria;
■ Acidose láctica;
■ Trombocitopenia;
■ Glasgow diminuído.
● (Cecil) Choque séptico:
○ Sepse grave + Hipotensão (PAS < 90 mmHg, ou diminuição de > 40
mmHg da básica) apesar de reposição hídrica adequada.
● (Cecil) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS):
○ São os quesitos do conceito antigo de sepse.
Epidemiologia:
● (Cecil) Mata tanto quanto IAM;
● (Harrison) As incidências são crescentes (aumento de quase 50% na
última década);
● (Harrison) Mortalidade no Brasil é > 40%;
● (Harrison) Ocorre mais em:
○ Homens;
○ Idosos e crianças;
○ Negros. Obs.: aparentemente, os fatores socioeconômicos não
explicam completamente essa diferença racial.
● (Harrison) Fatores de risco (para infecção):
○ Doenças crônicas. Ex.:
■ Infecção por HIV;
■ DPOC;
■ Câncer.
○ Imunossupressão.
● (Harrison) Fatores de risco (para progressão da infecção em disfunção
orgânica):
○ Estado de saúde subjacente;
○ Função orgânica preexistente;
○ Momento de início do tratamento.
Etiologia e fisiopatologia:
● (Harrison) Etiologias:
○ Pode surgir tanto de:
■ Infecção adquirida na comunidade;
■ Infecção nosocomial.
○ Pneumonia é a causa mais comum (50% dos casos);
○ Outras causas comuns são as infecções intra-abdominais e
urogenitais;
○ Patógenos isolados mais comuns:
■ Gram positivos:
● Staphylococcus aureus;
● Streptococcus pneumoniae.
■ Gram negativos:
● E. coli;
● Klebsiella sp.;
● Pseudomonas aeruginosa.
■ Pode ocorrer por infecção fúngica também.
○ Obs.: apenas ⅓ dos casos tem cultura positiva!
● (Harrison) Patogenia:
○ A SRIS não explica totalmente os mecanismos da sepse;
○ Há mecanismos:
■ Pró-inflamatórios:
● Visam o combate à infecção;
● Responsabilizam-se pelo dano tecidual colateral.
■ Anti-inflamatórios:
● Aumentam o risco de infecções secundárias mais
tardiamente na evolução do quadro.
■ Obs.: ambos têm potencial de lesar o hospedeiro (“dano da
resposta versus dano do patógeno”), processo conhecido como
fitness costs.
○ Início da inflamação:
1. Interação dos patógenos com as células do sistema imune:
a. PAMPs (padrões moleculares associados a patógenos)
por parte dos patógenos, como por exemplo a parte do
lipídeo A do LPS;
b. Receptores (TLR, RIG-I, CLEC, NOD) por parte do
hospedeiro.
2. Liberação de DAMPs (padrões moleculares associados à
lesão), que também estimulam a produção de citocinas
inflamatórias;
3. Ativação de vias como:
a. Citocinas inflamatórias;
b. Ativação plaquetária;
c. Ácido araquidônico;
d. Óxido nítrico.
○ Anormalidades da coagulação:
■ Deposição excessiva de fibrina por conta de:
● Via do fator tecidual;
● Comprometimento de fatores anticoagulantes (ex.:
antitrombina e proteína C);
● Depressão do sistema fibrinolítico.
■ As proteases de coagulação ativam ainda mais a inflamação;
■ Pode levar à coagulação intravascular disseminada (CIVD).
○ Disfunção orgânica:
■ Comprometimento da oxigenação tecidual, em decorrência
de:
● Hipotensão;
● Redução da deformabilidade das hemácias;
● Trombose microvascular.
■ Edema subcutâneo e de cavidades corporais, em decorrência
de:
● Disfunção do endotélio vascular (pela inflamação);
● Morte celular;
● Perda da integridade da barreira.
■ Colapso vasomotor, shunt e desvio de sangue oxigenado para
longe de tecidos suscetíveis, em decorrência de:
● Liberação excessiva de NO.
■ Alentecimento do metabolismo oxidativo, em decorrência de:
● Lesão mitocondrial por estresse oxidativo.
○ Mecanismos anti-inflamatórios:
■ Envolve:
● TReg;
● Macrófagos reparadores (M2);
● Células supressoras mieloides;
● Reflexo neuroinflamatório:
1. Informações tronco encefálico por aferência do n.
vago;
2. Tronco encefálico ativa o n. esplênico por eferência
do n. vago (de novo);
3. Há liberação de norepinefrina no baço e acetilcolina
por algumas células TCD4+;
4. Acetilcolina interage com receptores α7 em
macrófagos;
5. Há redução de citocinas pró-inflamatórias.
○ Supressão imune:
■ Efeito que ocorre em estágios mais avançados da sepse;
■ Pode ocorrer por:
● Aumento de receptores inibitórios das células T;
● Aumento de apoptose (sobretudo de células B, TCD4+ e
dendríticas).
■ Infecções secundárias mais comuns:
● Infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter;
● Infecção associada à ventilação mecânica;
● Infecção abdominal.
Quadro clínico:
● (Harrison) Taquicardia:
○ > 90 bpm;
○ Presente em mais da metade dos casos.
● (Harrison) Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA):
○ Definida como:
■ Hipoxemia;
■ Infiltrados bilaterais de origem não cardíaca de instalação em
7 dias (desde o início da infecção).
○ Manifesta-se com taquipneia (> 20 mrpm);
○ Pode ser:
■ Leve → PaO2/FIO2 entre 201-300 mmHg;
■ Moderada → PaO2/FIO2 entre 101-200 mmHg;
■ Grave → ≤ 100 mmHg.
○ Obs.: cuidar para não confundir com edema hidrostático secundário
à ICC ou sobrecarga de volume (podem ser distinguidas por
avaliação clínica ou cateterismo de artéria pulmonar [a ICC tem > 18
mmHg]).
● (Harrison) Hipotensão (PAS < 100 mmHg);
● (Harrison) Disfunção hepática;
● (Harrison) Disfunção renal:
○ Lesão renal aguda (LRA):
■ Ocorre em mais da metade dos casos;
■ Aumenta o risco de morte hospitalar em 6-8 x;
■ Manifesta-se como:
● Oligúria;
● Azotemia;
● Creatinina sérica crescente.
■ Obs.: pode demandar diálise.
● (Harrison) Complicações neurológicas:
○ Coma;
○ Delirium:
■ Disfunção cerebral difusa;
■ Causado pela resposta inflamatória;
■ Deve ser rastreado com ferramentas como o “CAM-ICU”
(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) ou
“ICDSC” (Intensive Care Delirium Screening Checklist).
○ Polineuropatia;
○ Miopatia da doença crítica;
○ Comprometimento cognitivo (pode persistir por até 8 anos);
○ Ausência de lesões focais nos exames de imagem.
● (Harrison) Disfunção hematológica:
○ Leucocitose:
■ Presente em menos de ⅓ dos casos.
○ Leucopenia:
■ Presente em menos de 5% dos casos.
○ Acidose metabólica com anion gap:
■ Obs.: os níveis de lactato podem estar aumentados também
em:
● Intoxicação alcoólica;
● Doença hepática;
● DM;
● Nutrição parenteral total;
● Tratamento antirretroviral;
● Etc.
○ Hipoalbuminemia;
○ Elevação de troponinas;
○ Hipoglicemia;
○ Hipofibrinogenemia.
● (Harrison) Íleo paralítico;
● (Harrison) Elevação das aminotransferases;
● (Harrison) Alteração do controle glicêmico;
● (Harrison) Trombocitopenia;
● (Harrison) Disfunção suprarrenal:
○ Pode ter a ver com:
■ Disfunção reversível do eixo hipotálamo-hipófise;
■ Resistência tecidual aos glicocorticoides.
● (Harrison) Síndrome eutireoideo doente.
Diagnóstico e avaliação:
● (Harrison) NÃO HÁ TESTE ESPECÍFICO PARA SEPSE, NEM UM
PADRÃO-OURO;
● (Harrison) SOFA:
○ Varia de 0-24 pontos, sendo 4 pontos para cada sistema orgânico;
○ Considera-se o paciente séptico com ≥ 2 pontos. Obs.: isso implica
em ≥ 10% de chance de morte hospitalar.
● (Harrison) Quick SOFA (qSOFA):
○ Varia de 0-3 pontos, com 1 ponto para cada quesito:
■ Hipotensão sistólica (≤ 100 mmHg);
■ Taquipneia (≥ 22 mrpm);
■ Alteração do estado mental.
○ Considera-se o paciente séptico com ≥ 2 pontos;
○ (Evans et al.) NÃO SE DEVE USAR O qSOFA COMO FERRAMENTA
ÚNICA EM DETRIMENTO A OUTRAS FERRAMENTAS COMO SIRS,
NEWS OU MEWS!
Tratamento:
● (Harrison) Obs.: a disfunção orgânica pode persistir, mesmo após
tratada a infecção e normalizada a contagem de leucócitos;
● (Harrison) TANTO SEPSE QUANTO CHOQUE SÉPTICO SÃO
EMERGÊNCIAS!
● (Harrison) Ressuscitação:
○ Com líquidos:
■ Iniciar nas primeiras 3h;
■ Cristaloides IV 30 ml/kg;
■ Obs.: se a avaliação clínica não indicar o diagnóstico, pode-se
lançar mão de avaliações hemodinâmicas (ex.: US cardíaca
focada).
○ Vasopressores:
■ Na necessidade de vasopressores, coloca-se cateter arterial
imediatamente;
■ Norepinefrina é a primeira escolha;
■ Usa-se vasopressina com a intenção de diminuir a dose da
norepinefrina;
■ (Evans et al.) O alvo deve ser de uma PA média de 65 mmHg.
○ Obs.: evitar dopamina, a não ser que o paciente tenha risco para
taquiarritmias ou bradicardia relativa;
○ Caso a ressuscitação com líquidos e a vasopressão não corrijam a
hipoperfusão, usa-se dobutamina. Obs.: em último caso, pode-se
usar hidrocortisona.
● (Harrison) Controle da infecção:
○ Coletar amostras para cultura antes de iniciar a terapia
antimicrobiana. Obs.: apenas se isso não acarretar em atrasos
importantes;
○ Antibioticoterapia de amplo espectro IV:
■ Pode ser estreitada quando se souber a sensibilidade do
patógeno;
■ Fazer avaliação diária para considerar uma redução gradual da
terapia antimicrobiana.
○ Cada atraso no controle da infecção se reflete em um aumento do
risco de morte em 3%-7%;
○ Terapia antifúngica só deve ser administrada em casos de alto risco
de candidíase invasiva;
○ (Evans et al.) Deve-se remover dispositivos de acesso intravascular
que possam ser a origem da infecção, para então colocar um novo;
○ (Evans et al.) Não se recomenda terapia antiviral;
○ (Evans et al.) Caso alguma outra causa pareça explicar melhor a
sepse, deve-se abandonar o esquema antimicrobiano.
● (Harrison) Suporte respiratório:
○ Alvo de volume de 6 ml/kg de peso corporal na SARA induzida por
sepse;
○ SARA grave:
■ PEEP mais alta;
■ Posição prona. Obs.: (Evans et al.) por mais de 14h diárias;
■ Manobras de recrutamento e/ou agentes bloqueadores
neuromusculares por até 48h;
■ Não se recomenda o uso de cateter de a. pulmonar;
■ Obs.: se não houver evidência de hipoperfusão tecidual,
deve-se adotar uma postura conservadora quanto à reposição
de líquidos na SARA.
● (Harrison) Suporte geral:
○ Minimizar a sedação contínua ou intermitente nos casos que
requerem ventilação mecânica;
○ Administrar insulina quando duas medições consecutivas de
glicemia forem > 180 mg/dl;
○ Sepse + Lesão renal aguda requer terapia renal substitutiva
contínua ou intermitente;
○ Na ausência de contraindicações, usa-se heparina não fracionada
ou heparina de baixo peso molecular (para evitar o TEV);
○ Usa-se profilaxia para úlceras de estresse caso o paciente apresente
risco de sangramento GI;
○ Discutir o tratamento e o prognóstico com o paciente e a família.
● (Harrison) Deve-se fazer coleta do lactato sérico dentro da 1a hora e
novamente dentro das 3 horas seguintes. Obs.: (Evans et al.) essa prática
se sustenta em evidências fracas.
Prevenção:
● (Harrison) Uso parcimonioso de:
○ Antibióticos;
○ Cateteres e dispositivos de longa permanência.
Prognóstico:
● (Harrison) Mais da metade dos casos exigem internação em UTI
(representando 10% de todas ass internações em UTI);
● (Harrison) Mortalidade de ~ 20%;
● (Harrison) O risco de morte permanece aumentado mesmo depois de
meses após a alta hospitalar;
● (Harrison) A taxa de reinternação é de ~ 40% em 90 dias após o quadro;
● (Harrison) Os sobreviventes podem apresentar declínio na função
cognitiva e física, com baixa qualidade de vida.