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Nº
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: ____/____/____
SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) REFORMA/MANUTENÇÃO ( ) Obra Nova ( )
GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Comportamento de Risco Alta Temperatura Eletricidade Trabalho em Altura Espaço Confinado Cargas Suspensas Manutenção de Maquinas Gases Escavação
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )
Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:
( ) Capacete de segurança com jugula ( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA SOLICITAÇÃO DA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
GERÊNCIA/SUPERVISOR/
ENCARREGADO
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
SESMT
OBSERVAÇÕES FINAIS:
NÚMERO DE EMERGENCIA; SAMU: 192 CORPO DE BOMBEIROS: 193
APROVAÇÃO: INICIAL FINAL
DATA HORA DATA HORA
__________________________________ _____________________________ ___/___/___ : ___/___/___ :
Responsável pela Equipe de Execução Técnico de Segurança
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OM / Contrato nº:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:
___/___/___
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL
Nº Item Programa:
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: ___/___/___
PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE
NOME MATRICULA FUNÇÃO ASSINATURA
TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR
RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA
AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO
HOUVE ACIDENTE/INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho.
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