1.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM E TRATAMENTO- As complicações mecânicas do
infarto agudo do miocárdio (IAM) são eventos críticos que ocorrem devido à extensiva necrose
miocárdica, levando a disfunção estrutural do coração. As principais complicações mecânicas
incluem:
Ruptura do músculo papilar(como no caso de Joselito): resulta em insuficiência mitral aguda grave,
levando a edema pulmonar e choque cardiogênico. Diagnóstico por ecocardiografia e tratamento
com suporte hemodinâmico e cirurgia emergencial.
Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo: provoca tamponamento cardíaco, necessitando de
pericardiocentese emergencial e reparação cirúrgica.
Comunicação interventricular (CIV): leva a sobrecarga de volume no ventrículo direito e esquerda,
com insuficiência cardíaca refratária. Diagnóstico por ecocardiografia com Doppler e tratamento
cirúrgico.
Aneurisma ventricular: pode resultar em arritmias ventriculares e trombos murais. O tratamento
pode envolver anticoagulação e, em alguns casos, ressecção cirúrgica.
2. CHOQUE CARDIOGÊNICO: DEFINIÇÃO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
Definição: O choque cardiogênico é definido como uma insuficiência cardíaca severa, resultando em
hipoperfusão sistêmica (IC < 2,2 L/min/m² + PCP > 15 mmHg), caracterizada por pressão arterial
sistólica < 90 mmHg, baixa perfusão tecidual e congestão pulmonar.
Fisiopatologia: Ocorre devido à disfunção severa do ventrículo esquerdo, levando a um baixo débito
cardíaco. Isso resulta em ativação do sistema nervoso simpático e renina-angiotensina, causando
vasoconstrição periférica e agravamento da hipoperfusão.
Quadro Clínico: Hipotensão, extremidades frias, oligúria, confusão mental, edema pulmonar,
taquipneia e hipoxemia.
Diagnóstico: Baseado na clínica, eco Doppler, cateterismo de Swan-Ganz (PCP elevada, índice
cardíaco < 1,8 L/min/m2).
Tratamento: Suporte hemodinâmico com vasopressores (noradrenalina), inotópicos (dobutamina),
dispositivos de assistência ventricular e revascularização urgente.
CHOQUE CARDIOGÊNICO REFRATÁRIO: O choque cardiogênico refratário (CCR) é definido como a
persistência de hipoperfusão tecidual (IC < 2,2 L/min/m², PAM < 60 mmHg) apesar do uso
máximo de suporte farmacológico (2 ou mais vasopressores/inotrópicos) e terapias
convencionais (BIAP, otimização de volemia). Caracteriza-se por:
Lactato persistentemente elevado (> 4 mmol/L).
Oligúria refratária (< 0,2 mL/kg/h).
Acidose metabólica grave (pH < 7,2).
No caso de Joselito, a piora súbita (PAM 20 mmHg, taquicardia extrema) sugere CCR, exigindo
intervenções avançadas como ECMO ou Impella.
ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) - Mecanismo de Ação - Suporte
cardiopulmonar temporário: O ECMO assume a função do coração e/ou pulmões, permitindo
descompressão ventricular e recuperação miocárdica. VA-ECMO (venoarterial): Usado no CCR.
Sangue é retirado do átrio direito, oxigenado externamente e reinfundido na aorta, garantindo
perfusão sistêmica independente da função cardíaca. A acidose grave (pH 7,12) + lactato > 4
mmol/L indicam CCR, e o ECMO seria uma opção para ganhar tempo até a correção
cirúrgica da ruptura do músculo papilar.
Dispositivos de Assistência Circulatória Mecânica (Impella) - Mecanismo de Ação: Bomba
axial percutânea que aumenta o débito cardíaco ao aspirar sangue do VE e ejetá-lo na aorta
ascendente. Impella CP: Fornece até 3,5 L/min de fluxo (ideal para CCR). Impella 5.0: Suporte
mais robusto (5 L/min), mas requer inserção cirúrgica. Indicações no CCR: Falência isolada do
VE (como no IAM complicado por ruptura de músculo papilar). Redução da pós-carga do VE (↓
trabalho cardíaco e consumo de O₂).
No Caso de Joselito o ECO mostrou insuficiência mitral aguda, mas a função do VD estava
preservada. O Impella CP poderia: Reduzir a regurgitação mitral ao ↓ pressão no VE -> Estabilizar o
paciente para cirurgia valvar emergencial.
Estratégias Combinadas (ECMO + Impella) - ECPELLA: ECMO venoarterial + Impella
para descompressão do VE. Benefícios: Evita edema pulmonar por estase no VE (comum
em ECMO isolado). Indicação: CCR com falência biventricular ou sobrecarga volumétrica
grave (PCP 26 mmHg no caso).
3. Taquicardia Ventricular e Choque Cardiogênico - A taquicardia ventricular (TV) é uma complicação
do choque cardiogênico devido à isquemia miocárdica e instabilidade elétrica. Pode levar a fibrilação
ventricular e parada cardíaca.
Diagnóstico: ECG demonstrando complexos QRS largos e taquicardia > 100 bpm.
Tratamento: Instável: cardioversão elétrica imediata. Estável: amiodarona EV.
Refratária: ablação por cateter ou implante de CDI.
4. Edema Agudo de Pulmão e Tratamento - O edema agudo de pulmão ocorre por aumento da
pressão capilar pulmonar (> 25 mmHg), causando extravasamento de líquido para os alvéolos.
Ruptura do músculo papilar → regurgitação mitral → ↑ pressão atrial esquerda → extravasamento
de fluido para alvéolos.
Clínica: Dispneia intensa, crepitações pulmonares difusas, hipoxemia severa.
Tratamento: Furosemida: Reduz a pressão de enchimento do VE. Morfina: Diminui a resposta
simpática e alivia a dispneia. Oxigênio e VNI para reduzir a necessidade de intubação.
Furosemida: 40–80 mg IV (↓ pré-carga por venodilatação + diurese).
Morfina: 2–4 mg IV (↓ ansiedade + vasodilatação venosa).
Ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP): Melhora oxigenação.
5. Farmacologia das Drogas Vasoativas no Choque Cardiogênico
Dobutamina: Agonista beta-1, melhora contratilidade e débito cardíaco sem aumento excessivo da
FC.
Vasopressina: Vasoconstritor potente usado em choque refratário.
Adrenalina: Aumenta FC e contratilidade, mas pode causar arritmias e aumento da demanda
miocárdica de oxigênio.
Noradrenalina: Vasoconstritor potente, usado para manter perfusão em pressão arterial muito baixa.