CLÍNICA CIRÚRGICA – 2ª ETAPA Hematoma epidural ou extradural: o
sangramento está em cima da duramáter.
Sara Belmiro
Hematoma subdural: embaixo da dura-máter.
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Sangramento subaracnóideo: entre o cérebro
(pia-máter) e a aracnóide.
O objetivo primário do tratamento dos doentes
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
com suspeita de lesão cerebral traumática (LCT) é
prevenir a lesão cerebral secundária
Ofertar O2, estabelecer via aérea definitiva
caso haja indicação, ventilar adequadamente o
paciente, manter pCO2 em terno de 35 e a
pO2 > 80 protege o cérebro, pois ele
funciona através de oxigênio e sangue.
Fluxo sanguíneo e oxigenação adequada evita
lesão cerebral secundária.
O objetivo da avaliação inicial é evitar lesão
cerebral secundária e não diagnosticar qual a
lesão intracerebral.
Ex: politraumatizado com TCE grave + hemoperitônio +
Volume sanguíneo (sangue venoso e arterial), cérebro
instabilidade hemodinâmica laparotomia e depois
e o liquor em harmonia.
faz TC.
Quando há um TCE e existe um efeito de massa
Quais são as características peculiares da anatomia e
(sangue, edema) dentro da calota craniana, o cérebro
da fisiologia do cérebro e como é que elas afetam os
começa a drenar liquor e tirar sangue venoso do
padrões de lesão cerebral?
cérebro, para que o cérebro continue bem perfundido
O crânio é uma estrutura rígida, não é (sangue arterial) ainda tem PIC normal, estágio
expansível, preenchida por cérebro, líquor e sangue – compensatório devido ao mecanismo de auto
Líquor, cérebro e sangue estão em harmonia. Quando regulação cerebral
tem edema, sangramento, extravasamento de líquor,
Porém chega a um determinado momento que essa
altera o equilíbrio podendo alterar a PIC e a pressão de
autotregulação não é capaz de estabelecer a perfusão
perfusão cerebral causando lesão secundária.
cerebral sanguínea de forma adequada. E ai começa a
aumentar a PIC, alterando a perfusão cerebral e
Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral - sanguínea. O volume de massa começa a ser muito
Mesmo em pacientes hipovolêmicos o cérebro, até grande e a PIC começa a subir até que haja a herniação
determinado ponto, tem a capacidade se auto regular de uncus. O paciente pode evoluir a óbito se não for
e manter pressão de perfusão tecidual adequada tratado de forma adequado por causa de hipertensão
intracraniana.
A lesão cerebral compromete a autorregulação
PRESSÃO INTRACRANIANA
A hemorragia intracraniana causa efeito de
10 mmHG = Normal
massa - aumentar a PIC, piora a autorregulação e a
pressão de perfusão cerebral 20 mmHg = Anormal
>40 mm Hg = Grave
Obs: A cabeça não tem volume que cause instabilidade
hemodinâmica por choque hipovolêmico hemorrágico. A PIC persistente elevada leva a piora da função
cerebral e do prognóstico.
MENINGES: calota craniana - duramáter - aracnóide -
A hipotensão arterial e a baixa saturação de
pia-máter - cérebro.
oxigênio também pioram o prognóstico
- A única exceção que evitamos deixar o paciente em - É comum concussão em lutadores de UFC. Concussão
uma hipotensão permissiva, fazendo uma reanimação é um mecanismo de defesa cerebral: É como se o
mais balanceada é no TCE. Pois se deixa esse paciente cérebro encostasse na calota craniana e faz uma
muito hipotenso pode piorar a lesão cerebral ou fazer síncope no paciente. Também é uma lesão cerebral
lesão cerebral secundária. difusa, pois não é uma área especifica e as vezes é
uma lesão que ocorre no cérebro todo.
AUTORREGULAÇÃO
- Contusão: alguma área cerebral foi lesionada e teve
- Quando a autorregulação está intacta o fluxo
um discreto extravasamento para dentro do
sanguíneo cerebral mantém-se constante para valores parênquima cerebral e na TC faz imagem hiperdensa.
de PAM entre 50 e 150 mmHg
- Lesão axional difusa que é essa lesão hipóxia
- Na lesão cerebral moderada a grave, a isquêmica que perde giros, sulcos e há um edema
autorregulação fica comprometida, de modo que o difuso cerebral
FSC varia com a PAM
Ou seja, quebrou a autorregulação, qualquer HEMATOMA EPIDURAL (EXTRADURAL)
variação da PAM pode fazer lesão cerebral
secundária. Associado a fratura de crânio – principalmente
temporo parietais
- O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de Clássico: lesão da artéria meníngea média
hipotensão, que causam lesão cerebral secundária Forma de lente biconvexa
Intervalo lúcido
- Cuidado: PPC diferente de Fluxo sanguíneo cerebral
Pode ser rapidamente fatal
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE CRÂNIO O esvaziamento precoce é essencial
Pela morfologia – Fraturas de Crânio: - Hematoma fronto temporo
parietal a direita
Calota
Com ou sem afundamento Esse hematoma pode ir
Espoxta/ fechada- Fechada é se tem uma expandindo até que exerça
fratura, arranhadura no crânio. Se tem um efeito de massa tão
exposição de material encefálico é exposta. importante que a PIC
Base começa a ser deteriorada e
Com ou sem fístula liquórica tem alteração neurológica
Com ou sem paralisia de nervo craniano muito grande.
A fístula liquórica é um liquido mais hialino misturado Efeito de massa em direção a linha média, ao uncus,
com sangue que pode sair tanto do nariz quanto do faz herniação de úncus
ouvido. Quando tem TCE grave com otorréia - pensar
HEMATOMA SUBDURAL
obrigatoriamente em fratura de base de crânio,
comprovar com exame de imagem. Ruptura de veias/ laceração do cérebro
Espalha-se pela superfície cerebral
Pela morfologia – Lesões Cerebrais:
Morbidade / mortalidade pela lesão cerebral
Focal subjacente
Epidural (Extradural) Recomendado o esvaziamento cirúrgico
Subdural rápido, especialmente se houver desvio > 5
Intracerebral (intra parenquimatoso) mm das estruturas da linha média
O hematoma subdural é abaixo da dura-máter.
Difusa
Concussão A lesão vascular não é arterial, normalmente é ruptura
Contusões múltiplas de veias. Então o sangue não tem pressão para gerar a
Lesão hipoxica: isquêmica lente biconvexa. O sangue vai escorrendo no
parênquima cerebral, gerando uma lente côncava “O paciente que está em observação até então, devido
convexa – “banana”. Epidural “limão”. aos exames não foi encontrada sinal de lesão maior
que justifique internação, mas segue orientações: Se o
Tem hematoma subgaleal – onde tem a pancada paciente começa a ter diplopia, fica extremamente
Imagem: hematoma irritadiço, sonolento, mais de 2 episódios de vômito,
subdural extenso fronto- cefaléia persistente, perda de força motora, não
temporo-parietal a deambula tem que trazer ao hospital para reavaliação.
esquerda com hematomas Algumas coisas podem aparecer em dias, horas,
subgaleais bilaterais e esse semanas ou meses depois.”
hematoma subdural
LESÃO CEREBRAL DIFUSA
exerce um desvio de linha
média provavelmente
maior que 0,5 mm. Esse
hematoma tem indicação cirúrgica e precisa de
avaliação da neurocirurgia.
HEMATOMA/ CONTUSÃO INTRACEREBRAL
Lesão de golpe/ contragolpe
Mais comum: lobos frontal/ temporal
Alterações tomográficas geralmente
progressivas
Maioria dos doentes conscientes: não é
Existe um edema difuso cerebral, não tem
necessário operar
área focal, o cérebro todo está edemaciado.
- Hematoma subgaleal Perdeu os sulcos, giros, não consigo ver os
temporo ocipital a ventrículos, devido ao edema cerebral.
direita. - Hematoma Quanto pior for a lesão axional difusa pior é o
intracerebral frontal prognóstico neuronal do paciente
bilateral, maior a
esquerda. Em volta da
CLASSIFICAÇÕES DAS LESÕES DE CRÂNIO
imagem hiperdensa
tem uma imagem
hipodensa edema
peri-hematoma. Esse
edema cerebral começa a desviar a linha média.
Imagem hiperdensa no trauma é sangue
Quanto mais velho o paciente é, maior a chance de ter
lesões cerebrais no TCE. Por isso, quando o idoso cai e
bate a cabeça na maioria das vezes faz TC. O cérebro
do idoso e alcoólatra normalmente é atrofiado. Como
se o cérebro dentro da calota craniana tivesse mais
espaço para balançar/ bater na superfície rígida
Dependendo do caso tem que deixar de observação
por 12 ou 24 horas se tiver sinal de maior gravidade. TCE leve: 13 a 15
Quando libera o paciente de TCE dá um receituário de TCE moderado: 9-12
orientações de gravidade para o paciente: TCE grave: menor ou igual a 8. Todo TCE
intubado é grave
Obs: movimento de retirada, seria a flexão normal. Os INDICAÇÕES DA TOMOGRAFIA
membros fazem uma flexão organizada em direção ao
estímulo doloroso. Glasgow ainda < 15 duas horas após o trauma
Déficit neurológico (ex: não consegue levantar
Escala de Glasgow com avaliação pupilar: de 1 a 15 um braço)
Fratura de crânio
Reação pupilar dos dois olhos: joga luz e o dois
Sinal de fratura de base de crânio (Guaxinim,
lados fazem miose não perde ponto – 3
Battle, fístula liquórica)
Se uma pupila reage a luz e a outra não
Vômitos (> 2 episódios)
perde um ponto - 2
Extremos de idade
Se não tem reflexo pupilar nenhum perde
Amnésia retrógrada
dois pontos - 1
Cefaléia intensa
- Isso muda prognóstico neurológico e até a conduta
- Quando o TCE é grave ou moderado é tomografia pra
neurocirúrgica. As vezes não vale a pena operar.
todo mundo.
LESÃO CEREBRAL LEVE
- Extremo de idade: crianças pequenas pela fragilidade
Glasgow: 13-15 da calota craniana e risco de fazer sangramentos,
História traumatismos cranianos e os idosos: atrofia cerebral
Excluir lesões sistêmicas (risco maior de contusão), uso de anticoagulantes
Exame neurológico aumenta o risco de sangramento intracerebral quando
tem lesão.
Investigação radiológica conforme o caso
Investigação de álcool/ drogas, se indicado - Cefaléia intensa: Cefaleia refratária à analgesia (ex:
Observar ou dispensar conforme os achados dipirona, AINE, tramal), fotofobia, posição antálgica,
face de dor.
LESÃO CEREBRAL MODERADA
TRATAMENTO
Glasgow: 9 – 12
Avaliação inicial como na lesão leve Tratamento ideal para o doente com lesão cerebral
Tomografia para todos os doentes traumática – Prioridades:
Internação e observação
Exame neurológico frequente ABCDE
Repetir a tomografia Minimizar a lesão cerebral secundária
Piora: tratar como lesão cerebral grave Administrar oxigênio
Ventilação adequada
Exame neurológico frequente: estava em Glasgow de Manter a pressão arterial (sistólica > 90
12 e depois foi para 9, precisa de novos exames de mmHg) - objetivo de manter a perfusão de
imagem, repetir tomografia. fluxo sanguíneo cerebral.
LESÃO CEREBRAL GRAVE O que é o exame neurológico dirigido?
Glasgow: 3 – 8 Glasgow
Avaliação e reanimação Pupilas
Intubação para proteção da via aérea Sinais de lateralização - Ver se o paciente tem
Exame neurológico antes da intubação decorticação, descerebração, movimento de
Exame neurológico dirigido (escala de coma de membros irregulares.
Glasgow e reflexo pupilar)
- Consultar precocemente o neurocirurgião
Reavaliação frequente
Identificação de lesões associadas
Obs: é interessante saber qual Glasgow foi intubado
TRATAMENTO CLÍNICO Sedação
Curarização
Ventilação controlada
Fazer o exame neurológico antes de sedação/
Objetivo: PaCO2 – 35 mm Hg
curarização prolongada
Soluções intravenosas: euvolemia, isotônicas
Consultar o neurocirurgião - Todo TCE grave e moderado, faz fenitoína que é o
Idantal, passa dose de ataque e dose de manutenção,
Diagnóstico clínico de hipertensão intracraniana: porque os pacientes que tem TCE são predispostos a
HIPOVENTILAÇÃO, BRADICARDIA E ANISOCORIA - fazer crises convulsivas, gatilhos epileptiformes, então
Fazer medidas clínicas até o neurocirurgião chegar faz sempre isso de praxe para os pacientes.
- Se o paciente tem sinais típicos de hipertensão - Se o paciente está intubado, faz uma sedação ou
intracraniana, a primeira pergunta a ser respondida é: eventualmente usar bloqueadores neuromusculares
Esse paciente está estável ou instável? para que o cérebro dele descanse. Tudo o que o
Há 2 drogas utilizadas para diminuir a pressão cérebro precisa em um TCE grave, é que o paciente
intracraniana de um paciente: O manitol que é um fique bem sedado.
diurético hidroosmolar e uma solução a 3% salina TRATAMENTO CIRÚRGICO
hipertônica (salgadão).
Ferimentos de couro cabeludo
- Paciente instável hemodinamicamente evita usar
o manitol (já que ele é um diurético e vai reduzir ainda Possível fonte de grande sangramento
mais a PA), usa a solução salina hipertônica a 3 %. Compressão direta para parar o sangramento
Eventualmente, fechamento temporário
- Paciente estável hemodinamicamente usa
manitol sem problema Ferimentos penetrantes
Paciente hipotenso, a pressão sanguínea ABCs
cerebral está alterada, não está levando Radiografia/ tomografia
sangue, O2, nem nutriente para o cérebro de Consultar precocemene o neurocirurgião
forma adequada. Se dar diurético o paciente Antibioticoterapia profilática
vai ficar mais hipotenso ainda, aumenta lesão Não remover objetos encravados nem
secundaria cerebral. explorar o ferimento
- São medidas clínicas de tratamento de hipertensão Lesão intracraniana com efeito de massa
intracraniana. Outras medidas: cabeceira elevada a
30º e colocar o paciente para hiperventilar na Pode ter risco de vida, se tiver expansão
ventilação mecânica, coloca a FR de 30-35 com o rápida
objetivo de fazer vasoconstrição cerebral e reduzir o Consultar imediatamente o neurocirurgião
edema cerebral. Hiperventilação/ tratamento clínico
Obs: solução salina - o objetivo é chegar essa solução Ex: hematoma extradural com intervalo lúcido. Efeito
salina a nível cerebral e puxar o edema cerebral por de massa, sinal de hipertensão craniana, eu faço
causa da hiperosmolaridade da solução. Puxa o liquido hiperventilação e tratamento clínico baseado na
que estava no cérebro para a corrente sanguínea. estabilidade hemodinâmica, se está instável: salgadão
e se está estável: manitol.
Manitol
Usar apenas se houber sinais de herniação MORTE CEREBRAL
tentorial
Evitar nos doentes com hipovolemia Como diagnosticar a morte cerebral?
Dose: 1,0g/kg, IV, em bolus Constatada por dois médicos – não
Solução salina hipertônica necessariamente precisa ser neurocirurgião
Anticonvulsivantes Glasgow = 3
Pupilas arreativas Bem provável que esse paciente esteja fazendo um
Ausência de reflexos de tronco cerebral: efeito de massa cerebral. Deve ser atendido como um
Córneo palpebral - levanta o olho do paciente, e politraumatizado priorizando o ABCDE e dando o
passa uma gaze e vê se tem tendência à diagnóstico de qual lesão cerebral ele tem.
contração
Óculo cefálico - gira a cabeça do paciente e vê se
o olho vai acompanhar
Vestíbulo calórico - injeta soro no ouvido do
paciente e vê se o tem movimentação ocular
Reflexo faríngeo (gag refflex) - o paciente está
intubado e a gente aspira o paciente e vê se ele
vai ter reflexo de tosse
Letra A
Teste de apneia - colhe uma gasometria no
ventilador, desconecta ele dá ventilação
mecânica e deixa uns 10 minutos e colhe outra
gasometria, se teve um acumulo de CO2, teste
de apneia positivo.
Eletroencefalograma
Precisa de algum exame que mostre a ausência de
atividade cerebral: eletroencefalograma, ou uma
angiografia de artérias cerebrais, Doppler
Letra D
transcraniano ou cintilografia. Basicamente fazer um
exame que mostre ausência de atividade elétrica
(encefalograma), fluxo sanguíneo (angiografia e
doppler) ou metabólica (cintilografia).
RESUMO
- Para tratar o doente com trauma de crânio é
necessário ter noções de fisiologia intracraniana básica
- A avaliação eficiente das lesões cranioencefálicas
inclui os ABCs, o exame neurológico e a pesquisa de Normalidade: vê giros e sulcos, a linha média está
lesões associadas centrada, vê os ventrículos e plexo coroide, calota
craniana integra, sem sinal de afundamento, sem sinal
- A reanimação adequada é importante para limitar a de fratura, não há efeito de massa porque a linha
lesão cerebral secundária média está central e não vejo nenhum sinal de
hematoma extradural, epidural, subaracnoide,
subdural. Tomografia normal.
Imagem com uma lente biconvexa, compatível com
hematoma extradural, na região temporo-parietal a
esquerda, aonde exerce um discreto efeito de massa
sob a linha média apagando os ventrículos ipsilaterais,
aparentemente com uma região de edema peri
hematoma. Não visualizo fratura da calota craniana
Tem um monte de área do cérebro sangrando em um
monte de lugar, caracterizando lesão axonal difusa
Presença de uma imagem hiperdensa, de grande
volume, caracterizando uma lente biconvexa na região
temporoparieto occipital a esquerda, compatível com
hematoma extradural, havendo um desvio importante
da linha média contralateral, apagando os ventrículos Imagem hiperdensa delimitando os sulcos e giros, a
ipsilateral ao hematoma extradural. Associado a isso, hemorragia é subaracnóidea
presença de um hematoma subgaleal parietooccipital
a esquerda adjacente ao hematoma epidural.
Obs: plexo coroide calcificado, pode confundir com
hemoventrículo
Fratura frontal a direita, adjacente a espicula óssea,
tem um hematoma. É um hematoma pericontusional
por causa da fratura da espicula óssea dentro da
calota craniana. E isso é ar dentro do crânio é um
pneumoencéfalo adjacente a uma provável fratura
Hemorragia parenquimatosa em hemisfério cerebral exposta de crânio.
direito, com a presença de hemoventrículo iniciando
efeito de massa na linha média.