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Receituário de Controle Especial para Paciente

O documento é um receituário de controle especial emitido pela CLIPS – Clínica Integrada de Psicologia e Psiquiatria para a paciente Josiany Marinho Rodrigues. A prescrição inclui Escitalopram 10mg para uso pela manhã e Anafranil 25mg para uso à noite. O receituário contém informações de identificação do emitente, paciente e espaço para assinatura do comprador e fornecedor.

Enviado por

josyymarinhor
Direitos autorais
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Receituário de Controle Especial para Paciente

O documento é um receituário de controle especial emitido pela CLIPS – Clínica Integrada de Psicologia e Psiquiatria para a paciente Josiany Marinho Rodrigues. A prescrição inclui Escitalopram 10mg para uso pela manhã e Anafranil 25mg para uso à noite. O receituário contém informações de identificação do emitente, paciente e espaço para assinatura do comprador e fornecedor.

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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª VIA FARMÁCIA
Nome Completo: CLIPS – Clínica Integrada 2ª VIA PACIENTE
de Psicologia e Psiquiatria

Endereço: SHLN Bloco J Edifício


Multiclínicas 3° andar Sala 301
Telefone: (61)3272-0149
Cidade: Brasília UF: DF

Paciente: Josiany Marinho Rodrigues Sexo: Feminino Idade: 35 anos


Endereço: QE 40 Rua 20 Lote 08 Apto 103 Bairro: Guará Cidade: Brasília/DF

Prescrição

Uso Oral:

[Link] 10MG……………..…………………………………………....1 caixa


Tomar 1 cp pela manhã

2. ANAFRANIL 25MG...................................................................1 caixa


Tomar 1 cp pela noite

__________________________________
Assinatura/ Carimbo

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_________________________________
Ident.:____________ Órgão Emissor:________
End.:__________________________________
Cidade:_______________ UF:_____________
_____________________ ___/___/____
Telefone:___________________ Assinatura e carimbo Data
1ª via: Fornecedor - 2ª via: Paciente

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