Sepse

É A RESPOSTA DESREGULADA DO Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou

HOSPEDEIRO A UMA INFECÇÃO, RESULTANTE redução de 50% no número de plaquetas em
DA LIBERAÇÃO DE VÁRIAS CITOCINAS E relação ao maior valor registrado nos últimos 3
OUTROS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS EM dias
RESPOSTA A UM PROCESSO INFECCIOSO. Lactato acima do valor de referência
Rebaixamento do nível de consciência,
DISFUNÇÃO ORGÂNICA agitação, delirium
Aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o
valor de referência)

Na presença de uma dessas disfunções, sem

outra explicação plausível e com foco infeccioso
presumível, o diagnóstico de sepse deve ser
feito, e o pacote de tratamento iniciado,
imediatamente após a identificação.

..........................

qSOFA score

Alteração de estado mental (GSC

1
< 15)
Taquipneia (FR > 22) 1
Hipotensão (PAS < 100 mmhg) 1

Identificaria entre pacientes fora da UTI

aqueles com maior risco de óbito

SIRS (síndrome da resposta inflamatória

Classificação antiga e atual da sepse sistêmica)

não define mais sepse, mas ainda é importante para

fazer a triagem

> 38,3°C ou < 36°C ou

Temperatura central equivalente em termos de
temperatura axilar
Frequência cardíaca > 90 bpm
Frequência > 20 rpm, ou PACO2 < 32
respiratória mmhg
> 12.000/mm³, ou <
4000/mm³ ou presença de
Leucócitos totais
> 10% de formas jovens
(desvio a esquerda)

Como identifico a disfunção orgânica?

Como conceituar disfunção orgânica?
Hipotensão arterial, taquicardia, hipoxemia,
Hipotensão (PAS < 90 mmhg ou PAM < 65 mmhg
diminuição da diurese, confusão mental,
ou queda de PA > 40 mmhg)
rebaixamento do nível de consciência, agitação, dano
Oligúria (0,5 ml/kg/h) ou elevação de creatinina
hepático, dano renal, plaquetopenia, distúrbios da
(>2 mg/dl)
coagulação, hiperlactatemia, acidose metabólica sem
Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2
outra causa;
para manter SpO2 > 90%

Por: @sdiovana_
  Taquicardia; por seguir fluxo específico de atendimento.
 DC elevado; Pct sem disfunção clínica aparente, deve-se levar
DISFUNÇÃO  Vasodilatação periférica; em conta o quadro clínico (não sendo adequado o
CARDIOVASCULAR  Hipotensão arterial; seguimento do protocolo em pcts com quadros
 Hipovolemia intravascular; típicos de infecções de via aérea alta ou
 Disfunção miocárdica; amigdalites, por exemplo, que podem gerar SRIS
 Taquipneia; mas tem baixa probabilidade de se tratar de casos
 Hipoxemia; de sepse
DISFUNÇÃO
 Shunt intrapulmonar; Pcts para os quais já exista definição de
RESPIRATÓRIA
 Diminuição da cuidados de fim de vida, o protocolo deve ser
complacência; descontinuado, e o paciente deve receber
 Oligúria; tratamento pertinente a sua situação clínica.
 Queda da taxa de .................................................................................................
DISFUNÇÃO RENAL filtração glomerular;
 Aumento de escorias; TRATAMENTO
 Necrose tubular aguda;
 Alteração do nível de Pacote de 1 h
consciência;
Coleta de exames laboratoriais para a
DISFUNÇÃO  Delirium;
NEUROLÓGICA pesquisa de disfunções orgânicas:
 Encefalopatia séptica;
1 gasometria e lactato arterial, hemograma
 Polineuropatia de doença
completo, creatinina, bilirrubina e
crítica;
coagulograma
 Diminuição da motilidade;
Coleta do lactato sérico para avaliação do
 Úlcera de stress;
2 estado perfusional (objetivo é ter esse
DISFUNÇÃO  Íleo hipodinâmico;
DIGESTIVA resultado em 30 minutos)
 Hemorragia digestiva;
 Colestase; Coleta de hemocultura antes do inicio da
 Insuficiência hepática; 3 terapia antimicrobiana (sempre coletar em
2 sítios)
 Anemia;
DISFUNÇÃO  Trombocitopenia/tromboc Inicio do antimicrobiano de largo
HEMATOLÓGICA itose; 4 espectro (dose plena e de preferência
 Distúrbios da coagulação; bactericida), por via EV, na 1 hora do tto
HIPERLACTATEMIA Princípios de farmacocinética e
 Insuficiência supra-renal; farmacodinâmica devem ser seguidos por
DISFUNÇÃO  Hiperglicemia; todas instituições
METABÓLICA  Hipertrigliceridemia; – Utilizar doses máximas para o foco
 Hipoalbuminemia; suspeito ou confirmado, com dose de
 Acidose metabólica; ataque nos casos pertinentes, sem
ajustes para a função renal ou
hepática (doses devem ser plenas
Após a identificação do paciente com SUSPEITA
visando otimização da redução da
de sepse, usualmente pela enfermagem, a equipe
carga bacteriana ou fúngica).
médica decide se deve ou não haver seguimento
!!! Estudos sugerem que em pcts
do protocolo
5 críticos e/ou sépticos com disfunção
Alguns fatores devem ser levados em consideração:
renal ou hepática aguda ou prévia, o
Pacientes com qualquer das disfunções clínicas ajuste de dose de antibióticos deve
utilizadas na triagem (hipotensão, rebaixamento de ser feito somente após as primeiras
consciência, dispneia ou desaturação e, eventualmente, 24hrs (necessidade de atingir
oligúria), deve-se dar seguimento imediato ao rapidamente a concentração inibitória
protocolo, com as medidas do pacote de 1h, e mínima)
proceder a reavaliação do paciente ao longo das 6 !!! Considerar alternativas para
primeiras horas. vancomicina e aminoglicosídeos
Com disfunção clínica aparente, mas com quadro (nefrotóxicas)
clínico sugestivo de outros processos infecciosos – Atentar para diluição adequada de
atípicos (dengue, malária e leptospirose) – optar forma a evitar incompatibilidade e

Por: @sdiovana_
 concentração excessiva (utilizar a *hiperlactatemia é definida por valores duas
infusão estendida de atb vezes acima do valor de referência
betalactâmicos como piperacilina-
tazobactam e meropenem, com Reavaliação da continuidade da
exceção da 1° dose, que deve ser ressuscitação volêmica por meio de
administrada, em bolus, o mais rápido marcadores do estado volêmico ou de
possível); parâmetros perfusionais:
– Utilizar terapia combinada, com duas – Mensuração de pressão venosa
ou três drogas, quando existir central;
suspeita de infecção por agentes – Variação de pressão de pulso;
multidrogas resistentes (considerar o – Variação de distensibilidade de veia
uso de diferentes classes de cava;
antibióticos, para um mesmo agente, – Elevação passiva de membros
em pacientes com choque séptico); inferiores;
1
– Restringir o espectro antimicrobiano – Qualquer outra forma de avaliação de
quando o patógeno for identificado e responsividade a fluidos (melhora da
a sensibilidade conhecida; pressão arterial após infusão de
Iniciar reposição volêmica com 30 ml/kg fluidos, por exemplo);
(cuidado em idoso, renal crônico, – Mensuração de saturação venosa
cardiopata que não toleram grandes central;
quantidades) cristaloides em pacientes com – Tempo de enchimento capilar;
6 hipotensão ou lactato acima de 2 vezes o – Presença de livedo;
valor de referência – Sinais indiretos (por exemplo, melhora
Sinais de hipoperfusão: oligúria, presença de do nível de consciência ou presença de
livedo, tempo de enchimento capilar diurese);
lentificado e alteração do nível de consciência Pcts com sinais de hipoperfusão e com
Se continuar hipotenso, iniciar o uso de níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dl
vasopressores (de escolha: noradrenalina) 2
devem receber transfusão o mais
durante ou após reposição volêmica para rapidamente possível
manter pressão arterial média acima de 65 Idealmente, pcts com choque séptico
mmhg. devem ser monitorados com pressão
Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, 3
arterial invasiva, enquanto estiverem em
pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes uso de vasopressor;
ou durante a reposição volêmica. Pcts sépticos podem se apresentar
7
– Vasopressina: com intuito de desmame hipertensos, principalmente se já
da noradrenalina ou como estratégia 4 portadores de hipertensão arterial
poupadora de catecolaminas, ou a sistêmica (vasodilatadores de escolha:
adrenalina, preferível em pcts que se
nitroglicerina ou nitroprussiatos);
apresentem com DC reduzido;
– Dobutamina: na evidência de baixo
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
cardíaco ou sinais clinicos de
hpoperfusão tecidual USO DE CORTICOIDES
Coleta de 2° lactato entre 2-4 hrs para
pcts com hiperlactatemia (nos pcts com – Recomendada para pcts com choque séptico
8 lactato acima de 2 vezes o valor de refratário;
referência, a meta terapêutica pe o – Droga recomendada: hidrocortisona (50 mg a
clareamento do mesmo) cada 6 hrs);

VENTILAÇÃO MECÂNICA
Check point da 6° hora (para pcts com
hiperlactatemia ou hipotensão persistente)

Reavaliação do status volêmico e da perfusão

tecidual

Por: @sdiovana_
 – Ação bactericida concentração-dependente
– IOT não deve ser postergada em pcts
(aminoglicosídeos, quinolonas), quanto maior a
sépticos com insuficiência respiratória aguda
e evidências de hipoperfusão tecidual; dose, melhor será a sua ação e menor a
– Devem ser mantidos em estratégia de toxicidade renal (aminoglicosídeo) – por isso
ventilação mecânica protetora, devido ao risco devem ser administrados em dose única diária;
de SDRA; – Ação termo-dependente (penicilinas,
– Estratégia protetora inclui a utilização de cefalosporinas, carbapenemas) quanto maior o
baixos volumes correntes (6 ml/kg de peso tempo em a que a concentração sérica
ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo permanecer acima da concentração inibitória
de 30 cmH2O; mínima, melhor será a sua atuação;
– Fração inspirada de oxigênio deve ser
suficiente para manter uma PaO2 entre 70-90  Para adultos com sepse ou choque séptico,
mmhg; sugere-se a avaliação diária para descalonamento
– Pcts com diagnóstico de SDRA há menos de 48 de antimicrobianos ao invés de utilizar duração
hrs, com relação PaO2/FiO2 menor que 150 e fixa de terapia sem reavaliação diária para
FiO2 de 60% ou mais, a utilização de posição descalonamento;
prona é recomendada;  Principais recomendações das diretrizes sobre
terapia combinada com antimicrobianos no
BICARBONATO manejo da sepse – adulto;

– Não está indicado P/ adultos c/ sepse Uso de antimicrobianos

ou choque séptico empíricos com cobertura
CONTROLE GLICÊMICO
com alto risco de para MRSA
TERAPIA RENAL SUBSTITUTA MRSA
Contra usar
– Não existe recomendação para início precoce antimicrobianos empíricos
P/ adultos c/ sepse
com cobertura para
ou choque séptico
TEMPO DE INÍCIO DE ANTIMICROBIANO MRSA, em comparação
com baixo risco de
com o uso de
MRSA
Sepse definida ou provável – administre antimicrobiano sem
antimicrobiano imediatamente, idealmente em ate 1 cobertura para MRSA
hora após o reconhecimento; P/ adultos c/ sepse Uso de 2 antimicrobianos
ou choque séptico e com cobertura para gram-
Sepse possível – presença de choque (administre alto risco de negativos para tto
antimicrobiano em até 1 h de reconhecimento) e organismos empírico, ao invés de um
resistentes a agente para gram-
ausência de choque (avaliação rápida de diagnósticos
múltiplas negativos
diferenciais de doença grave e administre atb em
medicações (MDR)
até 3 hrs se risco de infecção persistente); Contra usar 2
antimicrobianos c/
 A terapia antimicrobiana inicial é empírica, mas P/ adultos c/ sepse
cobertura para gram-
fundamentada em alguns parâmetros: ou choque séptico e
negativos p/ tto empírico,
baixo risco de
– Foco de origem da sepse; em comparação com um
organismos MDR
– Origem do pct (sepse comunitária ou agente para gram-
adquirida); negativos
Além disso é fundamental conhecimento de
condições imunitárias e particularidades do pct,  Via endovenosa é a mais recomendada para
como idade, estado nutricional, diabetes, administração em pcts sépticos. Devem ser
alcoolismo, dpoc, estado gestacional,
administrados como bolus ou em infusão rápida;
– Priorizar doses em bolus;
insuficiência renal, cardiopatia, neoplasias...
– Se ambos os antimicrobianos necessitam
 Recomenda-se uso de antimicrobianos de amplo
administração em infusão rápida, e não em
espectro de ação; bolus, o de maior espectro deve ser
 A prescrição deve considerar os parâmetros inicialmente administrado;
farmacodinâmicos das drogas:

Por: @sdiovana_
  Se PAM inadequada apesar nora 0,25-0,5
mcg/kg/min

Considere vasopressina

KIT SEPSE

 Lactato (meta: clarear lactato);

 Hemograma;
 Ureia e creatinina;
 Tgo, tgp, nilirrubinas;
 Gasometria arterial;
 Culturas;
 Outros... (exames de suporte, usg, rx, tc,
glicemia);

CHOQUE SEPTICO

Hipoperfusão tecidual

Lactato: marcador de perfusão tecidual; marcador

prognóstico, alvo terapêutico (< 2 mmol/l ou queda
de 20% em 2-6h)

PRINCIPAIS ERROS RELACIONADOS AO

EXAME

 Kit de sepse incompleto

 Atraso da coleta
 Atraso dos resultados, prescrição, dose
incorreta, escolha incorreta
 Reconhecimento tardio da sepse
 Não clareamento do lactato, n
 Não admissão da UTI

ANTIBIOTICOTERAPIA

 Inicio empírico após coleta das culturas;

Considerar fonte de infecção, local onde pct
MANEJO DAS DROGAS VASOATIVAS
adquiriu a infecção (comunidade ou hospital), uso

 1° linha: noradrenalina; prévio de antimicrobianos, procedimentos nos

 Se acesso central não estiver disponível até o últimos 30 dias;

momento, considere iniciar vasopressor em  Optar por associações de drogas ou amplo

acesso periférico; espectro;

 Alvo pressão arterial media: 65 mmhg;  Optar por drogas de ação bactericida;

 Considere monitoração invasiva PA;  Utilizar doses máximas;

 Se disfunção cardíaca persiste com hipoperfusão  Utilizar sempre por via parenteral;

apesar de PA e status volêmico adequados  Observar função renal;

 Dose em paciente obeso;
Considere adicionar dobutamina ou usar  Reavaliar e ajustar conforme resultado das
adrenalina culturas em 48 a 72h;

Por: @sdiovana_
Por: @sdiovana_
Por: @sdiovana_
Por: @sdiovana_