PNEUMOLOGIA Prof.

Philippe Colares | Derrame Pleural 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. PHILIPPE
COLARES
Olá, Estrategista, tudo bem?

Bem-vindo a mais um LIVRO DIGITAL da Pneumologia. Neste volume,

abordaremos um tema muito importante para sua prova de Residência
Médica ou Revalida e também para a prática clínica: o DERRAME PLEURAL.
Trata-se de um assunto muito cobrado nas provas, passando
pela clínica médica, pediatria, preventiva e cirurgia. Por aqui, veremos
desde a anatomia e fisiopatologia do derrame pleural, passaremos pelas
principais etiologias cobradas em prova e, por fim, aspectos clínicos e
cirúrgicos do tratamento dessa enfermidade. Pode ter certeza de que
abordaremos todos os tópicos já cobrados nas provas pelo país (até os
detalhes de rodapé), mas, para isso, iremos mergulhar de corpo e alma
nesse mundo das doenças pleurais. Vale ressaltar que o pneumotórax
será abordado em outro capítulo do nosso curso de Pneumologia.
Antes de começar, vou falar um pouco de mim e da minha trajetória
até aqui. Qualquer semelhança com sua história, não é mera coincidência!
Meu nome é Philippe Colares, sou natural de Montes Claros, uma
cidade do interior de Minas Gerais, onde cresci e me formei médico. De
lá vieram os meus maiores exemplos, filho de uma mãe professora e de
um pai médico, pneumologista, que me deram a sorte de herdar suas
maiores paixões: a medicina e a educação. Sempre sonhei em exercer
as duas profissões, busquei com muita dedicação os meus objetivos e
hoje estou aqui com vocês. Mas, não se engane como se tivesse sido

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MED
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fácil! Para chegar até aqui, precisei abdicar de vários momentos felizes entanto, meu grande sonho estava por vir: fui aprovado em Pneumologia
da minha vida, como a própria missa da minha formatura de Medicina, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo.
pois estava prestando mais uma prova de Residência. Após concluir a Residência de Pneumologia, fui convidado a
Após me formar na Universidade Estadual de Montes Claros, a ficar como preceptor da especialidade, e o convite renovou-se após
UNIMONTES, prestei prova para a Residência de Clínica Médica pelo um ano. Desdobrava-me para dar conta da preceptoria e seguir-me
Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais (PSU-MG) e fui aprovado especializando, com o Fellowship de Doenças Pulmonares Intersticiais e
em primeiro lugar na Clínica Médica do Hospital Universitário da Doenças Pleurais. Tudo isso em dois anos! Após muito esforço, continuo
UNIMONTES. Mesmo tendo passado em outras universidades de maior aqui, como assistente da Disciplina de Pneumologia do HCFMUSP. E,
relevância pelo país, optei por permanecer por lá, com a oportunidade para completar minha lista de sonhos, tenho o prazer de fazer parte do
de ter meu pai como meu principal tutor, dentro e fora da Residência, time do ESTRATÉGIA MED, junto do meu grande amigo que esse projeto
além da minha mãe como meu guia na vida pessoal. Graças a esses me proporcionou, o Dr. Ricardo Siufi.
momentos, tornei-me o médico e o ser humano que sou hoje! Não foi fácil chegar até aqui, o caminho foi longo e tortuoso.
Mas, era preciso buscar novos horizontes, já que para cursar a Mas, valeu a pena cada suor e sacrifício realizado! Tenho certeza de
subespecialidade dos meus sonhos teria que sair de Montes Claros. E, que você pode ter o mesmo sucesso que eu tive, ou melhor, o sucesso
mais uma vez, precisei tomar uma decisão difícil: com a coincidência que você deseja ter!
de datas para o Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais (PSU-MG) Sempre fui movido por desafios e metas! Foi assim, e é até hoje,
e a prova da USP-SP, precisava decidir entre continuar perto de casa que me dedico diariamente, com uma frase que aprendi quando ainda
(morando em Belo Horizonte) ou buscar um centro de referência, com estava no ensino médio: “NUNCA SUBSTITUA O QUE VOCÊ MAIS QUER
maior relevância, e estar em uma das principais universidades do país. NA VIDA PELO QUE VOCÊ MAIS QUER NO MOMENTO!”
Mesmo contra o desejo do meu pai, prestei prova em São Paulo, sendo Conte com o time de Pneumologia para qualquer dúvida, seja
aprovado em primeiro lugar na Residência de Pneumologia da FAMERP, relacionada às provas de Residência ou sobre a especialização médica.
primeiro lugar na Residência de Pneumologia da Universidade Federal Vamos em frente! Um grande abraço!
de São Paulo – UNIFESP, além da aprovação na USP – Ribeirão Preto. No

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed [Link]/estrategiamed

Estratégia
MED
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MED

SUMÁRIO

1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO 6

2.0 CONCEITO E ANATOMIA 6
3.0 FISIOPATOLOGIA 7
3 .1 MECANISMOS FORMADORES DE DERRAME PLEURAL: 7

4.0 QUADRO CLÍNICO 8

5.0 EXAMES COMPLEMENTARES 11
5 .1 EXAME DE IMAGEM 11

5.1.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 11

5.1.2 ULTRASSONOGRAFIA (US) DE TÓRAX 13

5.1.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE TÓRAX 14

5 .2 EXAMES LABORATORIAIS 14

5.2.1 CRITÉRIOS DE LIGHT 15

5.2.2 GLICOSE 17

5.2.3 PH 18

5.2.3 ADENOSINA DEAMINASE - ADA 18

5.2.4 LÍPIDES OU LIPÍDEOS 19

5.2.5 AMILASE 19

5.2.6 CITOLOGIA DIFERENCIAL E ONCÓTICA 20

5.2.7 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA 21

5 .3 ANATOMIA PATOLÓGICA 21

6.0 MANEJO CLÍNICO – TORACOCENTESE E BIÓPSIA PLEURAL 22

6 .1 TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA 22

6.1.1 INDICAÇÕES 23

6.1.2 CONTRAINDICAÇÕES 24

6.1.3 COMPLICAÇÕES 24

6 .2 BIÓPSIA PLEURAL POR AGULHA 25

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7.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS – ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS 26

7 .1 DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO 27

7 .2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO 27

7.2.1 RECOMENDAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EM CASOS DE DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO/

EMPIEMA: 28

7 .3 DERRAME PLEURAL MALIGNO 29

7 .4 DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO 29

7 .5 QUILOTÓRAX 30

7 .6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 32

7 .7 DOENÇA DO COLÁGENO 32

7 .8 PANCREATITE 33

8.0 PROCEDIMENTOS PLEURAIS 33

9.0 LISTA DE QUESTÕES 34
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 36

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CAPÍTULO

1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO

Estrategista, o derrame pleural é, de longe, a principal forma de manifestação das doenças que
acometem a pleura – trata-se de uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas), decorrente de diversas
patologias e diferentes mecanismos.
Mas, quais são os pontos cruciais do tema? Não podemos ir para a prova sem saber os critérios de
Light, além dos principais aspectos presentes nas etiologias específicas, em especial, insuficiência cardíaca,
derrame parapneumônico, empiema e tuberculose.

CAPÍTULO

2.0 CONCEITO E ANATOMIA

O espaço pleural é uma cavidade delimitada pela pleura visceral (interna) e pela pleura parietal (externa), separadas por uma ínfima
quantidade de líquido pleural.

Figura 1. Esquema demonstrando os folhetos pleurais e suas relações com o pulmão.

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MED

Em condições normais, o líquido pleural tem equilíbrio dinâmico, com influxo igual ao efluxo diário, com produção
aproximada de 1L/dia. A pleura parietal é a responsável por praticamente toda a produção e reabsorção do fluido
pleural, em decorrência da elevada pressão hidrostática de seus capilares e pela presença dos estomas.

CAPÍTULO

3.0 FISIOPATOLOGIA

O derrame pleural pode formar-se por diferentes mecanismos fisiopatológicos, que

interferem no equilíbrio dinâmico de produção e/ou reabsorção do líquido pleural, sendo
classificado em transudato ou exsudato conforme seu mecanismo de formação.

Transudatos caracterizam-se por derrames em que

não há agressão pleural, enquanto nos exsudatos há
um processo inflamatório pleural, com aumento da
permeabilidade capilar e liberação de mediadores, assim
como recrutamento celular.

3 .1 MECANISMOS FORMADORES DE DERRAME PLEURAL:

• Aumento da pressão hidrostática.

Classicamente transudato: ICC, cirrose hepática, doença renal crônica, obstrução da veia cava, pericardite constritiva.
• Diminuição da pressão oncótica (proteínas) do plasma.
Classicamente transudato: cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição, síndrome perdedora de proteínas.
• Aumento da permeabilidade capilar.
Classicamente exsudato: processos inflamatórios/infecciosos.
• Aumento da pressão negativa no espaço pleural.
Classicamente transudato: atelectasia pulmonar.
• Passagem transdiafragmática ou ruptura de vasos intratorácicos ou do ducto torácico.
Pode ser transudato (passagem transdiafragmática de ascite), como no hidrotórax hepático, ou exsudato (ruptura de vasos e linfáticos),
por neoplasias ou obstrução/ruptura de vasos linfáticos.

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CAPÍTULO

4.0 QUADRO CLÍNICO

O derrame pleural é uma manifestação patológica de inúmeras condições clínicas e/ou cirúrgicas. Os
sintomas decorrentes das doenças pleurais não são específicos e dependem de múltiplos fatores, os quais
devemos salientar:
• o volume e a velocidade de formação do derrame;
• a reserva cardiopulmonar do paciente (ou performance status);
• a presença ou não de processo inflamatório pleural (e consequentes manifestações sistêmicas
do processo inflamatório);
• a extensão do acometimento pleural e da doença de base;

A tríade característica da síndrome de derrame pleural é tosse seca, dor torácica e dispneia.

• a distensibilidade da caixa torácica e do parênquima pulmonar.

• A tosse é seca, esporádica e pouco intensa.
• A dispneia é multifatorial e está relacionada com o tempo de aparecimento do derrame pleural, a
velocidade e o volume de líquido acumulado, o estado funcional prévio do paciente e a presença de
comprometimento pulmonar.

Trepopneia: dispneia quando o paciente adota o decúbito

contralateral ao derrame pleural (por exemplo, paciente com
derrame pleural à esquerda refere dispneia ao adotar o decúbito
lateral direito, como representado na figura ao lado).
• A dor torácica ou dor pleurítica é caracteristicamente
ventilatório-dependente.

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Atenção, Estrategista! A dor pleural está presente principalmente em exsudatos, em que há inflamação
da pleura parietal. Vale ressaltar que, com o aumento do volume do derrame pleural, a dor torácica pode
reduzir-se ou mesmo desaparecer, já que ocorre um afastamento dos folhetos pleurais e, consequentemente,
reduz-se o atrito do deslizamento.

Outros sinais e sintomas podem estar presentes em decorrência da doença de base, e podem ser a chave do diagnóstico etiológico do
processo pleural.
O exame físico pode ser normal em derrames pleurais pouco volumosos. Para que haja alteração na semiologia, são necessários
aproximadamente 300 mL de líquido na cavidade pleural.

Semiologia clássica do derrame pleural: macicez à percussão + ausência de murmúrio vesicular +

frêmito toracovocal abolido.

Inspeção: hemitórax abaulado, expansibilidade reduzida.

Palpação: expansibilidade reduzida, FTV abolido.
DERRAME PLEURAL Percussão: macicez.
Ausculta: murmúrio vesicular abolido. Na zona de transição, pode ocorrer
broncofonia, egofonia e pectorilóquia.

* Para mais detalhes sobre a semiologia torácica, acesse nosso livro digital destinado ao tema.

Vários sinais foram descritos para caracterizar a presença de um derrame pleural, sendo os principais: sinal de
Signorelli (macicez à percussão da coluna vertebral), sinal de Lemos Torres (abaulamento expiratório localizado nos
últimos espaços intercostais), sinal de Litten (desaparecimento da depressão intercostal inspiratória) e parábola de
Damoiseau (percussão do limite superior dos derrames pleurais, representada por uma linha curva, com concavidade
voltada para cima).

A tabela a seguir resume as características semiológicas dos derrames pleurais.

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DERRAME INSPEÇÃO INSPEÇÃO

PALPAÇÃO PERCUSSÃO AUSCULTA
PLEURAL ESTÁTICA DINÂMICA

-
Abaulamento.
- Murmúrio
- Alargamento - Macicez ou
- Diminuição - FTV diminuído
VOLUME de espaços submacicez.
da amplitude diminuído ou ou abolido.
MODERADO intercostais. - Parábola de
respiratória. abolido. - Egofonia ou
- Desvio do Damoiseau.
pectorilóquia.
mediastino
contralateral.

-
Abaulamento. - Macicez ou
- MV abolido.
- Alargamento submacicez.
- Diminuição - FTV - Ausência
VOLUME de espaços - Sem parábola
da amplitude diminuído ou de sopros
ACENTUADO intercostais. de Damoiseau.
respiratória. abolido. ou ruídos
- Desvio do - Fígado
adventícios.
mediastino rebaixado.
contralateral.

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CAPÍTULO

5.0 EXAMES COMPLEMENTARES

5 .1 EXAME DE IMAGEM

5.1.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Exame de escolha para o diagnóstico de derrame pleural. Os achados radiológicos característicos incluem opacificação homogênea do
recesso costofrênico, com borda nítida, côncava, voltada para o mediastino (sinal do menisco ou parábola de Damoiseau).

ATENÇÃO, ESTRATEGISTA!
Caso o paciente se encontre em decúbito dorsal (por exemplo, em unidade de terapia intensiva), o exame
é realizado em apenas uma incidência: anteroposterior (AP) e, em derrames moderados a volumosos, haverá
opacificação de todo o hemitórax (hemitórax opaco).

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Figura 7. Diagnóstico diferencial de hemitórax opaco (Rx em AP - decúbito dorsal). A) Atelectasia obstrutiva de brônquio fonte direito e consequente opacificação
do hemitórax direito. Nota-se o desvio da traqueia e estruturas mediastinais para o lado acometido, além da redução dos espaços intercostais. B) Derrame pleural
volumoso a esquerda e consequente opacificação de hemitórax esquerdo. Neste caso, nota-se o desvio da traqueia e estruturas mediastinais para o lado oposto.
Presença de pequena área preservada de pulmão (aerado) em terço superior a esquerda - acervo pessoal.

Nesse caso, deve ser feito o diagnóstico diferencial entre derrame pleural e atelectasia (geralmente obstrutiva).
• Derrame pleural: desvio de estruturas mediastinais e traqueia para o lado oposto ao hemitórax opaco. Aumento ou manutenção
dos espaços intercostais.
• Atelectasia: desvio de estruturas mediastinais e traqueia para o lado acometido pelo hemitórax opaco. Redução dos
espaços intercostais.

A solicitação de uma terceira incidência, em decúbito lateral com raios horizontais ou incidência de Laurell,
aumenta a sensibilidade para detecção de derrame pleural livre e permite a realização de toracocentese quando
a coluna de líquido pleural supera 10 mm nessa incidência.

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10mm

5.1.2 ULTRASSONOGRAFIA (US) DE TÓRAX

A US de tórax permite a detecção, com facilidade, de líquido em pequenas quantidades (a partir de 5 a 10 mL), se livre ou loculado,
identificação de septações, distinção entre derrame e espessamento pleural, além de permitir estimar o volume total de líquido e determinar
o melhor local para punção, biópsia e/ou drenagem torácica.

Derrame pleural à US de tórax: imagem anecoica

(preta), delimitada por linhas hiperecogênicas (brancas),
que representam a pleura parietal (linha pleural) e a
sombra acústica formada pela pleura visceral e pelo
pulmão aerado.

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5.1.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE TÓRAX

A TC de tórax não é o exame de escolha para o diagnóstico de derrame pleural, porém permite diferenciar os derrames
livres ou loculados e as estruturas sólidas, como espessamento pleural e placas pleurais calcificadas, além de permitir a análise do
parênquima pulmonar adjacente.

5 .2 EXAMES LABORATORIAIS

O líquido pleural é, em geral, obtido por meio da toracocentese, procedimento simples, seguro e de baixo custo. A análise do líquido
pleural inicia-se pelo aspecto da amostra, que permite estimar uma provável etiologia.

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ASPECTO MACROSCÓPICO DO DERRAME PLEURAL

Aspecto mais prevalente dos derrames pleurais, podendo representar tanto transudato
Amarelo citrino como exsudato.
“Todo transudato é amarelo citrino, mas nem todo amarelo citrino é transudato”.

Sanguinolento Neoplasia, tuberculose, embolia pulmonar, trauma, acidente de punção.

Leitoso Quilotórax ou pseudoquilotórax.

Purulento Empiema.

Amarronzado Infecção fúngica, abscesso amebiano, pancreatite.

Segue-se a análise laboratorial com avaliação de: pH, bioquímica (destacando-se a dosagem de proteínas e albumina, desidrogenase
lática – DHL e glicose), citologia diferencial e oncótica e microbiologia. Outros exames laboratoriais podem ser solicitados, conforme a
hipótese diagnóstica.

5.2.1 CRITÉRIOS DE LIGHT

Principal ponto para determinação da etiologia do derrame pleural: diferenciá-lo em transudato

ou exsudato!

• A presença de apenas um dos critérios de exsudato é suficiente para determinar sua classificação, com
sensibilidade de 98% e especificidade de 83%.

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* Para definição de exsudato basta um dos critérios da respectiva coluna. Por sua vez, para transudato, precisamos dos três critérios (ou melhor, a ausência de critérios
de exsudato)!

Na ausência de exames séricos, podemos utilizar valores absolutos do líquido pleural para diferenciar entre transudato e exsudato.

Atenção específica deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos, classificados erroneamente como
exsudatos (falso exsudatos), devendo-se, nesses casos, utilizar o gradiente de proteína soro-líquido pleural ou o
gradiente de albumina soro-líquido pleural para a classificação do derrame pleural. Se o gradiente de proteína
for superior a 3,1 g/dL, ou o gradiente de albumina for maior que 1,2 g/dL, associados à probabilidade clínica,
classifica-se a efusão como transudato.

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Uma vez definido como exsudato, outros parâmetros bioquímicos avaliados têm papéis específicos para elucidação da etiologia do
derrame pleural.

5.2.2 GLICOSE

Valores inferiores a 40 mg/dL favorecem o diagnóstico de causas infecciosas (derrame parapneumônico complicado e tuberculose),
neoplásicas, colagenoses (principalmente artrite reumatoide), ruptura de esôfago e hemotórax.

* Algumas bancas consideram o valor de corte menor que 60 mg/dL.

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O derrame parapneumônico e o derrame secundário à artrite reumatoide são os responsáveis pelos menores
níveis de glicose, geralmente < 20 mg/dL.

5.2.3 PH

Doenças como colagenoses, pleurite tuberculosa, neoplasias malignas e hemotórax podem apresentar-se com valores de pH inferiores
a 7,2, e tal achado indica pior prognóstico. O valor normal do pH no líquido pleural acompanha os valores séricos.

Etiologias que cursam com pH baixo no líquido pleural são praticamente as mesmas que cursam
com redução importante de glicose: parapneumônico/empiema, neoplasia, artrite reumatoide.

5.2.3 ADENOSINA DEAMINASE - ADA

A ADA tem grande utilidade no diagnóstico da pleurite tuberculosa, com sensibilidade acima de 95%
e especificidade em torno de 88% quando apresenta valores superiores a 40 UI/L (ou > 30 UI/L, a depender
da referência da banca).

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* Algumas bancas consideram o valor de corte maior que 30 UI/L.

5.2.4 LÍPIDES OU LIPÍDEOS

Em geral, os triglicérides pleurais estão alterados por doenças que comprometem o ducto torácico (quilotórax), enquanto o colesterol
(pseudoquilotórax) está elevado em derrames exsudativos crônicos.

5.2.5 AMILASE

Pode ser utilizada para o diagnóstico de derrame pleural secundário à pancreatite (geralmente > 1000 UI/L), mas pode estar elevada
também em casos de ruptura esofágica e neoplasias (incluindo neoplasia de esôfago e mesotelioma).

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5.2.6 CITOLOGIA DIFERENCIAL E ONCÓTICA

A citologia diferencial é útil para auxiliar na investigação diagnóstica, apesar de não fazer parte dos critérios definidores de exsudato
ou transudato. A citologia oncótica apresenta sensibilidade variando de 42 a 96%, dependendo fundamentalmente do tipo histológico do
tumor, do estadiamento e do sítio primário.

CITOLOGIA DIFERENCIAL (PREDOMÍNIO)

Parapneumônico, empiema, pancreatite, embolia pulmonar e tuberculose em estágio

Neutrofílico
inicial (< 2 semanas).

Linfocítico Tuberculose, linfoproliferativa, neoplasias, colagenoses e quilotórax.

Infecções fúngicas ou parasitárias, infarto pulmonar, hemotórax, hidropneumotórax,

Eosinofílico
reação a drogas ou hipersensibilidade, vasculites, exposição a asbesto.

• Hematócrito do líquido pleural: auxilia na diferenciação de hemotórax (e acidente de punção) e líquidos sero-hemorrágicos.

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5.2.7 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA

Identificação de patógenos além da avaliação de evolução e prognóstico de algumas doenças, como o derrame pleural parapneumônico.

A positividade da pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) nos líquidos pleurais tuberculosos é
inferior a 10%, e a cultura, entre 10 e 20%. A cultura do fragmento de pleura aumenta a sensibilidade diagnóstica
(cerca de 60%). Nos empiemas, as culturas são positivas em 70% a 90%, enquanto a coloração de Gram tem
positividade em torno de 60%.

5.3 ANATOMIA PATOLÓGICA

Amostras de pleura parietal para análise anatomopatológica podem ser obtidas por meio de biópsia pleural fechada, realizada com a
agulha de Cope ou por meio da visualização direta na biópsia dirigida por (vídeo) toracoscopia.
No exame anatomopatológico, dois achados auxiliam o diagnóstico: atipia celular (neoplasia maligna) ou presença de granuloma
(principalmente tuberculose, mas também infecções fúngicas, sarcoidose, granulomatose com poliangeíte, entre outras).

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CAPÍTULO

6.0 MANEJO CLÍNICO – TORACOCENTESE E BIÓPSIA PLEURAL

6 .1 TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA

• Toracocentese diagnóstica: realizada na presença de derrame pleural de causa não estabelecida, para análise do líquido pleural.
• Toracocentese terapêutica ou de alívio: se paciente sintomático, retirada de cerca de 1500 mL para alívio dos sintomas.
• Técnica: punção aspirativa realizada na borda superior da costela inferior, para evitar o feixe vasculonervoso na borda inferior da
costela superior.

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6.1.1 INDICAÇÕES

Futuro Residente, se estiver diante de um paciente com derrame

pleural é necessário fazer duas perguntas:
1. Ausência de diagnóstico etiológico ou evolução atípica
ou desfavorável?
2. Presença de sintomas pelo derrame pleural que precisam
ser aliviados?
Se a resposta for SIM para qualquer uma das perguntas, deve-se
proceder com a toracocentese (diagnóstica para a primeira e alívio para a
segunda), salvo contraindicações.

Toracocentese diagnóstica (acervo pessoal).

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6.1.2 CONTRAINDICAÇÕES

Não existem contraindicações absolutas à realização da toracocentese.

• Contraindicações relativas: distúrbio de coagulação e lesões de pele no sítio de punção.

6.1.3 COMPLICAÇÕES

As complicações são raras e incluem, principalmente, o pneumotórax (3% a 20%), tosse e dor torácica e reflexo vasovagal.
Entretanto o mais temido (e cobrado nas provas de Residência) é o edema de reexpansão, que pode ocorrer após a toracocentese
de alívio. O tratamento consiste em medidas de suporte ventilatório, diuréticos e vasodilatadores.

Edema pulmonar de reexpansão: ocorre após a retirada de grandes volumes de líquido pleural (geralmente
acima de 1500 mL) e representa a reexpansão pulmonar abrupta após esvaziamento da cavidade pleural, com
aparecimento de pressão negativa intrapulmonar – edema ex-vacuum.

Outras complicações incluem hemotórax, infecções pleurais, lacerações hepáticas e esplênicas.

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6 .2 BIÓPSIA PLEURAL POR AGULHA

Indicada para auxiliar no diagnóstico de derrames pleurais exsudativos, principalmente se houver suspeita de tuberculose pleural e
neoplasias. As principais contraindicações para o procedimento são distúrbios de coagulação e empiema.

As possíveis complicações da biópsia pleural incluem

pneumotórax, hemotórax, dor, reflexo vasovagal e laceração
de órgãos.

Agulha de Cope (acervo pessoal).

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CAPÍTULO

7.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS – ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS

Cerca de 90% dos derrames pleurais são causados por insuficiência cardíaca, cirrose com ascite (hidrotórax hepático), infecções
pleuropulmonares, neoplasias e embolia pulmonar.

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7 .1 DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO

As principais causas são insuficiência cardíaca congestiva, hidrotórax hepático e doenças renais (doença renal crônica ou síndrome
nefrótica). O tratamento é baseado na resolução da causa de base.

A insuficiência cardíaca é a principal causa de derrame pleural no mundo.

7.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO

Na suspeita de derrame pleural parapneumônico, a toracocentese diagnóstica deve ser realizada para avaliação de critérios de pior
prognóstico (pH, glicose e DHL). Caracteriza-se, classicamente, por um exsudato neutrofílico e a evolução clínica dá-se em três estágios:

• Fase I ou exsudativa: acúmulo de líquido estéril, baixo número de leucócitos, DHL baixo, glicose e pH normais. O tratamento
consiste em antibioticoterapia.
• Fase II ou fibrinopurulenta ou complicado: valores de DHL > 1000 UI/L, glicose < 40 mg/dL e pH < 7,2, com risco de loculações e
espessamento pleural. O tratamento consiste em drenagem pleural e antibioticoterapia. O uso de fibrinolíticos não é mandatório,
mas pode ser benéfico.
• Fase III ou organizada: formação do tecido de granulação, com uma carapaça compressiva, que restringe a expansão pulmonar
(fibrotórax). A intervenção cirúrgica com decorticação é a opção de escolha.

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O tratamento com antibióticos é obrigatório para todos os estágios e deve ser mantido por cerca de três a quatro semanas.
A abordagem cirúrgica está indicada na eventual falha de tratamento após a drenagem pleural.

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E DRENAGEM TORÁCICA IMEDIATA:

• Se evidenciado líquido purulento (empiema); ou
• Se pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL e/ou DHL > 1000 UI/L; ou
• Se presença de bactérias no líquido pleural (cultura ou Gram).
* Futuro Residente, existem algumas divergências na literatura quanto aos valores de derrame pleural
parapneumônico complicado: apesar de ser unanimidade o valor de corte de DHL > 1000 UI/L, alguns autores
consideram glicose < 60 mg/dL (ao invés de 40 mg/dL) e pH < 7,0 (ao invés de 7,2). Mas, o mais importante
é conhecer esses valores e não “brigar” com a questão!

7.2.1 RECOMENDAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EM CASOS DE DERRAME PLEURAL

PARAPNEUMÔNICO/EMPIEMA:

Iniciar empiricamente, após o diagnóstico, e ajustar a cobertura conforme resultados de culturas.

Adquirido na comunidade:
• cefalosporina de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxona) associada a metronidazol ou clindamicina; ou
• quinolona respiratória associada a metronidazol ou clindamicina; ou
• penicilina com inibidor de β-lactamase venosa (por exemplo, ampicilina/sulbactam).
Pneumonia hospitalar:
• betalactâmico antipseudomonas IV (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) associado ao
metronidazol ou clindamicina; ou
• Ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/clavulanato.

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Atentar para hospitais/clínicas com alta prevalência de S. aureus resistentes à meticilina: nesses casos, associar cobertura para MRSA
(por exemplo, vancomicina).
• Evitar aminoglicosídeos no manejo do empiema.
• Não há papel para a administração intrapleural de antibióticos.
• Se possível, escolha o antibiótico com base nos resultados da cultura.
• Considere continuar a cobertura anaeróbia empiricamente quando as culturas anaeróbias são negativas.
* Baseado nas Diretrizes Brasileiras de Derrame Pleural Parapneumônico e Empiema (JBP, 2006) e no Guideline Americano para Manejo de Empiema (AATS, 2016).

7 .3 DERRAME PLEURAL MALIGNO

As neoplasias representam cerca de 15% a 45% dos derrames pleurais exsudativos e, geralmente, são unilaterais e volumosos,
exsudatos, linfocíticos, sanguinolentos e recidivantes e representam doença metastática. pH < 7,2 determina um pior prognóstico.

Principais sítios primários de metástases pleurais, em ordem decrescente:

câncer de pulmão, câncer de mama, linfoma, câncer de ovário e câncer gástrico.

O diagnóstico etiológico é feito por meio da citologia oncótica positiva no líquido pleural e/ou análise histológica do fragmento pleural
(biópsia por agulha ou cirúrgica).

O mesotelioma pleural maligno (MPM), apesar de raro, é a principal neoplasia maligna primária da pleura.
Em geral, os pacientes estão na sexta década de vida e o diagnóstico clínico é baseado na história de exposição
prolongada a asbesto*, associada a derrame pleural volumoso, recidivante, com quadro de dor progressiva e
dispneia. Na TC de tórax, normalmente é caracterizado por espessamento circunferencial da pleura (incluindo
pleura mediastinal).
* Para maiores detalhes, vide o capítulo de pneumoconioses.

7 .4 DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

No nosso meio, é uma das principais causas de derrame pleural, principalmente entre jovens. Em cerca de 1/3 dos pacientes,
pode-se evidenciar lesão parenquimatosa concomitante (tuberculose pleuropulmonar).
É, classicamente, um exsudato, unilateral, linfocítico, hiperproteico (geralmente > 4,0 g/dL), com elevação de ADA, raras células
mesoteliais (geralmente < 5%) e raros eosinófilos.

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Nos primeiros 15 dias de evolução, pode haver um predomínio de polimorfonucleares.

A positividade da bacterioscopia do líquido pleural é reduzida (6% a 10%), sendo a cultura positiva em até 20% dos casos, com melhores
resultados associados à cultura do fragmento pleural (pode atingir até 60% de sensibilidade).
A biópsia pleural é ainda o exame diagnóstico padrão-ouro. O principal achado é a presença de processo granulomatoso crônico,
geralmente associada à necrose caseosa. O tratamento da tuberculose pleural é semelhante ao tratamento da forma pulmonar (rifampicina,
isoniazida, pirazinamida e etambutol por, no mínimo, 6 meses).

7 .5 QUILOTÓRAX

Caracterizado pelo acúmulo de linfa (quilo) na cavidade pleural, que, comumente, se apresenta como um exsudato linfocítico,
com elevados níveis proteicos.
Frente a um líquido pleural leitoso, deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre três principais etiologias: quilotórax,
pseudoquilotórax e empiema.

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A principal causa de quilotórax é traumática, seja por trauma torácico aberto ou fechado, ou mesmo iatrogênico, seguida por
neoplasia, principalmente o linfoma.

CAUSAS DE QUILOTÓRAX

Atresia do ducto torácico

Congênitas Linfangiectasia
Linfangiomatose

Trauma fechado
Ferimento por arma branca ou arma de fogo
Traumática
Cirurgia cervical profunda
Cirurgia torácica, cardíaca ou abdominal

Neoplasias
Tumores benignos
Tuberculose
Linfangite pulmonar
Filariose
Síndrome da veia cava superior
Clínica Trombose venosa da veia subclávia ou jugular interna
Síndrome das unhas amarelas
Linfangioleiomiomatose
Sarcoidose
Amiloidose
Síndrome de Noonan, síndrome de Gorham-Stout
Idiopática

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As principais causas de pseudoquilotórax são exsudatos crônicos, por derrame tuberculoso ou derrame por artrite reumatoide.

O tratamento do quilotórax consiste em três pilares:

• Tratamento da doença de base: melhora clínica do paciente e retirada do dano responsável pela lesão do ducto torácico.
• Tratamento clínico: dieta hipogordurosa com triglicérides de cadeia média e drenagem do tórax. Se ineficaz para o controle da
fístula quilosa, pode ser instituído jejum oral e nutrição parenteral total.
• Tratamento cirúrgico: se persistência do débito quiloso após 7 dias (máximo de 14 dias) de tratamento clínico, indica-se a
pleurodese ou ligadura do ducto torácico.

7 .6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Cerca de 30% a 50% dos pacientes com embolia pulmonar podem desenvolver derrame pleural. Esse é, usualmente, pequeno,
unilateral, caracterizado por um exsudato (80% dos casos), neutrofílico ou eosinofílico, hemorrágico em 50% a 75% dos casos, geralmente
em decorrência de acometimento direto da pleura visceral.
Pode manifestar-se por um transudato em até 20% dos casos, não havendo um consenso sobre seu mecanismo de formação.

Dor torácica súbita + dispneia + derrame pleural = pensar em embolia!

7 .7 DOENÇA DO COLÁGENO

Várias doenças do colágeno podem, em alguma fase de sua evolução, cursar com derrame pleural, por acometimento direto ou indireto.
• LES: o envolvimento pleural é manifestação frequente, em cerca de 20% a 50% dos pacientes ao longo do curso da doença.
Apresenta-se como exsudato de predominância linfocítica, com moderado número de polimorfonucleares, macrófagos e células
mesoteliais. A glicose é geralmente superior a 80 mg/dL, DHL < 500 UI/L e pH > 7,2.
• AR: o acometimento pleural é a forma pulmonar/torácica mais frequente da doença, principalmente nos homens de meia idade,
com artrite reumatoide e nódulos subcutâneos. O líquido revela um exsudato, com glicose < 40mg/dL em 80% dos casos, pH < 7,2
e DHL > 700 UI/L e níveis elevados de proteínas. Além disso, pode apresentar níveis elevados de ADA (> 40 UI/L).

ATENÇÃO: a AR geralmente manifesta-se com exsudato com glicose muito baixa, assim como pH < 7,2
→ importante diagnóstico diferencial para derrame pleural parapneumônico complicado;

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7.8 PANCREATITE

O derrame pleural é manifestação rara da doença e apresenta-se como um exsudato, principalmente, à esquerda (60% dos
casos), linfocítico, amilase > 1000 UI/L, coloração acastanhada ou sero-hemática e proteína total pleural > 3,0 g/dL.

Elevação de amilase no líquido pleural não é exclusividade da pancreatite!

Além da pancreatite, encontra-se elevada no derrame pleural associado
a ruptura traumática ou doença neoplásica do esôfago.

CAPÍTULO

8.0 PROCEDIMENTOS PLEURAIS

O tratamento do derrame pleural é baseado na abordagem local, com controle dos sintomas, e no tratamento da doença de
base, sistêmica ou local.
Vários procedimentos invasivos podem ser realizados no controle do derrame pleural, tais como: toracocentese terapêutica, uso
de cateteres e drenos, pleurodese, decorticação, pleurostomia, shunt pleuro-peritoneal e pleurectomia.
O uso de fibrinolíticos intrapleurais (estreptoquinase ou uroquinase) tem lugar como tratamento alternativo do derrame
parapneumônico complicado e do empiema e visa promover a lise das loculações, com aumento da drenagem pleural.

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Harley R. Anatomy of the Pleura. Semin Respir Med 1987; 9:1-6.

2. Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995.

3. Shields TW. General Thoracic Surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.

4. Crystal RG, West JB, Weibel ER, et al. The Lung: Scientific Foundations. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.

5. Wang NS. The Preformed Stomas Connecting the Pleural Cavity and the Lymphatics in the Parietal Pleura. Am Rev Respir Dis 1975; 111:12-

6. Cooray GH. Defensive Mechanisms in the Mediastinum, with Special Reference to the Mechanics of Pleural Absorption. J Pathol Bacteriol
1949; 61:551-67.

7. Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. 2nd ed. CRC Press, Taylor and Francis Group, LLC. FL USA 2008.

8. Gaudio E, Rendina EA, Pannarale L, et al. Surface Morphology of the Human Pleura. A Scanning Electron Microscopic Study. Chest
1988; 93:149-53.

9. Wang NS. Anatomy of the Pleura. Clin Chest Med 1998; 19:229-40.

[Link] DW, Shilkin KB, Whitaker D, et al. Pathology and Diagnosis of Mesothelioma. In: Henderson DW, Shilkin KB, Langlois SP, et al.
Malignant Mesothelioma. New York: Hemisphere Publishing Co, 1992.

[Link] RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

[Link] FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame Pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004.

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CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro Estrategista, este resumo engloba os principais tópicos de derrame pleural para sua prova de Residência Médica ou Revalida. Não
se esqueça dos pontos destacados ao longo do texto! Aproveite!
Não deixe de assistir às aulas e resolver as questões sugeridas. Para um conhecimento mais aprofundado, sugiro a leitura do nosso livro
do extensivo.

E não se esqueça: estamos sempre à disposição!

Abraços,

Philippe Colares.

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