Pneumologia – Prof.

Philippe Colares
TIME DE PNEUMOLOGIA

Prof. Ricardo Siufi

@pneumologinsta

Prof. Philippe Colares

@philippecolares

Pneumologia – Prof. Philippe Colares

Derrame Pleural

Philippe Colares
Pneumologista
CRM SP 186785
RQE 83763
Roteiro de aula
Bloco 1 –
Introdução, conceito
e anatomia, Bloco 2 –
fisiopatologia Exame físico, exames
complementares e
manejo clínico
Derrame
Pleural
Bloco 3 –
Situações especiais:
etiologias
específicas
Bloco 4 –
Tratamento e
manejo cirúrgico

Pneumologia – Prof. Philippe Colares

Introdução

▪Importância para a prática diária.

▪Importância para a prova e sua aprovação.

▪Epidemiologia.

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Conceito e anatomia

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Conceito e anatomia

▪Folhetos parietal e visceral.

▪Produção normal de líquido pleural.

▪Irrigação e inervação.

▪Estomas.

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Conceito e anatomia

Adaptado: Teixeira LR et al. Derrame

pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004

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Cai na prova!

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Fisiopatologia

▪Diferentes mecanismos fisiopatológicos

▪Definição de exsudato e transudato (Critérios de Light)

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Fisiopatologia

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Fisiopatologia

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Fisiopatologia

29 35

29 29

0 6

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Fisiopatologia

1. Aumento da pressão hidrostática microcirculação

2. Diminuição da pressão oncótica vascular

3. Aumento da permeabilidade vascular

4. Bloqueio da drenagem linfática

5. Passagem de líquido a partir do espaço peritoneal.

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Cai na prova!
Todas as alterações a seguir podem promover o desequilíbrio do acúmulo e da absorção de
líquido pleural, podendo levar ao derrame pleural, EXCETO

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Critérios de Light

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Critérios de Light

Transudatos se caracterizam por derrames em que não

há agressão pleural, enquanto nos exsudatos há um
processo inflamatório pleural, com aumento da
permeabilidade capilar e liberação de mediadores, assim
como recrutamento celular.

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Cai na prova!

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Referências
• Harley R. Anatomy of the pleura. Semin Respir Med 1987; 9:1-6.
• Pearson FG, Desaluriers J, Ginsberg RJ, et al. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995.
• Shields WT. General Thoracic Surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
• Wang NS. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura. Am Rev Respir Dis 1975;
111:12-4.
• Cooray GH. Defensive mechanisms in the mediastinum, with special reference to the mechanics of pleural absorption. J Pathol
Bacteriol 1949; 61:551-67.
• Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. 2nd Edition. CRC press Taylor and Francis Group, LLC. FL USA 2008
• Gaudio E, Rendina EA, Pannarale L, et al. Surface morphology of the human pleura. A scanning electron microscopic study. Chest
1988; 93:149-53.
• Wang NS. Anatomy of the pleura. Clin Chest Med 1998; 19:229-40.
• Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
• Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004.

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Obrigado
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Derrame Pleural

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Pneumologista
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Roteiro de aula
Bloco 1 –
Introdução, conceito
e anatomia, Bloco 2 –
fisiopatologia Quadro clínico, exames
complementares e
manejo clínico
Derrame
Pleural
Bloco 3 –
Situações especiais:
etiologias
específicas
Bloco 4 –
Tratamento e
manejo cirúrgico

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Conceito e anatomia

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Quadro clínico

▪Síndrome do derrame pleural.

▪Sinais e sintomas da doença de base.

▪Condições prévias do hospedeiro.

▪Condições intrínsecas ao derrame pleural.

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Quadro clínico

• Volume e a velocidade de formação do derrame.

• Reserva cardiopulmonar do paciente (ou status

performance).

• Presença ou não de processo inflamatório pleural.

• Extensão do acometimento pleural e da doença de base.

• Distensibilidade da caixa torácica e parênquima pulmonar.

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Tríade clássica

1. Tosse seca
2. Dispneia
3. Dor torácica

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Quadro clínico

A dor pleural está presente principalmente em exsudatos, em

que há irritação pleural (pleura parietal). Vale ressaltar que,
com o aumento do volume do derrame pleural, a dor torácica
pode reduzir ou mesmo desaparecer, já que ocorre um
afastamento dos folhetos pleurais e, consequentemente,
reduz o atrito do deslizamento.

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Quadro clínico

Sinais e sintomas diversos podem estar

presentes, em decorrência da doença de
base e podem ser a chave do diagnóstico
etiológico do processo pleural.

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Semiologia
Inspeção: hemitórax abaulado, expansibilidade
diminuída

Palpação: expansibilidade reduzida, FTV

abolido.
Derrame
Percussão: macicez. Presença do sinal de
pleural
Signorelli.

Ausculta: murmúrio vesicular abolido. Na zona

de transição pode ocorrer broncofonia, egofonia
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Semiologia
• Inspeção

• Palpação

• Percussão

• Ausculta

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Semiologia

• Sinal de Signorelli

• Sinal de Lemos Torres

• Sinal de Litten

• Parábola de Damoiseau

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Quadro clínico

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Rx de tórax

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Rx tórax

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Rx de tórax
A solicitação de uma terceira incidência, em
decúbito lateral, com raios horizontais
(incidência de Laurell) aumenta a sensibilidade
da radiografia de tórax para detecção de
derrame pleural livre e, permite a realização de
toracocentese quando a coluna de líquido pleural
supera 10 mm nesta incidência.

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US pleural / pulmonar

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US pleural / pulmonar

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TC de tórax (contraste)

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Análise do líquido pleural

▪Aspecto e coloração do líquido pleural.

▪Citologia

▪Bioquímica

▪Bacterioscópico e culturas

▪Outros exames específicos

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Análise do líquido pleural

▪Aspecto e coloração do líquido pleural.

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Critérios de Light

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Critérios de Light

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Critérios de Light

Transudatos se caracterizam por derrames

em que não há agressão pleural, enquanto
nos exsudatos há um processo inflamatório
pleural, com aumento da permeabilidade
capilar e liberação de mediadores, assim
como recrutamento celular.

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Além dos Critérios de Light

• Proteína do líquido pleural > 3,0 g/dL

• LDH do líquido pleural > 200 UI/L
• Colesterol do líquido pleural > 50 mg/dL

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Além dos Critérios de Light

Gradiente de albumina soro-líquido

pleural =
Albumina sérica – Albumina do líquido
pleural Gradiente de proteína soro-líquido
pleural =
Proteína total sérica – Proteína do líquido
pleural

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Anatomia patológica

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Referências
• Harley R. Anatomy of the pleura. Semin Respir Med 1987; 9:1-6.
• Pearson FG, Desaluriers J, Ginsberg RJ, et al. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995.
• Shields WT. General Thoracic Surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
• Wang NS. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura. Am
Rev Respir Dis 1975; 111:12-4.
• Cooray GH. Defensive mechanisms in the mediastinum, with special reference to the mechanics of pleural
absorption. J Pathol Bacteriol 1949; 61:551-67.
• Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. 2nd Edition. CRC press Taylor and Francis Group, LLC.
FL USA 2008
• Gaudio E, Rendina EA, Pannarale L, et al. Surface morphology of the human pleura. A scanning electron
microscopic study. Chest 1988; 93:149-53.
• Wang NS. Anatomy of the pleura. Clin Chest Med 1998; 19:229-40.
• Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
• Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004.

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Obrigado
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Derrame Pleural

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Roteiro de aula
Bloco 1 –
Introdução, conceito
e anatomia, Bloco 2 –
fisiopatologia Exame físico, exames
complementares e
manejo clínico
Derrame
Pleural
Bloco 3 –
Situações especiais:
etiologias
específicas
Bloco 4 –
Tratamento e
manejo cirúrgico

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Critérios de Light

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Critérios de Light

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Cai na prova!
O derrame pleural, popularmente conhecido como "água na pleura" ou "água no pulmão", é o
nome dado ao acúmulo anormal de líquidos na cavidade pleural. De acordo com a composição
química do líquido, pode ser de dois tipos: transudato e exsudato. Em qual das patologias abaixo,
o derrame pleural é do tipo transudato?
A ) Tuberculose.
B ) Pneumonia.
C ) Pancreatite.
D ) Cirrose hepática.

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Critérios de Light

Transudatos se caracterizam por derrames em que não

há agressão pleural, enquanto nos exsudatos há um
processo inflamatório pleural, com aumento da
permeabilidade capilar e liberação de mediadores, assim
como recrutamento celular.

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Além dos Critérios de Light

• Proteína do líquido pleural > 3,0 g/dL

• LDH do líquido pleural > 200 UI/L
• Colesterol do líquido pleural > 50 mg/dL

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Etiologias específicas
▪Transudatos

▪Insuficiência cardíaca

▪Cirrose hepática / hipoalbuminemia

▪Síndrome nefrótica

▪Mixedema

▪Embolia (20%)

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Cai na prova!
O líquido pleural de um paciente de 45 anos, internado para esclarecimento diagnóstico de
derrame pleural direito, tem LDH = 100 UI/L e proteína = 1,5g/dL. O sangue colhido
simultaneamente mostrou LDH = 350UI/L (normal = 190 a 430UI/L) e proteínas totais = 6,2g/dL
(normal = 6 a 8g/dL). O quadro clínico apresentado mais provavelmente constaria de:
A ) emagrecimento, hemoptoicos e massa pulmonar central
B ) tosse purulenta, febre e condensação no lobo inferior
C ) dispneia aos esforços, ortopneia e cardiomegalia
D) dispneia súbita, dor torácica e dímero D elevado

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Etiologias específicas
▪Exsudatos

▪Parapneumônimo / Empiema

▪Tuberculose

▪Neoplásico

▪Quilotórax

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca

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Parapneumônico

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Parapneumônico

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Parapneumônico
• Fase I ou exsudativa: exsudato reacional (ausência de critérios complicados)
• Antibioticoterapia sistêmica.

• Fase II ou fibrinopurulenta: derrame complicado (LDH > 1.000 U/l, glicose < 40 mg% e pH <
7,2), maior deposição de fibrina, com risco de loculações e espessamento pleural.
• Drenagem pleural é mandatória, associada à antibioticoterapia sistêmica.
• Fibrinolíticos ?

• Fase III ou organizada: organização do líquido pleural (fibrotórax).

• Intervenção cirúrgica decorticação, pleurostomia.

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Cai na prova!
Homem, 46 anos de idade, admitido em UTI por politrauma (motocicleta versus carro), intubado
em ventilação mecânica, modo assistido-controlado. O paciente evoluiu com aumento na
quantidade de secreção pulmonar, febre e surgimento de novo infiltrado na radiografia de tórax,
sendo introduzida antibioticoterapia. Pela persistência da febre e aparecimento de derrame
pleural, o derrame foi puncionado. O achado de pior prognóstico no líquido pleural deste paciente
é:
A) pH de 7,22
B) Raras bactérias no Gram
C) Glicose de 64 mg/dL
D) Proteína de 2,8 mg/dL

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Cai na prova!
Sobre derrames pleurais complicados:
A) O derrame pleural complicado deve ser drenado precocemente, caso contrário, procedimentos maiores,
incluindo toracotomia e decorticação pulmonar, podem ser necessários.
B) Radiografia de tórax mostrando derrame pleural volumoso, ou com nível hidroaéreo, ou com loculações,
ou com sinais de espessamento pleural sugerem o diagnóstico de derrames complicados e a necessidade de
drenagem torácica.
C) A duração do tratamento com antibióticos no empiema deve ser prolongada, em geral entre três e quatro
semanas.
D) Diferentes agentes bacterianos, incluindo gram-negativos, pneumococo, estafilococos e anaeróbios,
podem estar implicados na etiologia dos empiemas.
E) Todas acima estão corretas.

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Tuberculose

Pneumologia – Prof. Philippe Colares

Cai na prova!

São características laboratoriais do líquido pleural na tuberculose:

A) Níveis de glicose ligeiramente menores que os séricos.
B) Valores de adenosina deaminase acima de 40 UI/l associam-se a sensibilidade e especificidade
acima de 90%.
C) Presença de muitas células mesoteliais.
D) PH usualmente entre 7,20 e 7,30.
E) Desidrogenase láctica normal, geralmente em torno de 250 UI/l.

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 Cai na prova!
Em relação ao diagnóstico da tuberculose pleural, é correto afirmar:
A) O aspecto do líquido pleural é hemático, na maioria das vezes
B) O rendimento diagnóstico da baciloscopia (pelo ZiehlNilsen) e da cultura (em meio de Lowenstein
Jensen) do líquido pleural está acima de 90%
C) Na ausência do diagnóstico bacteriológico, em área com alta prevalência de tuberculose, o achado de
granuloma na pleura, em pacientes com quadro sugestivo de tuberculose e afastadas outras doenças,
pode ser considerado como compatível com tuberculose pleural
D) A presença de lesões granulomatosas em pleura é achado exclusivo da tuberculose
E) A dosagem da ADA não se tem mostrado útil como método diagnóstico auxiliar nos quadros de
tuberculose pleural

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 Cai na prova!
Sobre o exame ADA (Adenosina Deaminase) para investigação de derrame pleural, é FALSO afirmar
que:
A) Tem sensibilidade para tuberculose entre 90 a 100%.
B) Tem especificidade para tuberculose entre 89 a 100%.
C) Pode ser falso-positivo em linfomas, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, empiema e
adenocarcinoma de pulmão.
D) Considera-se positivo para tuberculose níveis acima de 40 U/L.
E) Só deve ser solicitado para o diagnóstico de tuberculose pleural, nos raros casos em que a pesquisa de
BAAR no líquido pleural for negativa, o que só ocorre em 10% dos casos.

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Quilotórax

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 Causas de quilotórax
Atresia de ducto torácico
Congênitas Linfangiectasia
Linfangiomatose
Trauma fechado
Ferimento por arma branca ou arma de fogo
Traumática Cirurgia cervical profunda
Cirurgia torácica, cardíaca ou abdominal
Neoplasias
Tumores benignos
Tuberculose
Linfangite pulmonar
Filariose
Síndrome da veia cava superior
Clínica Trombose venosa de veia subclávia ou jugular interna
Síndrome das unhas amarelas
Linfangioleiomiomatose
Sarcoidose
Amiloidose
Síndrome de Noonan, síndrome de Gorham-Stout
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Idiopática
Cai na prova!
O quilotórax ocorre quando a linfa do ducto torácico se acumula no espaço pleural. Assinale a
alternativa INCORRETA:
A) Quilo é um líquido branco leitoso com alta concentração de triglicerídeos, quilomicrons e
glóbulos brancos.
B) É nutricionalmente rico e depende do estado nutricional e dietético do paciente.
C) Análise do lÍquido pleural com presença de quilomicrons conforma o diagnóstico.
D) Se medidas conservadores falham, a intervenção cirúrgica pode ser considerada entre 14 e 21
dias.

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Outros exsudatos
▪Neoplásico

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca

▪Tromboembolismo

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Cai na prova
Paciente feminina com 49 anos de idade e com histórico de tratamento para câncer de mama direita há
2 anos apresenta dispneia aos esforços que vem progredindo ao longo dos últimos dois meses. O exame
físico sugeriu presença de derrame pleural à esquerda. Radiografia de tórax confirmou o achado de
moderada quantidade de derrame pleural no hemitórax esquerdo. Em relação ao derrame pleural
dessa paciente, analise as assertivas:

Pneumologia – Prof. Philippe Colares

Cai na prova
I - Caso o quadro seja secundário à carcinomatose pleural, a positividade do exame citopatológico do derrame
pleural aumenta com toracocenteses de repetição chegando até cerca de 80%;

II - Atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva e tromboembolismo pulmonar não são diagnósticos diferenciais a

serem considerados em relação ao derrame pleural nesta paciente com histórico de câncer;

III - O mais comum é o padrão laboratorial transudativo pelos critérios de Light. Das assertivas acima, o que está
correto?

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Outros exsudatos
▪Neoplásico

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca

▪Tromboembolismo

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Outros exsudatos
▪Neoplásico

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca

▪Tromboembolismo

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Outros exsudatos
▪Neoplásico

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca - Dressler

▪Tromboembolismo

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Outros exsudatos (?)
▪Neoplásico

▪Colagenoses

▪Pancreatite

▪Pós injúria cardíaca

▪Tromboembolismo

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Referências
• Harley R. Anatomy of the pleura. Semin Respir Med 1987; 9:1-6.
• Pearson FG, Desaluriers J, Ginsberg RJ, et al. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995.
• Shields WT. General Thoracic Surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
• Wang NS. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura. Am Rev Respir Dis 1975;
111:12-4.
• Cooray GH. Defensive mechanisms in the mediastinum, with special reference to the mechanics of pleural absorption. J Pathol
Bacteriol 1949; 61:551-67.
• Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. 2nd Edition. CRC press Taylor and Francis Group, LLC. FL USA 2008
• Gaudio E, Rendina EA, Pannarale L, et al. Surface morphology of the human pleura. A scanning electron microscopic study. Chest
1988; 93:149-53.
• Wang NS. Anatomy of the pleura. Clin Chest Med 1998; 19:229-40.
• Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
• Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004.

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Obrigado
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Derrame Pleural

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Introdução, conceito
e anatomia, Bloco 2 –
fisiopatologia Exame físico, exames
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Critérios de Light

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Critérios de Light

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E agora?

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Passo a passo
1. Diagnóstico clínico + imagem

2. Toracocentese

1. Alívio e/ou terapêutica

3. Biópsia pleural

4. Procedimento cirúrgico

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Tratamento
Abordagem local controle dos sintomas

Tratamento da doença de base.

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Tratamento

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Tratamento

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Tratamento
Toracocentese terapêutica

Cateteres e drenos

Pleurodese

Decorticação

Pleurostomia

Shunt pleuro-peritoneal

Pleurectomia

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Edema de reexpansão

Retirar no máximo 1500 mL =

risco de edema de reexpansão!

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Cai na prova!
DHU, gênero feminino, 64 anos, aposentada, vinha fazendo controle de câncer de mama
tratado há quatro anos. Há uma semana começou com dispneia aos médios esforços, mas
que piorou muito nas últimas horas. Deu entrada no PA em franca dispneia, sendo
imediatamente colocada em administração de O2 por cateter nasal. No momento, com
saturação de oxigênio em 92%. Foi realizada radiografia de tórax, que mostrou derrame
pleural bilateral volumoso. Foi solicitada a avaliação do cirurgião, que indicou toracocentese.
Em relação a este caso e ao derrame pleural de modo geral, assinale a afirmativa CORRETA:

Pneumologia – Prof. Philippe Colares

Cai na prova!
A) A presença de líquido citrino exclui o diagnóstico de derrame secundário a neoplasia.

B) Caso seja indicada, a pleurodese, esta deve ser feita bilateralmente, num mesmo momento.

C) Deve ser realizada toracocentese, com cuidado para não ocorrer esvaziamento muito rápido,

pelo risco de edema pulmonar de reexpansão.

D) Grandes volumes exigem a colocação de dreno tubular

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Referências
• Harley R. Anatomy of the pleura. Semin Respir Med 1987; 9:1-6.
• Pearson FG, Desaluriers J, Ginsberg RJ, et al. Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995.
• Shields WT. General Thoracic Surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
• Wang NS. The performed stomas connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura. Am Rev Respir Dis 1975;
111:12-4.
• Cooray GH. Defensive mechanisms in the mediastinum, with special reference to the mechanics of pleural absorption. J Pathol
Bacteriol 1949; 61:551-67.
• Light RW, Gary Lee YC. Textbook of Pleural Diseases. 2nd Edition. CRC press Taylor and Francis Group, LLC. FL USA 2008
• Gaudio E, Rendina EA, Pannarale L, et al. Surface morphology of the human pleura. A scanning electron microscopic study. Chest
1988; 93:149-53.
• Wang NS. Anatomy of the pleura. Clin Chest Med 1998; 19:229-40.
• Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
• Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. 1a ed. São Paulo: Roca, 2004.

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Pneumologia – Prof. Ricardo Siufi
Obrigado
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