MINISTÉRIO DA SAÚDE SISTEMA DE MONITORAENTO E AVALIAÇÃO DO
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE PRÉ-NATAL, PARTO, PUERPÉRIO E CRIANÇA V-1.0.0
MATERNIDADE ESTADUAL BALBINA MESTRINHO
BPA Nº CARTÃO SUS:* SISPRENATAL Nº:
DATA DO ATENDIMENTO: ______/______/______ HORA DO ATENDIMENTO: _______h _______min
FICHA DE MONITORAMENTO / AVALIAÇÃO DA ASSIST. AO PARTO E NASCIMENTO
[MUNICÍPIO DO ATENDIMENTO:] MANAUS [CÓDIGO DO IBGE:] [SIGLA DA UF:] AM
ESTABELECIME
PROFISSIONAL
DADOS DO
(4) [NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: ] (5) [CÓDIGO DO CNES:]
MATERNIDADE ESTADUAL BALBINA MESTRINHO
NTO/
RECEPÇÃO
(9) [NOME DA GESTANTE: ] (10) [DATA DE NASCIMENTO:*]
(11) [SEXO: *] (12) [NOME DA MÃE DA GESTANTE:*]
(13) [NOME DO RESPONSÁVEL]
(14) [LOGRADOURO:*] (15) [CÓD LOGRADOURO (IBGE):*]
(16) [Nª:*] (17) [COMPLEMENTO:] (18) [BAIRRO:* ZONA (19) [CEP:*]
(21) [UF:*]
(20) [MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA GESTANTE: ]
(22) [DDD:*] (23) [TELEFONE FIXO/CELULAR:*] (24) [NACIONALIDADE: *]
(0) Brasileira
(1) Estrangeira
(25) [ESCOLARIDADE: *] (26) [ESTADO CIVIL/UNIÃO: *] (27) [RAÇA/COR (POR AUTODECLARAÇÃO) ]
[0] alfabetizado: Indivíduo lê e escreve pelo [0] convive com companheira (o) e filho (s) [0] amarela
menos um bilhete. [1] convive com companheira (o) com laços [1] branca
[1] Doutorado conjugais e sem filho (s) [2] indígena
[2] Especialização/Residência [2] convive com companheira (o) com filho (s) [3] Negra
[3] Mestrado e/ou outro (s) familiar (es) [4] parda
[4] não sabe ler/escrever [3] convive com familiar (es) sem [5] sem informação
[5] Nível fundamental completo (1º grau companheira(o)
completo [4] convive com outra (s) pessoa (s) sem laços
[6] Nível fundamental incompleto 1ª grau consanguíneos e/ou laços conjugais (28) [ETNIA: *]
incompleto) [5] vive só [ ] Indígena
[7] Nível médio completo/normal magistério [6] Sem informação
[8] Nível médio completo/normal magistério
indígena
[9] Nível médio completo (2º grau completo)
[10] Nível médio incompleto (2º grau
incompleto)
[11] Pós-doutorado
[12] sem informação
[13] superior completo
[14] Superior Incompleto
[4] CPF (30) [Nº DOCUMENTO:]
(29) [TIPO DE DOCUMENTO: *] [5] ignorado
[1] PIS/PASEP [6] Matrícula
[2] Identidade OUTRO________________________________
[3] Registro de Nascimento (certidão de
Nascimento)
(31) [DATA DE EMISSÃO:] ______/_______/______ (32) [UF:*]
(33) [ÓRGÃO EMISSOR:]
[NOME DO FUNCIONÁRIO QUE PREENCHEU A FICHA:]
BPA - ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
MINISTÉRIO DA SAÚDE SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE PRÉ-NATAL, PARTO, PUERPÉRIO E CRIANÇA V-1.0.0
MATERNIDADE ESTADUAL BALBINA MESTRINHO
BPA Nº DATA DO ACOLHIMENTO: ____/____/____ HORA DO ACOLHIMENTO: ____h ____min
NOME DA GESTANTE: DATA DE NASCIENTO: ______/_____/_____
FICHA DE MONITORAMENTO/AVALIAÇÃO DA ASSIST. AO PARTO E NASCIMENTO PROF. SAÚDE
[34] PROCEDÊNCIA: ( ) residência ( ) transferência de outro hospital ( ) via pública ( ) encaminhamento por serviço de saúde ( ) ignorado
Procedência
Prontuário
[35] MEIO DE TRANSPORTE: ( ) meios próprios ( ) transporte público ( ) ambulância ( ) outros ( ) ignorado
[36] QUANTOS SERVIÇOS PROCUROU ANTES DA INTERAÇÃO: ( ) nenhum ( ) um ( ) dois ( ) três ou mais ( ) ignorado
PRÉ-NATAL: (0) não (1) sim (2) ignorado Nº DE CONSULTAS: _________ TS + RH: __________
QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________________________________
ESTADO GERAL: ___________________________________________________________________________
HISTORICO GESTACIONAL [38] Nº CESARIANAS ANTERIORES _____ ( ) ignorado
[37] GESTA* ________ PARA* ________ ABORTO* _______ INDICAÇÃO DA CESARIANA: _____________
[39] DATA ÚLTIMO PARTO ____/____/____ ( ) ignorado PARTOS PREMATUROS: ____ NATIMORTOS: ____
NATIVIVOS:____
DE ENFERMAGEM
DATA 1º USG ____/____/____ IG: ____ semanas X USG [40] IG: ____ semanas X DUM [41] DUM ___/___/___
ANAMNESE
IDADE GESTACIONAL ATUAL: _____ semanas X USG DPP: ____/____/____
[42] GESTAÇÃO DE RISCO: (0) não (1) sim (2) ignorado [43] PORTADOR DO HIV: (0): não (1): sim (2): ignorado
[44] HIPERTENÇÃO: (0) não (1) sim (2) ignorado [45] SÍFILIS NA GESTAÇÃO: (0) não (1) sim (2) ignorado
[46] PRÉ-ECLAMPSIA: (0) não (1) sim (2) ignorado [47] CORTICÓIDE ANTENATAL: (0) não (1) sim (2) ignorado
[48] TOXOPLASMOSE: (0) não (1) sim (2) ignorado [49] HEPATITE B: (0) não (1) sim (2) ignorado
SINAIS VITAIS: PA: _____ X _____ Hgmm FC:_____ bat/min FR: ________ 10min TB: ______ ºC
BCF ____ bpm Dinâmica Uterina _______ OBSERVAÇÃO:______________________________________________________
Classificação de risco
_________________________
VERMELHO LARANJA AMARELO VERDE AZUL ASSINATURA E
CARIMBO
ENF. RESPONSÁVEL PELO
ATENDIMENTO
ADMISSÃO MÉDICA
QUEIXA PRINCIPAL: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Tipo de gestação: APRESENTAÇÃO FETO 1 APRESENTAÇÃO FETO 2
[1] única [2] gemelar ( ) Cefálica ( ) Pélvica ( ) Cefálica ( ) Córmica/transversal
[3] tripla ou mais ( ) Córmica/transversal ( ) Ignorado ( ) Pélvica ( ) Ignorado
POSIÇÃO: ___________________________ COLO: _______________________________________________________
DILATAÇÃO: _________________________ [53] DILATAÇÃO NA ADMISSÃO: _____cm
CONTRAÇÕES NA ADMISSÃO: [54] MEMBRANAS INTEGRAS: (0) não (1) sim (2) ignorado
(0) não (1) sim [55] TEMPO DE BOLSA ROTA: _______h
(2) ignorado ASPECTO DO LIQUIDO __________________________________________
BCF NA ADMISSÃO: ( )Positivo _______ bpm ( ) Negativo ( ) Ignorado MOVIMENTO FETAL: ( ) Presente ( ) Ausente
OBSERVAÇÃO: ___________________________________________________________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_
EXAMES SOLICITADOS: ____________________________________________________________________________________________
CONDUTA: ( ) ALTA ( ) INTERNAÇÃO ( ) TRANSFERÊNCIA ___________ ENCAMINHAMENTO _______________________
_____________________________
DATA: _________ HORA: _____________ ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO