RITUXIMABE
500mg injetável (frasco-ampola de 50mL)
ARTRITE REUMATÓIDE
Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 16-03/09/2021 (Protocolo na íntegra)
CIDs contemplados: M05.0, M05.1 M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8
Observação: Idade mínima 18anos.
PRIMEIRA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Cópia de documentos pessoais do paciente
◦ Documento de identidade;
◦ Comprovante de residência com CEP;
◦ Cartão Nacional de Saúde (CNS).
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente. Se as informações contidas no LME nos itens 11 (anamnese) e 12 (tratamentos
prévios) forem insuficientes para análise da solicitação deste medicamento será solicitado um laudo
médico circunstanciado.
3. Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável
pelo atendimento ao paciente.
4. Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas apresentados (articulações acometidas e duração dos
sintomas) (pode ser informada no LME).
5. Descrição dos medicamentos já utilizados e tempo de tratamento (pode ser informada no LME).
6. Descrição do Índice Combinado de Atividade da Doença (ICAD) (pode ser informada no LME):
Escore DAS28 (Disease Activity Score) ou
Escore SDAI (Simplified Disease Activity Score) ou
Escore CDAI (Clinical Disease Activity Score)
7. Cópia dos exames:
◦ VHS (Velocidade de Hemossedimentação)
◦ PCR (Proteína C Reativa) - dosagem sérica
◦ Hemograma com contagem de plaquetas
◦ Creatinina - dosagem sérica
◦ TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica
◦ TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica
◦ Teste de Mantoux
◦ Laudo de radiografia de tórax
◦ sorologia anti-HCV (anti-vírus da hepatite C)
RITUXIMABE - ARTRITE REUMATÓIDE (atualizado em 15/09/2021)
◦ sorologia HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B)
◦ sorologia Anti-HBctotal (Anti-HBc IgG)
◦ sorologia anti-HIV (anti-vírus do HIV)
Exames RECOMENDADOS, que podem ser solicitados pelo perito:
◦ Fator reumatoide ou anti-CCP (anti-peptídio cíclico citrulinado)
◦ Laudo de exame radiológico de mãos e punhos
Observação: O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade não é obrigatório para solicitar o
medicamento.
Para troca de tratamento entre imunobiológicos (MMCDbio) e medicamentos modificadores do curso da
doença alvo específico (MMCDsae) : É necessário anexar exames de:
◦ Hemograma com contagem de plaquetas
◦ Creatinina - dosagem sérica
◦ TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica
◦ TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica
◦ Teste de Mantoux (para pacientes com valor prévio de PPD < 5 mm)
◦ sorologia anti-HCV (anti-vírus da hepatite C)
◦ sorologia HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B)
◦ sorologia anti-HIV (anti-vírus do HIV).
RENOVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente.
2. Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável
pelo atendimento ao paciente.
3. Cópia dos exames:
◦ Hemograma com contagem de plaquetas
◦ TGO/AST (transaminase glutâmico oxalacética) - dosagem sérica
◦ TGP/ALT (transaminase glutâmico pirúvica) - dosagem sérica
◦ Creatinina - dosagem sérica.
Pacientes com PT (prova tuberculínica – teste de Mantoux – teste PPD) com valor prévio < 5 mm:
necessitam repetir o teste de Mantoux anualmente, enquanto estiverem em uso deste medicamento.
Descrição do Índice Combinado de Atividade da Doença (ICAD) (Informação que pode ser solicitada pelo
perito):
Escore DAS28 (Disease Activity Score 28) ou
Escore SDAI (Simplified Disease Activity Index) ou
Escore CDAI (Clinical Disease Activity Index)
Informações disponíveis em: [Link]/medicamentos
ATENÇÃO: Verifique se esse medicamento pode ser solicitado pela via digital, sem a necessidade de
comparecer à farmácia: [Link]/solicitacao
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