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MINISTÉRIO DA SAÚDE
PROTOCOLO CLÍNICO E
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
DO DIABETE MELITO TIPO 2
PORTARIA SCTIE/MS
Nº 54, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2020
DIAGNÓSTICO INTRODUÇÃO
O DM2 costuma ter evolução insidiosa, podendo permanecer assintomático por vários O Diabete Melito (DM) pode ser definido como
anos. O diagnóstico compreende a identificação de três importantes grupos para um conjunto de alterações metabólicas
respectivas recomendações de prevenção, monitoramento ou tratamento: caracterizada por níveis sustentadamente
elevados de glicemia, decorrentes de
deficiência na produção de insulina ou de sua
ação, levando a complicações
Assintomáticos Pacientes pré-diabeticos Pacientes DM2 de longo prazo. O termo “tipo 2” é usado para
designar uma relativa e progressiva deficiência
de secreção de insulina associada a uma
Mudanças de hábitos de vida Mudanças de hábitos de vida resistência à ação de insulina. O DM2
Rastreamento e reavaliação da resposta. representa de 90 a 95% dos casos e caracteriza-
e tratamento farmacológico.
se como uma doença de etiologia multifatorial,
RASTREAMENTO: O RASTREAMENTO EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS ESTÁ associada à predispocição genética, idade
INDICADO EM TODOS OS ADULTOS A PARTIR DOS 45 ANOS OU NAQUELES COM avançada, sobrepeso e sedentarismo.
1 SOBREPESO (IMC ≥25 kg/m2) E MAIS UM FATOR DE RISCO PARA DM2
Critérios para o rastreamento de DM2 em indivíduos assintomáticos
1. O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*) CID-10
e com fatores de risco adicionais:
Sedentarismo E11 Diabete melito não insulino-
dependente
Familiar em primeiro grau com DM
E11.2 Diabete melito não insulino-
Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacional dependente com complicações renais
Hipertensão arterial sistêmica (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo) Diabete melito não insulino-
E11.3 dependente-com complicações
Colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL oftálmicas
Mulheres com síndrome dos ovários policísticos
Diabete melito não insulino-
Outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (ex.: obesidade III, acantose nigricante)
E11.4 dependente com complicações
neurológicas
História de doença cardiovascular
Diabete melito não insulino-
2. Na ausência dos critérios acima, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos E11.5 dependente com complicações
45 anos. circulatórias periféricas
3. Se os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, Diabete melito não insulino-
considerando maior frequência dependendo dos fatores de risco iniciais. E11.6 dependente com outras complicações
especificadas
4. Em pacientes com pré-diabete (HbA1c entre 5,7% e 6,5%, TDG ou GJA em exame prévio) os
exames devem ser repetidos anualmente.
Diabete melito não insulino-
DM: diabete melito; GJA: glicemia de jejum alterada; HbA1c: hemoglobina glicada; HDL: lipoproteína de alta densidade; IMC: índice de massa
E11.7 dependente com complicações
corporal; múltiplas
TDG: tolerância diminuída à glicose.
* O IMC de risco pode ser menor em alguns grupos étnicos.
Diabete melito não insulino-
E11.8 dependente com complicações não
Os indivíduos com maior risco de desenvolvimento de DM2 são os que apresentam especificadas
obesidade (sobretudo abdominal), histórico familiar em parentes de primeiro grau,
dislipidemia, mulheres com diabete gestacional prévio, hipertensão arterial, idade acima de
45 anos e outras condições clínicas associadas à resistência à insulina. E11.9 Diabete melito não insulino-
dependente sem complicações
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2 PACIENTES PRÉ-DIABÉTICOS
O diagnóstico de pré-diabete e de DM baseia-se na detecção da hiperglicemia definidos como:
E Níveis de HB1Ac entre 5,7 e 6,4% e
Glicemia de Jejum Alterada (glicemia de Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) (duas horas
especialmente aqueles com as diferentes
jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL) pós-sobrecarga de 140 mg/dL a 199 mg/dL) OU condições combinadas.
Estes pacientes devem ser orientados a prevenção do DM para melhorar hábitos de vida.
3 PACIENTES DM2 - IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS SUSPEITOS É FUNDAMENTAL PARA UM DIAGNÓSTICO PRECOCE DO DM2
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS QUE LEVANTAM A SUSPEITA DE DM
Sinais e sintomas clássicos (DM1 ou DM descompensada): Complicações crônicas/doenças intercorrentes:
• poliúria; • doença renal crônica (albuminúria, perda de função renal e
• polidipsia; evolução para insuficiência renal terminal);
• perda ponderal; • neuropatia (parestesias e/ou dor nos membros inferiores,
formigamento, câimbras);
• polifagia.
• retinopatia;
Sintomas menos específicos: • catarata;
• fadiga, fraqueza e letargia; • doença aterosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente
• visão turva (ou melhora temporária da visão para perto); vascular encefálico, doença vascular periférica);
• prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite. • infecções de repetição.
Fluxo de rastreamento e diagnóstico para o DM2
Sintomatologia típica de DM2
Glicemia casual Possui critérios para
SIM NÃO
≥ 200 mg/dL? rastreamento de DM2?
SIM SIM NÃO
Diagnóstico de DM2 NÃO Solicitar glicemia de jejum Sem DM2
Glicemia menor Glicemia entre
Glicemia ≥ 126 mg/dL
que 100 mg/dL 100 mg/dL e 125 mg/dL
Solicitar TDTG-75 g e/ou Repetir glicemia de
Sem DM2 NÃO jejum: nova glicemia ≥ SIM
HbA1C (se disponível)
126 mg/dL?
TDTG-75 ≥ 140 mg/dL
TDTG-75 < 140 mg/dL TDTG ≥ 200 mg/dL e < 200
e < 200 md/dL e/ou
e/ou HbA1C < 5,7% md/dL e/ou HbA1C ≥ 6,5%
HbA1C ≥ 5,7% e < 6,5%
Pré-diabetes Diagnóstico de DM2
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos, neste PCDT, pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de DM2, com ou sem complicações microvasculares ou macrovasculares.
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos desse protocolo: pacientes com DM2 em cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar; diagnóstico de DM1; pré-DM;
contraindicações absolutas a algum dos tratamentos farmacológicos propostos
DM gestacional; E (conforme “Item 8. Fármacos e esquema de administração”, seção
contraindicações para cada medicamento usado para tratamento da DM2).
MONITORIZAÇÃO
Acompanhamento Acompanhamento ambulatorial (Atenção
multidisciplinar incluindo Apoio e educação do paciente Automonitoramento da Primária à Saúde) e encaminhamento para
promoção da saúde, controle oferecendo suporte para pacientes com glicemia capilar em pacientes endocrinologista em condições clínicas
de comorbidades e dificuldade para o autocuidado; que fazem o uso de insulina; específicas.
imunizações;
PERIODICIDADE DE EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS NO ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM DM2
Colesterol total, triglicerídeos,
Avaliações e Avaliação dos pés com
Glicemia em jejum, HbA1c. HDL colesterol, LDL colesterol, Fundoscopia. Dosagem de vitamina
exames monofilamento.
creatinina sérica, albuminúria e B12.
creatininúria.
No diagnóstico e Quando possível, deve
No diagnóstico e anual ou a Anualmente a partir
Frequência Ao menos 2 vezes ao ano. anual. Se exame ser realizada anualmente
critério clínico. do diagnóstico.
alterado,conforme a partir do diagnóstico.
critérios clínicos.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
A mudança nos hábitos de vida é um dos pilares para prevenção (paciente pré-diabéticos) e tratamento do DM2.
Hábitos alimentares saudáveis; Cessação do tabagismo; Redução da ingestão de bebidas alcoólicas;
Incentivo à atividade física (150 minutos de
Redução de peso; Redução de estresse.
exercício aeróbico por semana);
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A modificação de hábitos de vida é fundamental nessa população, mas para um controle glicêmico adequado, geralmente faz-se
necessário o uso de farmacoterapia.
Via
Classes Medicamentos
administração
Posologia Contraindicações
Cloridrato de gravidez; insuficiência renal com TFG <30 ml/min/1,73 m2, hepática descompensada,
500 a 850 mg,
Biguanidas Metformina 500 mg Oral cardíaca ou pulmonar, e acidose grave; pré e pós-operatório e em pacientes
1 a 3x/dia
e 850 mg submetidos a exame de imagem com contraste.
comprimido
Glibenclamida 5mg 2,5 mg a 20
Oral
comprimido mg/dia
Sulfonilureias gravidez, insuficiência renal ou hepática.
Gliclazida 30 mg e 30 a 120
Oral
60 mg comprimido mg/dia
Insulina NPH 100 U/mL
Subcutânea Conforme
suspensão injetável; Não há contraindicações absolutas. Atentar para hipoglicemias. Reações alérgicas
sugerido em
Insulinas são raras, usualmente cutâneas e passíveis de manejo com dessensibilização ou
Insulina regular 100 U/ esquema de
Subcutânea troca de apresentação.
insulinização*
mL solução injetável;
Dapagliflozina 10 mg gravidez e período de lactação; não deve ser usado em pacientes com disfunção
SGLT2i Oral 10 mg, 1x/dia
comprimido renal moderada a grave (com TFG estimada persistentemente inferior a 45
mL/min/1,73 m2).
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Fluxo de tratamento
Pacientes com DM2
Sintomático com fatores
Assintomático sem fatores de
de riscoa,b,c, disgnóstico DVC e ≥65 anos
riscoa,b,c, diagnóstico recente
prévio de DM2
Metformina + Mudança de Metformina + Mudança
Mudança de hábitos de vida
hábitos de hábitos
Atingiu meta terapêuticad Atingiu meta terapêuticad
Atingiu meta terapêutica? NÃO SIM Acompanhar SIM Acompanhar
e tolerou Metformina? e tolerou Metformina?
SIM NÃO NÃO
Acompanhar Adicionar sufonilureia Adicionar sufonilureia
Atingiu meta terapêuticae Atingiu meta terapêuticae
SIM Acompanhar SIM Acompanhar
e tolerou sufonilureia? e tolerou sufonilureia?
NÃO NÃO
Adicionar insulina Adicionar SLGT2
Acompanhar Atingiu meta terapêutica
e tolerou SGLT2 sem apresentar SIM Acompanhar
contraindicações?
NÃO
Adicionar insulina
Acompanhar
a
Fatores de risco: sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*), sedentarismo, familiar em primeiro grau com DM, mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacional, hipertensão arterial sistêmica
(≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo), colesterol HDL ≤ 35 mg/dL e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, mulheres com síndrome dos ovários policísticos, outras condições clínicas associadas a resistência insulínica, história
de doença cardiovascular.
b
DCV: Como doença cardiovascular estabelecida, entende-se: infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, angioplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável, acidente
vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%.
c
Caso paciente possua glicemia > 300 mg/dL, iniciar insulina.
d
Caso paciente não seja tolerante, substituir metformina por sulfonilureia.
e
Caso paciente não seja tolerante, substituir sulfonilureia por insulina. Metas terapêuticas: HbA1c10% ou glicemia jejum ≥300, sintomas de hiperglicemia aguda (poliúria, polidipsia, perda ponderal) ou na presença de
intercorrências médicas e internações hospitalares devem iniciar insulinoterapia.
REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
O encaminhamento ao serviço especializado deve ser realizada diante de: (a) difícil controle glicêmico utilizando mais de 1 U/kg/dia de insulina;
(b) casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com doses fracionadas e com misturas de insulina (duas a quatro injeções ao dia);
(c) paciente com insuficiência renal crônica, apresentando TFG ≤30 ml/min/1,73m 2. Nesses casos, devesse suspender metformina e manter
insulinoterapia exclusiva até a consulta com endocrinologista. É importante lembrar que a principal causa de descompensação da DM é a má adesão
ao tratamento, situação na qual a atenção primária em saúde tem mais instrumentos para ajudar o paciente.
As informações inseridas neste material tem a finalidade de direcionar a consulta
rápida dos principais temas abordados no PCDT. Portaria SCTIE/MS nº 54, de 11
de Novembro de 2020. E pode ser acessada em [Link]
protocolos-e-diretrizes.