Princípios da Cirurgia
Complicações Pós-
Operatórias
Complicações Pós-Operatórias CIR
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 4
COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS PULMONARES 4
- ATELECTASIA 4
- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – TEP 6
COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS FORA DA BARRIGA 7
COMPLICAÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA 7
- SEROMA 8
- HEMATOMA 9
- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 11
- DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA 17
- DEISCÊNCIA DE SUTURA 19
- EVENTRAÇÃO 19
- EVISCERAÇÃO 21
COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS DENTRO DA BARRIGA 24
- DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE 24
- ABSCESSO 26
2
Complicações Pós-Operatórias CIR
- FÍSTULA 26
- PERITONITE 32
- COMPLICAÇÕES DE VIAS BILIARES 33
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 36
- ÍLEO PÓS-OPERATÓRIO 40
CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIEN-DINDO 43
Bibliografia 45
3
Complicações Pós-Operatórias CIR
INTRODUÇÃO
Galerinha! Já passamos pelos cuidados que devemos ter no pós-
operatório, visando cada sistema em específico e fazendo considerações
importantes a respeito do que está sendo mais cobrado em prova. Agora,
vamos dar continuidade na nossa linha de raciocínio e perceber o porquê
é tão importante esses cuidados - a fim de evitar complicações e, caso
presentes, sejam diagnosticadas precocemente. Let’s bora!
COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS
PULMONARES
Pessoal, em toda cirurgia, mesmo se não for torácica, devemos ter em
mente que o processo cirúrgico vai ocasionar um estresse em todo o
corpo - principalmente se o paciente terá alguma dificuldade de
mobilização no pós-operatório e/ou necessitou de suporte ventilatório
em algum momento.
ATELECTASIA
É, disparada, a principal complicação pulmonar pós-operatória.
Durante uma cirurgia, principalmente se abdominal ou torácica, muitas
vezes há uma diminuição de complacência pulmonar por ventilação
inadequada (hipoventilação) e, no pós-operatório, o paciente pode ter
bastante dor e realizar inspirações curtas e ter aumento da frequência
respiratória, além de aumento de secreções que inviabilizam troca
gasosa 100% adequada. Isso faz com que haja um colapso alveolar,
podendo ser localizado (lobar) ou total.
4
Complicações Pós-Operatórias CIR
E qual o quadro clínico? Pessoal, tenham em mente que: a atelectasia é
a principal causa de febre no pós-operatório entre as primeiras 24 a
72h. Em casos de acometimento lobar, o paciente pode ser
assintomático ou ter poucos sintomas, como tosse e febre. Já nos casos
mais graves, o paciente pode evoluir para quadro de dispnéia e até
insuficiência respiratória.
Muitas vezes a febre é um sintoma isolado, porém pode haver
diminuição da ausculta nas bases pulmonares. A tosse geralmente é com
secreção clara e hialina, não esverdeada e nem um pouco purulenta
(nesses casos, provavelmente estamos diante de uma pneumonia) e, nos
casos da atelectasia, a febre não é por infecção, mas sim um sinal
inflamatório sistêmico. Sendo assim, nada de ficar dando antibiótico
para tratar atelectasia! O tratamento, em pacientes estáveis e sem
hipóxia, é com fisioterapia respiratória e, nos casos com hipóxia, os
pacientes se beneficiam (e muito!) do uso de ventilação por pressão
positiva, o famoso CPAP (até porque, como a causa é hipoventilação e
colabamento alveolar, com pressão positiva há uma expansão desses
alvéolos).
Agora, se vocês não realizarem o tratamento adequado e aqueles
alvéolos permanecerem colapsados com secreção em seu interior, pode
sim evoluir para um quadro de pneumonia. Por isso, não podemos vacilar
no diagnóstico e nem errar nas provas (é algo muito batido em qualquer
prova que vocês forem realizar).
5
Complicações Pós-Operatórias CIR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – TEP
Moçada, essa não é beeeem uma complicação especificamente pós-
operatória, porém achamos importante que, em TODO paciente no pós-
operatório, devemos pensar nos riscos de TEP. Ué, mas por quê? A
embolia pulmonar é responsável por cerca de 5 a 10% de todas as
mortes hospitalares, sendo que a maioria desses pacientes foram
submetidos a uma cirurgia previamente.
O TEP é causado por uma alteração na cascata de coagulação, induzido
por fatores que fazem parte daquela famosa Tríade de Virchow:
1. Hipercoagulabilidade;
2. Lesão endotelial;
3. Estase sanguínea
Concordam que, em pacientes que foram operados recentemente (a
depender do tipo de cirurgia), vamos ter todos os itens da tríade
preenchidos? A hipercoagulabilidade é uma resposta do corpo aos
procedimentos cirúrgicos devido uma alteração da cascata de
coagulação, porém em pacientes que se submeteram a cirurgias
vasculares, ortopédicas e plásticas possuem maior risco de
desenvolver TEP.
A Escala de Caprini reúne informações relacionadas ao paciente e ao
procedimento em si e é utilizada para estimar o risco de o paciente
desenvolver TEP no pós-operatório.
Em todo procedimento cirúrgico deve-se pensar em estratégias de
prevenção do TEP que podem ser divididas em dois grandes grupos:
1. Profilaxia mecânica: uso de meia elástica, botas pneumáticas e
deambulação precoce são as principais estratégias. A idéia aqui é
6
Complicações Pós-Operatórias CIR
prevenir a estase (item 3 da tríade acima).
2. Profilaxia química: uso de anticoagulantes que tentam minimizar
as alterações que levam a hipercoagulabilidade inerente ao
paciente em pós-operatório. A heparina e a enoxaparina são os
exemplos mais clássicos desse grupo.
Você sempre pensará nestes dois grupos a todo momento na evolução
do paciente, tendo em vista que o risco, bem como possíveis contra
indicações ao uso de algum item das duas estratégias vão mudando ao
longo das horas e dias do pós operatório. (ex: algumas cirurgias
abdominais com grande risco de sangramento nas primeiras 24h são
contraindicação ao uso de profilaxia química neste período, situação que
não se sustenta após esse período inicial).
O quadro clínico é muito variado quanto a presença e intensidade dos
sintomas que podem ser: dispneia, taquipneia, dor torácica, hemoptise
e, em casos de TEP maciço, hipotensão (devido choque obstrutivo).
Não vacile em fazer diagnóstico de TEP! A cirurgia é um fator de risco
super importante.
COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS FORA
DA BARRIGA
COMPLICAÇÃO DE FERIDA
OPERATÓRIA
Se tem alguém em um hospital que TEM que saber sobre complicações
de ferida operatória num geral, é o R1 de cirurgia. Então, se essa é a área
que vocês exercerão daqui uns anos, prestem bastante atenção pois vai
ser rotina de enfermaria! Além disso, as complicações de ferida
operatória são as complicações cirúrgicas mais cobradas nos concursos
de residência médica.
7
Complicações Pós-Operatórias CIR
SEROMA
Qual o diagnóstico do caso clínico acima? É uma imagem clássica de
seroma! Mas, primeiramente: o que é seroma? É uma complicação
cirúrgica, BENIGNA (!!!) e que é normal em pacientes que tiveram
alguma dissecção excessiva do subcutâneo. O aumento desse espaço,
que antes não existia fisicamente, gera o que a gente chama de ‘’espaço
morto’’, onde vai haver acúmulo de gordura liquefeita e linfa.
8
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: [Link]
A presença de seroma apresenta-se com um abaulamento na região da
FO, com secreção de aspecto seroso, não purulenta e sem qualquer
sinal flogístico (como calor, edema, rubor) na pele. O seu tratamento,
na maioria das vezes, é através de limpeza da ferida operatória (FO) e
curativo compressivo. Contudo, caso seja volumoso e não consigamos
tratá-lo de forma conservadora, deve-se realizar drenagem – até porque
o seroma pode se transformar em infecção de FO e predispõe deiscência
da sutura.
Muitas vezes, em cirurgias onde é realizado extenso descolamento da
fáscia profunda e derme, podemos prevenir a formação de seroma
através de algo que todo cirurgião adora: DRENOS. Nesse caso em
específico, um dreno de suctor é extremamente útil – não apenas para
evitar a formação de seroma, mas quando temos descolamento e
formação de espaço morto há também grandes chances de formar o
que vamos falar a seguir:
HEMATOMA
9
Complicações Pós-Operatórias CIR
Já no caso de hematoma, é quando há acúmulo de sangue no ‘’espaço
morto’’ que citamos acima. Concordam que é preferível que se acumule
linfa e gordura liquefeita do que sangue? Quando há acúmulo de
sangue, há aumento de chance de infecção de sítio cirúrgico.
A prevenção para formação de hematoma é extremamente importante,
e inclui cauterização e hemostasia adequada da nossa FO a fim de não
ficar nenhum vaso sanguíneo ali babando e esse sangue todo ficar
acumulado. Outros fatores que contribuem para sua formação são
distúrbios da hemostasia e o uso de medicamentos como
anticoagulantes aumentam muito o sangramento, e devem ser
suspendidos no pré-operatório.
O quadro clínico é através de abaulamento da ferida operatória, com
equimoses e dor local. Pode haver grande quantidade de sangue em
curativo, exigindo trocas repetitivas e, caso necessário, drenagem do
hematoma.
10
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: hematoma de FO de laparotomia exploradora. Fonte: autora
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
11
Complicações Pós-Operatórias CIR
Concordam que a aparência da ferida operatória mudou? Há um
aumento de secreção serosa, porém hiperemia em FO em comparação
com a imagem anterior? Não há ainda drenagem de secreção purulenta
pela FO, mas paciente iniciou com febre (> 72h no pós-operatório) e, no
dia seguinte, a ferida começou a drenar secreção espontaneamente
purulenta.
As infecções de sítio cirúrgico possuem como fatores de risco aqueles
relacionados ao paciente e os fatores locais, sendo esse último
relacionado com a invasividade da operação e a prática cirúrgica adotada.
12
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: Sabiston, 20a edição
Sua classificação é dividida de acordo com a profundidade
• Superficial: pele e subcutâneo;
• Profunda: fáscia e músculo;
• Intra-abdominal: órgão/cavidade.
13
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: [Link]
Em geral, o tratamento é de acordo com a classificação. Contudo, parte
do princípio básico do foco de origem ou drenagem da área infectada.
• Superficial (pele e subcutâneo) - paciente vai apresentar febre,
dor, flogose e secreção purulenta em FO. O tratamento é através da
abertura da ferida, com retirada de pontos, drenagem e limpeza de
FO, com troca de curativo cerca de 2-3x ao dia.
• Profunda (fáscia e músculo) - paciente vai apresentar quadro
clínico semelhante ao acima, porém ao explorar a FO será
visualizada que a secreção não está apenas em subcutâneo, mas
também em tecidos mais profundos. O tratamento é igual ao de
infecções superficiais, adicionando antibioticoterapia.
14
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: presença de deiscência de FO com infecção profunda de fáscia e músculo.
Fonte: autora
• Órgãos/cavidade - nesses casos, além da antibioticoterapia, deve
ser realizada drenagem de possíveis coleções /abscessos profundos,
sendo a via percutânea uma possibilidade, Caso haja coleções
profundas a refratária a tentativa de drenagem através de técnicas
minimamente invasivas, necrose tecidual com desfecho clínico
15
Complicações Pós-Operatórias CIR
desfavorável a reintervenção cirúrgica para controle do foco
infeccioso poderá ser necessária.
Em casos de infecção de sítio cirúrgico profundo onde há presença de
dispositivos protéticos (ex.: prótese de mama), o assunto fica mais
complicado.
A presença de um corpo estranho prejudica os mecanismos de defesa e
pode servir como foco para colonização por bactérias resistentes. O ideal
nesses casos é a retirada da prótese sempre que possível. Beleza?
16
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: Sabiston, 20a edição
DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA
Falamos algumas vezes neste capítulo a respeito de deiscência (e
falaremos muito mais), mas a pergunta que não quer calar: vocês
entendem o que é isso? É quando há uma falha na cicatrização da pele
ou da camada músculo-aponeurótica abdominal ou falha de
fechamento (isso na ferida operatória). Em casos de suturas simples, a
17
Complicações Pós-Operatórias CIR
deiscência é quando os pontos abrem e a pele, que deveria estar
cicatrizada e fechada, abre também.
Os fatores de risco levam em consideração aqueles relacionados ao
procedimento e aqueles relacionados ao paciente. Os relacionados ao
paciente são basicamente os mesmos quando falamos sobre infecção:
afinal, o princípio é o mesmo - qualquer coisa que atrapalhe o processo
de cicatrização (diabetes, imunossupressão, tabagismo etc.) ou que
aumentem a tensão na sutura (obesidade, obstrução intestinal etc.).
Já os relacionados ao procedimento relacionam-se com a técnica
utilizada (se os pontos foram contínuos/separados, se o fio utilizado foi
adequado, se a distância entre cada ponto de 1 cm foi respeitada e se a
tensão da sutura estava adequada) ou com condições locais como
cirurgia de urgência, grau de infecção da cirurgia etc.
Fonte: Sabiston, 20a edição.
18
Complicações Pós-Operatórias CIR
TIPOS DE DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA
DEISCÊNCIA DE SUTURA
É quando apenas a epiderme foi suturada e os pontos que estão nela se
abrem. O tratamento, caso precoce, é uma ressutura da pele. Porém, na
maioria dos casos, e em casos tardios, é optado por cicatrização por
segunda intenção.
Legenda: deiscência de FO em membro inferior esquerdo, após retirada de pontos.
Fonte: autora
EVENTRAÇÃO
19
Complicações Pós-Operatórias CIR
quando ocorre abertura dos pontos da aponeurose, sendo que os da
pele (ou seja, os acima) estão íntegros. Nos casos de cirurgia
abdominal, há um contato direto das alças intestinais com a pele e
subcutâneo.
Fonte: Clínica cirúrgica/ editores Joaquim José Gama-Rodrigues, Marcel Cerqueira Cesar
Machado, Sarnir Rasslan - Barueri, SP: Manole, 2008.
O quadro clínico do paciente é acompanhado de abaulamento de incisão
da ferida operatória, podendo haver saída de secreção conhecida como
‘’água de carne’’ (serosanguinolenta), porém sem aparecimento de
conteúdos intra-abdominais pela FO(omento ou intestino, por exemplo).
Caso esse abaulamento apareça mais cronicamente, forma a famosa
hérnia incisional.
20
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: eventração.
Fonte: acervo pessoal
EVISCERAÇÃO
Já a evisceração é quando tanto os pontos da aponeurose quanto os da
epiderme se abrem, ocasionando uma protusão de conteúdo intra-
abdominal. Muitas vezes, a presença de alças intestinais não são tão
visíveis, sendo necessária uma exploração digital (estéril!!!) para ver se
há contato direto da cavidade com o meio externo.
21
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: exposição de alças intestinais, evisceração.
Fonte: acervo pessoal.
22
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: evisceração completa de laparotomia exploradora.
Fonte: autora
O tratamento da evisceração consiste no fechamento da cavidade no
centro cirúrgico, e é considerada uma emergência médica - até porque
possui uma taxa de mortalidade de 10% (!!!!). Dependendo se recidiva ou
tamanho da evisceração, caso seja possível fechamento completo, o uso
de telas estão indicados. Muitas vezes, não é possível um fechamento
primário abdominal (como no caso acima - percebem que o intestino
parece não caber totalmente dentro da cavidade?), podendo ser
23
Complicações Pós-Operatórias CIR
utilizadas técnicas de curativo à vácuo para aproximar os bordos da ferida
e posterior fechamento da incisão.
Legenda: curativo à vácuo - peritoneostomia.
Fonte: autora
COMPLICAÇÕES ABDOMINAIS DENTRO
DA BARRIGA
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE
24
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: [Link]
Começando com o básico do básico: anastomose (nesse caso, intestinal),
grosso modo, é toda vez em que há sutura de uma parte do intestino
com outra. E, quando ocorre uma abertura nesses pontos, podem ocorrer
três situações no nosso organismo:
25
Complicações Pós-Operatórias CIR
Os fatores de risco são semelhantes aos de deiscência de ferida
operatória, porém devemos nos atentar que aqui a preparação do
cirurgião é fundamental, devendo ser realizada anastomose
corretamente (livre de tensão, com pontos adequadamente espaçados,
com fio adequado para o tecido e pegando as camadas certas do
intestino.
ABSCESSO
É quando há uma deiscência (ou até mesmo em decorrência de resíduos
no intraoperatório) com extravasamento de conteúdo para a cavidade
abdominal, porém nosso corpo realiza um bloqueio (com omento, por
exemplo) e esse conteúdo não se espalha para todo o abdome. Em
pacientes instáveis, deve ser realizado tratamento com
antibioticoterapia (cobrindo bactérias gram negativas e anaeróbios) e
laparotomia exploradora. Já nos estáveis, mantém-se o uso de
antibióticos, porém as drenagens minimamente invasivas (ex.:
drenagem percutânea guiada por USG) podem ser uma alternativa a
laparotomia.
FÍSTULA
Nada mais é que ‘’um caminho que não deveria existir’’. Ocorre em
diversos sistemas do organismo, mas em casos de cirurgias abdominais,
por deiscência de anastomose intestinal e lesão iatrogênica de vias
biliares, por exemplo. Possui como principal e primeiro sintoma a
taquicardia e é mais comum de ocorrer entre o 5o-7o dia de pós-
operatório. Nesses casos, os drenos são os melhores amigos do cirurgião,
pois ajudam a monitorizar o aspecto de secreção e a quantidade.
26
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: [Link]
O mecanismo fisiopatológico das fístulas intestinais é em decorrência
das suas camadas e da técnica utilizada para confecção da anastomose/
rafia intestinal. As camadas que um cirurgião deve pegar com a agulha,
são:
• Submucosa: composta por grande quantidade de colágeno -
possui maior capacidade de manter íntegra a sutura intestinal.
• Serosa: alguns órgãos como o esôfago não possuem serosa, e isso
implica em maior chance de fístulas (mais precoces, inclusive), pois
é ela que mantém a camada íntegra e impede o vazamento de ar e
líquidos.
Quando a anastomose foi bem realizada, há a formação de fibrina na
serosa (formando uma barreira física que impede extravasamento de
conteúdo ou abertura de pontos). Até a primeira semana da cicatrização,
há um recrutamento de neutrófilos, macrófagos e bactérias que
promovem a ação de uma enzima chamada colagenase - responsável
por realizar equilíbrio entre a quebra de colágeno (colagenólise) e sua
formação. Caso isso não ocorra de forma adequada, há formação de
fístula antes do quinto dia - sendo em decorrência de falha técnica (seja
por sutura inadequada ou por escolha de fio cirúrgico errado).
27
Complicações Pós-Operatórias CIR
Como já comentamos, o principal sinal de fístula é a taquicardia, porém
pode ser acompanhado de:
• Queda do estado geral;
• Dor abdominal com irritação peritoneal;
• Febre;
• Saída de conteúdo fecaloide por dreno abdominal (se houver a
presença de um);
• Saída de secreção fecaloide por ferida operatória.
28
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: ferida operatória com grande quantidade de secreção fecaloide
Fonte: autora
29
Complicações Pós-Operatórias CIR
Além da classificação de acordo com o débito, quando falamos em
fístula, devemos pensar no caminho que ela faz. Ela não se conecta de
um lugar a outro? O ‘’tamanho’’ desse caminho também faz diferença.
Pois bem, vamos fazer uma analogia com rios. Quando há um período de
seca e estiagem, qual rio ‘’seca’’ mais rápido? Aquele com trajeto curto ou
aquele com trajeto mais longo? Concordam que o rio com trajeto mais
longo possui maior área para ser preenchida e, consequentemente,
necessita de mais água para se manter viável? É a mesma coisa com
fístulas aqui, só que nesse caso a estiagem é algo bom. Queremos que
ela acabe, então, quanto mais longa for a fístula e menor seu débito,
maiores são as chances de fechar.
30
Complicações Pós-Operatórias CIR
Caso estejamos frente a um paciente com fístulas externas, ou seja, é
uma fístula intestinal com a parede abdominal diretamente (entero-
cutâneas), temos alguns fatores de risco que agravam a situação:
Qual a sua conduta em relação com o caso anterior? Vamos abrir a
barriga dessa paciente (que está estável hemodinamicamente)? NÃÃÃO!
Pessoal, na maioria dos casos, o tratamento é conservador com jejum
(objetivo: secar o ‘’rio’’!), reposição hídrica e eletrolítica (se houver
disfunção) e suporte parenteral em casos de diminuição importante do
aporte nutricional do paciente. Iniciamos também antibioticoterapia e,
caso haja um acúmulo de secreção, pode também ser realizada
drenagem percutânea.
Agora, digamos que no caso da nossa paciente ali não adiantou
tratamento conservador: diabética, obesa… a fístula se manteve por mais
31
Complicações Pós-Operatórias CIR
de oito semanas - nesse caso, temos indicação de tratamento cirúrgico
para correção através de fistulectomia e/ou reconstrução do trânsito
intestinal.
PERITONITE
O extravasamento de conteúdo fecaloide para toda a cavidade
abdominal ocasiona uma irritação peritoneal, e nesses casos não tem
jeito… tem que abrir a barriga! Nessas horas, o papo é bem de estereótipo
de cirurgião:
!!!!
32
Complicações Pós-Operatórias CIR
COMPLICAÇÕES DE VIAS BILIARES
33
Complicações Pós-Operatórias CIR
Primeiramente, devemos ter tatuado na cabeça que a principal
prevenção de lesão de vias biliares é a visão crítica de segurança. Isso por
si só já diminui (e muito!) a chance de haver alguma lesão em via biliar
que vai passar despercebido e fazer o paciente se matricular na sua vida.
34
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: vermelho - ducto cístico; azul - borda hepática; verde - ducto hepático comum.
O famoso ‘’trígono de Calot’’ que possui em seu interior a artéria cística
Fonte: American College of Surgeons, 2010
Quando estamos no intraoperatório e nos deparamos com uma via biliar
difícil, além de dissecar todas as estruturas para melhor visualização, caso
disponível no serviço, podemos utilizar a colangiografia intraoperatória
(introduzimos um cateter no ducto cístico e injetamos contraste na via
biliar). Se houver lesão no intraoperatório, podemos fazer uso de um
dreno de Kehr e, caso a cirurgia tenha sido mais difícil que o normal,
pode ser colocado dreno no leito hepático a fim de monitorizar possíveis
fístulas biliares.
35
Complicações Pós-Operatórias CIR
Legenda: colangiografia intraoperatória sem lesões de vias biliares e ausência de
coledocolitiase.
Fonte: autora
A respeito do nosso caso acima, houve claramente alguma lesão de via
biliar com a formação de um bilioma (extravasamento de bile para a
cavidade abdominal). Foi realizada colangioRM que visualizou lesão de
ducto hepático comum e realizada drenagem percutânea com dreno
pigtail para monitorização da fístula. Caso a fístula permaneça com alto
débito, opta-se por tratamento com CPRE (papilotomia + colocação de
prótese em via biliar e posterior tração de dreno). Agora, se o paciente
desenvolver sepse ou ter qualquer sinal de peritonite, deve ser realizada
abordagem cirúrgica.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Tema importantíssimo nas provas dos últimos anos que vocês vão tirar
de letra! Vamos lá: assim como no espaço intracraniano, o espaço intra-
abdominal possui uma pressão considerada normal que, a partir do
36
Complicações Pós-Operatórias CIR
momento em que é excedida, há alterações de perfusão orgânica
importantes. Os valores normais de Pressão Intra-abdominal (PIA)
estão contemplados entre 5 a 7 mmHg.
Esses fatores, muitas vezes, estão associados ao politrauma - aquele
paciente que possui grandes lesões e é submetido a uma cirurgia de
controle de danos (com duração < 1,5h) e tem como objetivo realizar
controle vascular rápido e reparo de lesões, porém sem ressecções
complexas. Muitas vezes, o paciente fica em alça fechada (fechados os
cotos de intestino, sem ressecção, para posterior reabordagem quando
paciente estiver mais estável em 48-72h), com compressas dentro da
cavidade abdominal e/ou em peritoneostomia - todos esses fatores são
de risco para o desenvolvimento de síndrome compartimental
abdominal.
37
Complicações Pós-Operatórias CIR
É importante lembrar que não é apenas uma pressão intra-abdominal
acima de 12mmHg que importa, mas também a velocidade de instalação
da mesma. Naqueles pacientes em que esse aumento ocorre de forma
mais lenta e gradual, há um mecanismo de adaptação, não tendo tanto
impacto direto e rápido na pressão de perfusão abdominal.
PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL (PPA)** = PAM - PIA
** PPA > 60mmHg possui maior sobrevida.
E qual a repercussão clínica de um aumento importante da PIA?
• Alteração dinâmica ventilatória por elevação do diafragma;
• Diminuição do volume pulmonar e diminuição da sua
complacência;
• Hipóxia, hipercapnia, acidose respiratória
38
Complicações Pós-Operatórias CIR
Caso os valores cheguem a 25mmHg, há importante alteração
hemodinâmica - tendo em vista que gera um colabamento de VCI,
diminuindo o retorno venoso sistêmico e ocasionando:
• Diminuição do DC;
• Aumento da resistência vascular periférica;
• Diminuição da filtração glomerular, oligúria;
• Hipertensão intracraniana.
O diagnóstico é feito a partir da Técnica de Kron, que nada mais é que a
aferição da pressão intravesical. Em adultos, deve-se colocar paciente em
decúbito dorsal com cabeceira a 0º e injetar cerca de 25mL de solução
salina por sonda Foley de 3 vias (em crianças, 1mL/kg - até 20kg). Há um
tubo transdutor de pressão o qual deve estar alinhado bem no ponto
zero (ponto de cruzamento entre a linha axilar média com a crista ilíaca)
e a pressão intravesical é registrada após o relaxamento da bexiga,
quando não há contração abdominal.
Fonte: [Link]
39
Complicações Pós-Operatórias CIR
O tratamento da HIA possui como premissa realizar medidas que
diminuam a pressão intra-abdominal. Em pacientes com HIA graus I a III,
prefere-se o tratamento não invasivo com:
• Aferição da PIA constante;
• Descompressão gástrica;
• Descompressão colônica;
• Sedoanalgesia otimizada;
• Drenagem de coleções intra-abdominais;
• Posição de supina;
• Expansão volêmica cautelosa.
Em pacientes com HIA grau IV com alguma disfunção orgânica
(alteração ventilatória, HIC ou oligúria), deve-se realizar laparotomia
exploradora.
ÍLEO PÓS-OPERATÓRIO
40
Complicações Pós-Operatórias CIR
Por último, porém, mas não menos importante - o íleo pós-operatório. Na
verdade, é uma situação super comum e que com certeza, não importa a
especialidade que você prestar prova, vai ouvir esse termo alguma vez na
vida.
O íleo paralítico no pós-operatório é uma situação na qual há
diminuição ou ausência de peristaltismo causada por fatores não
mecânicos (ou seja: é uma condição FUNCIONAL!!). Clinicamente pode
se apresentar com distensão abdominal, diminuição ou ausência de
ruídos hidroaéreos, náuseas e, às vezes vômitos, constipação intestinal
e até ausência de eliminação de gases. Tem como principal causa uma
incoordenação transitória do trato gastrointestinal, podendo acontecer
em diferentes graus no pós-operatório. Episódios prolongados e/ou
causadores de desconforto abdominal importante ou associados a
alterações laboratoriais devem ser diferenciados de causas obstrutivas e
complicações pós-operatórias.
O paciente pode iniciar o quadro clínico logo no pós-operatório imediato,
com duração variável.
41
Complicações Pós-Operatórias CIR
A prevenção começa lá no intraoperatório, onde evitamos uma
manipulação excessiva e sem necessidade de alças (a ordenha de alças
intestinais mostrou aumento da incidência de íleo no pós-operatório),
preferimos procedimentos minimamente invasivos (ex.:
videolaparoscopia) e evitamos hidratar em excesso nosso pacientes (o
que ocasiona um edema de alças).
No pós-operatório, a deambulação precoce, analgesia otimizada,
correção de eletrólitos e evitar uso de opioides (os quais já predispõem
por si só a uma constipação).
O uso de procinéticos está associado a uma melhora da motilidade
gastrointestinal e devem ser adotadas medidas com otimização do seu
uso.
42
Complicações Pós-Operatórias CIR
São exemplos de pró-cinéticos:
• Antagonistas de receptores D2 da dopamina -
metoclopramida, bromoprida;
• Antagonistas periféricos de receptores D2 da dopamina -
domperidona;
• Agonista colinérgico de ação direta - betanecol.
CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIEN-DINDO
Apenas para fins de conhecimento, vocês devem ter pelo menos ouvido
alguma vez a respeito dessa classificação. É mais comum cair em provas
de R3, porém nos últimos anos é um assunto que, mesmo sendo aquela
decoreba não muito legal, vem caindo em provas de R1. É uma
classificação que avalia os graus de complicações no pós-operatório e se
há ou não necessidade de intervenção cirúrgica - avaliando, também, a
morbimortalidade dos indivíduos que se submetem a determinado
procedimento cirúrgico.
43
Complicações Pós-Operatórias CIR
Fonte: [Link]
Pessoal, as complicações pós-operatórias são assuntos batidos nas provas
de residência. Agora, vocês têm uma missão:
• Fazer questões;
• Fazer questões e;
• Fazer mais questões.
Pra cima!
44
Complicações Pós-Operatórias CIR
Bibliografia
1. Abdominal wound dehiscence in adults: development and
validation of a risk model. van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J,
Hop WC, Arends P, Boom J, Jeekel J, Lange JF World J Surg.
2010;34(1):20.
2. [Link]
format=pdf&lang=pt
3. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ,
Arcelus JI, Heit JA, Samama CM, American College of Chest
Physicians. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
4. Clínica Cirúrgica, USP - SP, Edição 2008
5. SABISTON TRATADO DE CIRURGIA. Towsend, Beauchump, Evers,
Mattox. 20 ed, 2019.
6. [Link]
ileo%20paral%C3%ADtico%20(Outubro%202010).pdf
7. Dindo D, Clavien PA. What is a surgical complication? World J Surg.
2008;32(6):939-41.
45
NOSSOS CURSOS
Curso de preparação anual para a fase teórica das provas de
residência médica, incluindo as mais concorridas do estado de
São Paulo, como USP, Unifesp e Unicamp. Conheça as opções:
• Extensivo Base (1 ano): fundamentos teóricos para quem
está no 5º ano da faculdade e vai iniciar a sua preparação
• Extensivo São Paulo (1 ano): ideal para quem quer passar
na residência em São Paulo. Oferece acesso ao Intensivo
São Paulo, liberado a partir do segundo semestre
• Extensivo Programado (2 anos): a opção mais completa
e robusta para quem busca se preparar de forma contínua
desde o quinto ano. É composto por 4 cursos: Medway
Mentoria e Extensivo Base no primeiro ano e Extensivo
São Paulo e Intensivo São Paulo no segundo
Todos os Extensivos oferecem videoaulas completas,
apostilas online, banco com mais de 40 mil questões
comentadas, simulados originais, mapa de estudos,
revisões programadas e muito mais, favorecendo o estudo
ativo e as revisões inteligentes.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
As melhores técnicas de organização e de estudos para as
provas de residência médica, incluindo dicas para direcionar o
seu mindset rumo à aprovação e dashboards para gerenciar o
seu desempenho. Faça como alguns dos nossos mentorados
e alcance rendimento superior a 80% nas provas.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Intensivos
Preparação direcionada para quem quer alcançar a sua
melhor performance na reta final dos estudos para as provas
de residência médica. Estudo planejado com base em guias
estatísticos, aulas específicas por instituição e simulados para
que você foque no conteúdo que realmente cai na prova que
vai prestar, seja em São Paulo, na Bahia, em Minas Gerais, no
Paraná ou Enare.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO
ACESSE GRATUITAMENTE
Aplicativo Medway
Estude de qualquer lugar com mais de 41 mil questões de residência
médica comentadas no padrão Medway de qualidade. Crie sua
própria trilha de questões com filtros personalizados e acesse provas
antigas, simulados e apostilas.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Disponíveis em todas as plataformas de áudio e também no
YouTube. Conheça os programas:
• Finalmente Residente: dicas sobre carreira e entrevistas
com especialistas de diversas áreas que mandam o papo
reto sobre como é cada residência.
• Projeto R1: dicas de estudos, preparação e entrevistas
inspiradoras com quem já passou na residência.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Blog da Medway
Informe-se com artigos sobre editais, concorrências, notas de
corte, atualizações nos processos seletivos, especialidades e
medicina de emergência.
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
FICOU ALGUMA DÚVIDA?
Fala com a gente! Garantimos muita atenção e resposta rápida para
o que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma
dúvida em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até
o final, combinado?
Nós adoramos falar com você. Se quiser ou precisar, é só nos chamar
no WhatsApp!
Lembre-se de seguir a Medway nas redes sociais também! ;)
Grande abraço e sucesso na sua jornada!
SOBRE A MEDWAY
A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos
sempre com você, principalmente durante a jornada de aprovação
para a residência médica.
Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na
carreira do profissional de medicina e impacta de forma positiva a
assistência lá na ponta.
Só nos últimos 3 anos, aprovamos 3.600 alunos na residência médica
em todo o Brasil, sendo 61% deles no estado de SP. Em 2022, quase
50% dos aprovados nas instituições mais concorridas de São Paulo
(USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp e Iamspe) foram alunos Medway.
Conseguimos isso unindo alguns elementos que são as nossas
marcas registradas: proximidade com os alunos, aulas e professores
excelentes, estudo direcionado e uma plataforma com mais de 41
mil questões comentadas, personalizável para suas necessidades.
Seguimos focados em acompanhar você rumo à aprovação na
residência médica dos seus sonhos, seja na Bahia, em Minas Gerais,
no Paraná, em São Paulo ou em instituições espalhadas pelo Brasil
(Enare).
Com a Medway, o R1 é logo ali!