Princípios da Cirurgia

Cuidados Pós-
operatórios
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ÍNDICE

INTRODUÇÃO 3

NEUROLÓGICO 3

RESPIRATÓRIO 14

CARDIOVASCULAR 25

TRATO GASTROINTESTINAL 27

RENAL E METABÓLICO 39

- RESPOSTA RENAL AO TRAUMA 39

- DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 41

- SÓDIO 41

- POTÁSSIO 44

- PERDAS HIDROELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS 44

HEMATO E INFECCIOSO 45

Bibliografia 50

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INTRODUÇÃO

Moçada, jamais esqueçam que um bom cirurgião não é apenas bom na

técnica, mas também bom em manejar as complicações clínicas dos
seus pacientes. Apesar de haver todo aquele estereótipo de que ‘’não é
cirúrgico!!’’, não devemos esquecer que: paciente que operou e apresenta
alguma alteração em algum dos sistemas, a obrigação mínima do
cirurgião é identificar e, na maioria delas, tratar. Infelizmente, temos que
aceitar que nesses casos a clínica é soberana. Mas, nada melhor do que
ser soberana e poder ser tratada por um cirurgião (capacitado), não é
mesmo?

Percebemos que alguns cuidados em específico de pós-operatório estão

aparecendo nas provas de residência e, você, aluno Medway, estará
totalmente preparado – não só para a prova, mas muito mais preparado
para entrar no R1 após algumas coisas que discutiremos aqui, Fechou?
Então, bora!

NEUROLÓGICO

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Vamos começar com o caso acima. Como avaliar o estado de consciência

de um paciente no pós-operatório? Já falamos sobre uma escala em
capítulos anteriores, a do nosso querido amigo Glasgow – que avalia
pacientes sem sedação – e hoje trazemos uma nova: a escala de RASS
(Richmond Agitation Sedation Scale). Ambas são utilizadas para termos
uma noção de como está nosso paciente, e devemos ter atenção para
não confundir pois, quando falamos em Glasgow – é automático, todos
entenderão que ele está sem uso de sedação. E, quando usamos a de
RASS, é implícito que ele está em uso de agentes sedativos.

Fonte:

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É importante salientar que, principalmente em leitos de unidade de

terapia intensiva (UTI), em pacientes sem sedação e intubados, além de
usarmos a escala de Glasgow, devemos lembrar do ‘’T’’. Vejam bem:
quando o paciente está com um tubo na garganta, concordam que a
avaliação verbal estará completamente modificada? Porém, estar
intubado não quer dizer que é por causa do tubo que não há resposta
verbal. Em pacientes graves, eles mesmo sem intubação, estariam em
Glasgow 3, não é mesmo? Por exemplo, nosso paciente logo acima
(atualmente sedadíssimo em escala de RASS -5), caso evolua com
retirada completa de qualquer tipo de sedação e permanecer intubado,
com: abertura ocular ao estímulo de pressão (2 pts), nenhuma resposta
verbal (1 pt) e apertando a mão (obedecendo aos comandos – 6 pts),

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estará com ECG de 9T, concordam? Agora, caso ele seja extubado, tenha
abertura ocular ao estímulo de pressão (2 pts), verbalize apenas sons (2
pts) e aperte a mão (obedecendo a comandos – 6 pts), estará com ECG
de 10 (sem o "T").

Outro passo extremamente importante na avaliação neurológica, é o

famoso Neurocheck – que engloba:

• Glasgow (já citado acima);

• Avaliação de pupilas;
• Padrão respiratório;
• Sinais focais.

Tenham isso medular, não só para as provas, mas para a vida. É algo
básico, mas que faz muita diferença e é essencial na avaliação de
qualquer paciente.

Devemos relembrar alguns conceitos básicos nessa parte, pois a

avaliação da consciência nos diz muita coisa em pacientes pós-
operatórios no geral (ajuda a identificar sepse, choque) e faz parte de
escalas para tal. Porém, vamos focar um pouco naqueles pacientes em
pós-operatório de neurocirurgia e TCEs graves, pois é algo que está
despencando nas provas nos últimos anos.

Começando com o básico do básico - quando falamos sobre pacientes

neurológicos, devemos ter em mente alguns conceitos:

• PIC (Pressão intracraniana): normal é de 10 mmHg

• Hipertensão intracraniana: PIC > 10 mmHg

• Hipertensão intracraniana grave: PIC > 20 mmHg

E por que a pressão intracraniana é tão importante? Ora, se eu tenho um

aumento da pressão dentro da cabeça, há vasoconstrição e com isso
menor perfusão cerebral, levando a uma isquemia cerebral.

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Além disso, lembrem-se da famosa doutrina de Monro-Kellie, a qual

descreve o mecanismo compensatório para a tentativa de não elevar a
PIC – até porque, como vocês sabem, o volume intracraniano é SEMPRE
constante, então caso eu tenha algum volume intracraniano maior, há
um efeito de massa diminuindo volume venoso e de líquido
cerebroespinhal. Isso tudo, a partir de um ponto de descompressão, leva
a herniação.

Devemos então, diante de um paciente com algum fator de risco para

sangramento intracraniano (AVC isquêmico com potencial risco de
sangramento, AVC hemorrágico intraparenquimatoso, HSA, TCE grave -
com pós-operatório de alguma craniectomia descompressiva/ressecção
tumoral ou até mesmo de colocação de monitorização de PIC), ficar
atentos a qualquer sinal de hipertensão intracraniana. Os principais sinais
clínicos são a tríade de Cushing, papiledema e alteração pupilar.

Tríade de Cushing: Hipertensão arterial + bradicardia + alteração de

ritmo respiratório (bradipneia ou aquele famoso ritmo de Cheyne-
Stokes).

Papiledema: alteração em exame de fundo de olho, onde há perda de

contorno do disco óptico. Caso o paciente esteja consciente, pode
queixar-se de turvamento visual.

Alteração pupilar – em pacientes com alto risco de sangramento, caso

haja uma dilatação pupilar ipsilateral com uma hemiplegia
contralateral = HERNIAÇÃO DO UNCUS (lembram? Aquela estrutura
localizada na porção medial do lobo temporal e que adora herniar
através da incisura tentorial nos casos de HIC).

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Legenda: Pupilas anisocóricas. Fonte: arquivos medway.

Medidas iniciais no manejo de paciente com HIC

1. Elevação de cabeceira em 30 graus – a fim de facilitar o retorno

venoso e, consequentemente, diminuir a PIC (primeira linha);

2. Uso de bloqueadores neuromusculares ou aumento de sedação

– em caso de pacientes com agitação psicomotora, a qual aumenta
elevação de PIC (primeira linha);

3. Reanimação volêmica – manter PAS entre 100 e 110 mmHg e

PAM entre 80 e 90 mmHg – a fim de manter PPC adequada
(podemos fazer uso de fluidos, mas devemos preconizar
normovolemia, então nesses casos usamos drogas vasoativas caso
paciente hipotenso e agentes anti-hipertensivos se hipertenso);

4. Oxigenação adequada - Hiperventilação para manter PCO2 entre

26 e 30 mmHg;

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5. Temperatura - Hipotermia (temp 32 – 34 oC) – o aumento de

temperatura aumenta o metabolismo, o que aumenta injúria
cerebral;

6. MANITOL – diurético osmótico que diminui volume cerebral através

de uma drenagem de água livre para a circulação, excretada pelos
rins e, assim, diminui edema cerebral. Deve ser administrado
inicialmente em bolus, 1g/kg, podendo ser administrado de 0.25 a
0.5g/kg a cada 6-8h, a depender do quadro clínico do paciente;

**Deve ser administrado em pacientes NORMOVOLÊMICOS – não

deve ser utilizado em pacientes hipovolêmicos, devido seu
mecanismo de ação, pois predispõe hipotensão (caso paciente já
esteja hipotenso, aumenta isquemia cerebral).

7. Salina hipertônica a 3% - utilizada para reduzir PIC elevada, nossa

escolha em pacientes HIPOTENSOS – pois não tem ação diurética;

8. Monitorizar níveis séricos de sódio – como vocês já sabem muito

bem, a natremia tem relação com aumento do volume
intravascular e distúrbios da secreção do ADH são comuns em TCE;

9. Checar uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes –

principalmente nos pacientes pós-operatório com alto risco de
sangramento (ressecção tumoral, por exemplo), não devem ser
instalada profilaxia para TEP nas primeiras 24h (Aumenta risco de
sangramento no leito da cirurgia!);

10. Monitorização contínua de PIC – alvo deve ser de 5 e 15 mmHg.

Fiquem LIGADÍSSIMOS: NÃO há evidência em realizar

corticoide nesses pacientes! Combinado?

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Vixe! Com tudo isso e ainda não conseguimos manter PIC adequada... o
que fazer? Bora acionar os neurocirurgiões através de:

1. Derivação Ventricular Externa (DVE) – inserção de um cateter no

ventrículo lateral, que é tipicamente conectado a um sistema
coletor de drenagem do líquido cerebroespinhal, a fim de diminuir
a pressão intracraniana;

**Deve ser evitada em casos de casos de HSA ou hemorragias onde

haverá grande queda de pressão através de DVE.

2. Craniectomia descompressiva: remoção de parte óssea craniana –

aumentando, assim, o espaço para aumento de volume,
consequentemente diminuindo a PIC e aumentando a oxigenação
cerebral.

**Nesses pacientes, devemos ficar atentos à herniação através do

defeito ósseo, vazamento de líquor pela ferida operatória, infecção
de ferida operatória e hematomas (epidural/subdural).

Importante salientar que, naqueles pacientes que tiveram HSA

(hemorragia subaracnoide), devemos ficar atentos para o risco de:

• Ressangramento: ocorre entre 1⁰ e 7⁰ dia;

• Vasoespasmo: ocorre entre 3⁰ e 14⁰ dia:

◦ E tratamos com uma indução de hipertensão - 3Hs
(Hipertensão, Hipervolemia, Hemodiluição - IMPORTANTE!);

• Hidrocefalia: quando algum coágulo bloqueia drenagem liquórica e

deve ser realizada uma DVE;

• Hiponatremia: normovolêmica (Síndrome Perdedora de Sal) ou

normovolêmica (SIADH).

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Fonte: uptodate. Tabela criada por autores

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Fonte: autores

E aí, moçada? Como vamos avaliar esse paciente? Devemos realizar

reavaliações neurológicas (neurocheck) recorrente, além de sempre
exame físico como um todo. Vocês vão avaliar a pupila no dia seguinte,
que estão médias fixas e testamos reflexos (reflexo fotomotor e
consensual, reflexo córneo-palpebral, reflexo óculo-cefálico, reflexo da
tosse, apneia, reflexo vestíbulo-calórico), ausentes. Vixe... o que pensar?
Inicialmente, pensamos em algum distúrbio hidroeletrolítico, porém,
eletrólitos normais. Desligamos a sedação, sem alteração... devemos
pensar em algo que está caindo muito nas provas de residência e que
vocês vão tirar de letra: MORTE ENCEFÁLICA.

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Pessoal, o último protocolo de morte encefálica é de 2018, porém, o CFM

realizou algumas atualizações nos últimos anos e estão despencando nas
provas de São Paulo – a resolução 2.173/17.

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Fontes: MANUEL ME - ©2018. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná; RESOLUÇÃO

CFM 2.173/17.

DIAGNÓSTICO DE ME:
2 EXAMES CLÍNICOS + 1 TESTE DE APNEIA + 1 EXAME COMPLEMENTAR.

RESPIRATÓRIO

Moçada, em todo pós-operatório deve ser avaliado o sistema respiratório

– principalmente se o paciente se encontra em ventilação mecânica.
(Porém, iremos focar nessa parte na apostila de terapia intensiva,

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combinado?) Contudo, em casos de cirurgias torácicas (ou procedimento

como drenagem de tórax), há um maior risco de pneumonias e infecções
(Lembrem-se de que toda invasão de sistema – sondas e drenos – são
portas de entrada para possíveis infecções!), risco de insuficiência
respiratória, atelectasia e, claro que, todo procedimento cirúrgico
aumenta risco de Tromboembolismo Pulmonar (uns mais do que outros,
por exemplo, em cirurgias plásticas e em cirurgias ortopédicas).

Devemos sempre examinar nosso doente por completo, atentando a

sinais precoces de sepse de foco pulmonar, TEP, atelectasia. Como está a
ausculta do nosso paciente? No geral, pacientes com derrame pleural
(exemplo: hemotórax após fixação de coluna cervical) terão diminuição
ou abolimento de murmúrio vesicular e, em casos de acidente de
punção de acesso venoso central, haverá total ausência de murmúrio no
lado das tentativas em decorrência de um pneumotórax por iatrogenia.
Associado a isso, nosso paciente iniciará com taquipneia, uso de
musculatura acessória e desconforto respiratório. Em casos de atelectasia
ou pneumonias, haverão roncos na ausculta, estertores, ou até mesmo
diminuição de murmúrio comparando um lado ao outro. Pacientes mais
congestos, com edema agudo de pulmão, por exemplo, terão estertores
e crepitações (Sabem aquela carteira antiga com velcro? Exatamente
esse barulho!) na ausculta.

Quais os cuidados, então, para diminuirmos essas chances no pós-

operatório? Bem, os cuidados começam já na extubação, pois alguns
estudos mostram que cateter nasal de alto fluxo e demais ventilações
não invasivas no pós-operatório imediato diminuem chance de
reintubação naqueles pacientes que desenvolveram insuficiência
respiratória (taquipneia, hipoxemia e uso de musculatura acessória). Há
também métodos que auxiliam na expansão pulmonar, como:

• Fisioterapia torácica;

• Exercícios de respiração profunda;

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• Espirometria;

• Respiração com pressão positiva intermitente;

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Exercícios pulmonares no geral e a fisioterapia pulmonar são

extremamente indicados em pacientes que se submeteram a cirurgias
torácicas, cardíacas, abdominais e demais cirurgias com alto risco de
complicações pulmonares. Além disso, deambulação precoce está
inclusa na parte de exercícios pulmonares (exceto se o paciente possua
alguma restrição), porém, deve ser realizada mobilização no leito nesses
casos. Então, esse negócio de que ‘’operou e deve ficar no leito
descansado’’ está mais do que ultrapassado, não é? O paciente deve
sentar, levantar e, dependendo da restrição, caminhar. Tudo isso
aumenta o volume pulmonar e facilita a respiração, diminuindo o risco
de complicações.

Outro item que parece meio óbvio, mas deve ser citado: o controle da
dor. Quando o paciente possui dor (nesse caso, em tórax, mas isso vale
também para dores abdominais), ele acaba por restringir a inspiração e
faz inspirações curtas. Como ele deve realizar inspirações mais profundas
para aumentar volume pulmonar e expansão, isso atrapalha não só pelo
fato de o paciente ficar desconfortável, mas também aumenta risco das
complicações que citamos acima (e veremos no capítulo de
complicações pós-operatórias). Inclusive, estudos mostram benefícios de
bloqueios anestésicos intercostais e uso de anestesia epidural, em
comparação com controle da dor apenas com opioides parenterais,
diminuindo risco de insuficiência respiratória.

Algo interessante para a sua vida como futuro residente de cirurgia ou de

anestesiologia, é que o uso de sondas nasogástricas ou enterais para
aspiração, durante um procedimento cirúrgico, aumentam o risco de
complicações pulmonares como pneumonia e atelectasia – então deve
ser usada apenas se necessário como, por exemplo, em pacientes com
grande distensão abdominal.

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Por último e não menos importante, sempre (SEMPRE!) devemos

prevenir TEP (Tromboembolismo Pulmonar) em pacientes no pós-
operatório (internados no geral).

Lembre-se que a prevenção do TEP é dividida em medidas mecânicas e

medicamentosas. Como exemplo de medidas mecânicas temos as
meias elásticas e os massageadores , que inclusive podem ter seu uso
iniciado no intraoperatório e quase não possuem contraindicações ao
uso. A mobilização precoce do leito e o deambular também são medidas
mecânicas contra o TEP.

Já as medidas medicamentosas se baseiam no uso de anticoagulantes,

sendo um exemplo a heparina e a enoxaparina.

O ideal é o uso das duas classes de profilaxia, entretanto há certos casos

em que não podemos iniciar medidas medicamentosas logo de imediato
com uso de anticoagulantes (como casos de cirurgias neurológicas, por
exemplo, onde há risco importante de sangramento e paciente
desenvolver AVE), mas fazemos uso de botas pneumáticas (medida
mecânica).

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Optada por realização de drenagem torácica fechada (DTF) em selo

d’água à direita, com saída imediata de 300 mL de conteúdo citrino e
coletado posteriormente material para análise.

Concordam que o paciente acima está com velamento de hemitórax à

D? Esse mesmo paciente evoluiu com melhora do quadro após dois dias,
porém, com dreno ainda de alto débito (entre 300-350 mL dia de saída
de conteúdo) e inicia com picos febris e mudança da coloração do dreno
para purulento. (Lembrem-se de que drenos/acessos/sondas são porta de
entrada para microorganismos!) Abordado pela cirurgia torácica com
videotoracoscopia e decorticação pulmonar.

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Como é feita, então, avaliação de um dreno de tórax? Como saber se

ele está bem posicionado e se está fazendo sua função? Devemos ter em
mente alguns critérios:

1. Melhora clínica do paciente – o principal. Após uma drenagem em

que foi realizada devido haver algum desconforto respiratório, você
saberá de imediato se foi efetiva pela melhora clínica do doente
(não avaliamos nesse momento a dor, tendo em vista que o
procedimento em si é bem desconfortável...), com melhora da
saturação e de demais sinais vitais.

2. Coloração e aspecto de líquido drenado – qual a cor do líquido

que está sendo drenagem diariamente pelo dreno? É cristalino,
hemático, serohemático, citrino/seroso, purulento? Importante para
sabermos sobre retirada e etiologia do derrame pleural (se não for
pneumotórax).

3. Fuga aérea – caso tenha pneumotórax, ou em casos de drenagem

pós-toracotomias (abertas ou por vídeo – onde se é feito um
pneumotórax, concordam?), como é avaliada essa maldita ‘’fuga
aérea’’ que tanto falam? Imaginem um copo com canudo e que
estamos assoprando dentro – é exatamente esse o mecanismo da
drenagem pleural fechada em selo d’água de um pneumotórax. E
como que aparece isso no copo? Com bolhas, assim como no dreno
– porém, para ficar mais chique, falamos ‘’fuga aérea’’. Caso não
tenha mais fuga aérea, sinal que foi drenado todo o ar que tinha
dentro da cavidade torácica.

4. Oscilação – POLÊMICAAAAA neste item, hein. Mas bem,

primeiramente: como avaliamos uma oscilação de dreno? Vemos
no selo d’água, ou até mesmo no próprio dreno, uma oscilação do
líquido a cada inspiração e expiração do paciente. Caso não tenha
oscilação, quer dizer que não está bem drenado? Não! A avaliação
de uma drenagem efetiva ou não é através de um conjunto de
fatores, sendo a maioria deles já citados aqui acima. Porém, caso

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não haja mais oscilação e ainda sai conteúdo (ou seja: está tendo
débito diário no dreno), obviamente não está obstruído o dreno.

5. Exame de imagem – sempre realizado após drenagem para ver o

posicionamento do dreno (idealmente deve ser posicionado
póstero-superior para maior contemplação do dreno para
drenagem) porém, o mais importante: a reexpansão pulmonar.
Outro momento para nova imagem do tórax quando da ocorrência
de mudanças desfavoráveis do dreno (ex.: aspecto líquido piorou,
voltou a ser fuga aérea, piora clínica). Muitas vezes, logo após a
passagem, o dreno não vai ficar bonitão para cima. Ele pode estar
para baixo ou até mesmo dobrado... Porém, 1) o paciente melhorou
os parâmetros clínicos, 2) há saída de fuga aérea e/ou líquido e 3) há
reexpansão pulmonar. Devemos redrenar esse paciente? Nããããão!
Lembrem de todo o conjunto que é avaliação de um dreno de tórax,
e não apenas de fatores isolados.

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Legendas: Primeira imagem) Dreno normoposicionado para cima e pulmão

normoexpandido, à esquerda; Segunda imagem) dreno dobrado à D, com pulmão direito

expandido; dreno para baixo em hemitórax à esquerda, sem trama vascular completa

(percebam: não precisa sempre estar para cima para estar funcionante, ok?)

Fontes de ambas as imagens: autores

Então, quando é que vou tacar fora um dreno de tórax? Primeiramente,

devemos garantir que há total reexpansão pulmonar e, em casos de
pneumotórax, não deve ter fuga aérea. Porém, e se o paciente estiver em
ventilação mecânica após a drenagem de um pneumotórax? A retirada
de dreno de tórax nesses casos possui divergência na literatura, mas o
que não tem divergência é: se a retirada do dreno não promover riscos ao
paciente, pode ser feita a remoção. Em casos de retirada de dreno por
derrame pleural, além da expansão pulmonar, devemos levar em conta o
débito do dreno e a coloração.

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Em casos de empiema pleural, não devemos remover em caso de

persistência de drenagem de líquido purulento, contudo, devemos levar
em consideração a clínica do paciente (teve febre? Está em bom estado
geral? Possui leucocitose?). A respeito do débito, também possui
divergência na literatura. Em média, a drenagem diária deve estar menos
do que 100 a 300 mL/dia (em adultos), e o líquido não pode estar
hemático.

Legendas: 1) cristalino 2) seroso 3) empiema (mais perceptível no dreno em si) 4)

serohemático 5) hemático

Fonte de todas as imagens: autores

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Bem, voltando ao caso anterior: paciente evolui com melhora ventilatória,

cessa febre após cirurgia e uso de antibióticos, débito do dreno torácico
(continuou com dreno, tendo em vista que toda cirurgia torácica
provocamos um pneumotórax ao abrir a caixa torácica para acesso à
cavidade) entre 50-100 mL nos últimos dois dias. Realiza novo raio-x para
avaliar expansão pulmonar:

Legenda: dreno de tórax à D, normoposicionado.

Fonte: autores

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O que vocês acham? Pulmão expandido, seios costofrênicos livres... Bora

sacar esse dreno fora? Nesse caso, com paciente acordado e contactante,
necessitamos da ajuda dele para uma remoção adequada. Abrimos o nó
de bailarina realizado para fixação do dreno e pedimos ao paciente para
que realize inspiração e segure ar por alguns segundos. Após, puxamos o
dreno e damos nó com o vicryl na pele, seguido de curativo compressivo.
E por que deve ser realizada essa inspiração forçada? Vejam, se ele
inspirar bem quando estamos racionando o tubo, concordam que pode
ser refeito um pneumotórax? E, na inspiração, a pressão intratorácica é
maior do que na expiração? Tudo isso é para diminuir as chances de
pneumotórax e nova drenagem após retirada.

CARDIOVASCULAR

A avaliação cardiovascular de todos os pacientes inclui um exame físico

minucioso, literalmente da cabeça aos pés.

Devemos avaliar sempre sangramentos externos e internos através de

níveis pressóricos, frequência cardíaca e tempo de enchimento
capilar. Até porque, nem sempre a alteração de algum desses acima
quer dizer que há algum sangramento ativo. Sugerimos vocês voltarem
lá nos conceitos a respeito de débito cardíaco e resistência vascular para
melhor entendimento do sistema caso tenham alguma dúvida.

Durante procedimentos cirúrgicos, muitas vezes há grande perda

volêmica, resultando em consequências sistêmicas de hipovolemia. Essa
avaliação pode ser feita através da famosa escala de choque
hipovolêmico, onde há estimativa de perda sanguínea pelos sinais e
sintomas do paciente.

Os sinais clínicos do choque hipovolêmico são divididos em quatro

classes, os quais representam um grau de hemorragia e servem apenas
para guiar o início do tratamento. Assim, a reposição volêmica

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

subsequente é determinada pela resposta do doente à terapia de acordo

com protocolo:

Como estamos focando em cada área nas cirurgias específicas, devemos

lembrar nesse item das cirurgias cardíacas. Contudo, não é um conteúdo
que cai muito em prova (para a alegria de muitos). Mas devemos lembrar
de algumas coisas pontuais que podem fazer você ganhar um pontinho
ou dois (O que pode fazer bastante diferença!).

A circulação extracorpórea é comumente utilizada em cirurgias

cardíacas, e as alterações da hemostasia observadas durante seu uso

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

nas cirurgias de grande porte podem estar relacionadas a diversos

fatores - como a perda da integridade vascular, defeitos na função
plaquetária, trombocitopenia e modificação do sistema de
coagulação e fibrinólise. Para terem uma ideia, o simples contato do
sangue com superfícies no geral, acarreta a ativação da coagulação e da
fibrinólise. Isso gera diversas alterações sistêmicas, principalmente na
cascata da coagulação e uma resposta inflamatória sistêmica.

Assim, é comum haver protocolos nas cirurgias com utilização de CEC

(Circulação Extra Corpórea), a fim de suprimir essa cascata. Utiliza-se a
heparina no líquido da bomba e ela também é administrada no próprio
paciente antes da canulação.

TRATO GASTROINTESTINAL

Moçada, é extremamente importante avaliar o trato gastrointestinal dos

pacientes em pós-operatório. Aqui, avaliamos a eliminação de gases e
fezes, constipação, diarreia e avaliação nutricional - principalmente se a
cirurgia em si foi do trato digestivo. Até porque não podemos deixar o
cidadão em jejum por tempo indeterminado, não é mesmo?

Muitas vezes, dependendo do tipo de cirurgia realizada e do trauma no

geral, uma interrupção parcial ou total da ingesta de alimentos interfere

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

de maneira direta nos substratos energéticos para o metabolismo – que

já estão aumentados no pós-operatório. Assim, o jejum promove uma
metabolização das gorduras e eleva um acúmulo de corpos cetônicos
(tendendo a uma acidose metabólica). Como não possuímos reserva de
proteínas no organismo, elas vão se mobilizar através da musculatura – e
isso causa um catabolismo com destruição muscular. Dependendo do
tempo que o paciente fica em jejum, há catabolismo de músculos
importantes, como o diafragma por exemplo e aí ferrou: pode ter até
prejuízos na função respiratória. Por isso, e por muitos motivos que a
nutrição no pós-operatório é de extrema importância para melhor
recuperação.

Pensando no bem-estar como um todo do paciente pós-operatório, com

alguns focos na nutrição, foi desenvolvido o PROJETO ACERTO
(Aceleração de Recuperação Total pós-operatória). Sendo esse o
primeiro programa nacional (versão “abrasileirada” e mais completa do
PROJETO ERAS) que destacou a importância na recuperação do paciente
cirúrgico. As orientações que são propostas através desse projeto
auxiliam na redução de complicações pós-operatórias e diminuem o
tempo de internamento hospitalar.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Fonte: Livro ACERTO. 3a edição

Há muito o que se falar sobre a nutrição (até porque está na moda em

algumas provas de São Paulo e vocês têm que saber para a vida, pelo
menos para ter uma noção básica, independente da área que forem
escolher). Uma das coisas que não entraremos em detalhes neste
módulo é a respeito de nutrição pré-operatória a fim de melhorar
cicatrização e resposta metabólica frente ao trauma cirúrgico. E isso
interfere diretamente no pós-operatório do nosso doente. Mas bem, sem
mais delongas. Vamos lá!

Começando com conceitos básicos, quais são os tipos de nutrição (além

da via oral)?

• Nutrição ENTERAL (NE): pensem que o termo ‘’êntero’’ vem de

aparelho digestivo, então é aquela nutrição onde o paciente recebe
alimentação direta no TGI através de sonda (nasogástrica ou
nasoenteral).

• Nutrição PARENTERAL (NPT): é quando a administração de dieta é

por meio de um cateter venoso (CENTRAL, pelo amor de Deus!!) de
uma solução estéril que contém vitaminas, oligominerais,
triglicerídeos, proteínas e oligoelementos a fim de atender a
demanda energética e proteica do paciente.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Qual das duas é a via preferida? SEMPRE, mas SEMPRE a enteral !

Concordam que ela é mais fisiológica? Há melhor absorção de
nutrientes, melhor equilíbrio hidroeletrolítico, previne translocação
bacteriana do trato digestivo. A via enteral só não será utilizada caso haja
alguma contraindicação, por exemplo, os pacientes com quadro de
obstrução intestinal.

Cai na prova - BENEFÍCIOS DA NUTRIÇÃO NE:

• Aumenta fluxo sanguíneo entérico;

• Manutenção de função de barreira, preservando trofismo da

mucosa TGI;

• Induz produção de imunoglobulinas e de fatores endógenos de

crescimento.

Porém, devemos atentar pois há situações em que não devemos realizar

a reposição nutricional por via enteral. E essas contraindicações vocês
devem TATUAR no mesencéfalo! Está despencando nas provas nos
últimos anos! Lembrem-se que são 11 itens assim como são 11 letras em
‘’CI ABSOLUTAS’’:

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Nos pacientes que a opção de via nutricional seja a NPT devemos nos
atentar ao controle rigoroso de eletrólitos como K, Na, Mg, P. Em
pacientes severamente desnutridos em que iniciamos reposição
nutricional, deve-se ter cuidado para não haver introdução intensa
inicialmente, evitando-se assim a síndrome da realimentação.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Como é calculado o que o paciente necessita diariamente? Galera,

sabemos que é chato a decoreba, porém, algumas instituições
(infelizmente PARA OS SEUS CONCORRENTES, pois vocês vão tirar de
letra) cobram coisas muito específicas – sendo esse item uma delas. Mas
sem drama: vocês vão tirar de letra pois já terão decorado a tabela a
seguir!

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Percebam que o aspecto desse dreno é de um líquido escuro, parecendo

ser de conteúdo bilioso e que, provavelmente a paciente teve lesão de via
biliar e consequentemente uma fístula biliar.

Vocês conseguem entender as funções dos drenos abdominais? Por

que foi colocado esse dreno em específico nessa paciente? Toda vez que
temos um dreno, ele serve para:

• Monitorizar saída de líquido e sua quantidade (débito);

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

• Visualizar qual conteúdo está saindo (coloração e aspecto do dreno);

• Perceber se há fístula de alto débito (> 500 mL/24h) ou não;

De maneira prática podemos agrupar os drenos abdominais quanto ao

seu funcionamento em drenos de sucção e drenos abertos.

Os drenos de sucção, como o nome já diz, funcionam através do vácuo

criado pelo seu sistema coletor para sugar o conteúdo a ser drenado. São
exemplos: portovac e blacke. Já os drenos abertos funcionam através
do princípio da capilaridade, sendo seus exemplos o penrose, pigtail ou
waterman.

Como nos últimos anos está aumentando bastante as imagens nas

provas, aqui vão algumas imagens de drenos para vocês irem se
familiarizando com a ideia de: tem que saber. Entraremos mais a fundo
sobre a complicação pós-operatória de fístula em outro capítulo.

Legenda: dreno penrose em incisão de hérnia femoral à esquerda.

Fonte: autores

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Legenda: dreno pigtail em hipocôndrio D devido fístula biliar de alto débito após lesão

iatrogênica de vias biliares.

Fonte: autores.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Legenda: dreno de portovac (deve ser mantido sistema de pressão com dreno em vácuo

para melhor aspiração de secreções)

Fonte: autores

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Legenda: dreno de waterman com conteúdo fecaloide - fístula entérica após lesão

iatrogênica de cólon D

Fonte: autores

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Legenda: dreno de waterman com conteúdo serohemático

Fonte: autores

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Legenda: dreno de waterman com conteúdo hemático

Fonte: Arquivo Pessoal

RENAL E METABÓLICO

RESPOSTA RENAL AO TRAUMA

A função renal, obviamente, é diretamente afetada por todo o trauma

que é o intraoperatório e pós-operatório. A anestesia geral,
raquianestesia, manipulação de órgãos na cavidade abdominal,

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

hemorragia, hipovolemia, ressuscitação volêmica, administração de

fluidos... tudo isso têm efeito no sistema excretor.

Fiquem ligados! Está despencando nas provas: pacientes no

pós-operatório que realizaram raquianestesia possuem
muito frequentemente retenção urinária!! Devemos realizar
sondagem de alívio e dar alta hospitalar apenas após diurese
espontânea.

A funcionalidade renal no intraoperatório, em estados de hipovolemia, na

maioria das vezes, causa vasoconstrição renal em ambas as arteríolas
eferentes, causando uma redução da taxa de filtração glomerular. Esse
mecanismo multifatorial, através da liberação de catecolaminas e
estimulação do famoso sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA),
causa reabsorção de sódio e, associado a uma hipovolemia, hipotensão e
lesão renal. Durante a hipoperfusão, o rim conserva sal e água – através
da diminuição da TFG, aumento do ADH e liberação de renina. Por que
isso é importante? Pois, em um pós-operatório de pacientes que
sofreram grandes perdas volêmicas (com choque hemorrágico), esse
estado pode permanecer por horas ou até mesmo dias, sendo refletido
na diurese (oligúria) e níveis de creatinina mais elevados.

É interessante comentar que pode haver uma resposta renal ao choque

no pós-operatório um tanto quanto peculiar. Pode haver um período,
logo após a operação até 5h de pós-operatório, em que há uma fase de
poliúria (250 mL/30min) naqueles pacientes que tiveram grande choque
hemorrágico e tiveram que transfundir mais de 15 concentrados de
hemácias. Esse mecanismo provavelmente é por resposta medular –
como se fosse uma ‘’lavagem’’ osmolar, sabem? Porém, seguindo esse

40
 Cuidados Pós-operatórios CIR

período, há outro de sequestro de fluidos para o terceiro espaço após 36h

do pós-operatório, podendo causar oligúria.

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

Nesse módulo vamos tratar a respeito de distúrbios comuns em

pacientes pós-operatórios. Vale lembrar que o objetivo não é fazer vocês
decorarem sobre fórmulas e cálculos, pois isso vocês já fizeram em outras
apostilas. Vamos focar em distúrbios comuns, bem como no porquê e o
que fazer em cada um, beleza? Contudo, tudo seguindo o que mais está
caindo nas provas de residência.

SÓDIO

O distúrbio mais comumente encontrado em um paciente pós-trauma, é

o de sódio. Em pacientes com TCE, muitas vezes há o desenvolvimento
de diabetes insipidus (hipernatremia) ou secreção inapropriada de ADH
(hiponatremia)... Mas ué, quanta clínica na cirúrgica! Vamos tentar ir por
partes de cada um.

• HIPONATREMIA (Na < 135 mEq/L)

Geralmente, em pacientes no trauma, há uma grande administração de

fluidos (hipervolemia) após hipovolemia importante (diuréticos, perdas
gastrointestinais, hidratação com solução hipotônica), sem falar o uso de
medicamentos administrados que podem alterar o valor sérico de sódio
no organismo.

Os sintomas podem ser sistêmicos - com fadiga, adinamia, anorexia,

vômitos, ou neurológicos – quadros mais arrastados – com sonolência,
confusão, convulsão ou até coma.

41
 Cuidados Pós-operatórios CIR

Pacientes com hiponatremia hipovolêmica (grandes perdas de volume),

geralmente respondem a solução salina ou infusão com cristaloides.
Caso as perdas sejam crônicas, em pacientes com ileostomia por
exemplo (dica: ileostomia depleta muita coisa!!), há necessidade de
reposição sérica de sódio.

Pacientes com hiponatremia isovolêmica, dificilmente há necessidade de

repor sódio extra. Porém, geralmente a restrição hídrica dá conta do
recado, pois vamos diminuir a administração de fluidos e aumentar,
assim, a concentração de nutrientes na solução circulante. Geralmente
esses pacientes são aqueles que tiveram algum TCE ou pneumonia com
complicação de pós-operatório. E, em pacientes com hiponatremia
hipervolêmica, deve ser feita a administração de medicamentos
diuréticos a fim de diminuir a volemia circulante em associação com
componentes nutricionais.

Por último, porém, não menos importante, em pacientes com secreção

inapropriada de ADH – geralmente associada às alterações do sistema
nervoso central induzidas por TCE, meningite, HSA, uso de anestésicos e
carbamazepina. Além disso, tem associação em pacientes com
hipovolemia secundária a uso de diuréticos os quais estão submetidos a
altos níveis de PEEP ou tiveram grandes perdas de fluidos pelo trato
gastrointestinal, aumentando os níveis de ADH e, consequentemente,
diminuindo o de sódio sérico. O tratamento nesse caso, devido ao efeito
do ADH no rim ser de uma absorção de água, porém, não de sódio, é
uma restrição hídrica.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Fonte: livro medicina de emergência USP 10ª edição

• HIPERNATREMIA (Na > 145 mEq/L)

A hipernatremia, também comum nos pacientes em pós-operatório

principalmente naqueles com TCE (com diabetes insipidus de origem
central), grandes queimados e edema intracerebral os quais receberam
soluções hiperosmolares para diminuir a pressão intracerebral. Também
pode ser em decorrência de perdas gastrointestinais e após uma
obstrução urinária aguda – em que o alívio com sondagem vesical e
perda com poliúria momentânea e temporária pode excretar muita água
livre e causar hipernatremia. O tratamento também difere de acordo
com a volemia de cada um. Os seus achados clínicos geralmente
costumam ser devido uma desidratação intensa, com sede, fraqueza
muscular, confusão, déficit neurológico, convulsões e coma.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

POTÁSSIO

• HIPOCALEMIA (K < 3.5)

A hipocalemia é comum em pacientes com trauma, principalmente

naqueles que têm função renal normal. Mas que necessitam de
ressuscitação agressiva com cristaloides. Perdas de fluidos
gastrointestinais (que são ricas em HCL), agravam a hipocalemia. Assim,
naqueles que necessitam usar sondas nasogástricas prolongadas (que
realizam sucção de estase gástrica), acabam perdendo
consideravelmente HCL, resultando em alcalose metabólica e perda
renal de potássio. Uso de medicamentos como anfotericina , diuréticos e
corticoides, também resultam em diminuição sérica de potássio.

• HIPERCALEMIA (K > 5.5)

Já a hipercalemia é menos comum após um trauma como o pós-

operatório, e geralmente está diretamente associado a disfunção renal.
Uma causa de hipercalemia é em decorrência de hemólise (trauma
esplênico, por exemplo, ou por hemólise de amostra sanguínea).
Medicamentos que causam hipercalemia e são comumente utilizados
em pacientes de enfermaria e em unidades de terapia intensiva, são
heparina e trimetroprima (parte do famoso BACTRIM), sendo o primeiro
um antagonista da aldosterona o qual causa depleção de sódio e
retenção de potássio sérico.

PERDAS HIDROELETROLÍTICAS EXTRA-RENAIS

Em grandes queimados e em pacientes com traqueostomias, há uma

perda de água livre importante em 24h, que altera significativamente o
balanço hídrico do paciente. A presença de sondas nasogástricas,
vômitos, fístulas digestivas, drenos, estomas gástricos (principalmente as
ileostomias) – promovem perdas de água e eletrólitos, as quais
necessitam (e muito) de reposição.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

HEMATO E INFECCIOSO

Não é novidade para ninguém que nas cirurgias há um processo

inflamatório com resposta inflamatória específica, não é mesmo? O
trauma das cirurgias, perdas sanguíneas, transfusões e a hipotermia, por
exemplo, desencadeiam uma resposta inflamatória inespecífica. As
células participam ativamente dessa resposta, e vamos ver um por um,
focando no que está mais caindo nas provas nos últimos anos.

• Neutrófilos: aumentam (E muito!) no pós-operatório precoce, até o

3º dia. Em uma fase mais tarde (entre o 5º e 10º pós-operatório),
percebe-se nova neutrofilia, porém, agora em decorrência da
mobilização dos neutrófilos da medula óssea. A neutrofilia promove
lesão tecidual – liberam enzimas proteolíticas como as elastases e
produzem radicais livres que paradoxalmente produzem mais lesão
tecidual. Por isso, em um exame de hemograma em um paciente
de pós-operatório, não devemos achar que há algum processo
infeccioso ativo com o aumento de neutrófilos – é algo esperado
pelo trauma cirúrgico.

• Macrófagos: possuem liberação mais lenta em comparação aos

neutrófilos. Liberam citocinas como TNF, IL-1, IL-6 e mais diversos
mediadores inflamatórios na resposta tardia da resposta
inflamatória.

• Mastócitos: células também conhecidas como ‘’sentinelas’’ do

processo inflamatório. Têm relação direta entre a extensão e
profundidade de queimaduras e com a concentração de histamina
no nosso organismo.

No que diz respeito às infecções no pós-operatório, entraremos mais em

detalhes no módulo de ‘’Complicações Pós-operatórias’’. Porém, para a
prevenção de infecções no pós-operatório, geralmente as medidas de
prevenção são eficazes.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Em cirurgias eletivas, o paciente deve encontrar-se em seu melhor

estado clínico, com comorbidades controladas (HAS, DPOC, DM, anemia,
desnutrição...). Deve ser internado na véspera ou no dia da cirurgia, a fim
de evitar colonização pela flora microbiana hospitalar. Pouco antes da
cirurgia, o paciente deve tomar banho com sabonete normal e, na sala de
cirurgia, ser submetido à tricotomia com aparelho elétrico para que não
ocorram microlesões como porta de entrada na pele incisada.

O primeiro sinal de infecção no pós-operatório é a febre, contudo, até 48h

após a cirurgia, indica provável causa como atelectasia, tromboses,
flebites e até mesmo uma síndrome inflamatória sistêmica pela
intervenção cirúrgica.

E quando eu devo pensar em febre sendo decorrente de infecção de sítio

cirúrgico? É naquele paciente que fica afebril até o segundo dia e lá pelo
3º até o 15º dia de pós-operatório, começa com febre. O que fazer, então?
Deve ser investigado com exames, mas devemos ter cuidados pois
muitas vezes solicitamos exames que mais atrapalham do que ajudam,
por exemplo hemograma com leucocitose. É sinal de infecção uma
leucocitose com aumento de neutrófilos? NÃÃÃO! Lembrem do que
falamos ali em cima sobre os neutrófilos.

Naquelas infecções cujo tratamento inicial é clínico, esperamos uma

resposta aos antibióticos nas primeiras 24-48h. Só depois disso,
pensamos em abordar. Porém, há tipos de infecções cujo tratamento
inicial já é cirúrgico.

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Cuidados Pós-operatórios CIR

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Legenda: infecção de deiscência de FO de laparotomia exploradora

Fonte: autores

O tratamento das infecções cirúrgicas, após debridamento ou drenagem,

juntamente com uso de antibiótico direcionado, após período de 48-72h,
deve-se ter melhora importante do quadro clínico. Caso não tenha,
provavelmente o paciente necessitará de reoperação. E, caso o paciente
tenha tido melhora significativa, o tempo de utilização de antibióticos
mínimo de 48-72h é suficiente.

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

Já a respeito da parte hematológica, é presumível que após um

procedimento cirúrgico, principalmente se grande e com sangramento
importante, tenhamos uma queda de componentes como Hb e
plaquetas. Em geral, devemos ficar atentos para as reposições realizadas
no intraoperatório para ver se uma queda de Hb é correspondente a um
sangramento e choque (como visto na parte Cardiovascular) ou a
hemodiluição (paciente estável e geralmente sem queixas).

49
 Cuidados Pós-operatórios CIR

Bibliografia

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 Cuidados Pós-operatórios CIR

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search=manejo%20hipertens%C3%A3o%20intracraniana&source=search_result&

14. [Link]

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