PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA
Tipo de Documento: Formulário Área Emissora: SESMT
Executante/Empresa: Data: _____/_____/_______ Incio ____:____hs Fim:_____:_____hs
TIPO DE TRABALHO EM ALTURA
Plataforma Elevatória Cadeira Suspensa Escada
Andaime Telhado Outros:___________________________
Localização do Serviço: Requer Observador: SIM NÃO
Descrição da Atividade:
Mão de Obra: Interna Externa N. de Pessoas:
LISTA DE VERIFICAÇÃO - PESSOAS E EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
Capacete com Jugular Cabo guia (aço) Talabarte Simples
Calçado de Seg. Trava Quedas 8mm e 12mm (aço) Talabarte Duplo Y
Óculos de Segurança Trava Quedas 8mm e 12mm (corda) Ponto de conexão talabarte
Protetor Auditivo Absorvedor de energia Mosquetões encaixa rápido
Luva: Mosquetão Rosca
Cabo guia (corda) Cinto de Segurança Paraquedista
Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para realização do trabalho
LISTA DE VERIFICAÇÃO - AMBIENTE DE TRABALHO PELO EXECUTANTE SIM NÃO N/A
Existem instruções claras para execução do trabalho em altura?
O trabalhador é treinado e esta autorizado a realizar o serviço?
A área ao redor do trabalho está bem isolada, identificada e seca, evitando passagem
de pessoas e veículos?
A proximidade dos pontos de energia (elétrica, mecânica, pneumática, térmica etc) foi
analisada?
A base de apoio para escadas, andaime, rampa, plataformas, etc., possui condições
adequadas?
Os meios de acesso elevados possuem resistência suficiente para aguentar a carga de
trabalho a qual estariam sujeitos?
Os meios de acesso elevados apresentam condições adequadas para uso?
O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro?
Existe rede de proteção quando há o risco de queda de objetos?
Existem cabos de aço para colocação de talabarte do cinto de segurança?
Os cabos de aço utilizados possuem bitolas adequadas para a atividade que será
utilizado?
As placas de advertência estão nítidas?
Os cabos elétricos visíveis estão em boas condições, existem proteções para evitar
contato?
Todos os colaboradores estão de acordo para a execução do serviço?
LISTA DE VERIFICAÇÃO - AMBIENTE DE TRABALHO PELO EXECUTANTE SIM NÃO N/A
A equipe foi treinada para o trabalho, esta consciente do risco e possuem ASO com
aptidão para a atividades?
Existem número suficiente de EPI's para todos os executantes do trabalho?
Os distanciamentos recomendados estão sendo seguidos?
Existe ponto de conexão para o cinto de segurança que está independente da
estrutura?
Existe cabo guia para colocação de talabarte?
Energias perigosas que estejam relacionadas com o serviço foram desligadas ou estão
protegidas por anteparos?
O local designado para o Monitor do serviço é seguro e permite que o mesmo
acompanhe o serviço por todo o tempo?
Os equipamentos de resgate e emergência estão disponíveis?
O local é classificado como Espaço Confinado?
Haverá trabalho a quente no local?
Todos os campos preenchidos pelo executante foram checados e estão atendendo as
normas de seguridade, conforme assinalado?
TRABALHADORES QUE EXECUTARÃO A ATIVIDADE
NOME RG P.A. VISTO NOME RG P.A. VISTO
Nome Encarregado/ líder contratada: Nome Responsável do SESMT pela emissão da PT/ Nome Engenheiro
responsável pelo serviço:
Assinatura: Assinaturas:
OBSERVAÇÕES
REVALIDAÇÃO PT
VERIFICAR
______/______/_______ ______/______/_______ ______/______/_______ ______/______/_______ ______/______/_______
A atividade continua inalterada?
Os perigos previstos continuam SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
inalterados?
Os controles propostos ainda são SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
suficientes?
Assinatura do Responsável pela SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
renovação da atividade
ASS:_________________ ASS:_________________ ASS:_________________ ASS:_________________ ASS:_________________
NOTA: Caso alguma resposta seja NÃO, é
necessário emitir nova APR
ENCERRAMENTO DA PT – AVALIAÇÃO DO LOCAL NO FINAL DO SERVIÇO OU FINAL DA VALIDADE DA PT
Local do serviço devidamente organizado? Sim Não Todas as ferramentas utilizadas foram recolhidas? Sim Não
(Nenhuma PT pode ser encerrada com uma resposta ´´Não``)
Devolução/Encerramento Data _____/_____/_____ Hora: _____:_____
Nome Operador do Serviço: Nome Responsável do SESMT:
Assinatura: Assinatura:
Declaro para os devidos fins que a equipe que irá executar Observação: Se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidentes com ou
sem lesão, ou qualquer situação de emergência, deverá ser emitida uma nova PT.
REVALIDAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL
DATA ______/______/____________ DATA ______/______/____________ DATA ______/______/____________
NOME P.A. NOME P.A. NOME P.A.
DATA ______/______/____________ DATA ______/______/____________
NOME P.A. NOME P.A.