UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS NEUROLÓGICAS

(CRANIOTOMIA, DVE/DVP, ANEURISMA)

MANAUS-AM
2024
 Ana Rita de Castro Vieira
Luciane Raissa Oliveira da Silva
Rafaela Dias Abecassis
Sarah Giselle Muniz Gomes
Youseph Tikara Kimura Martins

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CIRURGIAS NEUROLÓGICAS

(CRANIOTOMIA, DVE/DVP, CLIPAGEM DE ANEURISMA)

Trabalho apresentado ao curso de

Enfermagem da Universidade do
Estado do Amazonas - Escola Superior
de Ciências da Saúde, como requisito
para obtenção de nota parcial na
disciplina de Enfermagem Cirúrgica no
Processo de Cuidar da Saúde do Adulto
e Idoso.

Docente: Profª Drª. Gisele dos Santos Rocha

MANAUS-AM
2024
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 4
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS.......................................................................................... 5
3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA.....................................................................................7
3.1 CRANIOTOMIA............................................................................................................ 7
3.2 DVE/DVP....................................................................................................................... 8
3.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA..................................................................................... 9
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO (Rafaela)...........................................................................9
4.1 Hemorragias epidurais e subdurais; meningiomas..........................................................9
4.2 Hidrocefalia.....................................................................................................................9
4.3 Aneurisma..................................................................................................................... 10
5. PROCEDIMENTOS........................................................................................................... 10
5.1 Craniotomia...................................................................................................................10
5.3 DVP...............................................................................................................................11
6. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES......................................................................12
6.1 CRANIOTOMIA.......................................................................................................... 12
6.1.1 INDICAÇÕES..................................................................................................... 12
6.1.2 CONTRAINDICAÇÕES..................................................................................... 13
6.2 DVE/DVP..................................................................................................................... 14
6.2.1 INDICAÇÕES..................................................................................................... 14
6.2.2 CONTRAINDICAÇÕES..................................................................................... 14
6.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA................................................................................... 15
6.3.1 INDICAÇÕES..................................................................................................... 15
6.3.2 CONTRAINDICAÇÕES........................................................................................... 16
7. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS...................................................................................... 16
8. MATERIAIS E MÉTODOS UTILIZADOS.....................................................................16
8.1 MATERIAIS UTILIZADOS.........................................................................................16
8. 2 MÉTODOS UTILIZADOS..........................................................................................19
9. POSICIONAMENTO DO PACIENTE.............................................................................21
9.1 CRANIOTOMIA.......................................................................................................... 21
9.2 DVE/DVP..................................................................................................................... 22
9.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA................................................................................... 22
10. SAEP CASO CLÍNICO....................................................................................................23
11. CONCLUSÃO................................................................................................................... 23
12. REFERÊNCIAS................................................................................................................ 24
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1. INTRODUÇÃO

O sistema neurológico é um conjunto complexo de estruturas e órgãos que controlam e

coordenam as funções do corpo, como: motoras, cognitivas, sensoriais, movimentos
involuntários, a atividade mental e entre outros. Ele é dividido em duas partes principais: o
sistema nervoso central (SNC), composto pelo cérebro e pela medula espinhal e o sistema
nervoso periférico (SNP) composto por nervos cranianos e espinais. Há circunstâncias que
podem haver ruptura estrutural, como: traumatismo cranioencefálico, tumores cerebrais,
hemorragia intracraniana, infecções e acidente vascular encefálico (AVC). A partir disso,
pode ocorrer comprometimento da perfusão cerebral à medida que o tecido nervoso se
expande (BRUNNER & SUDDARTH, 2011).

As intervenções cirúrgicas são essenciais para tratar doenças e lesões no cérebro,

coluna e nervos periféricos. A craniotomia é uma delas, esta consiste na abertura cirúrgica do
crânio e tem como finalidade a remoção de tumores, de coágulos sanguíneos ou controle de
hemorragias e alívio da pressão intracraniana elevada (PIC). As cirurgias desse tipo podem
ser denominadas de acordo com o local da remoção, como: craniotomia frontotemporal,
parietal, temporal e suboccipital. Dentre as principais complicações tem-se: hemorragia,
infecção, edema cerebral, convulsões. Assim, no manejo pós-operatório visa a controle desses
já citados, além de aliviar a dor, monitorar a PIC, sinais vitais e o estado neurológico
(BRUNNER & SUDDARTH, 2011).

O aneurisma intracraniano consiste na dilatação patológica da parede de uma artéria

cerebral nos pontos de maior fragilidade. Sua etiologia é multifatorial, ele pode acontecer
devido a aterosclerose, de um defeito congênito da parede do vaso, doença vascular
hipertensiva, traumatismo cranioencefálico, da idade avançada e entre outros. As artérias mais
afetadas são: carótida interna, cerebral anterior, média e posterior, comunicante anterior e
posterior. A taxa de morbidade e mortalidade é alta, pois a sua ruptura pode levar à
hemorragia subaracnoidea. O tratamento do aneurisma cerebral é variável: clipagem
microcirúrgica, endovascular ou multimodal; do tempo (precoce ou tardio); dos um ou
múltiplos estágios (CARVALHO et al., 2014; GALVAO; LIMA; HAAS, 2020; SARMENTO;
ROSA, 2022).
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Em casos de emergências neurológicas, o dreno ventricular externo (DVE) é essencial

nos cuidados a esses pacientes, visto que auxilia na mensuração da pressão intracraniana
(PIC), a pressão de perfusão cerebral (PPC) e o desvio do líquido cefalorraquidiano (LCR). É
utilizado para lesões cerebrais como: hemorragia intracraniana com extensão intraventricular,
hemorragia subaracnóidea, lesão cerebral traumática e meningite bacteriana. Vale ressaltar
que, boa parte dessas condições estão associadas ao aumento da PIC (acima de 20 mmHg)
devido à obstrução da saída do líquido cefalorraquidiano (LCR) (MURALIDHARAN, 2015).

Existe também a Derivação Ventrículo-peritoneal (DVP), ela é utilizada na

hidrocefalia (ocorre o aumento da quantidade de líquido cefalorraquidiano dentro da caixa
craniana) para diminuir a pressão intracraniana. Esse procedimento é feito sob anestesia geral
e a derivação contém três partes: o cateter ventricular, o complexo valvular e o cateter distal.
Dentre as complicações associadas, tem-se as infecções que podem surgir no local da incisão
cirúrgica ou no próprio líquido cefalorraquidiano (meningite) (CIÊNCIAS; CCM; CASO,
2016; JUCÁ et al., 2002; MORAIS et al., 2014).

O cuidado de enfermagem é crucial no pré e pós-operatório para garantir a segurança

e a recuperação do paciente. É necessário aplicar o processo de enfermagem, que consiste na
avaliação contínua da função neurológica e das necessidades de saúde deste, na identificação
de problemas, no estabelecimento de metas, elaboração e implementação de planos de
cuidados e evolução. Logo, a assistência de enfermagem, de maneira geral, gira em torno de
garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes, bem como para apoiar a equipe em cirurgias
neurológicas (BRUNNER & SUDDARTH, 2011).

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Um estudo epidemiológico descritivo analisou os procedimentos de craniotomia

descompressiva realizados no Brasil entre janeiro de 2009 e dezembro de 2019, com dados
extraídos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) através da base
DATASUS, revelando 33.613 procedimentos de craniotomia descompressiva e 9.466 óbitos,
sendo que a região Sudeste a que apresentou o maior número de internações (16.596) (SILVA
et al, 2020).
Estudo realizado em sobre a tricotomia dos cabelos e a relação com a infecção de sítio
cirúrgico em diversos procedimentos neurocirúrgicos, do total de 640 casos (358 masculinos e
282 femininos) avaliados que tiveram seus registros revisados e com seguimento igual ou
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superior a 30 dias, 7 desenvolveram infecção na ferida cirúrgica, ao qual, 3 pacientes

pediátricos submetidos a derivações externas, e 1 uma mulher submetida a craniotomia para
tratamento de astrocitoma anaplásico (tumor cerebral). Os autores apontam que a tricotomia
(microlesões ou lacerações de pele) torna a área mais suscetível a infecções, e o cabelo serve
como proteção ao reduzir os mecanismos de atração mecânica. No entanto, é importante
mencionar que a preservação do cabelo aumenta o tempo de preparo para a cirurgia em 10-15
minutos, além de exigir cuidados especiais com o fechamento da ferida e a limpeza do couro
cabeludo, o que também prolonga o tempo do procedimento. (Dvilevicius, 2004)
Conforme um estudo transversal e prospectivo realizado em um hospital terciário,
envolvendo 85 neurocirurgias, conduzido por Bellusse et al. (2015), oito dos 85 pacientes
(9,4%) desenvolveram infecção do sítio cirúrgico (ISC). A análise bivariada identificou que
os fatores de risco, como tempo total de internação, Índice de Massa Corporal, porte cirúrgico
e transfusão sanguínea, estavam associados à ocorrência de infecção. No que tange à
classificação ASA, os resultados mostraram que 33 pacientes (38,8%) foram classificados
como ASA I (paciente saudável), sendo que três deles (9%) desenvolveram ISC. Além disso,
observou-se que a maioria dos pacientes, 51 (60%), foram classificados como ASA II
(paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional), e desses, cinco
(9,8%) apresentaram infecção. Apenas um paciente (1,2%) foi classificado como ASA III
(paciente com doença sistêmica grave, com limitação funcional, mas não incapacitante) e não
desenvolveu infecção.

3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

3.1 CRANIOTOMIA

A craniotomia constitui uma das práticas cirúrgicas mais antigas da civilização, com
registros datando de 2.300 anos atrás. Ela é indicada como tratamento cirúrgico para
complicações decorrentes de traumas, ressecção de tumores, problemas vasculares e causados
por infecções, dentre outros (Thomas et al., 2023).
Dentre as complicações subsequentes a traumas, destacam-se as hemorragias epidurais
e subdurais agudas. O Sistema Nervoso Central é revestido por membranas denominadas
meninges cranianas, que constituem três camadas, da mais externa para a mais interna:
dura-máter, aracnoide-máter e pia-máter. A dura-máter craniana é bilaminar, possuindo uma
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camada meníngea interna e uma camada periosteal externa aderida à face interna do crânio,
com fixação nas suturas cranianas e em sua base. A membrana aracnoide é separada da
pia-máter pelo espaço subaracnoideo, no qual está contido o líquido cerebrospinal (LCS)
(Moore, 2024). A hemorragia epidural aguda se desenvolve em cerca de 2% dos casos de
trauma cranioencefálico (TCE), no entanto, representa alto risco de mortalidade com taxas
variando de 1,2 a 33% . O hematoma extradural é relacionado principalmente a ruptura da
artéria meníngea média ou seus ramos, e com menos frequência é causado por rompimento de
vias venosas (Teramoto et al., 2020). Essa condição clínica causa um acúmulo de sangue entre
a camada periosteal da dura-máter e o crânio, o que acarreta aumento na pressão intracraniana
(PIC), que propicia a herniação cerebral, condição letal que requer cirurgia imediata (Yang et
al., 2022). Os hematomas subdurais, por sua vez, são decorrentes do extravasamento de veias
entre a dura-máter e a aracnoide-máter, criando um espaço entre essas membranas, que
anteriormente não existia. Essas hemorragias acontecem entre 10-20% dos casos de TCE, por
vezes, não manifestando sinais e sintomas por dias, que incluem: dores de cabeça, náuseas,
vômitos, tonturas e fraqueza (Nadeem et al., 2024).
A craniotomia também é utilizada como tratamento cirúrgico de tumores, com o
objetivo de ressecção. Os meningiomas são tumores, geralmente benignos, que se
desenvolvem nas meninges cranianas, comprimindo o parênquima cerebral. Eles se
desenvolvem a partir de células aracnóideas da lâmina interna da dura-máter, podendo se
localizar em qualquer superfície dural intracraniana ou espinhal (Maggio et al., 2021). Eles
representaram cerca de 37,6% de todos os casos de tumores primários do SNC em adultos nos
Estados Unidos na última década. Os sinais e sintomas são manifestados pelo paciente de
acordo com a localização da massa tumoral e incluem: dores de cabeça, déficits neurológicos,
convulsões, dentre outros (Huntoon et al., 2020). Existem 15 subtipos histológicos de
meningioma, classificadas de acordo com a Classificação de Tumores do SNC da
Organização Mundial da Saúde (OMS) em grau I, II e III, de acordo com critérios como
malignidade e recidiva após ressecção cirúrgica. Meningiomas acontecem principalmente de
forma esporádica, mas também são associados a síndromes genéticas como neurofibromatose
do tipo 2, síndrome de predisposição tumoral BAP1, síndrome de Gorlin, dentre outras
condições (Trybula et al., 2024). Os meningiomas se desenvolvem com frequência nas áreas
parassagitais, base do crânio e convexidade, sendo mais comuns os intracranianos do que os
espinhais (Fountain et. al, 2020).
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3.2 DVE/DVP

O LCS é sintetizado pelos chamados plexos corióideos, amontoados de células

epiteliais localizados nos terceiro e quarto ventrículo, que por sua vez, são estruturas
cavitárias integrantes do sistema ventricular do encéfalo, composto pelos ventrículos laterais
(primeiro e segundo ventrículos), terceiro ventrículo, aqueduto do mesencéfalo e quarto
ventrículo, que possui uma abertura mediana e um par de aberturas laterais para o espaço
subaracnóideo. É secretado de 400 a 500 ml de LCS por dia, que circula pelo sistema
ventricular e espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula espinhal, proporcionando
proteção contra golpes ao SNC e impedindo a compressão das raízes de nervos cranianos e de
vasos sanguíneos contra o crânio. O LCS é reabsorvido nas granulações aracnoides por seios
venosos para a circulação sistêmica, existindo um equilíbrio fisiológico entre sua produção e
reabsorção (Moore, 2024). A doutrina de Monroe-Kellie preconiza que o volume na cavidade
craniana exercido pelo encéfalo, LCS e sangue é constante, e o aumento do volume individual
de um desses componentes deve ser acompanhado pela diminuição dos outros, para
manutenção do nível adequado da PIC. O aumento da PIC resulta em extravasamento do LCS
para o tecido cerebral. O acúmulo sintomático de LCS nos ventrículos cerebrais é chamado de
hidrocefalia, que pode causar danos cerebrais permanentes, deficiência física e mental e morte
(Koleva e Jesus, 2023). Condições como hemorragia intracraniana com extensão
intraventricular, hemorragia subaracnóidea, lesão cerebral traumática e meningite bacteriana
são ocasionadoras de hidrocefalia devido obstrução da saída do LCS para a circulação
sistêmica (Muralidharan, 2015), além dessas, quadros como espinha bífida, estenose do
aqueduto, tumores no SNC e a Síndrome de Arnold-Chiari também são associados (Hauk,
2018). A derivação ventricular externa ou peritoneal serão indicadas como tratamento
cirúrgico da hidrocefalia, a depender de critérios clínicos e da etiologia do problema.

3.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA

As paredes dos vasos sanguíneos são constituídas por túnicas ou camadas, que por
sua vez, são construídas a partir dos seguintes componentes estruturais: endotélio, tecido
muscular e tecido conjuntivo. A camada mais interna dos vasos se chama túnica íntima,
constituída por uma camada de células endoteliais, apoiada sobre uma lâmina basal e uma
lâmina elástica interna. A túnica média dos vasos é integrada por células musculares lisas
dispostas de forma helicoidal, colágeno, glicoproteínas, dentre outros elementos. A camada
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mais externa é a chamada túnica adventícia, composta principalmente por colágeno e fibras
elásticas (Junqueira e Carneiro, 2023). Os aneurismas cerebrais ou intracranianos, são
dilatações nas paredes de artérias do encéfalo. Cerca de 85% dos aneurismas se encontram em
bifurcações e junções ao longo do Círculo de Willis. Um estresse hemodinâmico perseverante
ou processos inflamatórios causam danos estruturais à lâmina elástica interna das artérias, que
se dilatam, formando o aneurisma. O desenvolvimento de aneurismas está relacionado a
fatores de risco modificáveis como hipertensão, tabagismo, alcoolismo e uso de cocaína, e
fatores não modificáveis como idade avançada, histórico familiar e condições genéticas. Essa
condição ameaça a vida devido ao risco de hemorragia subaracnóide com o rompimento desse
vaso (Jersey e Foster, 2023).

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

4.1 Hemorragias epidurais e subdurais; meningiomas

O tratamento cirúrgico para hemorragias epidurais e subdurais é focado na evacuação

do hematoma, e cauterização da fonte hemorrágica. As abordagens cirúrgicas são:
craniotomia, furos de trepanação (burr holes) e furos de torção (twist drill hole) (Tenny e
Thorell, 2024). Em relação aos meningiomas, as lesões que provocam sintomas ao paciente,
ou que apresentam crescimento acelerado devem ser removidas por meio de ressecção
cirúrgica. O sistema de classificação de Simpson, estabelecido em 1957, é utilizado como
ferramenta para medir graus de possível recorrência do tumor a depender da extensão de sua
ressecção cirúrgica, possuindo cinco graus (Alruwaili e Jesus, 2023).

4.2 Hidrocefalia

O tratamento cirúrgico da hidrocefalia envolve a implementação do sistema de

derivação ventricular (DVE ou DVP) ou a realização de uma ventriculostomia endoscópica
do terceiro ventrículo (ETV). A escolha da abordagem depende de fatores como etiologia do
problema e estado clínico do paciente (Koleva, 2023).

4.3 Aneurisma

O tratamento cirúrgico de aneurismas pode ser realizado por duas abordagens:

inserção de clipe microcirúrgico ou embolização endovascular, ambas as técnicas possuem o
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objetivo de impedir o rompimento ou tratar de um aneurisma já rompido. Na técnica de

clipagem, é realizada uma craniotomia para visualização do aneurisma e inserção do clipe
microcirúrgico. A técnica de embolização é menos invasiva, utilizando um cateter inserido
pela artéria femoral até aneurisma e interromper o fluxo sanguíneo (Jersey e Foster, 2023).

5. PROCEDIMENTOS

5.1 Craniotomia

Para delimitação de campo, nos casos de craniotomia com tricotomia mínima, um

campo adesivo com grampos é colocado em torno da área tricotomizada para evitar a entrada
de fios de cabelo na área a receber a incisão cirúrgica. São posicionadas toalhas em torno do
ponto operatório, mantidas fixas com grampos de pele descartáveis, pinças ou suturas em seda
com agulha cortante (Rotchrock, 2007).
As craniotomias podem ser feitas com anestesia geral, ou mesmo, com o paciente
consciente, de qualquer modo, o ponto de incisão é infiltrado com anestesia local, podendo ser
substâncias como lidocaína, bupivacaína e epinefrina, com o objetivo de reduzir o
sangramento durante a incisão cirúrgica devido sua ação vasoconstritora. A incisão é feita
sobre o couro cabeludo, ao qual são postos clipes hemostáticos de couro cabeludo Raney.
Faz-se a eletrocoagulação dos vasos do couro cabeludo. O retalho de couro cabeludo e o
periósteo são rebatidos do crânio por um elevador periosteal e mantidos afastados por
dispositivos como afastadores, suturas ou tiras de elástico de borracha (Rotchrock, 2007).
São feitos dois ou mais orifícios de trépano no crânio com um craniótomo. Esses
orifícios são conectados no crânio utilizando-se dissectores como o de Woodson, Penfield e
Adson. Ao longo deste processo o assistente do cirurgião irriga a área com solução de Ringer
lactato para minimizar o aquecimento tecidual. O retalho ósseo é cuidadosamente elevado da
dura-máter e posto em solução de irrigação. As bordas de osso que estiverem sangrando
recebem cera de osso, e vasos sanguíneos vazantes da dura-máter são cauterizados por
eletrocoagulação, utilizando o sistema bipolar de eletrocirurgia. No caso de hemorragias
epidurais, o hematoma será removido utilizando irrigação e sucção cuidadosa com pinças de
aspiração, como Sachs e Frazier. Em casos de hemorragias ou outras complicações subdurais,
a dura-máter será aberta após promoção da hemostasia. É feita uma incisão na dura-máter
utilizando-se lâminas tamanho n° 11 ou 15, podendo ser feita uma sutura dural antes dessa
abertura. Após a incisão inicial, utiliza-se um dissector para estender essa abertura. A
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hemostasia é promovida com cauterização pelo sistema bipolar. O espaço subaracnóide é

exposto para o propósito do procedimento, e após isso é realizada a hemostasia para
fechamento da dura. A dura pode ser fechada por fio absorvível ou Nylon 4-0, além disso,
espaços remanescentes podem ser substituídos por enxertos durais. Após o fechamento da
dura-máter, o retalho ósseo retirado é reposicionado e fixado com placas e parafusos de
titânio. Couro cabeludo e periósteo são reaproximados e a gálea é fechada com pontos
interrompidos em fios absorvíveis. A incisão na pele é fechada com grampos ou também com
pontos interrompidos em fios absorvíveis (Rotchrock, 2007).

5.2 DVE

Para a inserção de um cateter para derivação ventricular externa, o paciente deve

estar bem sedado, para garantir a permeabilidade de suas vias aéreas (Munakomi e Das,
2023). O hemisfério cerebral comumente usado é o direito, por não estar relacionado com a
linguagem em mais de 90% dos pacientes (Muralidharan, 2015). É realizada a tricotomia do
local onde será feita a incisão. Após posicionamento do paciente com a cabeceira elevada a 45
graus e esterilização da área operatória, faz-se uma incisão no chamado ponto de Kosher, este
ponto é 1 a 2 cm anterior à sutura coronal na linha pupilar média, ou 11 cm posterior da
glabela, evitando-se o seio sagital superior e a faixa motora do córtex frontal. É feita
hemostasia no couro cabeludo com o sistema bipolar. Faz-se um orifício de trépano com uma
broca helicoidal. A dura-máter e a pia-máter são perfuradas com lâminas de bisturi e um
cateter ventricular é inserido até 7 cm, no caso de adultos, em direção ao forame
interventricular (de Monro). Quando o ventrículo é penetrado, remove-se a pinça hemostática
do cateter e verifica-se o fluxo de LCS, então o cateter é tunelizado pela pele e conectado ao
sistema de drenagem externo (Rotchrock, 2007).

5.3 DVP

Para a realização da derivação ventriculoperitoneal, a área de inserção do cateter

ventricular é preparada com tricotomia e agentes de preparação como iodopovidona e
gluconato de clorexidina. O neurocirurgião realiza uma incisão em formato de ferradura no
ponto de Kosher em abordagens frontais. A pele e o periósteo são afastados do crânio
utilizando-se um elevador periosteal. Após cauterização de vasos do couro cabeludo pelo
sistema bipolar, é feito um orifício de trépano no crânio com uma broca helicoidal. A
dura-máter é incisionada, realizando-se sua hemostasia. O ponto de entrada do cateter no
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córtex é coagulado e incisado. O cateter é introduzido perpendicularmente ao ventrículo

lateral, cerca de 6,5 cm para adultos. Verifica-se o fluxo de LCS e amostras são coletadas para
exames laboratoriais, após isso, reservatório e válvula são fixados e presos com amarras de
seda 2-0. É feito um túnel subcutâneo que conecta o orifício de trepanação até o pescoço, em
uma incisão. Realiza-se uma incisão abdominal para acessar a cavidade peritoneal. O túnel
atravessa o tórax e abdome até a incisão. Verifica-se o fluxo de LCS, e a extremidade distal do
cateter peritoneal é atravessada até a cavidade peritoneal. O cateter é preso ao peritônio por
meio de sutura. As feridas cirúrgicas são fechadas com sutura, com cuidado para evitar-se
punção ao sistema de derivação (Rotchrock, 2007).

5.4 Clipagem de aneurisma

Para realizar a clipagem de aneurismas, realiza-se primeiramente uma

craniotomia, que a depender da localização da dilatação pode ser frontal, pterional ou
bifrontal. Após procedimento de craniotomia, a dura-máter é rebatida e um retrator cerebral
autoestático é posicionado para exposição das cisternas subaracnóides, então é realizada a
cauterização do nervo olfatório e de vasos sanguíneos por eletrocoagulação, com irrigação
durante este processo. Este procedimento requer um microscópio cirúrgico e
microinstrumentos, a exemplo, uma baioneta micropolar. As teias aracnoides são dissecadas
com instrumentos como microbisturi, bisturis, tesouras e pinças bipolares para visualização
do colo(s) do aneurisma, um estreitamento(s) abaixo da cúpula. No(s) colo(s) é inserido um
clipe, de modo a atravessá-lo. Dentre os tipos de clipe destacam-se o de SundtKess e o de
Heifetz. Após inserção do clipe, o cirurgião se certifica de sua eficácia para cessar o fluxo
sanguíneo, pulsionando o saco aneurismático. Após hemostasia e estabilização da pressão
arterial do paciente, o cirurgião inicia o fechamento das feridas cirúrgicas (Rotchrock, 2007).

6. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

6.1 CRANIOTOMIA

6.1.1 INDICAÇÕES

Conforme descrito por Simon Hanft (2022), a craniotomia é um dos principais meios
para o tratamento de complicações do encéfalo e seus componentes, através dela é possível ter
acesso ao espaço intracraniano. Trata-se da etapa primária de procedimentos cirúrgicos que
visam o tratamento de doenças que afetam o parênquima cerebral, a vasculatura, as meninges
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e os ossos. Dentre as indicações podem ser elencados os seguintes procedimentos, não se

limitando somente à estes:

● Clipagem de aneurisma cerebral

● Ressecção de malformação arteriovenosa
● Ressecção de tumor cerebral
● Biópsia de tecido cerebral anormal
● Remoção de abscesso cerebral
● Evacuação de hematomas epidural, subdural ou intracerebral
● Ressecção de foco/tecido epileptogênico
● Descompressão microvascular
● Alívio da pressão intracraniana elevada
● Reparação de fraturas de crânio
● Implantação de dispositivos estimuladores para tratar distúrbios do movimento (por
exemplo: Parkinson ou distonia)

6.1.2 CONTRAINDICAÇÕES

Em termos gerais, não há especificamente contra-indicações para a realização da

craniotomia, entretanto, há diversos fatores relacionados às condições clínicas e funcionais do
paciente que geram um maior risco de complicações no perioperatório como um todo (Simon
Hanft, 2022). Com isso, deve ser feito uma criteriosa avaliação por parte do neurocirurgião
em consenso com a equipe multidisciplinar para determinar se os benefícios do tratamento
cirúrgico superam os riscos. Dentre os fatores de risco durante a craniotomia, destacam-se:

● Idade avançada
● Doença cardiopulmonar grave
● Parâmetros de coagulação pré-operatórios alterados
● Distúrbios hemorrágicos
● Lesão craniana adjacente à tecido nervoso crítico (cérebro “eloquente”)
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6.2 DVE/DVP

6.2.1 INDICAÇÕES

A Derivação Ventricular Externa (DVE) e a Derivação Ventricular Peritoneal (DVP)

são procedimentos cirúrgicos que tem como principal finalidade o tratamento de distúrbios da
circulação do líquido cefalorraquidiano (LCR) (Lisa Hauk, 2018). Portanto, tais
procedimentos são recorrentes principalmente em quadros de hidrocefalia, por exemplo. A
Derivação Ventricular Externa, por se tratar de um procedimento que tem como objetivo a
drenagem de LCR para o meio externo, tem um uso de curto prazo e portanto mais utilizados
em casos urgentes, dentre as indicações específicas da DVE estão:

● Hemorragia subaracnoide ou intraparenquimatosa

● Hidrocefalia aguda sem possibilidade de DVP
● Traumatismo cranioencefálico (TCE)
● Monitorização contínua da Pressão Intracraniana

Por outro lado, a Derivação Ventrículo-peritoneal se tratando de um sistema menos

invasivo em relação à DVE, com um sistema de drenagem do LCR para a cavidade peritoneal,
possui um uso de longa permanência, com isso, as principais indicações para o uso deste são:

● Hidrocefalia de pressão normal (HPN)

● Hidrocefalia pós-traumática
● Hidrocefalia idiopática
● Hidrocefalia secundária a tumores
● Hidrocefalia infantil

6.2.2 CONTRAINDICAÇÕES

Diante de um quadro instaurado de hidrocefalia aguda, a realização do procedimento

de DVE ou DVP devem ser cautelosamente ponderadas por toda a equipe multiprofissional,
em especial o médico cirurgião, que deve levar em consideração as diferentes etiologias da
hidrocefalia, comorbidades pré-existentes, e todos os fatores de risco que levem à um
agravamento do quadro clínico do paciente. Com isso tem se as seguintes contra-indicações à
respeito da DVE:
 15

● Insuficiência Cardíaca Congestiva grave

● Gravidez no terceiro trimestre com crise neurológica iminente
● Pacientes com alto risco de infecção, como imunossuprimidos, devem ser avaliados
cuidadosamente.
● Coagulopatias (distúrbios de coagulação podem aumentar o risco de sangramento
durante a inserção do cateter)

A DVP, por sua vez, se trata de um procedimento que visa a drenagem de LCR para o
peritônio, visando assim um tratamento a longo prazo e consequentemente pode ser
contra-indicada por fatores específicos à este sistema, entre eles destacam-se:

● Infecções ativas: a ocorrência de infecções tanto sistêmicas quanto no local da

implantação do dispositivo.
● Adesões peritoneais significativas: tais adesões podem interferir diretamente no
processo de drenagem.
● Obstrução intestinal: a drenagem para a região peritoneal pode intensificar a
obstrução.
● Cirurgias abdominais prévias: o cirurgião deve avaliar cuidadosamente a possibilidade
desses pacientes realizarem a DVP.
● Distúrbios de coagulação: devido ao alto risco de hemorragia intra-operatória, assim
como na DVE.

6.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA

6.3.1 INDICAÇÕES

O aneurisma cerebral por se tratar de uma disfunção vascular que afeta um órgão
extremamente vital, quando não há a intervenção adequada pode gerar sequelas irreversíveis
para o paciente, podendo evoluir para o óbito. Com isso, a cirurgia de clipagem é uma das
principais escolhas de tratamento, sendo um procedimento reconhecidamente eficaz para o
aneurisma cerebral (Victor Barbosa, 2020). Portanto, a indicação da clipagem para esta
patologia leva em consideração uma criteriosa avaliação médica do quadro clínico
apresentado pelo paciente.
 16

6.3.2 CONTRAINDICAÇÕES

Por ser um procedimento invasivo que há a necessidade primariamente do uso de

anestesia e realização de craniotomia, é de extrema importância que os fatores de risco à
complicações intra e pós operatórias sejam municiosamente avaliadas, portanto, as
contra-indicações para este procedimento leva em consideração não apenas o risco de ruptura
do aneurisma mas o estado de saúde geral do paciente. Entre eles são:

● Pacientes com quadro de infecção ou em risco devido a imunidade reduzida.

● Histórico de reação anafilática à anestesia.
● Histórico de Acidente Vascular Cerebral.
● Indivíduos com diagnóstico de epilepsia ou predisposição a convulsões.

7. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
● Hemograma
● Eletrocardiograma
● Tomografia Computadorizada de crânio
● Ressonância magnética
● Glicemia
● Creatinina e Ureia
● Beta-HCG (Em caso de mulheres em idade fértil)
● Tempo de protrombina
● Eletrólitos
● KTTP: Tempo de Tromboplastina
● Plaquetas

8. MATERIAIS E MÉTODOS UTILIZADOS

8.1 MATERIAIS UTILIZADOS

PROCEDIMENTO MATERIAIS
 17

Craniotomia Pinça de Cauterização bipolar

Cabo e lâminas de bisturí

Porta-agulhas

Clipe Hemostático Raney

Afastadores de couro cabeludo

Elevador Periosteal

Cera de osso

Pinça baioneta

Pinça Adson

Sistema de fixação de cabeça

Broca craniana pneumática de alta

(craniótomo)

Cinta Hudson com broca perfurada anexada

Rebarba redonda para aparelho Hudson

Serra de fio Gigli, guia e alças

Cureta óssea

Rongeur de osso Kerrison

Dissecador Penfield

Agentes hemostático

Pinça Gerald

Tesoura dural

Fio absorvível ou Nylon

 18

Placas e parafusos

DVE/DVP Broca Helicoidal

Cabo e lâminas de bisturí

Cateter ventricular

Cateter peritoneal

Cateter distal

Sistema de drenagem externa

Reservatório de coleta

Pinça hemostática

Estilete ou guia

Válvula de derivação

Reservatório Subcutâneo

Clipagem de aneurisma Clipes de couro cabelo ou fórceps

hemostáticos

Retrator cerebral

Microscópio cirúrgico

Baioneta micropolar

Fórceps eletrocoagulador

Microdissectores

Clipes de SundtKees ou Heifetz

 19

8. 2 MÉTODOS UTILIZADOS

8.2.1 CRANIOTOMIA
São feitos vários orifícios de trépano e a dura-máter é afastada do encéfalo. É utilizado
um craniótomo com proteção da dura máter para a exposição do encéfalo. Ao final do
procedimento, o cirurgião coloca todos os tecidos de volta ao lugar de origem e os fixa com
fio ou placas, e parafusos de titânio (Rothrock, 2007).
Existem múltiplos tipos de incisões de craniotomia dependendo do local e da condição
patológica do paciente, pode ser: frontal, parietal, occipital, temporal e até mesmo uma
combinação entre elas. São comumente utilizadas craniotomias supratentoriais ou
infratentoriais (Thomaz, 2023).
Na área supratentorial, a incisão geralmente ocorre sobre os ossos frontal, temporal,
parietal ou occipital, podem ocorrer a combinação entre esses ossos. Para a área infratentorial,
a incisão é feita na parte posterior do crânio e abaixo do seio transverso. Após a escolha do
local da incisão os pêlos da região devem ser raspados (Thomaz, 2023).
Os músculos abaixo do couro cabeludo são dissecados para a exposição craniana, os
afastadores são colocados na borda da incisão. os orifícios recém abertos são limpos de
qualquer fragmento ósseo e a dura-máter é separada com um elevador Feer ou dissecador
Penfield. Uma aba óssea é elevada após ser cuidadosamente separada da dura-máter (Thomaz,
2023).
Durante o procedimento cirúrgico são utilizados técnicas para diminuir os risco
(Enfermagem Ilustrada, 2021):
● Estimulação cortical intraoperatória: por meio do impulso elétrico é possível
estimular parte do encéfalo para monitorar a resposta cerebral;
● Ressonância magnética funcional: Feito antes do procedimento cirúrgico e pode ser
utilizado para guia e localizar o local afetado;
● Cirurgia guiada por fluorescência: Em alguns tipo de neoplasias é possível
administrar um corante fluorescente especial que é absorvido permitindo a
identificação durante a cirurgia
Tipos de craniotomia (Johns Hopkins Medicine):
● Craniotomia Bifrontal Estendida: inicia-se na base do crânio para atingir regiões na
parte frontal do cérebro. A incisão é feita atrás da linha do cabelo no couro cabeludo e
remove o osso frontal. Permite que os cirurgiões trabalhem no espaço logo atrás dos
 20

olhos, sem ter que manipular desnecessariamente o cérebro. Escolhida para tumores
que não são candidatos à remoção com abordagem menos invasivas;
● Craniotomia de “sobrancelha” supra-orbital minimamente invasiva: Os
cirurgiões fazem uma pequena incisão na sobrancelha para cessar a região anterior do
crânio e ao redor da glândula pituitária;
● Craniotomia retro-sigmóide “buraco de fechadura”: É feito uma incisão atrás da
orelha, proporcionando acesso ao cerebelo e ao tronco cerebral;
● Craniotomia órbitozigomática: Uma incisão no couro cabeludo atrás da linha do
cabelo e remove o osso zigomático, permitindo o acesso a partes mais profundas do
cérebro;
● Craniotomia Translabiríntica: Envolve uma incisão no couro cabeludo atrás da
orelha para remover o osso mastóide e parte do ouvido interno. A audição é perdida
durante esse processo.
Ao fim do procedimento, os tecidos são realocados e suturados e dependendo da
preferência do cirurgião e da condição clínica do paciente pode ser aplicado um dreno
subdural para drenar hemoderivados acumulados (Thomaz, 2023).

8.2.2 DVE/DVP
● Derivação ventricular externo (DVE): Técnica de passagem à mão livre usando
pontos de referência para a inserção, o local normalmente escolhido é o hemisfério
cerebral frontal pela sua não dominância para a função da linguagem. O cabelo é
removido e o couro cabeludo preparado de forma estéril. O orifício de trepanação é
colocado no ponto de kocher para evitar o seio sagital superior e a faixa motora. Após
a anestesia, é feita a incisão linear na pele até o osso e o periósteo é raspado. Com a
broca helicoidal é feito a trajetória determinada para a canulação ventricular, e a pia e
a dura-máter são perfurados com um bisturi. O cateter ventricular é preparado e
passado no máximo 7cm. Ao visualizar o fluxo cefalorraquidiano (LCR), ele pode ser
transduzido para obter uma pressão intracraniana de abertura, ems eguida é tunelado
através da pele, longe do ponto de entrada, por meio de uma incisão separada,
suturado com segurança e conectado ao sistema de drenagem externo (Muralindharan,
R. 2015);
● Derivação ventricular peritoneal (DVP): É realizado uma incisão em forma de “U”
e retraído o retalho cutâneo para liberar o periósteo do crânio. É feito um um furo de
trepanação de 1 ou 2 cm. Após é feito uma incisão da dura-máter, promovendo a
 21

coagulação e depois inserindo um cateter ventricular perpendicular ao ventrículo por

meio de um introdutor que é removido para confirmar o fluxo do LCR. É fixado o
reservatório e a válvula. É criado um túnel subcutâneo desde o orifício de trepanação
até uma incisão no pescoço e conectar ao cateter peritoneal. Com uma incisão
abdominal subxifoide ou lateral para expor o peritônio onde é feito um caminho onde
o cateter irá passar. É preciso confirmar o fluxo do LCR e deixar um comprimento
adicional de cateter para permitir o movimento, e fixá-lo com a sutura e fechar a
incisão (AORN, 2018) .

8.2.3 Clipagem de Aneurisma

Pode ser feita a partir da craniotomia frontal, pterional ou bifrontal. Após a abertura da
dura-máter, coloca-se um retrator cerebral para expor as cisternas subaracnóideas e o nervo
óptico. O microscópio cirúrgico é posicionado e são usados micro instrumentos , incluindo a
baioneta micropolar. Com o fórceps eletrocoagulador é feita a coagulação das veias. A
aracnóide é dissecada cuidadosamente para a visualização clara do aneurisma. As artérias
parentais são ocluídas com um clipe temporário. A região afetada pelo aneurisma pode ser
clipada com clipes Sundtkness e Heifetz. Após a clipagem correta, verifica-se o saco
aneurismático, puncionando uma agulha para ver se a pressão da clipagem está adequada para
cessar o fluxo sanguíneo no local afetado. Após a oclusão do aneurisma verifica-se a pressão
arterial e se estiver normal ocorre o fechamento da incisão (Rothrock, 2007).

9. POSICIONAMENTO DO PACIENTE

9.1 CRANIOTOMIA

O posicionamento do paciente na craniotomia é essencial para que a cirurgia ocorra

com sucesso. Com isso, deve haver a definição do posicionamento tanto da cabeça quanto do
corpo do paciente de forma adequada para a melhor exposição do local em que será feita a
cirurgia.
● Posição da cabeça: Há duas configurações principais, a fixa e a não fixa. Existem
duas formas básicas de posicionamento da cabeça em procedimentos cirúrgicos: não
fixa e fixa. O posicionamento não fixo é rápido e geralmente usado quando a
estabilização da cabeça não é crucial, empregando apoios cerebelares ou donuts para
suporte. Em crianças, evita-se o uso de pinos devido ao risco de lesões cranianas,
 22

preferindo-se apoios cerebelares ou pinos pediátricos especiais. Já o posicionamento

fixo envolve o uso de três pinos cranianos em um grampo de cabeça, como o suporte
de cabeça Mayfield, cuja colocação é determinada pela localização da craniotomia.
Princípios incluem evitar áreas finas do crânio e posicionar os pinos estrategicamente.
Após alcançar o posicionamento desejado, os pinos são comprimidos e o grampo é
travado com uma pressão específica, tomando cuidado para evitar hiperflexão do
pescoço e compressão de estruturas vitais.
● Posição do corpo: O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica varia dependendo
da localização da lesão intracraniana, com quatro posições fundamentais: supino,
prono, lateral e sentado. A posição supina é comumente utilizada, permitindo acesso
aos lobos frontal, parietal e temporal, além de abordagens transesfenoidais. A posição
deitada é mais específica, associada a craniotomias occipitais e suboccipitais. A
posição lateral é empregada em craniotomias suboccipitais e lesões parieto-occipitais,
com modificações como a posição de "banco de parque". A posição sentada é
raramente usada, associada a um maior risco de embolia gasosa venosa, enquanto a
semi-sentada é utilizada em abordagens infratentoriais e apresenta menor risco de
embolia do que a posição puramente sentada.

9.2 DVE/DVP

● DVE: O paciente é colocado em posição supina com a cabeceira da cama elevada

aproximadamente 30-45 graus. A cabeça do paciente é colocada em uma posição
anatômica neutra porque qualquer rotação da cabeça levará a uma desorientação
significativa dos pontos de referência do cirurgião. Como esse procedimento é mais
frequentemente realizado em pacientes letárgicos ou sedados, a cabeça deve ser
mantida no lugar por um assistente para minimizar o movimento durante a colocação
do orifício de trepanação (craniostomia).
● DVP: O lado direito ou não dominante é preferido para o primeiro DVP. O paciente é
posicionado em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um rolo de rosca e girada
contralateralmente, e o corpo ao longo da borda da mesa cirúrgica. Um rolo de ombro
é colocado sob os ombros para fornecer uma linha reta entre o tórax, pescoço e região
retroauricular. A passagem do passador de derivação da região retroauricular para o
abdome é facilitada garantindo que o processo mastoide e a clavícula estejam
aproximadamente no mesmo plano horizontal.
 23

9.3 CLIPAGEM DE ANEURISMA

Durante a cirurgia de clipagem de aneurisma cerebral, o paciente é colocado em uma

posição estratégica para garantir o sucesso do procedimento. Existem duas principais posições
utilizadas, dependendo das circunstâncias específicas: O primeiro método é a posição semi
sentada. Nessa abordagem, o paciente é colocado em uma posição intermediária entre deitado
e sentado. A cabeça é imobilizada usando uma cabeceira de três pontos de fixação. Essa
posição permite melhor acesso ao cérebro e auxilia na redução da pressão intracraniana (PIC).
Por outro lado, quando o paciente apresenta condições específicas, como forame oval patente
(comunicação no septo entre as câmaras cardíacas), doença degenerativa cervical importante
(problemas na coluna cervical) ou doença pulmonar, opta-se pela posição supina. Nesse caso,
o paciente é colocado de costas. Essa posição ajuda a minimizar complicações respiratórias e
facilita o manejo dessas condições durante a cirurgia.

10. SAEP CASO CLÍNICO

RBS, 65 anos, admitido na SRPA, POI de Craniotomia por AVC hemorrágico, com anestesia
Geral, intubado em Ventilação Mecânica (VM), sedado em BI, pupilas isocóricas reagentes,
ECG = 03, SSVV – PA – 150/90 mmHg, FC- 65 bpm, SpO₂ - 99%, R- 12 (VM), T – 35 ⁰C,
hipocorado, FO com curativo saturado com presença de dreno suctor com secreção
sanguinolenta em pouca quantidade, HV em curso, SVD c/ diurese mantida de cor amarelo
claro (+-) 100ml em coletor.

SAEP

Diagnóstico de enfermagem:
Risco de infecção de sítio cirúrgico relacionado ao procedimento invasivo de craniotomia.
Resultados esperados:
Recuperação pós-operatória sem complicações
Prescrição de enfermagem:
Monitoramento da ferida cirúrgica (sinais flogísticos, manter curativo oclusivo);

Diagnóstico de enfermagem:
Risco de pressão arterial instável relacionado a AVE hemorrágico.
Resultados esperados:
Controle da pressão arterial nos níveis normais.
Prescrição de enfermagem:
 24

Monitorar SSVV; Monitorar trocas gasosas (gasometria e ventilador mecânico).

Diagnóstico de enfermagem:
Risco de lesão por pressão no adulto relacionado a pressão sobre saliência óssea
Resultados de enfermagem:
Evitar ruptura na integridade da pele.
Prescrição de enfermagem:
Mudança de decúbito de 2/2h; Posicionar dispositivos de alívio de pressão.

Diagnóstico de enfermagem:
Volume de líquido deficiente relacionado a ingestão insuficiente de líquidos evidenciado
por débito urinário diminuído.
Resultados de enfermagem:
Promover a hidratação do paciente
Prescrição de enfermagem:
Hidratação venosa

11. CONCLUSÃO

As cirurgias neurológicas compreendem as cranianas, as espinhais e as dos nervos

periféricos e tem como objetivo melhorar as funções neurológicas. Por o cérebro ser um
órgão complexo e essencial para a vida, qualquer alteração na sua estrutura pode causar lesões
irreversíveis. Assim, as intervenções cirúrgicas podem ser realizadas para tratar remoção
tumores, traumas cranioencefálicos e lesões raquimedulares passíveis de abordagem cirúrgica.
No entanto, é importante ressaltar que, as neurocirurgias podem apresentar complicações no
pós-operatório, como por exemplo: aumento da PIC, edema cerebral, infecções como
meningite, crises convulsivas e entre outros.
O conhecimento prévio sobre patologia de base, das áreas de avaliação às quais se
deve estar atento e da terapêutica adequada permitirá uma boa assistência de enfermagem e da
equipe multidisciplinar, pois esses poderão proporcionar os cuidados intensivos com
planejamento sistemático. Logo, a realização de orientações adequadas no pré-operatório ao
paciente (que visam, principalmente, reduzir a ansiedade e o estresse gerado pelo evento
cirúrgico), são essenciais para minimizar as complicações no pós-operatório e garantir uma
recuperação.
 25

12. REFERÊNCIAS

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