Obesidade e cirurgia bariátrica

SUMÁRIO

SUMÁRIO ....................................................................................................................................... 2
ÍNDICE DE TABELAS ....................................................................................................................... 3
ÍNDICE DE QUADROS ..................................................................................................................... 3
INFORMAÇÕES SOBRE A AUTORA................................................................................................. 4

INTRODUÇÃO ................................................................................................ 6
DESENVOLVIMENTO ...................................................................................... 7
1. Conceito e fisiopatologia da obesidade e da síndrome metabólica
....................................................................................................................7
2. Cirurgia bariátrica e metabólica........................................................ 13
3. Tratamento e manejo nutricional ....................................................... 18
4. Educação nutricional e comportamental no pré e pós-operatório
..................................................................................................................18
5. Educação nutricional e comportamental no pré e pós-operatório
..................................................................................................................29
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 31
EXERCÍCIOS ................................................................................................. 32
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 34
SITES RECOMENDADOS ............................................................................... 35
REFERÊNCIAS................................................................................................ 35
 ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição de macronutrientes recomendada para o

tratamento da obesidade ........................................................................ 20
Tabela 2 – Deficiências de micronutrientes na obesidade ................... 25

ÍNDICE DE QUADROS

Quadro 1 – Fatores etiológicos da obesidade .......................................... 7

Quadro 2 – Classificação do peso corporal pelo IMC ............................. 9
Quadro 3 – Critérios diagnósticos de SM conforme a IDF.......................11

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Obesidade e complicações clínicas ...................................... 10

Figura 2 – Mecanismos fisiopatológicos da obesidade ......................... 12
Figura 3 – Gastrectomia Vertical (Sleeve) ............................................... 15
Figura 4 – Técnica cirúrgica de RYGB ...................................................... 17
Figura 5 – Fases evolutivas e características das dietas no pós-
operatório.................................................................................................... 25
Figura 6 – Recomendações nutricionais após a CBM ............................ 26
Figura 7 – Suplementos mais utilizados após a CBM ............................... 27
 INFORMAÇÕES SOBRE A AUTORA
Vívian Coimbra

draviviancoimbra@[Link]

• Graduada em Nutrição pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)

• Graduada em Direito pela Universidade Cândido Mendes (UCAM)
• Especializada em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ)
• Especializada em Nutrição Clínica, Obstetrícia, Pediatria e
Adolescência pelo Centro Universitário Redentor (UniREDENTOR)
• Especialização em andamento em Nutrição Clínica Funcional pela
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
(FCMSCSP)
• Mestre em Nutrição Clínica pela UFRJ
• Doutoranda em Ciências Nutricionais pela UFRJ
• Atuou como nutricionista no treinamento profissional no
ambulatório de Obesidade e Cirurgia bariátrica (PROCIBA) do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho por 2 anos
• Atua como nutricionista clínica e bariátrica em equipe
multidisciplinar
• Professora da Pós-Graduação em Nutrição Clínica Integrativa da
Faculdade iPGS
• Formada pela Sociedade Latino-americana de Coaching,
certificada pela International Association of Coaching (IAC) e
European Mentoring e Coaching Courcil (EMCC)
• Integrante do Núcleo de Pesquisa e Estudo em Nutrição Clínica
(NuPENC) da UFRJ
• Membro Coesa da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e
Metabólica (SBCBM) e da International Federation for the Surgery
of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO)
 SIGLÁRIO

BPYR – Bypass em Y-de-Roux

CBM – Cirurgia Bariátrica e metabólica

CHO – Carboidrato

DCNT – Doenças crônicas não transmissíveis

DCV – Doenças Cardiovasculares

DM – Diabetes mellitus

DM II – Diabetes mellitus tipo II

H – Homens

HAS – Hipertensão arterial sistêmica

IDF – International Diabetes Federation

IMC – Índice de Massa Corporal

M – Mulheres

OMS – Organização Mundial de Saúde

PAd – Pressão Arterial Diastólica

PAs – Pressão Arterial Sistólica

SBCBM – Sociedade Brasileira de Cirurgia

Bariátrica e Metabólica

SM – Síndrome metabólica
 INTRODUÇÃO

A disciplina “Obesidade, síndrome metabólica e cirurgia bariátrica”

tem carga horária prevista de 20 horas e possui o objetivo de revisar e atualizar
aspectos teóricos e práticos da terapia nutricional na obesidade e em todas
as etapas da cirurgia bariátrica, ampliando a visibilidade de mercado nesta
área.

Nesta apostila serão abordados os conteúdos a seguir:

- Conceito e fisiopatologia da obesidade e da síndrome metabólica

- Cirurgia bariátrica e metabólica

- Tratamento e manejo nutricional

- Educação nutricional e comportamental no pré e pós-operatório

- Estratégias para acompanhamento nutricional a longo prazo em

consultório

- Considerações finais

- Bibliografia

Desejamos a todos bons estudos!

 DESENVOLVIMENTO

1. Conceito e fisiopatologia da obesidade e da

síndrome metabólica

A obesidade é uma doença crônica não transmissível (DCNT),

metabólica, inflamatória, caracterizada pelo acúmulo excessivo de
gordura corporal (localizado ou generalizado), sob forma de
triglicerídeos no tecido adiposo com potencial prejuízo à saúde. Trata-se
de um distúrbio do metabolismo energético, que possui etiologia
complexa, poligênica e multifatorial, incluindo padrão dietético, estilo de
vida e fatores emocionais (ABESO, 2016, HEINDEL; NEWBOLD; SCHUG,
2020, MANCINI et al., 2021, WHO, 1997, WHO, 2000), conforme o quadro 1
a seguir:

Fatores etiológicos da obesidade

Hábitos alimentares Disbiose

Fatores ambientais Privação do sono

Sedentarismo Tabagismo

Genética Envelhecimento

Fatores socioeconômicos Gestação

Fatores psicológicos (estresse, Menopausa

ansiedade, depressão)

Fatores Neuroendócrinos Medicamentos:

 • Antipsicóticos: olanzapina,
quetiapina, risperidona,
clorpromazina e a clozapina;
• Anticonvulsivante e
estabilizador do humor:
gabapentina;
• Hipoglicemiantes: tolbutamida,
pioglitazona, glimepirida,
gliclazida, glibenclamida,
glipizida, sitagliptina e
nateglinida;
• Corticosteroides e anti-
histamínicos.

Quadro 1 Fatores etiológicos da obesidade

Fontes: ABESO, 2016; HEINDEL; NEWBOLD; SCHUG, 2020; MANCINI et al.,

2021; WHO, 1997; WHO, 2000

Sendo considerada um problema de saúde pública, a prevalência

da obesidade é crescente no Brasil e no mundo, contribuindo para o
aumento da morbimortalidade e sendo fator de risco para outras DCNT,
como o DM II (WHO, 2016; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).

Conforme pesquisa recente da Vigilância de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Cônicas por inquérito telefônico, em 2019, 55,7%
da população brasileira foi diagnosticada com excesso de peso e 19,8%,
com obesidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). Em 2016, de acordo com
a Organização Mundial de Saúde (OMS), 1,9 bilhão de adultos em todo
o mundo possui excesso de peso e 650 milhões têm obesidade,
correspondendo a 13% da população. As projeções mundiais para 2025,
são de 2,3 bilhões de indivíduos com sobrepeso e mais de 700 milhões
com obesidade (WHO, 2016).
 O diagnóstico da obesidade pode ser realizado por meio do
cálculo de Índice de Massa Corporal (IMC), utilizado pela OMS para
estimar a prevalência desta doença a nível populacional (WHO, 2000) e
calculado de acordo com a equação a seguir:

𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 (𝑘𝑔)

𝐼𝑀𝐶 =
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚2 )

Este um preditor internacional de obesidade é aplicado para

homens e mulheres, independentemente da idade, e estabelece pontos
de corte baseados no grau de adiposidade e no risco de
desenvolvimento de doenças crônicas (WHO, 2000), de acordo com o
quadro 2 abaixo:

IMC (kg/m²) Classificação Risco de doenças

Abaixo de 18,50 Baixo Baixo

Entre 18,50 e 24,99 Eutrofia Médio

Entre 25,00 e 29,99 Sobrepeso Aumentado

Entre 30,00 e 34,99 Obesidade grau I Moderado

Entre 35,00 e 39,99 Obesidade grau II Severo

Igual ou acima de Obesidade grau III Muito severo

40,00

Quadro 2 Classificação do peso corporal pelo IMC

Fontes: WHO, 2000

A Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Federação

Internacional de Cirurgia da Obesidade também consideram a
classificação de superobesidade, acima de 50kg/m², e super
superobesidade, quando os valores do IMC forem iguais ou superiores à
60kg/m² (RENQUIST, 1997).
 O IMC elevado tem sido associado ao desenvolvimento e
progressão de complicações clínicas, incluindo síndrome metabólica
(SM), diabetes mellitus (DM), doenças cardiovasculares (DCV),
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e mortalidade por todas as causas
(ABESO, 2016), entre outras de acordo com a figura 1 a seguir:

Figura 1 Obesidade e complicações clínicas

Fonte: ABESO, 2022

A SM, por sua vez, é um conjunto de anormalidades

metabólicas que resultam em um estado pró-inflamatório e pró-
trombótico e aumentam de forma significativa o risco de
desenvolvimento de DCV, DM e o risco de morte por todas as causas
(MANCINI et al., 2021).

Existem diversos critérios para a definição da SM. O do NCEP ATP III

privilegia o risco cardiovasculares, o da International Diabetes Federation
(IDF) privilegia a resistência à insulina e o da OMS privilegia as alterações
metabólicas. No quadro 3 abaixo, são apresentados critérios
diagnósticos de síndrome metabólica em homens e mulheres, incluindo
pontos de corte do perímetro abdominal como critério obrigatório de
acordo com a IDF.

Critério obrigatório Mais 2 de 4 critérios

Obesidade visceral • Triglicérides ≥150mg/dl ou

(circunferência abdominal): tratamento;
medidas de • HDL <40mg/dl (H); <50mg/dl
(M);
circunferência abdominal
• PAs ≥130 ou PAd ≥85mmHg
conforme a etnia (cm) para H e M:
ou tratamento;
• Europídeos: ≥ 94 cm (H); ≥ 80 • Glicemia de jejum ≥100
cm (M); mg/dl ou diagnóstico prévio
• Sul-africanos, Mediterrâneo de diabetes (Se glicemia
Ocidental e Oriente Médio: >99 mg/dl, o teste de
idem a europídeos; tolerância à glicose é
• Sul-asiáticos e Chineses: ≥90 recomendado, mas não
cm (H); ≥80 cm (M); necessário para diagnóstico
• Japoneses: ≥90 cm (H); ≥85 da SM).
cm (M);
• Sul-americanos e América
Central: usar referências dos
sul-asiáticos.
Legenda: PAs: pressão arterial sistólica; PAd: pressão arterial diastólica;
H: homens; M: mulheres; SM: síndrome metabólica.
 Quadro 3 Critérios diagnósticos de SM conforme a IDF

Fontes: ABESO, 2016

Com relação à fisiopatologia, a obesidade é caracterizada pelo

balanço energético positivo, resultante da elevação da ingestão
calórica e diminuição do gasto energético. Esse desequilíbrio pode
causar o armazenamento excessivo de triacilglicerol nos adipócitos, que
aumentam de volume, contribuindo para o acúmulo e a secreção de
quantidades elevadas de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias,
como interleucinas 1 e 6 e fator de necrose tumoral alfa. Esses
marcadores inflamatórios podem levar à prejuízos na funcionalidade de
órgãos e tecidos metabólicos, como músculos, fígado, hipotálamo e
intestino. Esse mecanismo induz a diminuição da produção de
adiponectina (secretada pelo tecido adiposo e que possui efeito
anorexígeno), resistência à insulina (resposta fisiológica à ativação de
células imunes específicas relacionadas ao tecido adiposo branco) e o
estímulo da lipólise (que consiste na degradação de lipídios em ácidos
graxos e glicerol) (MANCINI et al., 2021), conforme figura 2:
 Figura 2 Mecanismos fisiopatológicos da obesidade

Fonte: MANCINI et al., 2021

2. Cirurgia bariátrica e metabólica

A cirurgia bariátrica consiste em técnicas de procedimentos cirúrgicos

do trato digestório com respaldo científico, objetivando a redução de
peso corporal em indivíduos com obesidade. Em 2007, o termo “cirurgia
metabólica” foi acrescentado à sigla da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Dessa forma, o termo mais atualizado é
cirurgia bariátrica e metabólica (CBM), que corresponde à manipulação
operatória de um órgão normal ou sistema orgânico para um potencial
ganho de saúde (PEREIRA et al., 2019).

A CBM é um dos tratamentos mais eficazes, em casos de obesidade

grave, para redução e manutenção de peso em longo prazo. Ainda
contribui para a redução dos riscos cardiometabólicos, diminuição dos
índices de morbimortalidade, aumento da qualidade de vida e remissão
e controle de comorbidades como, por exemplo, resistência à insulina,
HAS, DM2, diversos tipos de câncer, DCV e esteatose hepática gordurosa
não alcoólica (ABESO, 2016).

O Brasil é o segundo país que mais realiza o tratamento cirúrgico da

obesidade em todo o mundo, alcançando 100 mil procedimentos ao
ano. Entre 2012 e 2016, o número de cirurgias bariátricas aumentou 46,7%.
E, atualmente, há cerca de 4,9 milhões de pessoas elegíveis para este
tipo de cirurgia no Brasil (SBCBM, 2018).

Podem ser elegíveis para a cirurgia bariátrica, conforme o Consenso

Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade (SBCBM, 2016):

• Indivíduos com IMC maior que 40 Kg/m², mesmo sem a

presença de comorbidades; aqueles com IMC entre 35 e 40 Kg/m²,
com comorbidades ou pessoas com IMC entre 30 e 35 Kg/m², com
 doenças que sejam classificadas como “grave” por médico
especialista na área e com a constatação de “intratabilidade clínica
da obesidade” por médico endocrinologista.

• Em indivíduos com idade menor de 16 anos, é necessária a

avaliação dos riscos pela equipe multidisciplinar e o consentimento
dos responsáveis; entre 16 a 18 anos, é elegível quando houver a
indicação e o consenso entre familiares e a equipe multidisciplinar;
naqueles com idade18 e 65 anos, não há restrições quanto à idade e
em idosos, a avaliação ocorre individualmente pela equipe
multidisciplinar, considerando a expectativa de vida, comorbidades,
risco cirúrgico e perda de peso.

• Quanto ao tempo de doença, são exigidos o IMC elevado e

a presença de comorbidades há pelo menos 2 anos, além do
paciente já ter realizado diversos tratamentos convencionais
anteriormente, mas com insucesso ou recidiva de peso. Este critério
não se aplica pacientes com IMC maior do que 50 Kg/m² ou entre 35
e 50 Kg/m², com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.

As técnicas cirúrgicas são classificadas conforme o mecanismo de

ação. Dessa forma, podem ser (SBCBM, 2017).:

• Restritivas: caracterizada pela restrição da quantidade de

alimentos no estômago e saciedade precoce;
• Disabsortivas: capaz de alterar a absorção dos alimentos no
intestino delgado;
• Mistas: ocorre restrição da quantidade de alimentos pela
redução da capacidade gástrica do estômago.

Aproximadamente 80% da população submetida à CBM é do sexo

feminino, em idade reprodutiva. Por isso, as pacientes devem ser
orientadas que, independentemente da técnica cirúrgica, o intervalo
mínimo de tempo entre a CBM e a gestação preconizado pelo consenso
americano é de 12 a 24 meses, principalmente nas cirurgias disabsortivas
(BRASIL, 2015).

De acordo com a Resolução 2.131 de 2015, os procedimentos

bariátricos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina são
(BRASIL, 2015):

• Balão intragástrico;
• Banda gástrica ajustável;
• Cirurgia de Scopinaro ou “Switch duodenal”;
• Gastrectomia vertical ou Sleeve;
• Bypass em Y de Roux (RYGB).

As CBM mais realizadas no Brasil e no mundo são: Sleeve e RYGB. A

Sleeve, também denominda gastrectomia vertical, gastrectomia em
manga ou gastrectomia longitudinal, conforme a figura 3 (BRASIL,
2015):

Figura 3 Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Fonte: SBCBM, 2019

 • É um procedimento restritivo e metabólico;
• Por meio da cirurgia, há remoção de 70% a 80% do estômago
proximal ao antro e permanece somente uma parte do
estômago em formato similar a um tudo com capacidade
gástrica de 80 a 100 ml;
• Nessa técnica, são retiradas regiões de fundo gástrico
(reduzindo a elasticidade do órgão) e corpo do estômago. O
alimento, então, passa pelo tubo e vai direto para o estômago;
• Ocorre aceleração do esvaziamento gástrico, aumento da
velocidade de trânsito gastrointestinal e estimulação do
intestino distal de forma precoce;
• Favorece alterações hormonais como elevação de peptídeo
semelhante a glucagon 1, relacionado à saciedade.
• Possui provável eficácia no controle do colesterol, HAS e
triglicerídeos a longo prazo;
• Desvantagem: é irreversível e pode levar a complicações de
difícil tratamento.

O RYGB, por sua vez, é o procedimento mais realizado no Brasil e

recebe outras denominações como gastroplastia com desvio intestinal
ou derivação gástrica em Y de Roux. Esta técnica cirúrgica pode ser
observada na figura 4 a seguir:
 Figura 4 Técnica cirúrgica de RYGB

Fonte: SBCBM, 2019

• Procedimento misto predominantemente restritivo, no qual

as alças intestinais são divididas em três segmentos: alça
biliopancreática (fica excluída da passagem dos alimentos),
alça alimentar (responsável por conduzir os alimentos sem as
secreções biliopancreáticas) e alça comum (realiza a
junção do conteúdo da alça alimentar e da alça
biliopancreática);
• O estômago restante, denominado remanescente gástrico,
é removido do contato com nutrientes e uma parte do jejuno
é conectada à bolsa gástrica. A continuidade intestinal
ocorre pela jejunojejunostomia;
• Capacidade gástrica: 30 a 50mL;
• Técnica reversível;
 • Pode contribuir melhora da qualidade de vida e para o
controle ou reversão de comorbidades metabólicas,
especialmente DM2;
• As possíveis complicações incluem fístula, obstrução
intestinal e tromboembolismo.

A síndrome de dumping pode ocorrer tanto após o Sleeve quanto

após o RGYB é uma sensação de mal-estar que pode surgir em
indivíduos submetidos à CBM e está associada à ingestão de come
alimentos ricos em açúcar ou gordura, tais como: frituras, salgadinhos,
sorvetes, bolos com recheio, docinhos de festa. Pode ser precoce (1h
após a refeição) ou tardio (3h após a refeição). São sintomas do
dumping: náuseas, palpitações, sudorese, tontura, sensação de
fraqueza, diarreia, entre outros (ABESO, 2022).

A orientação nutricional para evitar dumping consiste em: pequenos

volumes de alimentos em cada refeição, preferir frutas, hortaliças, cereais
e grãos integrais, que são fontes de fibras dietéticas, e proteínas e evitar
o consumo de bebida alcoólica, cafeína e alimentos ricos em açúcar
(alto índice glicêmico) e/ou gordura (ABESO, 2022).

3. Tratamento e manejo nutricional

O tratamento da obesidade, da síndrome metabólica e da cirurgia

bariátrica inclui uma abordagem multidisciplinar: dietoterapia,
psicoterapia, atividade física, tratamento farmacológico, endoscópico
ou cirúrgico (ABESO, 2016).

Seguem algumas recomendações das principais diretrizes de

obesidade e síndrome metabólica (ABESO, 2016; GARVEY et al.,
2019; WHO, 2015):

• A OMS recomenda reduzir a ingestão de açúcares para

menos de 10% do VET;
• Há evidências de que dietas plant-based, vegana e
vegetariana, ricas em frutas, legumes, grãos, nozes, sementes
e vegetais. Embora ainda haja poucos estudos em
obesidade e síndrome metabólica, há evidências de que
possam auxiliar na prevenção de doenças metabólicas e na
redução da hemoglobina glicada pela menor ingestão
calórica e perda de peso e na diminuição da inflamação
sistêmica e da resistência à insulina;
• Padrão alimentar de estilo mediterrâneo, rico em lipídios
mono e poliinsaturadas, têm sido associados à melhora da
glicose e do metabolismo e prevenção e tratamento de
doenças cardiovasculares;
• Recomenda-se evitar o consumo habitual de bebidas
adoçadas, não nutritivas e de produtos lácteos com os
açúcares adicionados;
• Ênfase na ingestão de água;
• Consumo moderado de álcool, a ser ingerido de forma
eventual;
• Uso de edulcorantes pode auxiliar na redução da ingestão
total de calorias e de CHO, desde que não haja aumento
compensatório da ingestão de energia de outras fontes;
• Dietas muito restritivas não são sustentáveis em longo prazo,
embora possam ser utilizam por um período;
• Metas de perda de peso devem ser realistas e claras, cerca
de 5 a 10% em 6 meses inicialmente é factível;
• A perda de peso deve ser sustentada para melhora
metabólica;
• Ainda não há consenso na literatura sobre o melhor
protocolo dietético para o tratamento e prevenção de
obesidade e SM;
 • Planejamento deve ser individualizado, levando em
consideração mudança do estilo de vida, preferências
alimentares, necessidades e objetivos pessoais.

Com relação à prescrição de macronutrientes no tratamento da

obesidade, as recomendações podem variar de acordo com as
diretrizes e consensos nacionais e internacionais (MATTOS et al, 2018),
conforme detalhado na tabela 1:

Macronutrientes Consenso Latino- Guia Diretriz

americano Americano Brasileira
(COUTINHO et al., (JENSEN et al., (ABESO, 2016)
1999) 2014)

Carboidratos 55% a 60% 35 a 65% 55% a 60%

Proteínas 15% a 20% ou 15% a 25% 15% a 20%

0,8g/proteínas/peso
desejável

Lipídios 20% a 25% 20% a 40% 20% a 30%

Tabela 1 Distribuição de macronutrientes recomendada para o

tratamento da obesidade

Fonte: MATTOS et al, 2018

Quanto aos micronutrientes, a tabela 2 apresenta as deficiências mais

comuns na população com obesidade e algumas considerações de
acordo com cada nutriente para serem observadas na prática clínica:

Nutrientes Considerações Autores

Cálcio • Alto consumo de PERSON et al., 2008

bebidas
 açucaradas e LIMA et al., 2013
redução da
KAIDAR- ROUST;
ingestão de leite.
DIBAISE, 2017
• Elevação do
hormônio da KRZIZEK et al., 2017
paratireoide.

Vitamina D • Baixa exposição LIMA et al., 2013

solar e
WOLF et al., 2015
deficiência
relacionada com KRZIZEK et al., 2017
doenças ósseas
e estágios
avançados de
fibrose hepática.
• Retenção de
vitaminas
lipossolúveis pelo
tecido adiposo.
• Relação inversa
com IMC
elevado.

Tiamina • Elevado LIMA et al., 2013

consumo de
CHO refinados e
lipídios.

Betacaroteno • Consumo WOLF et al., 2015

insuficiente de
frutas, verduras e
legumes e
 retenção pelo
excesso de
tecido adiposo.

Ferro • Alteração da LIMA et al., 2013

homeostase do
AIGNER; FELDMAN;
ferro causada
DATZ, 2014
pelo estado
pró inflamatório WOLF et al., 2015
do tecido
adiposo.
• Baixa ingestão
de carnes.
• Deficiência leva
a alterações nos
níveis séricos de
ferritina e
hemoglobina.

Vitamina C e Selênio • Baixa ingestão WOLF et al., 2015

de fontes
alimentares.
• Estresse oxidativo
induzido pela
inflamação
crônica eleva o
requerimento de
antioxidantes.

Ácido fólico • Baixa ingestão WOLF et al., 2015

de vegetais
FRAME-PETERSON et
folhosos,
al., 2017
legumes e
 produtos
integrais e baixa
capacidade de
armazenamento
corporal.
• Deficiência afeta
a síntese e reparo
de DNA,
processo de
divisão e
crescimento
celular,
formação do
glóbulos
vermelhos,
metabolismo de
aminoácidos,
desenvolvimento
do tubo neural
do feto, e pode
levar à anemia.

Vitamina B12 • Baixo consumo WOLF et al., 2015

de carnes, ovos e
FRAME-PETERSON et
produtos lácteos,
al., 2017
interações
medicamentosas
(exemplo:
metformina)
• Pode levar a
doenças
 hematológicas e
neurológicas.

Vitamina A • Retenção de KAIDAR-PERSON et

vitaminas al., 2008
lipossolúveis pelo
WOLF et al., 2015
tecido adiposo.
• Baixa ingestão
de frutas,
verduras e
legumes, leite,
fígado e ovos.
• Deficiência pode
levar a aumento
do estresse
oxidativo,
resistência à
insulina, prejuízo
no metabolismo
da glicose,
cegueira
noturna,
redução do
controle de
infecções e
problemas
reprodutivos.

Zinco • Deficiência está FUKUNAKA; FUJITANI,

associada ao 2018
aumento do risco
para DM II.
 Tabela 2 Deficiências de micronutrientes na obesidade

Fonte: MATTOS et al, 2018

Na CBM, recomenda-se implementar o monitoramento contínuo do

nutricionista e da equipe multidisciplnar, realizar o aconselhamento
dietético e comportamental para evitar e/ou minimizar desfechos
adversos e prescrever suplementos em caso de deficiências nutricionais.
No pré-operatório, o objetivo do nutricionista consiste em:

• Orientar o candidato quanto aos riscos de deficiências nutricionais

e quanto às mudanças de hábitos alimentares e de estilo de vida, em
decorrência da cirurgia. Além de informar que são os fatores essenciais
para o sucesso da CBM é a adesão ao tratamento, o retorno às consultas
com equipe multidisciplinar e o apoio da família;

• Reduzir o risco cirúrgico induzindo a perda ponderal, por meio de um

plano de restrição calórica moderada;

• Estimular a escolha por alimentos de melhor qualidade e em

quantidades adequadas, hidratação apropriada, inclusão de rotina
alimentar, evitando ficar longos períodos sem se alimentar, além do
treinamento da mastigação lenta para evitar engasgos após a CBM.

No pré-operatório, também podem ser prescritos fitoterápicos

e suplementos, conforme a individualidade bioquímica. As
principais deficiências descritas na literatura no período pré-operatório
são: ferro, baixa concentração plasmática de hemoglobina, ácido
fólico, vitamina B12 e vitamina D (ABESO, 2022).

No período de pós-operatório, é necessária a evolução

dietética, fase a fase, com a modificação dos alimentos com
relação à consistência, tipo de dieta, teor de fibra dietética, resíduos,
gordura e tempo de cocção, por serem fatores que interferem no
trabalho digestivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), conforme a figura 5:

Figura 5 Fases evolutivas e características das dietas no pós-

operatório

Fonte: Adaptado de MECHANICK et al., 2020

A figura 6 apresenta um resumo das necessidades de macronutrientes

no período pós-operatório de CBM:
 Figura 6 Recomendações nutricionais após a CBM

Fonte: Adaptado de MECHANICK et al., 2020

Em indivíduos submetidos à CBM, é de fundamental

importância o acompanhamento em longo prazo para
monitoramento do estado de saúde. As principais deficiências
nutricionais após a CBM são: tiamina, vitamina B12, ácido fólico, ferro,
vitamina D, vitamina A, zinco e cobre (ABESO, 2022).

Em função dos riscos aumentados de deficiências nutricionais no

período pós-cirúrgico pela diminuição da absorção de nutrientes, em
função do desvio intestinal, redução na ingestão alimentar, intolerâncias
alimentares e ausência ou uso inadequado dos polivitamínicos. Assim, os
suplementos devem ser revistos e reajustados com regularidade. Na
figura 7, estão descritos os suplementos mais utilizados no pós-operatório
de CBM para prevenção e para os casos de deficiência (ABESO, 2022):
 Figura 7 Suplementos mais utilizados após a CBM

Fonte: ABESO, 2022a

4. Educação nutricional e comportamental no pré e

pós-operatório
A educação nutricional e comportamental é de fundamental
importância tanto no pré quanto no pós-operatório de CBM e abrangem
(CARNAUBA; BAPTISTELLA; PASCHOAL, 2018):

• Condutas personalizadas, considerando modificações de

comportamento, estilo de vida e hábitos alimentares saudáveis;
• Abordagem dietoterápica, conforme a variabilidade
interindividual bioquímica, de doenças associadas, do estado de
saúde e de fatores ambientais, genéticos, culturais, psicoafetivos e
socioeconômicos;
• Avaliação das principais características dos pacientes: estilo de
vida atual; preferências; bem-estar; doenças associadas;
características clínicas, motivação e depressão, contexto cultural
e socioeconômico;
• Educação, informação e capacitação do paciente;

Sugestões de ferramentas de educação nutricional para

monitoramento e suporte contínuos no pré e pós-operatório:
 • Aplicativos: monitoramento do consumo diário de água e/ou de
hortaliças, para controle do peso corporal, receitas etc.
• Lâminas educativas: como montar um prato balanceado após a
CBM, ilustração da pirâmide da CBM etc.
• E-books: receitas balanceadas, dicas para trocas alimentos
calóricos por menos calóricos etc.
• Grupos ou listas de transmissão via WhatsApp: para que os
pacientes enviem registros fotográficos e vídeos registrando a
alimentação diária.

5. Estratégias para acompanhamento nutricional a

longo prazo em consultório
Considerando que pessoas com obesidade enfrentam preconceitos
e estigmas, que podem contribuir para a elevação da morbimortalidade
independentemente do peso corporal ou IMC, a diretriz de prática
clínica em adultos com obesidade estabeleceu o programa 4M. Essa
estratégia reforça que para o controle da obesidade, é necessário tratar
a causa da doença e que o tratamento deve ser centrado no paciente,
conforme as etapas descritas a seguir (WHARTON et al., 2020):

1- Pedir permissão (mostrar compaixão e empatia): “Estaria tudo bem

se discutirmos seu peso?";

2- Avaliar a história do paciente (objetivos, classificação do IMC,

doenças associadas);

3- Aconselhamento pelo nutricionista, de forma personalizada com

foco em escolhas alimentares saudáveis e terapia nutricional baseada
em evidências;

4- Montar um plano de ação personalizado e sustentável com

assistência e apoio do profissional de saúde nas barreiras do paciente.
 As estratégias nutricionais também podem abranger entrevistas
motivacionais, estabelecimento de metas e tomada de decisão
compartilhada. As metas SMART, por exemplo, podem ser aplicadas em
pacientes com obesidade, SM e submetidos à CBM para auxiliar a
adesão e no sucesso do tratamento em longo prazo por meio de um
acordo mútuo sobre mudanças. Segundo essa estratégia, as metas
devem ser específicas, mensuráveis, alcançáveis, realistas e
determinadas por um tempo limitado (ADA, 2022).

A obesidade é uma doença crônica que não tem cura e que

possui fisiopatologia complexa e multifatorial. Nesse cenário, o papel do
profissional de saúde na abordagem da obesidade é prevenir, identificar
e cuidar das principais complicações associadas à obesidade com
metas de tratamento de perda de peso para melhora metabólica. Cabe
destacar que a perda de peso por si só não é considerada a primeira
prioridade neste tratamento, que deve englobar o manejo nutricional
juntamente com mudanças comportamentais (ABESO, 2016).

Para o sucesso do tratamento da obesidade em longo prazo,

recomenda-se ao profissional de saúde a atualização contínua de seus
conhecimentos sobre o tema, respeito ao paciente, evitando estigmas,
constância e monitoramento do tratamento, além do auxílio na
restauração do bem-estar, imagem corporal e autoestima (ABESO, 2016).
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A prevalência da obesidade e da síndrome metabólica

vem aumentando no mundo, contribuindo para a
morbimortalidade da população global. Dessa forma, a busca
por tratamentos e terapia de controle da obesidade, como a
CBM, está em ascensão.

Nesse cenário, evidências científicas reforçam a importância de

um padrão alimentar prescrito pelo profissional nutricionista, balanceado,
variado em micronutrientes e macronutrientes e rico em frutas, vegetais
e leguminosas, evitando-se ultra processados e bebidas alcoólicas. O
estilo de vida saudável (considerando qualidade do sono, manejo do
estresse e exercícios físicos regulares) e o tratamento individualizado
(conforme aspectos emocionais, fisiológicos e bioquímicos) também são
relevantes para promoção de saúde. Além disso, é preconizado que os
nutricionistas se atualizem para melhor compreensão dos riscos, de
possíveis deficiências nutricionais, do ganho de peso e de
recomendações e suplementação específicas para indivíduos
submetidos à CBM.

Conclui-se que, para a melhora do prognóstico desta

população, é primordial a capacitação do nutricionista na
prescrição e no monitoramento contínuo de pacientes com
obesidade em processo de emagrecimento, na elaboração de
ferramentas para prevenção e tratamento a longo prazo em
consultório, assim como no tratamento de pacientes bariátricos
em todas as suas vertentes no pré, peri e pós-operatório,
considerando as especificidades desta população .
 EXERCÍCIOS

Cite 3 complicações clínicas da obesidade, conforme os conceitos

ministrados na aula e na apostila:

1 ___________________________________________________________________

2 ___________________________________________________________________

3 ___________________________________________________________________

Cite 3 fatores de risco para o desenvolvimento de SM, que você

incluiria na sua anamnese clínica:

1 ___________________________________________________________________

2 ___________________________________________________________________

3 ___________________________________________________________________

De acordo com os principais consensos e diretrizes sobre CB

abordados, cite 3 objetivos do manejo nutricional para esta
população:

1 ___________________________________________________________________

2 ___________________________________________________________________

3 ___________________________________________________________________
Estruture a sua consulta nutricional, com base nos conceitos da
nutrição integrativa e de todo o contexto da aula e da apostila:

1 – Qual o papel do nutricionista na abordagem da obesidade

como doença multifatorial?

___________________________________________________________

2 – Quais seriam os focos principais que você buscaria no

tratamento do paciente com síndrome metabólica?

___________________________________________________________

3 – Imagine que um paciente submetido à CB chegou ao seu

consultório. Qual estratégias utilizaria para acompanhamento
nutricional em longo prazo?

___________________________________________________________

4- Quais seriam as orientações nutricionais gerais e específicas

que prescreveria, com base no conteúdo da aula e da apostila?

___________________________________________________________

5- Quais materiais de educação nutricional e comportamental

desenvolveria para o tratamento do paciente no pré e pós-
operatório de CB?

___________________________________________________________

6- Quais as suplementações e as formulações fitoterápicas que

você prescreveria na sua prática clínica, de acordo com a
individualidade do paciente?

___________________________________________________________
 Segue abaixo uma lista de obras e de sites recomendados para leitura
complementar.

BIBLIOGRAFIA

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• Federação da Obesidade Mundial: [Link]
• Federacion Latino-americana Sociedades de Obesidad:
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• International Association for the Study of Obesity:
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• Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica:
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