UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CURSO DE FARMÁCIA

CLEYTON OLIVEIRA BEZERRA

Avaliação da Obesidade como Fator de risco para

Insuficiência cardíaca: Overview de Revisões Sistemáticas

JOÃO PESSOA – PB

Novembro/2021
 CLEYTON OLIVEIRA BEZERRA

Avaliação da Obesidade como fator de risco para

Insuficiência cardíaca: Overview de Revisões Sistemáticas

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Coordenação do Curso de
Graduação em Farmácia, do Centro de
Ciências da Saúde, da Universidade Federal
da Paraíba, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de Bacharel em Farmácia.

Orientadora: Profª. Dra. Thais Teles de Souza

Coorientadora: Profª. Dra. Walleri Christini
Torelli Reis

JOÃO PESSOA – PB

Novembro/2021
 Catalogação na publicação
Seção de Catalogação e Classificação

B574a Bezerra, Cleyton Oliveira.

Avaliação da Obesidade como fator de risco para
Insuficiência cardíaca : Overview de Revisões
Sistemáticas / Cleyton Oliveira Bezerra. - João Pessoa,
2021.
53 f. : il.

Orientação: Thais Teles de Souza.

Coorientação: Walleri Christini Torelli Reis.
TCC (Graduação) - UFPB/CCS.

1. Insuficiência cardíaca. 2. Obesidade. 3. Paradoxo

da
obesidade. I. Souza, Thais Teles de. II. Reis, Walleri
Christini Torelli. III. Título.

UFPB/CCS CDU 616.12-008.46

Elaborado por TAHIS VIRGINIA GOMES DA SILVA - CRB-PB000396/0

 CLEYTON OLIVEIRA BEZERRA

Avaliação da Obesidade como fator de risco para

Insuficiência cardíaca: Overview de Revisões Sistemáticas

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Coordenação do Curso de
Graduação em Farmácia, do Centro de
Ciências da Saúde, da Universidade
Federal da Paraíba, como parte dos
requisitos para obtenção do grau de
Bacharel em Farmácia.

Aprovado em: 26 de novembro de 2021.

__________________________________________
Prof. Drª. Aline de Fátima Bonetti
Examinador externo – (UFPR)

__________________________________________
Thamara de Oliveira Matos
Examinador interno

__________________________________________
Prof.ª Dr.ª Thais Teles de Souza
Orientadora
 AGRADECIMENTO

Em primeiro lugar, a Deus, pela minha vida, e por me permitir ultrapassar todos
os obstáculos encontrados não somente ao longo da realização do curso e deste
trabalho, mas sobretudo em todos os momentos da minha vida. A Nossa Senhora,
pela sua Divina Providência, por sempre me guiar, iluminar e abençoar essa
caminhada.
Agradeço a minha família, em especial, minha mãe Rozenilda, pelo apoio,
incentivo nas horas difíceis, de desânimo e cansaço. Ao meu pai que apesar de todas
as inúmeras dificuldades me fortaleceu, me incentivou e fez todo o possível para me
proporcionar condições de concluir o curso. Agradeço ao meu irmão Cleyson, que nos
momentos de minha ausência, dedicados ao estudo superior, sempre entendeu que
o futuro é feito a partir da constante dedicação no presente. Agradeço ainda a minha
prima Maria da Guia, que durante alguns dos piores momentos da minha vida se
prontificou a ajudar e fortalecer minha família nesses momentos difíceis. Por último,
gostaria de agradecer a minha avó Maria, que infelizmente não estar mais entre nós,
mas que sempre me dedicou todo amor, carinho e confiança, e tenho certeza que lá
do céu está olhando por mim e se orgulhando por mais essa conquista.
Agradeço de forma muito especial a minha namorada Thamires, que jamais me
negou apoio, carinho e incentivo. Obrigado meu amor, por aguentar tantas crises de
estresse e ansiedade. Sem você do meu lado esse trabalho não seria possível. Você
foi fundamental para estar onde eu cheguei. Agradeço ainda pela sua enorme fé, que
com certeza fez toda a diferença nesses momentos tão difíceis que enfrentamos.
Agradeço a toda minha turma de Farmácia 2016.1, por todas a barreiras
superadas. Agradeço a meus amigos mais próximos pela ótima convivência e
companheirismo durante esses 5 anos de Farmácia e, tenho certeza, para toda a vida.
Em especial quero mencionar todos os amigos do “Amém” onde deposito grande
admiração e carinho, Camila Maciel, Carlos Eduardo, Daniel Bezerra, Géssyca Núcia,
Lívia Queiroz, Luanna Lima, Ríckya Caroline e Thaíse Caroline, por todo
companheirismo e risadas, pela amizade sincera e verdadeira, e por me aturar esses
anos e quantos mais virão pela frente, com certeza sem vocês essa caminhada seria
muito mais árdua e difícil. Agradeço também ao meu grande irmão Rafael Marinho,
por toda sua fiel e sincera amizade, você além de grande amigo é parte fundamental
nesse trabalho.

Além desses, a alguns amigos que a UFPB me deu, por isso queria lembrar o
nome de algumas das pessoas que foram fundamentais para mim em algum momento
da minha graduação, em especial, meus companheiros nos laboratórios de pesquisa
que tive o prazer de participar, Gleice Rayanne, Indyra Figueiredo, Pedro Moura,
Rafael Marinho, Rayane Fernandes, Thayná Moura e Sarah Rebeca, orientados pela
professora Drª. Fabiana Cavalcante, a quem agradeço pela oportunidade e por toda
dedicação, agradeço a todos os demais que compõe o Laboratório de Farmacologia
Funcional. Agradeço ainda ao Laboratório de Psicofarmacologia, aos meus
companheiros Ryta de Kássia e Kimberly Stefanny, orientados pela professora Drª.
Adriana Maria Fernandes De Oliveira Golzio e pelo professor Dr. Sócrates Golzio, aos
quais agradeço a orientação, apoio e confiança ao me proporcionar a oportunidade
de desenvolver os projetos propostos, além de todo carinho e aprendizado
compartilhados.

Agradeço a todos da equipe de Cuidados Farmacêuticos, pela enorme família,

pela união, apoio e constantes aprendizados. Quero agradecer muito a professora
Thaís Teles de Souza, por toda orientação, pela confiança, pela oportunidade e apoio
na elaboração deste trabalho, por ser essa pessoa humilde e que nos inspira com o
amor pelo que faz, pelo carinho com os pacientes e todos os alunos. Em especial,
queria agradecer a minha coorientadora Wálleri Reis por ter me acolhido e ter me
ajudado no momento mais difícil na minha vida, obrigado pelo apoio a minha família.
Mais do que uma professora, você é uma amiga que quero contar pelo resto da minha
vida. Obrigado por pensar e se importar com cada um dos seus alunos, por
desempenhar de maneira tão espetacular essa linda profissão.

Agradeço a banca examinadora, a Prof. Drª. Aline de Fátima Bonetti e ao Dr.

Alan Lúcio Alves Inácio Júnior, por aceitar o convite e pela disponibilidade.

A Universidade Federal da Paraíba, pela oportunidade de fazer o curso, seu

corpo docente, direção e administração que contribuíram em minha formação
profissional e pessoal. Em especial aos docentes do Departamento de Ciências
Farmacêuticas, pela elevada qualidade no ensino público e gratuito.

Ao SUS, dedico este trabalho a todos os profissionais, que mesmo frente a

todos os ataques, lutam pelo direito a saúde universal, integral, equânime e de
qualidade. Agradeço pela oportunidade que me foi confiada por Deus, através dos
ótimos profissionais que prestam seus serviços no enfrentamento da pandemia da
COVID-19, sem vocês eu não estaria aqui tendo a oportunidade de concluir o curso e
me tornar mais um companheiro nessa luta incessante e constante.
 Dedico este trabalho aos meus pais, Cleómenes e Rozenilda, ao
meu irmão Cleyson e a minha avó Maria (in memoriam) por todo amor e
dedicação durante toda minha vida e por nunca terem medido esforços
para me proporcionar sempre o melhor

Bezerra, C. O. Avaliação da Obesidade como fator de risco para Insuficiência cardíaca:

Overview de Revisões Sistemáticas. João Pessoa, 2021. Trabalho de Conclusão de Curso em
Farmácia – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba.
 RESUMO

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde pública, definida como uma

síndrome clínica complexa em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente
para atender as necessidades metabólicas tissulares, ou o faz sob elevadas pressões de
enchimento. Essa síndrome pode ser causada por alterações estruturais ou funcionais. A
IC é a via comum das doenças cardiovasculares, sendo a principal causa de
morbimortalidade no Brasil. A população com sobrepeso e obesidade possuem risco
aumentado de mortalidade por diversas doenças cardiovasculares, incluindo a IC,
podendo inclusive estarem relacionados ao desenvolvimento e agravamento dessas
condições clínicas. Entretanto alguns estudos apontam para a existência de um “paradoxo
da obesidade” no qual poderia haver um efeito protetor no risco relativo de morte por IC
nessas populações com Índice de Massa Corporal (IMC) elevado. Nesse sentido, o
presente trabalho teve como objetivo investigar a obesidade como fator de risco para IC.
Para isso, foi realizado um overview de revisões sistemáticas, pela seleção de artigos das
seguintes bases de dados: “Pubmed”, “Scopus” e “SciElo”, utilizando os seguintes
descritores, em português e inglês, de acordo com a estratégia de busca: (("systematic
review" OR “revisão sistemática” OR "meta-analysis" OR metanalysis OR “meta-análise”
OR meta-analysis) AND (“Cardiac insufficiency” OR “Heart Failure” OR “Heart
Decompensation” OR “Insuficiência Cardíaca” OR “Descompensação Cardíaca” OR
“Falência Cardíaca” OR “Insuficiencia cardíaca”) AND (Obesity OR Obesidad OR
Obesidade)). Os operadores booleanos “OR” e “AND” foram utilizados na estratégia de
busca. Foram encontrados 615 artigos provenientes dessa pesquisa inicial,
permanecendo 59 artigos para leitura do texto integral, dos quais 22 artigos foram
incluídos para extração de dados mediante os critérios de inclusão predefinidos. Destes
22 estudos, 73% eram meta-análises e 64% dos estudos eram de alta qualidade
metodológica de acordo com o instrumento AMSTAR-2. Corroborando com os fatos já
apontados na literatura, o sobrepeso e obesidade demostraram intima relação com o
surgimento e aumento da mortalidade por IC, inclusive foram encontrados estudos que
apontavam uma interferência gênica nessa relação. Nos estudos que relatavam o
paradoxo da obesidade, os resultados apontavam para uma proteção momentânea do
risco de mortalidade. Entretanto, se faz necessário novos estudos com melhor qualidade
metodológica para fornecer uma evidência mais robusta sobre os reais benefícios do
sobrepeso e obesidade em pacientes com IC.
Palavras-Chave: Insuficiência cardíaca, Obesidade; paradoxo da obesidade
 ABSTRACT

Heart failure is a public health problem, defined as a complex clinical syndrome in

which the heart is unable to pump enough blood to meet tissue metabolic needs, or
does so under high filling pressures. This syndrome can be caused by structural or
functional alterations. The HF is the common pathway of cardiovascular diseases,
being the main cause of morbimortality in Brazil. The overweight and obese population
has an increased risk of mortality from several cardiovascular diseases, including HF,
and may even be related to the development and aggravation of these clinical
conditions. However, some studies point to the existence of an "obesity paradox"
where there could be a protective effect on the relative risk of death by HF in these
populations with high BMI. In this way, the present study aimed to investigate obesity
as a risk factor for heart failure. For this, an overview of systematic reviews was carried
out by selecting articles from the following databases: "Pubmed", "Scopus" and
"SciElo", using the following descriptors, in Portuguese and English, according to the
search strategy: (("systematic review" OR “revisão sistemática” OR "meta-analysis"
OR meta-analysis OR “meta-análise” OR meta-analysis) AND (“Cardiac insufficiency”
OR “Heart Failure” OR “Heart Decompensation” OR “Insuficiência Cardíaca” OR
“Descompensação Cardíaca” OR “Falência Cardíaca” OR “Insuficiencia cardíaca”)
AND (Obesity OR Obesidad OR Obesidade)). The Boolean operators "OR" and "AND"
were used in the search strategies. A total of 615 articles were found from this initial
search, leaving 59 articles for full-text reading, of which 22 articles were included for
data extraction using the predefined inclusion criteria. From these 22 studies 73% were
meta-analysis and 64% of the studies are of high methodological quality according to
AMSTAR-2. Corroborating the facts already pointed out in the literature, overweight
and obesity have demonstrated a close relationship with the onset and increase of
mortality by HF, studies have even been found that point to a gene interference in this
relationship. In studies reporting on the obesity paradox, the results pointed to a
momentary protection from mortality risk. However, new studies with better
methodological quality are needed to provide more robust evidence about the real
benefits of overweight and obesity in patients with HF.

Keywords: Heart Failure, Obesity, Obesity Paradox

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Interpretação do cálculo do IMC ..................................................... 25

Figura 2. Pirâmides de medicina baseada em evidências ............................. 26

Figura 3. Flowchart do processo de avaliação dos estudos da Overview ...... 31

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Classificação funcional, segundo a New York Heart Association

(NYHA) ...................................................................................................................... 19

Tabela 2. Estágios da IC, segundo o ACC / AHA ........................................... 20

Tabela 3. Característica dos estudos incluídos .............................................. 33

Tabela 4. Desfechos e efeito global dos estudos ........................................... 35

 LISTA DE ABREVIATURAS

ACC/AHA – American College of Cardiology / American Heart Association

AHA – American Heart Association

ALT – Alanina Amino Transferase

BREATHE – Brazilian Registry of Acute Heart Failure

CC – Circunferência da cintura

CQ – Circunferência do quadril

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do

Brasil

DCNT – Doenças crônicas não transmissíveis

DCV – Doenças cardiovasculares

ESC – European Society of Cardiology

FC – Frequência cardíaca

FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Gama GT – Gama Glutamil Transpeptidase

GHO – Global Health Observatory

HAS – Hipertensão arterial sistêmica

IAM – Infarto agudo do miocárdio

IC – Insuficiência cardíaca

ICFEI – Insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária

ICFEP – Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

ICFER – Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

IECA – Inibidores da enzima de conversão da angiotensina

IMC – Índice de massa corporal

MBE – Medicina baseada em evidência

NYHA – New York Heart Association

OMS – Organização Mundial da Saúde

PNS – Pesquisa Nacional de Saúde

RCM – Risco cardiometabólico

RS – Revisões sistemáticas

SRAA – Sistema renina-angiotensina-aldosterona

VE – Ventrículo esquerdo

WHO – World Health Organization

 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 13

2. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................... 15

2.1 Doenças crônicas não transmissíveis ................................................... 15

2.2 Doenças cardiovasculares .................................................................... 15

2.3 Fisiopatologia da insuficiência cardíaca ................................................ 16

2.4 Classificação da insuficiência cardíaca ................................................. 18

2.4.1 Classificação de acordo com a fração de ejeção............................ 18

2.4.2. Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas ............... 19

2.4.3 Classificação de acordo com os estágios ....................................... 19

2.5 Tratamento da insuficiência cardíaca .................................................... 20

2.5.1 Tratamento não farmacológico ....................................................... 20

2.5.2 Tratamento Farmacológico ........................................................... 22

2.6 Obesidade e Sobrepeso ........................................................................ 24

2.6.1 Paradoxo da obesidade .................................................................. 26

 2.6 Overview ............................................................................................ 26

3. OBJETIVOS ................................................................................................ 29

3.1 Objetivo Geral ....................................................................................... 29

3.2 Objetivos Específicos ............................................................................ 29

4. METODOLOGIA ......................................................................................... 30

4.1 Critérios de Elegibilidade ....................................................................... 30

4.2 Localização dos estudos ....................................................................... 30

4.3 Triagem e Seleção dos Estudos............................................................ 30

4.4 Critérios de inclusão .............................................................................. 31

4.5 Critérios de exclusão ............................................................................. 31

4.6 Avaliação da Qualidade metodológica e Risco de viés ......................... 31

4.7 Coleta e Síntese dos dados .................................................................. 31

5. RESULTADOS ........................................................................................... 32

5.1 Processo de seleção dos estudos ......................................................... 32

5.2 Características dos estudos incluídos e síntese dos resultados ........... 33

6. DISCUSSÃO ............................................................................................... 39
7. CONCLUSÃO ............................................................................................. 44

8. REFERÊNCIAS .......................................................................................... 45
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1. INTRODUÇÃO

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda (2018) define a

insuficiência cardíaca (IC) como uma síndrome clínica complexa, em que o coração
se torna inapto para bombear sangue de forma a atender às necessidades
metabólicas dos tecidos, ou o faz somente com elevadas pressões de enchimento.
Alterações estruturais ou funcionais cardíacas podem ser a origem dessa síndrome,
que é representada por sinais e sintomas típicos, resultantes da redução no débito
cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço
(COMITÊ, 2018).

A IC é um problema de saúde pública importante e, apesar de melhorias

significativas no seu manejo terapêutico, ainda é considerada como uma grave
síndrome associada a taxas substanciais de morte e internações, com acometimento
maior que 23 milhões de pacientes no mundo (MOZAFFARIAN et al., 2016). No estudo
de coorte prospectiva realizada por BLEUMINK e colaboradores (2004), avaliou-se a
sobrevida de 725 pacientes com IC incidente, no qual foi observado que após cinco
anos do primeiro diagnóstico, a sobrevida estimada dessa população foi de 35%, com
prevalência superior no sexo masculino, que aumenta conforme a faixa etária. Além
do mau prognóstico, a IC é uma das síndromes mais dispendiosas nos Estados
Unidos da América e na Europa, sendo responsável por cerca de 1% a 2% do
orçamento geral da saúde (BLEUMINK et al., 2004).

Na América Latina, peculiaridades sociais, econômicas e culturais geram um

perfil clínico diferente de outras partes do mundo. Alguns dos potenciais fatores de
risco são: baixos investimentos em saúde; inadequação no acesso ao atendimento e
acompanhamento insuficiente nos serviços em nível primário ou terciário. Isso
consequentemente, favorecem o desenvolvimento e agravo da IC (BOCCHI et al.,
2013).

No Brasil, a IC representa a principal causa de morbimortalidade segundo o

DATASUS, além disso, dados do Brazilian Registry of Acute Heart Failure (registro
BREATHE) mostraram elevada taxa de mortalidade hospitalar e como principal causa
de re-hospitalizações a má adesão à terapêutica básica. Um estudo transversal em
programa de Atenção Primária corroborou a alta prevalência de pacientes com risco
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para IC e também com disfunção ventricular assintomática, confirmando a

necessidade de intervenção precoce no serviço básico de saúde (BOCCHI et al.,
2013).

A prática clínica em saúde deve ser baseada em evidências, que por sua vez
devem possuir qualidade e rigor metodológico, para então ser implantada na rotina
dos serviços de saúde, auxiliando na tomada de decisão. Para realizar esse processo,
os profissionais de saúde precisam se manter atualizados. Contudo, este é um desafio
complexo, dado o mundo globalizado e a velocidade na qual a informação é
disseminada (SILVA et al., 2012).

Uma alternativa para reduzir a complexidade de acompanhar, datar e facilitar a

tomada de decisões clínicas é usar Revisões Sistemáticas (RS). Uma das principais
funções desses estudos consiste em resumir informações clínicas de vários estudos
para responder a uma pergunta relacionada ao diagnóstico, prevenção ou tratamento
em áreas em que os resultados podem ou não estar de acordo, através da avaliação
crítica das evidências (GREEN et al., 2011).

Mesmo com este recurso, são encontrados uma série de desafios para se
aglutinar dados em saúde. Desse modo, os metodologistas especialistas em RS
apresentaram um novo tipo de estudo, chamado de visão geral das revisões
sistemáticas ou Overview, que podem ser consideradas um “front end” amigável para
a tomada de decisões em saúde. Por definição, Overview é um estudo desenvolvido
para integrar e produzir uma síntese de informações de RS existentes em uma
determinada clínica, considerando todas as intervenções disponíveis para tratar ou
prevenir esta condição (SILVA et al., 2012; THOMSON et al., 2010). Portanto, o
seguinte trabalho tem o objetivo avaliar a obesidade como fator de risco para
insuficiência cardíaca por meio de Overview de Revisões Sistemáticas.
 P á g i n a | 15

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Doenças crônicas não transmissíveis

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como por exemplo as

cardiovasculares, são a causa de 70% de todas as mortes no mundo. Desses óbitos,
16 milhões ocorrem em pacientes com idade inferior a 70 anos. Além disso,
aproximadamente 28 milhões de todos os óbitos por DCNT ocorrem em países de
baixa e média renda (DE CARVALHO et al., 2019; MALTA et al., 2017).

No Brasil, estima-se que 72% das causas de morte sejam decorrentes das
DCNT. Somado a isso, mais de 45% da população adulta, o que corresponde a 54
milhões de indivíduos, relata pelo menos uma DCNT, segundo dados da Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013 (MALTA et al., 2014, 2015). Dados
disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do
Brasil (DATASUS), confirmam que no ano de 2013, dentre as DCNT as doenças
cardiovasculares (DCV) ocuparam, com 29,7%, o primeiro lugar como principal causa
de óbito (MALTA et al., 2019).

2.2 Doenças cardiovasculares

As DCV estão entre as principais causas de óbito no Brasil e no mundo. No ano

de 2012 foi considerado um total de 17,5 milhões de mortes, segundo World Health
Organization (WHO) (DE CARVALHO MARTINS; GAMA; MENDES, 2020). No Brasil
e nos países desenvolvidos, a hospitalização por DCV tem como causa principal a IC,
podendo se manifestar através de sinais e sintomas como dispneia, ortopneia, edema
de membros inferiores, hepatomegalia, taquicardia, estase jugular e sopros cardíacos
(BARRETO; NUNES, 2019).

No Brasil, atualmente, existem cerca de 6,5 milhões de indivíduos acometidos

com IC (DE CARVALHO MARTINS; GAMA; MENDES, 2020), enquanto que em 2002,
existiam cerca de 2 milhões (BARRETTO et al., 2002). Sabe-se que os pacientes que
sofreram infarto agudo do miocárdio (IAM) ou possuem hipertensão arterial sistêmica
(HAS), duas grandes causas de IC, quando são submetidos a tratamentos
medicamentosos, cirúrgicos e cuidados mais efetivos, podem levar a um aumento da
 P á g i n a | 16

sobrevida dos cardiopatas, resultando em uma maior prevalência de IC entre eles (DE
CARVALHO MARTINS; GAMA; MENDES, 2020). É importante ressaltar que a IC
constitui-se na via final comum das enfermidades cardiovasculares não tratadas
(TORRES, 2019).

2.3 Fisiopatologia da insuficiência cardíaca

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na IC são complexos e ainda pouco

compreendidos. Classicamente, o desenvolvimento é desencadeado por agressão ao
coração, tanto de natureza crônica a exemplo da HAS, quanto de natureza aguda
como é o caso do IAM. Que, por sua vez, provocam o desenvolvimento de
mecanismos compensatórios para fazer frente à disfunção cardíaca. (FERNANDES
et al., 2019; SCOLARI et al., 2018).

O distúrbio diastólico normalmente é encontrado em resposta as alterações

estruturais, que podem se apresentar como fibrose, hipertrofia e remodelagem
cardíaca, como também de disfunção microvascular e anomalias metabólicas, com
aumento da rigidez e diminuição da compliance cardíaca (medida de resistência de
um órgão oco). Em decorrência do aumento das pressões de enchimento do
ventrículo esquerdo (VE), pode-se também produzir alterações estruturais e
funcionais a nível auricular, pulmonar e do ventrículo direito. É observado ainda um
comprometimento da reserva sistólica, principalmente à custa de alterações na
relação ventrículo-vascular (FERNANDES et al., 2019).

As modificações auriculares, com dilatação e remodelagem, proporcionam o

aparecimento de fibrilação atrial. O aparecimento de disfunção ventricular direita, com
congestão venosa sistêmica, indicam também piores resultados, associados à edema,
má absorção, hepatopatia, síndrome cardiorrenal e caquexia (FERNANDES et al.,
2019). Outra condição agravante é hipertensão pulmonar, presente em 53-83% dos
casos, associada a pior prognóstico, parece contribuir também para a progressão da
doença (SENNI et al., 2014).

O cronotropismo insuficiente é um dos mecanismos importantes envolvidos no

desencadeamento da IC, por consequência de disfunções do sistema nervoso
autônomo que podem provocar variações da frequência cardíaca (FC), tornando-as
 P á g i n a | 17

inadequadas às necessidades fisiológicas. A assincronia elétrica e/ou mecânica,

sistólica e diastólica, foi também observada em alguns doentes. A sua relevância
relaciona-se com a extensão da disfunção diastólica e com a capacidade de esforço
(FERNANDES et al., 2019; SENNI et al., 2014).

Muitas dessas mudanças não são óbvias, nem comprometem o paciente em

repouso, pois as limitações das reservas funcionais só podem ser refletidas nos
esforços. Alterações neuro-hormonais, como disfunção autonômica e ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), também são mecanismos
importantes para elucidação da IC (FERNANDES et al., 2019).

O mecanismo estudado mais emblemático e, talvez, pioneiro foi o da ativação

do SRAA no desenvolvimento da IC. Em modelo experimental de infarto agudo em
ratos, a ativação desse eixo mostrou consequências deletérias no miocárdio,
descrevendo a sua importância no remodelamento ventricular, e no sistema vascular
(PFEFFER; PFEFFER, 1987). No passo seguinte, esses autores, elegantemente
demonstraram que o uso de captopril, inibidor da enzima de conversão da
angiotensina (IECA), promoveu melhora da fração de ejeção, redução da dilatação
ventricular (remodelamento reverso) e aumento da sobrevida destes animais
(PFEFFER; BRAUNWALD, 1990).

A partir destes achados, diversos ensaios clínicos randomizados utilizando

IECA demonstraram aumento de sobrevida em pacientes com IC e melhora em todo
seu espectro funcional. Dessa forma, o conceito de prevenir e/ou reverter o
remodelamento ventricular adverso passou a ser reconhecido como o meio mais
eficaz para melhorar desfechos clínicos nobres, como a redução de mortalidade total
na IC (PFEFFER et al., 1988, 1992; SWEDBERG; KJEKSHUS; GROUP, 1988).

Tanto a idade como as várias comorbidades presentes intensificam esses

mecanismos e contribuem para a progressão da doença. A interação entre os vários
fatores fisiopatológicos e comorbidades e a dominância relativa de cada um deles
tornam esta patologia complexa e heterogênica, dificultando o diagnóstico e a
terapêutica (SCOLARI et al., 2018).
 P á g i n a | 18

2.4 Classificação da insuficiência cardíaca

A classificação da IC pode ser determinada de acordo com fração de ejeção do

ventrículo esquerdo (FEVE); pela gravidade dos sintomas através da classificação
funcional da New York Heart Association (NYHA); e pelo tempo e progressão da
doença, conforme os diferentes estágios (COMITÊ, 2018; DOLGIN, 1994; ROCHA;
MARTINS, 2019).

2.4.1 Classificação de acordo com a fração de ejeção

A IC pode ser causada por anormalidades na função sistólica ou diastólica.

Entretanto, em muitos pacientes, coexistem ambos os tipos de disfunção. Assim,
convencionou-se classificar os pacientes com IC de acordo com a FEVE em:
preservada (ICFEP), reduzida (ICFER) e intermediária (ICFEI) (ROCHA; MARTINS,
2019).

A maioria dos estudos clínicos discriminam suas populações com base na

FEVE. Essa discriminação é bastante valiosa uma vez que eles diferem em suas
causas principais, comorbidades relacionadas e, especialmente, sua resposta ao
tratamento. Até agora, apenas pacientes com ICFER, realmente demonstraram uma
redução sustentada na morbidade e mortalidade após o tratamento farmacológico. Em
contrapartida, tanto o diagnostico quanto o tratamento de pacientes com ICFEP são
desafiadores. Pacientes com ICFEI podem retratar múltiplos fenótipos, inclusive
pacientes em transição da ICFER para ICFEP, quando após o tratamento
farmacológico adequado ocorre recuperação da fração de ejeção. Esses pacientes
devem ser avaliados com cuidado, mesmo com a fração de ejeção totalmente
recuperada, pode ocorrer a manutenção do risco adicional de eventos clínicos
adversos (COMITÊ, 2018; ROCHA; MARTINS, 2019).
 P á g i n a | 19

2.4.2. Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas

A classificação de acordo com a NYHA fundamenta-se no grau de tolerância

ao exercício, compreendendo desde a ausência de sintomas até o surgimento de
manifestações clínicas em repouso, sendo utilizada para descrever e especificar a
gravidade dos sintomas (Tabela 1). Ela permite a avaliação da situação clínica do
paciente, ajuda no manejo terapêutico e tem relação com o prognóstico. Pacientes em
classe NYHA III a IV apresentam condições clínicas piores, maior frequência de
internações hospitalares e risco de morte. Em contrapartida, ainda que pacientes em
NYHA II apresentem sintomas mais estáveis e internações menos frequentes, ainda
podem apresentar morte súbita sem piora dos sintomas. Tal risco pode ser reduzido
pela maximização terapêutica, de modo que o tratamento clínico deve ser progredido
da mesma forma que pacientes mais sintomáticos (DOLGIN, 1994; ROCHA;
MARTINS, 2019).
Tabela 1. Classificação funcional, segundo a New York Heart Association (NYHA)

Classe Definição Descrição geral

I Ausência de sintomas Assintomático
Atividades físicas habituais
II Sintomas leves
causam sintomas. Limitação leve

Atividades físicas menos intensas

que os habituais causam sintomas.
III Sintomas moderados
Limitação importante, porém,
confortável no repouso

Incapacidade para realizar

IV qualquer atividade sem apresentar Sintomas graves
desconforto. Sintomas no repouso

Fonte: adaptado de (DOLGIN, 1994; ROCHA; MARTINS, 2019)

2.4.3 Classificação de acordo com os estágios

Os estágios da IC propostos pelo American College of Cardiology / American

Heart Association (ACC/AHA) enfatizam o desenvolvimento e a progressão da doença
(Tabela 2). Essa classificação inclui desde pacientes que ainda não possuem a IC,
porém com risco de desenvolver (nesse caso a abordagem prioritariamente é
 P á g i n a | 20

realizada no sentido da prevenção), quanto em pacientes com estágio avançado da

doença, que requer terapias mais complexas, como o transplante cardíaco (HUNT et
al., 2009; ROCHA; MARTINS, 2019).

Tabela 2. Estágios da IC, segundo o ACC / AHA

Classe Definição Abordagens possíveis
Controle de fatores de risco
Risco de desenvolver IC. para IC: tabagismo,
A Sem doença estrutural ou dislipidemia, hipertensão,
sintomas de IC etilismo, diabetes e obesidade.
Monitorar cardiotoxidade
Considerar IECA,
Doença estrutural cardíaca
B betabloqueador e antagonistas
presente. Sem sintomas de IC
mineralocorticoides
Tratamento clínico otimizado,
Doença estrutural cardíaca
medidas adicionais, considerar
C presente. Sintomas prévios ou
manejo por equipe
atuais de IC
multidisciplinar
Todas medidas acima
IC refratária ao tratamento
Considerar transplante
D clínico. Requer intervenção
cardíaco e dispositivos de
especializada
assistência ventricular
Legenda: ACC – American College of Cardiology; AHA – American Heart Association; IC – insuficiência
cardíaca; IECA – inibidor da enzima conversora da angiotensina. Fonte: Adaptado de (HUNT et al.,
2009; ROCHA; MARTINS, 2019).

2.5 Tratamento da insuficiência cardíaca

2.5.1 Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico é essencial para os pacientes com ICFER

estando diretamente correlacionada a melhora da qualidade de vida, reduzindo
internações e proporcionando aumento na expectativa de vida, através da melhora da
classe funcional (ROCHA; MARTINS, 2019).

Atividade física

A prática frequente de atividade física deve ser estimulada em todos os

pacientes com ICFER estável, pois está relacionada a melhora da classe funcional e
redução das reinternações. Entretanto, em pacientes com classe funcional IV da
NYHA a atividade física é desaconselhada, igualmente para pacientes com miocardite
 P á g i n a | 21

aguda ou processos infecciosos sistêmicos agudos (COMITÊ, 2018; ROCHA;

MARTINS, 2019).

Restrição de sódio e água

As diretrizes recomendam apenas evitar o consumo exagerado de sódio (<3

g/dia de sódio ou >7g / dia de sal de cozinha). Alguns estudos clínicos de menor
impacto sugeriram que uma restrição excessiva de sódio (<5 g/ dia de cloreto de sódio
(~ 7g/dia de sal) pode desencadear efeitos prejudiciais nos pacientes com IC, inclusive
com aumento exagerado da ativação neuro-hormonal, aumento de hospitalizações e
morte (COMITÊ, 2018; ROCHA; MARTINS, 2019).

As diretrizes da ESC e do ACCF/AHA recomendam restrição hídrica de 1,5–2

L em pacientes sintomáticos para auxílio dos sintomas, especialmente os que
manifestam hiponatremia. Entretanto, a restrição hídrica ainda é controversa e
conflitante, por conta disso, a diretriz brasileira não faz recomendações (COMITÊ,
2018).

Outras recomendações

Apesar das evidências de baixa robustez, algumas outras medidas não

farmacológicas são orientadas. A interrupção do tabagismo está recomendada para
todos os pacientes com IC por ser fator de risco para as doenças cardiovasculares
(COMITÊ, 2018; ROCHA; MARTINS, 2019).

Em pacientes com IC estável, a permissão da ingestão de bebidas alcoólicas

mesmo que em pequenas quantidades (≤10 mL de álcool para mulheres e ≤20 mL
para homens) deve ser examinada individualmente. Entretanto, pacientes com
miocardiopatia alcoólica devem ser instruídos a realizar abstinência completa do
consumo de álcool (COMITÊ, 2018; ROCHA; MARTINS, 2019).

Em pacientes com sintomas controlados é recomendado o retorno às

atividades laborativas, pois contribuem para o aumento da autoestima e melhora do
estado emocional. Aos pacientes que realizam atividades de força ou que os sintomas
piorem durante o trabalho é necessário realizar a adaptação. Em situações especiais,
como profissões consideradas de alto risco e/ou pacientes com implante de
 P á g i n a | 22

cardiodesfibrilador implantável, devem ser individualizadas (COMITÊ, 2018; ROCHA;

MARTINS, 2019).

2.5.2 Tratamento Farmacológico

Com exceção para a ICFER, não há tratamento eficaz na redução morbidade

ou mortalidade. Em vista disso, as recomendações são baseadas em diuréticos para
alívio de sintomas, além do rastreamento e tratamento de comorbidades. A orientação
é que os diuréticos sejam utilizados independente da FEVE para alívio dos sintomas
nos casos de congestão periférica ou pulmonar. São comumente utilizados os de alça,
ainda que não seja padronizada sua escolha (FERNANDES et al., 2019), entretanto
existem outros medicamentos comumente utilizados, como por exemplo: IECAs;
Betabloqueadores; Ivabradina e os próprios diuréticos.

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs)

Os IECAs são uma classe de medicamentos que, além de melhorar a qualidade

de vida, também apresentam benefícios para os pacientes com ICFER, incluindo
morbimortalidade. Essa conclusão é baseada em numerosos estudos randomizados,
controlados ou comparativos que testam os benefícios dessas drogas em diferentes
estágios evolutivos de IC e disfunção ventricular sistólica. O uso dos fármacos da
classe dos IECAs está bem sedimentado para paciente com diferentes etiologias da
IC (COMITÊ, 2018; FERNANDES et al., 2019).

Betabloqueadores

Considerados também como fármacos de primeira escolha no tratamento da

ICFER, indicadas aos intolerantes aos IECAs, por tosse ou angioedema, estão
associadas a benefícios clínicos na mortalidade global e morte súbita por IC, além de
inúmeros ensaios clínicos demonstrarem também redução nas taxas de re-
hospitalizações, notadamente para os fármacos carvedilol, bisoprolol e succinato de
metoprolol (COMITÊ, 2018; FERNANDES et al., 2019).
 P á g i n a | 23

Ivabradina

A ivabradina inibe de forma seletiva a corrente If do nó sinoatrial, promovendo

redução da frequência cardíaca, uma vez que o aumento da frequência cardíaca é um
dos marcadores dos eventos de IC. Há relatos que quando a ivabradina é adicionada
ao tratamento em pacientes em ritmo sinusal, com FC ≥ 70 bpm e FEVE ≤ 35%,
ocorreu redução do desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização
por IC, redução de hospitalização total, redução de hospitalização por IC e morte por
IC (COMITÊ, 2018; FERNANDES et al., 2019).

Diuréticos de alça e tiazídicos

Apesar de nenhum ensaio clínico demonstrar vantagens em pacientes

ambulatoriais crônicos com IC sobre a melhora da sobrevida, os diuréticos são os
medicamentos de tratamento mais comumente usados para aliviar a congestão em
pacientes com IC. Isso se dá no aparente efeito terapêutico de causar diurese e
reduzir a sobrecarga de fluidos corporais. Em estudos observacionais ou pequenos
ensaios, os tiazídicos são recomendados em pacientes que não respondem bem a
doses aumentadas de diuréticos de alça (COMITÊ, 2018).

Espironolactona
Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides, como a espironolactona,
são indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes
funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentam efeitos
importantes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização. A dose inicial
recomendada de esprinololactona é de 25 mg ao dia, podendo ser aumentada para
50 mg ao dia ou reduzida para 12,5 mg ao dia, a depender das condições clínicas do
paciente (COMITÊ, 2018).

Digoxina
 P á g i n a | 24

A digoxina é bastante prescrita para o tratamento da insuficiência cardíaca e

arritmia atrial. Este fármaco é da classe dos glicosídeos cardíacos ou digitálicos,
originado da planta Digitalis purpuria. Os digitálicos desempenham importantes efeitos
no coração, como o inotropismo positivo (aumento da força de contração cardíaca) e
modificação do funcionamento do sistema de condução de estímulos elétricos. Apesar
disso, seus efeitos colaterais são frequentes, em consequência da estreita janela
terapêutica, ou seja, de a dose terapêutica eficaz de contração cardíaca apresentar-
se próxima ao nível tóxico ao organismo (DE LIMA; COSTA, 2014).

2.6 Obesidade e Sobrepeso

A obesidade é considerada uma pandemia e está diretamente relacionada a

diversos problemas de saúde pública. Ela pode ser definida como uma doença
crônica, de etiologia complexa e multifatorial associada ao excesso de gordura
corporal (acúmulo anormal e/ou excessivo de tecido adiposo localizado ou
generalizado), resultando num impacto não só na expectativa de vida como também
na qualidade de vida (MANCINI, 2015).

De acordo com dados do Global Health Observatory (GHO) de 2016 publicados

pela Organização Mundial da Saúde (OMS), no mesmo ano, mais de 1,9 bilhão de
adultos com idade ≥18 anos apresentavam sobrepeso, destes aproximadamente 650
milhões eram obesos. De maneira geral cerca de 13,1% da população adulta mundial
era considerada obesa e 38,9% apresentavam sobrepeso. Esses números são
considerados alarmantes, visto que em comparação com 1975 a prevalência de
obesidade praticamente triplicou e a de sobrepeso quase dobrou. Além disso, em
2015, 15,1% das mulheres e 11,1% dos homens com 18 anos ou mais eram obesos,
enquanto que 39,2% das mulheres e 38,5% dos homens apresentavam sobrepeso
(WHO, 2015).

A definição mais comumente usada de obesidade é baseada no índice de

massa corporal (IMC), que descreve o grau de obesidade, mas não define exatamente
a quantidade de gordura ou massa magra no corpo. O IMC é calculado pela razão
entre o peso (em quilogramas) e o quadrado da altura (em metros), como
 P á g i n a | 25

demonstrado na fórmula abaixo, entretanto não representa um aspecto importante da

epidemiologia do metabolismo e cardiovascular moderno: a distribuição da
adiposidade nas diferentes estruturais corporais. A obesidade na região central do
corpo, principalmente a abdominal, está associada a um maior risco cardiometabólico
(RCM), enquanto a obesidade periférica (membros inferiores) parece ter um efeito
protetor. Portanto, além dos valores antropométricos (altura, peso, IMC) na anamnese
se faz necessário avaliação de outros parâmetros como circunferência da cintura (CC)
e circunferência do quadril (CQ) para uma melhor caracterização do paciente
(MANCINI, 2015).

O IMC, também conhecido como Índice de Quételet, foi desenvolvido por

Lambert Quételet no final do século XIX e se tornou o preditor internacional de
obesidade adotado pela OMS. Estudos epidemiológicos que são realizados para
diagnostico do excesso de peso e da obesidade, são normalmente realizados com o
auxílio do IMC, apesar das limitações citadas anteriormente, o IMC é uma ferramenta
simples, prática e menos onerosa, principalmente quando é necessária a avaliação
de amostras populacionais grandes. A medida do IMC tem como objetivo avaliar se o
peso de uma pessoa é ideal e determinar a associação entre o IMC e doenças
crônicas ou mortalidade. A classificação adaptada pela OMS é baseada em padrões
internacionais para adultos descendentes de europeus, e os mesmos pontos de
demarcação se aplicam a homens e mulheres (MANCINI, 2015).

Figura 1. Interpretação do cálculo do IMC

Fonte: adaptado de [Link]

 P á g i n a | 26

Segundo a OMS, valores de IMC inferiores a 18,5 são consideradas abaixo do

peso, por sua vez valores iguais ou superiores a 25 kg/m2 caracterizam excesso de
peso e obesidade a partir de 30 kg/m2, podendo ainda se enquadrar nas
subcategorias da obesidade de grau I, II ou II, a depender do valor do IMC.

2.6.1 Paradoxo da obesidade

Embora o sobrepeso e a obesidade aumentem o risco de mortalidade através

de diversas doenças crônicas, incluindo as doenças cardiovasculares, com especial
destaque para a IC, e que o próprio sobrepeso e a obesidade podem se relacionar
com o desenvolvimento e agravamento dessas condições clínicas, alguns estudos
mostram que, com a idade, o risco relativo de morte associado ao aumento do IMC
tende a diminuir, obtendo um efeito protetor em pessoas com sobrepeso e até obesas.
Portanto, o IMC aumentado está associado a um risco de mortalidade ligeiramente
mais baixo entre os idosos quando comparado com adultos mais jovens. Existe uma
relação linear entre o IMC elevado e a mortalidade até os 75 anos, mas não depois
disso. Esse fenômeno epidemiológico reverso é chamado de paradoxo da obesidade,
que descreve a obesidade como condição de risco para o desenvolvimento de
doenças e subsequentemente, reduzir seu risco de morte (MANCINI, 2015).

Uma meta-análise que incluiu aproximadamente 22.000 pacientes com IC

crônica (ICFER e ICFEP), com um tempo médio de acompanhamento de quase 3
anos, relatou que a mortalidade geral de pacientes com sobrepeso e DCV foram
menores do que aqueles com peso normal. Os pacientes de baixo peso demonstraram
a maior taxa de mortalidade, enquanto os pacientes com obesidade grau 2 ou maior
apresentaram prognóstico, DCV em geral e a mortalidade menores (SHARMA et al.,
2015). Recentemente, também foi observado que o paradoxo da obesidade é
particularmente relevante para mulheres com IC avançada (VEST et al., 2015).

2.6 Overview

A medicina baseada em evidências (MBE) consiste na utilização de dados de

estudos científicos de maneira consciente e com boa validade para aplicação na
Figura 2. Pirâmides de medicina baseada em evidências
 P á g i n a | 27

prática clínica. Os estudos científicos são classificados de acordo com os níveis

hierárquicos (figura 2). As evidências mais confiáveis são as conclusões de revisões
sistemáticas de meta-análises. Essas análises sintetizam mais fielmente todos os
estudos relacionados a problemas específicos, que podem estar relacionados à
causa, diagnóstico, prognóstico dos problemas de saúde, a eficácia ou segurança das
intervenções (SOUZA, 2013).

Fonte: adaptado de Murad et al., (2016)

A revisão sistemática inclui um conjunto de regras para identificar pesquisas

sobre um determinado problema em específico por meio de estratégia previamente
definida, transparente e reprodutível, minimizando ao máximo a ocorrência de erros
aleatórios e sistemáticos. Uma meta-análise é uma técnica estatística apropriada que
pode combinar os resultados de diferentes estudos para produzir uma estimativa que
resuma a população, chamada de estimativa de meta-análise. Para tornar os
resultados da meta-análise significativos, a pesquisa que constitui os dados da meta-
análise deve ser proveniente de uma revisão sistemática (RODRIGUES;
ZIEGELMANN, 2010; SOUZA, 2013).

Dada a quantidade de informação disponível e a qualidade desigual, manter-se

atualizado continua sendo um desafio. Portanto, os metodologistas de RS propuseram
 P á g i n a | 28

um novo tipo de pesquisa que é particularmente adequado para tomadores de decisão

em saúde, denominado "Overview da Revisão Sistemática". Esse tipo de pesquisa foi
desenvolvido para fornecer informações abrangentes e integrar informações de vários
estudos para reduzir a incerteza na tomada de decisão (SILVA et al., 2012).
 P á g i n a | 29

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a obesidade como fator de risco para insuficiência cardíaca por meio de
Overview de Revisões Sistemáticas.

3.2 Objetivos Específicos

• Realizar a busca e organização das evidências sobre obesidade como fator de

risco para insuficiência cardíaca;

• Coletar e analisar os dados sobre obesidade como fator de risco para

insuficiência cardíaca;

• Avaliar a qualidade das revisões sistemáticas.

 P á g i n a | 30

4. METODOLOGIA

A seguinte Overview foi realizada de acordo com as recomendações PRISMA e

Cochrane Collaboration (HIGGINS et al., 2019; MOHER et al., 2009)

4.1 Critérios de Elegibilidade

A equipe de revisão desenvolveu uma estratégia de busca, incluindo termos

relacionados a revisão sistemática, obesidade e IC com o auxílio dos descritores em
ciências da saúde (DeCS) e em 3 de março de 2020, um revisor (CB), pesquisou na
Pubmed/Medline, Scielo e Scopus analisando a associação da obesidade com a IC.

4.2 Localização dos estudos

A busca foi conduzida nas bases de dados Pubmed/Medline; Scielo e Scopus.

Foram incluídas revisões sistemáticas publicadas até 3 de março de 2020.

Na busca dos estudos foi utilizada a seguinte estratégia: (("systematic review" OR

“revisão sistemática” OR "meta-analysis" OR metanalysis OR “meta-análise” OR
meta-analysis) AND (“Cardiac insufficiency” OR “Heart Failure” OR “Heart
Decompensation” OR “Insuficiência Cardíaca” OR “Descompensação Cardíaca” OR
“Falência Cardíaca” OR “Falência Cardíaca” OR “Insuficiencia cardíaca”) AND
(Obesity OR Obesidad OR Obesidade)). Os operadores booleanos "OR" e "AND"
foram utilizados nas estratégias de busca.

4.3 Triagem e Seleção dos Estudos

Todos os títulos e resumos dos estudos identificados pela pesquisa

bibliográfica foram avaliados de forma independente por dois revisores (RF e CB). Se
um revisor considerou o artigo potencialmente relevante, uma revisão do texto
completo foi conduzida. As divergências sobre a inclusão do artigo na íntegra foram
resolvidas por uma discussão de consenso entre os dois revisores. No caso de
discrepâncias remanescentes, um terceiro revisor (WR) tomou a decisão final.
 P á g i n a | 31

4.4 Critérios de inclusão

Foram incluídos estudos de revisão sistemática, com ou sem meta-análises,

publicados até 3 de março de 2020, nos idiomas inglês, português e espanhol,
analisando a associação da obesidade com a IC.

4.5 Critérios de exclusão

Foram excluídos estudos sobre os efeitos das drogas nessas patologias e

estudos com caracteres não romanos

4.6 Avaliação da Qualidade metodológica e Risco de viés

O AMSTAR-2 é instrumento popular para a avaliação crítica de revisões

sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados, fornecendo uma ampla
avaliação de qualidade, incluindo falhas que podem ter impactado em uma má
condução da revisão. Esse instrumento conta com 16 perguntas, sendo 7 desses
domínios considerados críticos para a validade da revisão sistemática e quanto a
relevância de suas conclusões. Baseado nisso podem ser atribuídas classificações
gerais de confiança nos resultados das revisões que vão desde criticamente baixa,
quando são encontrados vários pontos de falhas críticas independentes das
deficiências não críticas, baixo, quando são encontrados uma falha crítica, moderado,
quando são observados mais de uma fraqueza que não a crítica, ou alta, que é quando
não são identificadas nenhuma ou apenas uma fraqueza não crítica (SHEA et al.,
2017).

4.7 Coleta e Síntese dos dados

Os dados de cada estudo incluído foram extraídos por meio de formulário pré-
elaborado que incluiu variáveis correspondentes às características do estudo
(desenho do estudo, objetivo do estudo, desfecho avaliado, local de realização,
período de busca dos dados e número de estudos incluídos). Os estudos foram
agrupados por subgrupos de acordo com os desfechos apresentados (relacionados
ao paradoxo da obesidade, a perda intencional de peso, a obesidade infantil, ligação
com a genética e relatando a obesidade como um fator de risco) e de acordo com o
efeito global dos estudos (efeito da relação positiva, negativa e nula).
 P á g i n a | 32

5. RESULTADOS

5.1 Processo de seleção dos estudos

O processo de seleção do artigo é apresentado na Figura 3. Uma pesquisa de

literatura nas bases de dados Pubmed, Scopus e SciElo rendeu 615 artigos
publicados até 3 de março de 2020. Após a exclusão das duplicatas, permaneceram
555 artigos e foram então exibidos com base na avaliação dos resumos e títulos. Após
a exclusão dos artigos que não atendiam aos critérios de elegibilidade, 59 artigos de
texto integral foram avaliados. Desses artigos, 37 artigos foram considerados
irrelevantes. Por fim, os 22 artigos restantes foram incluídos nesta Overview.

Figura 3. Flowchart do processo de avaliação dos estudos da Overview.

Estudos identificados por

meio de pesquisas em Duplicatas removidas
bancos de dados (n = 60)

(n = 615)

Estudos após a remoção de

duplicatas Publicações
(n = 555) descartadas após
leitura do resumo

(n = 496)

Artigos de texto
completo avaliados para Artigos de texto
elegibilidade completo
excluídos, com
(n = 59) motivos
(n = 37)
30 Não eram
Estudos incluídos revisão sistemática
nesta Overview
(n = 22 estudos) 6 Não avaliaram IC
e/ou obesidade
1 Não foi
encontrado na
íntegra

Fonte: Autor, 2021

 P á g i n a | 33

5.2 Características dos estudos incluídos e síntese dos resultados

A tabela 3 apresenta que, dos 22 artigos que atendiam aos critérios de

elegibilidade, 73% contendo meta-análise. O número de estudos incluídos nas
revisões sistemáticas variou de 6 a 85, com uma média de 24 estudos por revisão
sistemática.

A tabela 4 apresenta os objetivos e desfechos encontrados nos 22 artigos

incluídos, além disso demonstra os efeitos globais encontrados da relação entre a
obesidade e a IC. Demonstra ainda que 41% dos 22 artigos relataram um efeito
positivo, ou seja, um efeito benéfico da presença concomitantemente da obesidade e
da IC, e 36% um efeito negativo da obesidade sobre a IC, 18% relatou tanto efeitos
positivos quanto negativos e apenas 1 estudo não relatou dano ou benefício.

A qualidade das revisões sistemáticas variou de baixa a alta qualidade de

acordo com o instrumento de avaliação de qualidade AMSTAR-2. Entretanto,
aproximadamente 64% dos estudos é de alta qualidade, 27% de qualidade moderada
e apenas 9% considerada de qualidade baixa.
 P á g i n a | 34

Tabela 3. Característica dos estudos incluídos

Autor/ano Período de busca Número de estudos Design metodológico do estudo
incluídos
(AUNE et al., 2016) Até 10 de outubro de 2014 28 Revisão sistemática e meta-análise
(BERGER et al., 2018) Até 30 de setembro de 2017 12 Revisão sistemática e meta-análise
(CHANG et al., 2015) De 1990 a 2015 16 Revisão sistemática e meta-análise
(CUSPIDI et al., 2014) De 1 de janeiro de 2000 até 22 Revisão sistemática e meta-análise
31 de dezembro de 2012
(FALL et al., 2013) NR 36 Randomização mendeliana
(HÄGG et al., 2015) NR 9 Randomização mendeliana
(KRITTANAWONG et al., 2018) 1966 a 7 de junho de 2017 21 Revisão sistemática e meta-análise
(LIN et al., 2016) De 2000 a 2015 8 Meta-análise
(MA et al., 2018) Até maio de 2018 65 Revisão sistemática e meta-análise
(MAHAJAN et al., 2020) Até 3 de abril de 2018 29 Revisão sistemática e meta-análise
(MCDOWELL et al., 2018) De 1946 e 2017 11 Revisão sistemática
(MILAJERDI et al., 2019) Até novembro de 2017 16 Revisão sistemática e meta-análise
(MIRZABABAEI et al., 2019) Até 29 de maio de 2018 21 Revisão sistemática e meta-análise
(OGA; ESEYIN, 2016) De 2004 a março de 2014 10 Revisão sistemática
(OREOPOULOS et al., 2008) De 1966 a junho de 2007 9 Meta-análise
(PADWAL et al., 2014) NR 14 Meta-análise
(QIN; LIU; WAN, 2017) Até março de 2016 14 Meta-análise
(REDDY et al., 2019) Até maio de 2018 9 Revisão sistemática e meta-análise
(SHARMA et al., 2015) Até 31 de maio de 2014 6 Revisão sistemática e meta-análise
(SOMMER; TWIG, 2018) Até 10 de junho de 2018 85 Revisão sistemática
(WAWRZEŃCZYK et al., 2019) De janeiro de 2013 a fevereiro de 75 Revisão sistemática
2019
(ZHANG et al., 2019) De junho de 1980 a abril de 2017 10 Revisão sistemática e meta-análise dose-
resposta
Fonte: Autor, 2021. Legenda: (NR) Não relatado
 P á g i n a | 35

Tabela 4. Desfechos e efeito global dos estudos

Autor/ano Objetivo da revisão Desfecho da obesidade em IC Efeito
global
(AUNE et al., 2016) Esclarecer a força e a forma da relação dose-resposta Para cada incremento de 5 unidades de IMC foi observado ↓
entre a adiposidade geral e abdominal e o risco de IC. elevação de 41% na incidência e 26% na mortalidade, além disso
foi observado elevação de 29% para cada aumento de 10 cm na
CC e de 0,1 unidade na RCQ.
(BERGER et al., 2018) Avaliar as evidências existentes sobre os efeitos da Observou que a cirurgia bariátrica melhorou efetivamente ↓
cirurgia bariátrica nas taxas de mortalidade, o número de sintomas clínicos e a qualidade de vida, reduzindo as internações
grandes eventos cardiovasculares adversos, desfechos por IC. Apontou melhora de na classe de NYHA para os pacientes
clínicos e função cardíaca em pacientes com IC antes da cirúrgicos, enquanto piora drástica para o grupo controle.
cirurgia bariátrica. Além disso, avaliar o impacto potencial
da cirurgia bariátrica no incidente IC.
(CHANG et al., 2015) Resumir as evidências atuais sobre a associação entre Apontou maior risco de mortalidade por todas as causas para os ↑
IMC e mortalidade por todas as causas em pacientes com pacientes de baixo peso (HR: 1,59, IC 95%: 1,32 – 1,91),
diabetes, e explorar possíveis fontes de heterogeneidade enquanto para os grupos sobrepeso (HR: 0,86, IC 95%: 0,78 –
entre os resultados do estudo. 0,96) e obesidade leve (HR: 0,88, IC 95%: 0,78 – 1,00) esse risco
se apresentou reduzido. Por outro lado, a obesidade mórbida não
apresentou associação com a mortalidade por todas as causas.
(CUSPIDI et al., 2014) Calcular a prevalência média de HVE na população Observou um que a probabilidade de ter HVE foi muito maior ↓
agrupada. em pacientes obesos do que para pacientes não obesos (OR:
4,19, IC 95%: 2,67 – 6,53).
(FALL et al., 2013) Avaliar as evidências de uma relação causal entre Reportou uma relação gênica entre a variante FTO e o IMC, com ↓
adiposidade e uma ampla gama de fenótipos estimativa de 0,05 e 0,74 unidades de IMC por cópia de alelo A.
cardiometabólicos, bem como uma série de fenótipos Observou ainda uma relação causal entre a adiposidade e o
intermediários relacionados a futuros pontos finais das aumento da incidência de IC, com aumento de 17% por unidade
doenças. de IMC acrescida.
(HÄGG et al., 2015) Investigar de forma mais robusta a associação causal Até então, o maior estudo apresentando a adiposidade como ↓
entre o IMC e traços cardiovasculares, principalmente fator de risco causal para o AVCI, além de apontar a relação da
AVCI. adiposidade no aumento da incidência de IC. Apontou ainda que
a incidência de IC relacionada com o IMC é presente apenas nas
mulheres, e o AVCI como desfecho apenas em homens.
(KRITTANAWONG et al., 2018) Explorar a associação entre sobrepeso, obesidade e Verificou que a incidência de IC não estava associada ao baixo ↓
incidência de IC futura. peso, mas sim ao excesso de peso com acréscimo de 33% em
 P á g i n a | 36

comparação com o peso normal, sendo de 23% para as mulheres

e para os homens não estiveram associados.
(LIN et al., 2016) Investigara associação entre IMC e mortalidade de IC em Mostrou que uma diferença racial no paradoxo da obesidade, ↑
Taiwan onde a mortalidade apresentou maior incidência em japoneses
quando comparados aos americanos e europeus.
(MA et al., 2018) Avaliar os diferentes estágios do peso corporal em Observou mortalidade por todas as causas aumentadas para ↑
pacientes após CABG e/ou ICP. pacientes com baixo peso, enquanto que foi reduzido para
pacientes com sobrepeso, obesos e com obesidade grave. Esse
efeito protetivo foi observado também quando foi analisado o
risco de grandes eventos cardiovasculares adversos.
(MAHAJAN et al., 2020) Avaliar a relação entre obesidade e incidência de IC e seu Verificou a obesidade associada ao risco aumentado na ↑↓
impacto sobre o prognóstico em IC na população geral, incidência de IC, entretanto, observou redução paradoxal na
além de explorar o impacto da perda de peso intencional mortalidade por todas as causas e por DCV. Outro ponto
em indivíduos obesos, considerando os índices analisado foi referente ao ganho estrutural e funcional dos
estruturais e funcionais cardíacos pós cirurgia bariátrica. indivíduos obesos com IC que perderam peso de forma
intencional.
(MCDOWELL et al., 2018) Revisar sistematicamente as evidências de desfechos Sugere um benefício na sobrevida para paciente com obesidade ↑
após a perda de peso intencional em pacientes com IC e quando comparados com indivíduos magros. Observou ainda
obesidade. que indivíduos com excesso de peso apresentaram menor risco
de mortalidade total e cardiovascular, quando comparados com
os pacientes de peso normal. Foi ainda atribuído o pior
prognóstico para os pacientes abaixo do peso.
(MILAJERDI et al., 2019) Investigar a associação dose-resposta entre o pré e o Foi relatado maior risco de mortalidade por IC com o extremo ↑
pós-diagnóstico do IMC e a mortalidade por IC. mais baixo. Os pacientes das maiores categorias de IMC
apresentaram redução de 31% no risco de mortalidade por IC,
quando comparados com a categoria mais baixa de IMC.
(MIRZABABAEI et al., 2019) Avaliar a associação de diferentes categorias de peso e Observou associação significativa entre os fenótipos metabólicos ↓
estado metabólico com risco de doenças cardíacas, sobrepeso (RR = 1,10, IC 95%: 0,60 – 2,00, P = 0,76) e obeso
incluindo IM, DCV e IC. (RR = 0,96, IC 95%: 0,25 – 3,77, P = 0,95) para o risco de
desenvolver IC, entretanto não mostraram risco aumentado para
infarto do miocárdio.
(OGA; ESEYIN, 2016) Avaliar as evidências da relação entre mortalidade por IC Relataram melhor prognóstico de IC com IMC, CC ou TSF mais ↑
(ou sobrevivência) e estado de peso. elevados em comparação com as categorias de peso normal.
(OREOPOULOS et al., 2008) Examinar a associação entre o aumento do IMC e a Observaram risco atenuado de mortalidade por todas as causas ↑
mortalidade em pacientes com ICC. e cardiovascular para os indivíduos com sobrepeso (RR: 0,84, IC
95%: 0,79 – 0,90) e obesidade (RR: 0,67, IC 95%: 0,62 – 0,73),
 P á g i n a | 37

quando comparada aos indivíduos de IMC normal. Os pacientes

de obesidade moderada-grave tiveram risco diminuído (RR: 0,62,
IC 95%: 0,55 – 0,69), enquanto que os pacientes de baixo peso
apresentaram risco aumentado (RR: 1,25, IC 95%: 1,19 – 1,31),
quando comparado com pacientes de IMC normal.
(PADWAL et al., 2014) Determinar se o paradoxo da obesidade difere pelo Verificou que o risco de mortalidade total estava associado ao ↑
subtipo de IC aumento do IMC tanto para pacientes com ICFEP quanto para de
ICFER, com melhores níveis para os indivíduos com IMC entre
30 e 34,9 kg/m2.
(QIN; LIU; WAN, 2017) Revelar as associações dose-resposta entre o IMC e o Observou um risco de mortalidade diminui linearmente cerca de ↑↓
risco de mortalidade por todas as causas em indivíduos 12% para cada incremento de 5 unidades de IMC, com melhor
com IC, e investigar melhor a forma precisa dessas prognóstico para pacientes com sobrepeso. Entretanto, os
associações. pacientes com obesidade grave têm maior mortalidade.
(REDDY et al., 2019) Explorar se a perda de peso pode melhorar a Apresentou melhoras significativas em desarranjos 0
hemodinâmica central na obesidade. hemodinâmicos importantes através da redução de peso de
pacientes sem IC, projetando que intervenções de perda de peso
como uma alternativa terapêutica.
(SHARMA et al., 2015) Investigar a relação do IMC com a mortalidade e Verificaram que o grupo de baixo IMC apresentou o maior risco ↑
internação cardiovascular em pacientes com ICC. de mortalidade total 1,27 (IC 95%: 1,17 – 1,37), enquanto que os
grupos de sobrepeso 0,78 (IC 95%: 0,68 a 0,89), obesidade 0,79
(IC 95%: 0,65 a 0,97) e obesidade grave 0,75 (IC 95%: 0,57 a
0,98), apresentaram os menores riscos. Para mortalidade
cardiovascular, novamente o pior índice foi o de baixo peso (RR:
1,20, IC 95%: 1,01 – 1,43), enquanto que pacientes com
sobrepeso (RR: 0,79, IC 95%: 0,70 – 0,90) diminuíram o risco e
não diferiu entre os demais grupos com excesso de peso, quando
comparados ao IMC com peso normal.
(SOMMER; TWIG, 2018) Rever sistematicamente a associação entre obesidade Sugere que a obesidade infantil e adolescente está associada ao ↓
infantil e adolescente com morbidade cardiovascular aumento do risco de morbidade cardiovascular, principalmente
futura e mortalidade posteriormente na vida. por doença isquêmica do coração ou derrame.
(WAWRZEŃCZYK et al., 2019) Apresentar os dados mais recentes sobre a relação entre Apresentou a obesidade, principalmente a grave, duradoura e ↑↓
o estado nutricional e o abdominal como fator de risco aumentado para IC em 15 a 70%.
desenvolvimento e curso de ICC, em relação às Entretanto relatou que o sobrepeso e obesidade estão
hipóteses existentes. associados a redução da mortalidade em 24 a 59% e 15 a 65%,
respectivamente, enquanto que a desnutrição é um fator de
agravo para mortalidade e internação.
 P á g i n a | 38

(ZHANG et al., 2019) Quantificar e entender melhor a potencial relação não Verificou que a cada incremento de 5 unidades de IMC o risco de ↑↓
linear entre o IMC e o prognóstico em estudos mortalidade por todas as causas foi atenuado em paciente com
prospectivos de coorte de pacientes com ICFEP e ICFER ICFEP (HR: 0,93, IC 95%: 0,89 – 0,97), e em paciente com ICFER
(HR: 0,96, IC 95%: 0,92 – 0,99). A meta-análise dose-resposta
apresentou menor mortalidade para IMC de 32 kg/m2 em
pacientes com ICFER.

Fonte: Autor, 2021. Legenda: (↑) Efeito positivo ou benéfico; (↓) Efeito negativo ou deletério; (0) Efeito nulo; (AVCI) Acidente vascular cerebral
isquêmico; (CABG) Revascularização de artéria coronária; (CC) Circunferência da cintura; (CQ); (DAC) Doença arterial coronariana; (DCV) Doenças
cardiovasculares; (FTO) Gene associado à massa gorda e a obesidade; (HR) Hazard Ratio; (HVE) Hipertrofia ventricular esquerda; (IC) Intervalo de confiança;
(IC) Insuficiência cardíaca; (ICC) Insuficiência cardíaca crônica; (ICFEP) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; (ICFER) Insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida; (ICP) Intervenção coronária percutânea; (IM) Infarto do miocárdio; (IMC) Índice de massa corporal; (OR) Odds Ratio; (RCQ)
Relação cintura-quadril; (RR) Relative Risk; (TSF) Espessura da dobra cutânea do tríceps.
 P á g i n a | 39

6. DISCUSSÃO

É sabido que o excesso de peso está relacionado a alterações hemodinâmicas

e anatômicas do sistema cardiovascular. Evidências recentes sugerem que a relação
do excesso de peso com as alterações no metabolismo, no perfil inflamatório e nas
alterações hormonais (como resistência à insulina), pode ajudar a compreender a
relação entre obesidade e IC (COMITÊ, 2018). Na revisão sistemática e meta-análise
de estudos prospectivos realizada por AUNE et al., (2016), constatou-se que para
cada incremento de 5 unidades no IMC houve um aumento significativo de 1,41 (IC
95%: 1,34 – 1,47; I2 = 83%) para a incidência e aumento de 1,26 (IC 95%: 0,85 – 1,87;
I2 = 95%) para mortalidade por IC. Foi observado ainda que o risco se mantinha com
o acréscimo de 10 cm na circunferência da cintura, sendo de 1,29 (IC 95%: 1,21 –
1,37; I2 = 89%) e através do aumento de 0,1 unidade na relação cintura-quadril o risco
também foi de 1,29 (IC 95%, 1,13 a 1,47; I2 = 82%). Demonstrando, portanto, que tanto
o sobrepeso quanto a obesidade podem aumentar o risco de incidência e mortalidade
por IC.

Corroborando com os achados do estudo anterior, a revisão sistemática e

meta-análise realizada por KRITTANAWONG et al., (2018), observou que o excesso
de peso aumentou em 1,33 (IC 95% 1,16 a 1,52; p <001, I2 = 83,6%) a incidência de
IC, quando comparado com o grupo normal, representando um acréscimo de cerca
de 33%. Entretanto, o aumento no risco de incidência difere entre os pacientes, sendo
os de sexo feminino mais prejudicados com o risco de 1,23 (IC 95% 1,13 a 1,34; p
<001, I2 = 0%), ou seja, um risco aumentado de 23%, enquanto os pacientes do sexo
masculino não demonstraram associação significativa (1,07, IC 95% 0,69 a 1,64; p =
0,772, I2 = 0%). Outro importante achado desse estudo foi a quantificação do risco de
incidência de acordo com as classes da obesidade, sendo de 73% para obesidade
grau I (1,73, IC 95% 1,52 a 1,98; p < 001, I2 = 83,2%), 85% para obesidade grau II
(1,85, IC 95% 1,43 a 2,38; p < 001, I2 = 91.1%) e 189% para obesidade grau III (2,89,
IC 95% 1,94 a 4.31; p. < 001, I2 =95.9%) em comparação com o grupo de peso normal.

A obesidade infantil é um importante fator para o desenvolvimento de fatores

de risco para morbimortalidade cardiovascular na idade adulta. Em geral, acredita-se
que o IMC excessivo na infância está associado a um risco aumentado de doença
 P á g i n a | 40

arterial coronariana na idade adulta. Por sua vez, o IMC elevado na adolescência foi
independentemente associado à doença coronariana confirmada por angiografia, e o
risco de aterosclerose na vida adulta é afetado pelo tempo de exposição cumulativo
de sobrepeso ou obesidade (SOMMER; TWIG, 2018).

A revisão sistemática realizada por Sommer e Twig (2018), concluiu que a

obesidade infantil leva a consequências consideráveis na idade adulta, estando
associada com HAS e dislipidemia, o que resulta em alto risco cardiometabólico.
Somado a isso, parece induzir mudanças na geometria e função do miocárdio,
demonstrando um início preocupante e precoce de alterações potencialmente
adversas no miocárdio. Dessa forma, a obesidade infantil e adolescente tem sido
associada ao aumento do risco de morbidade cardiovascular, principalmente por
doença isquêmica do coração ou derrame. Portanto, como a prevalência de crianças
e adolescentes com sobrepeso e obesos continua a crescer, o risco de doenças
cardiovasculares relacionadas ao peso e morte em adultos pode aumentar. A partir
disso, aponta-se que a redução bem-sucedida da incidência e prevalência de
obesidade em crianças e adolescentes levará a uma redução nas sequelas
cardiometabólicas na idade adulta.

No maior estudo de randomização mendeliana até então realizado por FALL et

al., (2013), corroborou com os estudos já mencionados nessa revisão, no qual aponta
a obesidade como um fator causal para o desenvolvimento da IC. A meta-análise
realizada revelou ainda uma relação na porção do locus do gene associado à massa
de gordura e obesidade (FTO), responsável pelo aumento do IMC, com o aumento da
incidência de IC e adiposidade, além do aumento das concentrações das enzimas
hepáticas Alanina Amino Transferase (ALT) e Gama Glutamil Transpeptidase (Gama
GT). O estudo estima ainda que o aumento de 1 unidade no IMC aumentará a
incidência de IC em 17%. Em um outro estudo de randomização mendeliana
produzida posteriormente pelo mesmo núcleo de pesquisa, foi confirmada a
associação entre o IMC e o escore genético. Através de meta-análises observacionais
verificou que o IMC alto correspondia ao risco aumentado de doença arterial
coronariana 1,20 (IC 95%, 1,12 a 1.28, p = 1,88.10-7 ), em IC aumento de 1,47 (IC
95%, 1,35 a 1.60, p = 9,27.10-19) e acidente vascular cerebral isquêmico 1,15 (IC 95%,
1,06 a 1,24, p = 0,00076). Foi apontado ainda evidências da relação do IMC na
 P á g i n a | 41

incidência de IC, entretanto apenas em mulheres 3,33 (IC 95%,1.60 a 6.93, p = 0,001)
e de acidente vascular cerebral isquêmico apenas em homens 2,01 (IC de 95%, 1,02
a 3,98, p = 0,04). No entanto, o teste z, demonstrou pouco suporte para uma diferença
significativa entre os sexos, tanto para incidência de IC quanto de acidente vascular
isquêmico (HÄGG et al., 2015).

Outra revisão sistemática e meta-análise de estudos prospectivos de coorte foi

realizado e observou uma associação positiva significativa entre todos os fenótipos
metabólicos dos indivíduos com sobrepeso 1,10 (IC 95%, 0,60 a 2,00, p = 0,76) e
obeso (RR = 0,96, IC 95%: 0,25-3,77, p = 0,95) metabolicamente saudáveis e o risco
de desenvolvimento de IC, foi observado ainda que para os pacientes obesos de
fenótipo metabólico fragilizado, um risco de infarto 1,82 (IC 95%, 1,50 a 2,22, p
<0,001), quando comparado aos paciente de peso normal e com fenótipo
metabolicamente saudáveis. Demonstrando, portanto, que existe uma relação
genética, onde a obesidade exerce influência na incidência de IC, o artigo ainda
destaca que o perfil dos pacientes metabolicamente saudáveis não está
completamente protegido de eventos cardiovasculares (MIRZABABAEI et al., 2019).

O fenômeno do paradoxo da obesidade, caracterizado pelo efeito protetor na

sobrevida de pacientes com sobrepeso ou obesidade que possuem
concomitantemente IC e tendo o IMC inferiores como marcador de mal prognóstico
(MANCINI, 2015), foi evidenciado em 13 dos 22 estudos desta Overview, sendo 8
dessas revisões sistemáticas com meta-análise, a associação gráfica em forma de “U”
com mortalidade sobre todas as causas em função de todas as categorias de IMC,
ratificando o risco aumentado em pacientes com baixo IMC, e risco atenuado para
pacientes de categoria de IMC compatível com sobrepeso ou obeso, alguns estudos
destacaram ainda a importância do efeito protetor do excesso de peso sobre a
mortalidade por eventos cardiovasculares (CHANG et al., 2015; CHRYSANT;
CHRYSANT, 2013; MA et al., 2018; MAHAJAN et al., 2020; MILAJERDI et al., 2019;
OGA; ESEYIN, 2016; OREOPOULOS et al., 2008; PADWAL et al., 2014; QIN; LIU;
WAN, 2017; SHARMA et al., 2015; SHIRLEY; DAVIS; CARLSON, 2008;
WAWRZEŃCZYK et al., 2019; ZHANG et al., 2019).
 P á g i n a | 42

SHIRLEY; DAVIS; CARLSON, (2008) constataram uma relação temporal no

efeito protetor promovido pelo paradoxo, onde o maior nível de IMC não estava
associado à melhoria da sobrevida nos primeiros 12 meses e em 5 anos, entretanto
apresentou efeito benéfico no 2° ano, quando o cálculo do percentual de peso ideal
foi utilizado no lugar do IMC as mesmas relações se mantiveram verdadeiras.
Entretanto, demonstrou também diversos relatos de melhora na sobrevida dos
pacientes com IMC aumentado, com razões de risco ajustados de 0,88 (IC 95%: 0,80
a 0,96) e 0,81 (IC 95%: 0,72 a 0,92) para pacientes com sobrepeso e obesidade,
respectivamente, e risco aumentado de morte para pacientes com IMC abaixo do peso
1,21 (IC 95%: 0,95-1,53), quando comparados com os pacientes de IMC normal.
Observou ainda o maior percentual de eventos clínicos importantes como morte
cardiovascular ou transplantes urgentes, estavam relacionados aos pacientes com
baixos índices de porcentagem de superfície corporal (2,0 m 2), IMC (27,7 kg/m2),
gordura corporal (22,5%), gordura total (19,7 kg) e peso corporal magro (65,5 kg), já
os pacientes com maior percentual de gordura corporal foi o preditor mais forte de
sobrevivência relatado no estudo.

A fim de comprovar a existência do paradoxo da obesidade e esclarecer os

questionamentos a respeito das brechas deixadas pelo IMC, Oga e Eseyin (2016)
verificaram artigos que mediram além do IMC, a espessura da dobra cutânea tricipital
(TSF), relação cintura-quadril (RCQ) e circunferência da cintura (CC), e após as
análises apontaram que os pacientes com os parâmetros mais elevados de IMC, TSF
e CC possuíam melhor prognostico quando comparados às categorias de peso
normais, somado a isso o estudo constatou que o paradoxo existia mesmo para a
sobrevivência após 2 anos.

Na revisão sistemática e meta-análise realizada por Lin et al., (2016) afim de

investigar a associação entre o IMC e a mortalidade por IC na região da Ásia Oriental,
encontrou que mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular e não
cardiovascular aumentou com a diminuição das categorias de IMC, em comparação
com o peso normal, o baixo peso apresentou maior risco de mortalidade por todas as
causas e mortalidade cardiovascular, e a obesidade apresentou menor risco de
mortalidade não cardiovascular, compatível com o paradoxo da obesidade também
para populações orientais, entretanto foi observado uma diferença étnica do paradoxo,
 P á g i n a | 43

onde a cada incremento de 5 kg/m2 o risco de mortalidade não cardiovascular se

mostrou aumentado em pacientes europeus e americanos do que em japoneses.

A revisão sistemática e meta-análise realizada por Cuspidi et al., (2014)

defende que a obesidade é um poderoso fator de risco para as disfunções sistólicas
e diastólicas, visto que seus achados foram condizentes com a incidência muito maior
de IC em pacientes obesos quando comparados aos não obesos, portanto os autores
defendem que a prevenção e/ou tratamento podem vir a ter um importante impacto
favorável na IC.

Corroborando com esses dados, na revisão sistemática realizada por McDowell

et al., (2018), os autores defenderam que muito embora o paradoxo da obesidade
estivesse presente na amostra estudada, com maior sobrevida e menor risco de
mortalidade para a população obesa, a perda intencional de peso dos pacientes que
coexistiam com obesidade e IC demonstravam melhoria na capacidade de exercício,
classificação da NYHA e na qualidade de vida. De maneira semelhante, a meta-
análise realizada por Mahajan et al., (2020) também defende que a redução de peso
intencional, visto que esta, apresentou redução do índice de massa ventricular
esquerda, melhora na função diastólica e redução do tamanho do átrio esquerdo,
resultando em melhoria dos índices estruturais e funcionais cardíacos nos indivíduos
obesos e acometidos com IC.

Reddy et al., (2019) realizou uma revisão sistemática e meta-análise, observou

que a perda de peso está associada a significativas reduções em pressões de
enchimento biventricular, pressão arterial pulmonar, frequência cardíaca, saída
cardíaca, pressão arterial sistêmica e consumo de oxigênio do corpo inteiro. Ou seja,
os autores levantam a hipótese de que as intervenções para redução de peso
poderiam então ser eficazes para mitigar os desarranjos hemodinâmicos que
contribuem para a morbidade e mortalidade em pessoas com o fenótipo obeso e com
IC. Entretanto alertam que a perda isolada de peso sem treinamento de exercício
aeróbico pode resultar em perda de massa magra, o que pode ser prejudicial em
pacientes mais velhos com ICFEP.
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7. CONCLUSÃO

Diante dos resultados obtidos, pode-se inferir que o sobrepeso, como também
a obesidade, representa um importante fator de risco contribuindo ainda para o
aumento da mortalidade. Foram encontrados ainda, estudos de randomização
mendeliana que apontaram essa estreita relação através dos locus do gene
associando ao aumento do IMC com o aumento de IC. Entretanto, estudos relataram
o fenômeno conhecido como o “paradoxo da obesidade”, no qual a obesidade apesar
de auxiliar no desenvolvimento da IC, para alguns pacientes serviria de efeito protetor
frente a mortalidade, fenômeno esse que é prontamente declinado com o curso da IC
após determinado período. Foi observado ainda que a redução intencional de peso,
quando associada à atividade física aeróbica, é um importante manejo a ser realizado
com os pacientes, visto que os estudos apontam para uma melhoria do quadro clínico.
 P á g i n a | 45

8. REFERÊNCIAS

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