GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2- Nº Guia no Prestador
DOCTOR CLIN
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 1736336844357
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
349682
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
08/01/25 10258981425749944699 09/03/25 000120250100032006
Dados do(a) beneficiário(a)
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
00012352000984008 DANIEL MATTOS N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do contratado
13812911000912 INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do profissional solicitante
ALICE ANGELA SLOMP 06 33676 43 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
1 08/01/25 avaliação
24 - Tabela 25 - Código do procedimento ou item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
1- 22 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 1 1
2- 22 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 1 1
3- 22 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 22 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 1 1
5- 22 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 1 1
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do contratado 31- Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc.46 - Valor Unitário(R$) 47 - Valor Total (R$)
1-
2-
3-
4-
5-
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq. Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável
1- 2- 3- 4- 5-
6- 7- 8- 9- 10-
58 - Observação / Justificativa
#gc#teleconsulta#
Ev.: 40304361: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40302040: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40302733: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40302830: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316572: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamento (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total de Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
Porto Alegre, Quarta-feira, 8 de janeiro de 2025 08:50
Dra. ALICE ANGELA SLOMP | CRM 33676 RS
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Código: u1C81
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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2- Nº Guia no Prestador
DOCTOR CLIN
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 1736336934032
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
349682
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
08/01/25 32587449981799934199 09/03/25 000120250100032032
Dados do(a) beneficiário(a)
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
00012352000984008 DANIEL MATTOS N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do contratado
13812911000912 INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do profissional solicitante
ALICE ANGELA SLOMP 06 33676 43 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
1 08/01/25 avaliação
24 - Tabela 25 - Código do procedimento ou item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
1- 22 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 1 1
2- 22 40316513 Testosterona Total 1 1
3- 22 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 1 1
4- 22 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 1 1
5- 22 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 1 1
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do contratado 31- Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc.46 - Valor Unitário(R$) 47 - Valor Total (R$)
1-
2-
3-
4-
5-
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq. Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável
1- 2- 3- 4- 5-
6- 7- 8- 9- 10-
58 - Observação / Justificativa
#gc#teleconsulta#
Ev.: 40316505: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316513: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316416: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316360: Mat.: Sangue, Ex.: Insulina | Ev.: 40316270: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamento (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total de Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
Porto Alegre, Quarta-feira, 8 de janeiro de 2025 08:50
Dra. ALICE ANGELA SLOMP | CRM 33676 RS
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Código: u1C81
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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2- Nº Guia no Prestador
DOCTOR CLIN
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 1736336987055
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
349682
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
08/01/25 85213558576399943599 09/03/25 000120250100032050
Dados do(a) beneficiário(a)
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN
00012352000984008 DANIEL MATTOS N
Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do contratado
13812911000912 INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE LTDA
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do profissional solicitante
ALICE ANGELA SLOMP 06 33676 43 225155
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
1 08/01/25 avaliação
24 - Tabela 25 - Código do procedimento ou item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
1- 22 40316041 ACTH - Adrenocorticotrófico, Hormonio 1 1
2- 22 40316190 Cortisol E Cortisol Salivar 1 1
3- 22 40316335 LH 1 1
4- 22 40316289 FSH, Gonadotropina hipofisária 1 1
5-
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do contratado 31- Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45 - Fator Red./Acresc.46 - Valor Unitário(R$) 47 - Valor Total (R$)
1-
2-
3-
4-
5-
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq. Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável
1- 2- 3- 4- 5-
6- 7- 8- 9- 10-
58 - Observação / Justificativa
#gc#teleconsulta#
Ev.: 40316041: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316190: Mat.: Sangue, Ex.: Padrão | Ev.: 40316335: Mat.: Sangue, Ex.: Hormônio Luteinizante | Ev.: 40316289: Mat.: Sangue, Ex.: Hormônio Luteinizante
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamento (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total de Geral (R$)
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do(a) Beneficiário(a) ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
Porto Alegre, Quarta-feira, 8 de janeiro de 2025 08:50
Dra. ALICE ANGELA SLOMP | CRM 33676 RS
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Código: u1C81
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