E-book

Guia Prático para Solicitação de

Exames de Imagem na Clínica de DTM.

DR. RICARDO TESCH

CD, MSC, PHD

// INTRODUÇÃO

O que será
abordado?
1. Diagnóstico das DTM e o papel dos
exames de imagem;

2. Tipos de exames de imagem e suas

principais indicações;

3. Fluxogramas práticos para tomada de

decisão clínica;

4. Caso clínico ilustrativo.

DR. RICARDO TESCH

 Escrito por
Dr. Ricardo Tesch

• Cirurgião dentista formado pela UFRJ - RJ;

• Especialista em Ortodontia pela
Associação dos Cirurgiões Dentistas de
Campinas- SP;
• Mestrado em Medicina com área de
concentração em Cirurgia de Cabeça e
Pescoço pelo Hospital Heliópolis - SP;
• Doutorado em clínica médica com área de
concentração em neurologia pela UFRJ- RJ;
CD, MSC, PHD

• Professor Titular e Pró-Reitor de Pesquisa

e Inovação da Faculdade de Medicina de
Petrópolis/Centro Universitário Arthur Sá
EaP;
• Diretor do Laboratório de Medicina
Regenerativa da Unifase, Petrópolis - RJ;
• Coordenador do Núcleo de Pesquisa em
Dor Crônica e da Especialização em DTM e
Dor Orofacial da Unifase, Petrópolis -RJ .

CD MSC PHD
 Ao final, você será
capaz de:

Identificar Escolher Conduzir

casos exames e garantir
Identificar os casos em que Escolher o exame mais Conduzir os casos de forma
exames de imagem são adequado de acordo com a mais objetiva e garantir mais
necessários; hipótese diagnóstica. qualidade aos tratamentos.
Para quem é
este e-book?

Cirurgiões-dentistas
que tratam de
pacientes com DTM;

Outros profissionais de saúde

que desejam compreender as
indicações e limitações dos
exames de imagem na clínica
de DTM.
Boa leitura
EBOOK

GUIA PRÁTICO PARA

SOLICITAÇÃO DE
EXAMES DE IMAGEM
NA CLÍNICA DE DTM
PROF. RICARDO TESCH
CD, MSC, PHD.

LA EDTECH
ÍNDICE
[Link]ção

1.1. Qual o objetivo deste e-book?

1.2. Qual a importância dos exames de imagem na clínica de

DTM?

1.3. O que será abordado?

1.4. Para quem é este e-book?

1.5. Ao final deste guia, você será capaz de:

[Link]óstico das DTM e o Papel dos Exames de Imagem

2.1. O que são as DTM?

2.2. Como classificar as DTM?

2.3. Quando os exames de imagem são necessários?

2.4. Qual o papel dos exames de imagem?

[Link] de Exames de Imagem e Principais Indicações

3.1. Radiografia Panorâmica

3.2. Tomografia Computadorizada (TC)

3.3. Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

3.4. Ultrassonografia (US).

[Link] de Decisão para Indicação de Exames de

Imagem na Clínica de DTM

4.1. DTM dolorosas

4.2. DTM intra-articulares

[Link] Clínicos Ilustrativos

[Link]ÇÃO
1.1 Qual o objetivo deste e-book?
Este guia tem como objetivo auxiliar profissionais da

área da saúde, especialmente cirurgiões-dentistas, a

compreenderem quando e quais exames de imagem

devem ser solicitados para o diagnóstico e

acompanhamento de pacientes com disfunção

temporomandibular (DTM).

1.2 Qual a importância dos exames de imagem

na clínica de DTM?
Os exames de imagem desempenham um papel

fundamental na confirmação de hipóteses diagnósticas,

planejamento do tratamento e acompanhamento de

evolução clínica de alguns subgrupos de DTM;

Em muitos casos, apenas a história do paciente e seu exame

clínico são suficientes para um diagnóstico adequado.

 Este é, por exemplo, o caso da mialgias mastigatórias.
Entretanto, há situações em que as imagens são fundamentais
para identificar alterações estruturais, como deslocamentos do

disco articular e doenças degenerativas da ATM.

1.3 O que será abordado?

1. Diagnóstico das DTM e o papel dos exames de imagem;
2. Tipos de exames de imagem e suas principais indicações;
3. Fluxogramas práticos para tomada de decisão clínica;

4. Caso clínico ilustrativo.

1.4 Para quem é este e-book?

Cirurgiões-dentistas que tratam de pacientes com DTM;
Outros profissionais de saúde que desejam compreender as

indicações e limitações dos exames de imagem na clínica

de DTM.

1.5 Ao final deste guia, você será capaz de:

Identificar os casos em que exames de imagem são

necessários;
Escolher o exame mais adequado de acordo com a

hipótese diagnóstica.
2. DIAGNÓSTICO DAS
DTM E O PAPEL DOS
EXAMES DE IMAGEM
2.1 O que são as DTM?
As DTM referem-se a um conjunto de condições
dolorosas ou que geram incapacidade funcional,
afetando os músculos mastigatórios e/ou a articulação

temporomandibular (ATM) e estruturas associadas

Goldestein et al., 1.999. Os sintomas mais comuns

incluem:

Dor ou sensibilidade na região da ATM e/ou músculos

mastigatórios;

Limitação de movimento ou travamento mandibular;

Ruídos articulares, como estalidos e/ou crepitações.

2.2 Como classificar as DTM?

As DTM podem ser divididas em duas categorias

principais Schiffman et al., 2014:

1. DTM dolorosas: mialgias mastigatórias, artralgia e
cefaleias atribuídas às DTM. Neste material, focaremos
na DTM articular dolorosa, a artralgia (Fig. 1):

(Fig 1) Fluxograma diagnóstico para artralgia

temporomandibular segundo o DC/TMD (Adaptado de
Schiffman et al., 2014)
 2. DTM intra-articulares: deslocamentos do disco
articular (com ou sem redução), doenças degenerativas e
subluxação (Fig. 2).

Estalo(História/presente)

(Fig 2) Fluxograma diagnóstico para deslocamentos do disco (A), doença

degenerativa da articulação temporomandibular (B) e subluxação (C)
segundo o DC/TMD (Adaptado de Schiffman et al., 2014)

2.3 Quando os exames de imagem são

necessários?
Embora muitas condições possam ser diagnosticadas

com base no exame clínico e histórico do paciente,

exames de imagem são recomendados quando:
 Há suspeita de alterações estruturais nos tecidos da
ATM;
Os sintomas dolorosos articulares não respondem ao
tratamento conservador inicial;

É importante excluir outras patologias, como

neoplasias ou fraturas;
Acompanhamento da evolução de DTM intra-
articulares, com ou sem tratamento.

Dica: a
limita
2.4 Qual o papel dos exames ção de
abertu
ra buc
al é um
de imagem? impor
tante
sinal c
que no línico
Os exames de imagem s dire
ciona
pedido a um
complementam o exame clínico ao de ima
gem.
fornecer informações detalhadas

sobre:

A integridade estrutural dos tecidos que compõem a

ATM;
Presença de deslocamentos de disco articular, com ou

sem redução;
Alterações degenerativas, de cartilagem ou ósseas, ou

inflamatórias da ATM;
Condições adjacentes que possam influenciar o

quadro clínico.
 A combinação de um exame clínico detalhado com
exames de imagem permite um diagnóstico mais preciso

e um planejamento terapêutico mais eficaz das DTM

intra-articulares.
3. TIPOS DE EXAMES DE
IMAGEM E PRINCIPAIS
INDICAÇÕES
3.1 Radiografia Panorâmica
Descrição:

Proporciona uma visão geral das estruturas dentárias,

bases ósseas maxilar e mandibular e articulação

temporomandibular;

Indicada para avaliação inicial em casos de dor

orofacial e suspeita de alterações dentárias e/ou

ósseas.
Indicações:

Identifica patologias de origem dentária, como cáries

e problemas periodontais;

Identifica fraturas ou anomalias e patologias ósseas;

Avalia alterações degenerativas ósseas grosseiras ou

grandes reduções de volume condilar (Fig. 3).

(Fig 3) A radiografia panorâmica evidencia a articulação
temporomandibular em menor detalhe.

Limitações:
Não é capaz de avaliar alterações de cartilagem ou

inflamatórias;

Pouco sensível a alterações ósseas precoces ou

menos invasivas.

3.2 Tomografia Computadorizada (TC)

Descrição:
Oferece imagens bi e tridimensionais de alta

resolução das estruturas ósseas;

Ideal para avaliações detalhadas das estruturas ósseas

da ATM.
Indicações:
Diagnóstico de fraturas.
Identificação de erosões ósseas e remodelações por
doenças degenerativas (Fig. 4).
Planejamento pré-cirúrgico.

(Fig 4) A tomografia computadorizada proporciona maior riqueza de

detalhes das estruturas ósseas articulação temporomandibular. À
esquerda, presença de erosão cortical com exposição de medular, em
detrimento da articulação evidenciada na imagem direita, que
apresenta côndilo com cortical intacta.

Limitações:

Não avalia tecidos moles ou deslocamentos do disco.

Não identifica processos inflamatórios;

Exposição à radiação.
3.3 Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Descrição:
Considerada padrão-ouro para avaliação de tecidos
moles e inflamação da ATM;
Permite a visualização do disco articular, ligamentos e

derrames inflamatórios.

Indicações:

Diagnóstico de deslocamento do disco, com ou sem

redução (Fig. 5);

(Fig 5) Imagem de ressonância magnética evidenciando os tecidos moles

e duros articulação temporomandibular. Em ambas as imagens, o
disco articular se apresenta a frente do côndilo mandibular,
apresentando um deslocamento anterior. Na segunda imagem, o
disco não é recapturado em movimento de abertura,
representando um deslocamento sem redução.
 Identifica erosões da cartilagem articular e alterações
da medula óssea (Fig. 6);

(Fig 6) Hipersinal em ponderação T2 no interior da medula óssea condilar,

caracterizando lesão tipo edema de medula.

Identifica derrames articulares e outras alterações

inflamatórias, como sinovites (Fig. 7):

(Fig 7)
Imagem em hipersinal em
ATM esquerda evidenciando
presença de marcada
efusão articular.

Avalia alterações ligamentares.

Limitações:
Custo elevado e disponibilidade limitada;

Contraindicada em pacientes com dispositivos

metálicos não compatíveis.

3.4 Ultrassonografia (US)

Descrição:

Exame dinâmico que avalia partes mais superficiais da

ATM;
Utilizado em triagens e acompanhamentos.
Indicações:
Avalia derrames articulares e outros processos

inflamatórios, como sinovites (Fig. 8);

Monitora evolução da doença e respostas

terapêuticas.

(Fig 8)
Imagem ultrassonográfica
evidenciando aumento da
distância entre o polo lateral do
côndilo e a cápsula articular
(distância côndilo-cápsula),
sugestivo de expansão articular
pela presença de efusão.
Limitações:
Dependente do operador e da qualidade do
equipamento;

Não substitui exames tridimensionais em casos

complexos.

A ultr
asson
ografi
exame a é um
versá
til e q
ser us ue pod
ado pa e
ra a t
de dec omada
isão p
ara um
de ma exame
ior com
plexid
ade.
4. FLUXOGRAMA DE DECISÃO
PARA INDICAÇÃO DE EXAMES
DE IMAGEM NA CLÍNICA DE
DTM
4.1 DTM dolorosas:
Mialgias e cefaleias atribuídas a DTM:

Não indicados de forma geral;

Indicados no diagnóstico diferencial com outras dores

orofaciais, principalmente de origem dentária ou

óssea. Nestes casos a triagem inicial pode ser

realizada pela radiografia panorâmica e, caso

necessário, complementado por TC.

Artralgias (Fig. 9):

Quando supostamente primárias, indicados apenas

em casos refratários às terapias conservadoras. Nestes

casos, a triagem ambulatorial pode ser realizada por

US e, quando necessário, complementada por RNM;

 Indicados em casos de suspeita de artralgias
secundárias ou atribuídas a DTM intra-articulares.
Nesses casos, a triagem ambulatorial pode ser

realizada por US e, quando necessário,

complementada por exames mais complexos. A RNM

é o padrão-ouro de forma geral, podendo ser

associada à TC no caso da identificação de doença

degenerativa óssea;

Acompanhamento da evolução do tratamento.

Realizado em nível ambulatorial por US em curto

prazo (até 3 meses) e pela repetição dos exames

solicitados para diagnóstico (RNM e/ou TC) em médio

(6 meses) e longo (1 e 2 anos) prazos.

(Fig 9-A)
Caso haja suspeita de deslocamento de disco, a imagem de ressonância magnética é
padrão ouro fluxograma 10)

(Fig 9-B) Fluxograma de tomada de decisão para solicitação de imagens em

paciente com diagnóstico com artralgia (A), seguido de linha do tempo
discriminando o acompanhamento do paciente (B)

4.2 DTM intra-articulares:

Deslocamentos do Disco (Fig. 10):
Nos casos de suspeita de deslocamento do disco com
redução, a RNM não é indicada de forma geral. Este

exame de imagem só é indicado quando há a

intenção de planejar terapias visando a recaptura do

disco, seja para o reposicionamento temporário ou

permanente, de forma conservadora ou invasiva;

Nos casos de suspeita de deslocamento do disco sem

redução, a RNM é sempre indicada, especialmente

quando há limitação de abertura de boca. A TC pode

ser solicitada para o diagnóstico diferencial de outras

patologias que possam ser causas potenciais de

travamento mandibular, como a hipertrofia do

processo coronoide
Acompanhamento da evolução do tratamento. Realizado
pela repetição da RNM em médio (6 meses) e longo (1 e 2
anos) prazos.
(Fig 10-A)

(Fig 10-B) Fluxograma de tomada de decisão para solicitação de imagens em

paciente com diagnóstico com deslocamento de disco em suas
diferentes apresentações (A), seguido de linha do tempo discriminando o
acompanhamento do paciente (B)

Doenças Degenerativas (Fig. 11):

Nos casos de suspeita de doença degenerativa associada à

artrite local da ATM, a triagem ambulatorial pode ser

realizada por US e complementada por RNM;
Nos casos de doença degenerativa sub-clínica, livre de
artralgia ou artrite local, indicação de RNM para avaliação

de dano tecidual cartilaginoso e/ou ósseo;

 Nos casos de dano tecidual ósseo importante, indicação de
TC (incluindo reconstruções tridimensionais) para avaliação
e monitoramento e erosões corticais e volume condilar.

Acompanhamento da evolução do tratamento. Realizado

em nível ambulatorial por US em curto prazo (até 3 meses)

e pela repetição dos exames solicitados para diagnóstico

(RNM e/ou TC) em médio (6 meses) e longo (1 e 2 anos)

prazos.

(Fig 11-A)
 (Fig 11-B) Fluxograma de tomada de decisão para solicitação de imagens em
paciente com diagnóstico com doença degenerativa da articulação
temporomandibular (A), seguido de linha do tempo discriminando o
acompanhamento do paciente:

Subluxação:

Geralmente, não são necessários. Quando houver

necessidade de confirmação de hipermobilidade condilar,
deve-se solicitar TC.
5. CASOS CLÍNICOS
ILUSTRATIVOS
Paciente do sexo feminino, 64 anos no momento da

primeira consulta, com queixa principal de dor facial no

lado esquerdo, associada a travamento mandibular com

limitação dolorosa na abertura bucal, além de ruídos de

crepitação articular do lado direito.

O histórico inclui relatos prévios de estalidos articulares

bilaterais, que cessaram com o início do travamento

mecânico da abertura bucal.

Exame físico: constatou-se artralgia

temporomandibular esquerda e mialgia nos músculos

mastigatórios, com maior sensibilidade à palpação

mandibular desse mesmo lado. A abertura máxima de

boca passiva, livre de dor, foi de 30 mm, enquanto a

abertura máxima de boca assistida alcançou 42 mm,

acompanhada de relato de dor na ATM esquerda,

sugerindo um quadro de artrite nessa articulação.

 Diagnóstico clínico inicial: deslocamento anterior
dos discos articulares sem redução bilateral, artralgia
atribuída à artrite local na ATM esquerda e doença

degenerativa na ATM direita.

Exames complementares: US revelou expansão

possivelmente inflamatória na região lateral da

cápsula articular da ATM esquerda (Fig. 12),

confirmando a suspeita de artrite local:

Exame de RNM confirmou o deslocamento anterior dos

discos articulares sem redução, com limitação funcional

na abertura bucal (Fig. 13):

 Foi identificado derrame articular na ATM esquerda,

consolidando o diagnóstico de artrite ativa nesta

articulação, com presença de erosões corticais

caracterizando doença degenerativa em atividade

(Fig. 14):
 Na ATM direita, observou-se formação de osteófitos,
alterações na forma condilar e perda de volume,
confirmando a presença de doença degenerativa,

embora possivelmente em estágio inativo (Fig. 15):

5. REFERÊNCIAS
1. Goldestein H. Temporomandibular disorders: a review

of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis; 88:379-385, 1999.

2. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson

G, Goulet J-P, et al. Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and

Research Applications: Recommendations of the

International RDC/TMD Consortium Network* and

Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain

Headache.;28(1):6–27, 2014
Parabénspor
chegaratéaqui!
Você agora já deu um passo à frente no
entendimento sobre exames de imagem
para diagnóstico das DTM.

Este e-book foi pensado para abrir as portas

do conhecimento, mas sabemos que a
prática e o aprofundamento técnico são
essenciais para dominar este campo.
Se você quer ir além do básico,
entender a fundo como
interpretar ressonância
magnética e ultrassonografia
para revolucionar a prática
clínica no manejo das DTM, nós
temos algo especial para você.
 Conheçanosso
cursoexclusivo!
O Dr. Ricardo desenvolveu o ATM PRO, um
curso completo, direto e prático, para que
você aprenda tudo que é necessário sobre
o uso das imagens de RM e USG no
diagnóstico das DTM.
 Você aprenderá:

Diagnóstico Análise de Interpretação

de Artralgia desordens de ressonância
Temporoma intra- magnética;
ndibular; articulares:

Ultrassonografia Fenótipos da Estudos de

de última Osteoartrite casos reais e
geração; da ATM; protocolos de
tratamento.

De forma 100% online, com

flexibilidade para estudar onde quiser.
 Quer dominar o que realmente
importa e transformar o cuidado
das DTM na sua prática clínica?

Esse é o momento!

Entre em contato conosco para saber

mais sobre o curso ou inscrever-se agora!

CLIQUE AQUI E SAIBA MAIS

(63)99249-4258
admin

[Link]

admin@[Link]