Mutismo Seletivo:

W
Projeto Tagarela
IE
Sara Isabel Cabral Melo
EV

Orientador de Dissertação: Csongor Junhos

PR

Coordenador de Seminário de Dissertação: Csongor Junhos

Tese submetida como requisito parcial para obtenção do grau de:

Mestre em Psicologia

Especialidade em Psicologia Clínica

2016

i
 W
IE
EV

Dissertação de Mestrado realizada sob a orientação de

Csongor Juhos apresentada no ISPA – Instituto
Universitário para obtenção de grau de Mestre na
especialidade de Psicologia Clínica.
PR

ii
Agradecimentos

Ao professor Csongor Juhos pela sua criatividade e empenho neste projeto. Foi com muito
gosto que trabalhei a seu lado e adquiri os conhecimentos que hoje apresento. Obrigada,
pela compreensão e confiança mesmo quando achava que não iria ser possível.

À Paula e ao João, pela sua disponibilidade que sempre demonstraram em participarem

neste projeto, pela partilha de conhecimentos e pela confiança para apresentar o seu caso.

À equipa da escola EB Vasco Moniz de Vila Franca de Xira pelo seu incrível interesse
neste caso e pela forma dinâmica e empenhada que participaram ao longo desta
intervenção.

À Joana, à Filipa, ao Zé e ao Jorge da turma 3 pela amizade e apoio ao longo destes 6

W
anos.

Às de sempre – Cátia e Inês. 2010 foi sem dúvida o nosso ano.

IE
À Raquel, Tânia, Ângela e Ana, às melhores companheiras de casa, pela amizade e apoio
incondicional que chegavam sempre nos momentos certeiros.
EV

À tia Bé, e manas Ana e Rita por serem sempre o pilar principal em Lisboa.

Ao mano, pela incrível sabedoria, amor e apoio sempre disponível 24/7.

PR

Aos meus pais por todo o apoio ao longo destes 6 anos e deste ano, particularmente. Nada
disto seria possível sem vocês, obrigada!

Ao Pedro pelo carinho e apoio ao longo deste percurso.

iii
Resumo

O mutismo seletivo é uma perturbação que consiste na persistente falha em comunicar

em contextos sociais específicos onde é esperado que haja comunicação (e.g. na escola,
com os colegas ou com o professor) mas falam normalmente noutros contextos familiares
(e.g. casa). Como consequência, há um evitamento da criança em aparecer em eventos
sociais com medo ser vista ou ouvida por pessoas desconhecidas. Este comportamento
ocorre frequentemente no início da pré-escolaridade (a partir dos 4-5 anos) e a longo
prazo traz menor rendimento escolar, originando-lhe ansiedade dificuldades de
ajustamento. Estudos apontam que a Teoria Cognitiva-Comportamental é a melhor
abordagem terapêutica para intervir junto do MS em articulação com a terapia individual
e com uma intervenção na escola. Caso nenhuma abordagem seja feita, esta perturbação

W
pode evoluir para outras (e.g. fobia social) trazendo mais sofrimento à criança. O presente
estudo apresenta uma intervenção pioneira em Portugal, feita com uma abordagem
sistematizada entre a escola, pais e o terapeuta de uma menina com 6 anos diagnosticada
IE
com MS e a sua aplicação. Para a recolha de informação recorreu-se a um plano da
intervenção base, entrevista semi-estruturada e ao preenchimento de fichas. Os resultados
EV

indicam que com uma abordagem sistematizada e em articulação com os principais

contextos sociais em que a criança está envolvida, o MS pode ser ultrapassado.
PR

Palavras-chave: Mutismo Seletivo, Ansiedade, Fobia Social, Intervenção.

iv
Abstract

Selective mutism is a disturbance which consists in a persistent failure in communicating

in specific social contexts in which is expected to exist communication (e.g. in school,
with colleagues or teacher) usually failing in family contexts (e.g. home). As a
consequence there is an avoidance of the child in showing in social events afraid of being
seen or heard by unknown people. This behaviour often occurs in the beginning of pre-
school (e.g. from 4-5 years) reducing school performance in long term causing anxiety
and adjusting difficulties. Studies suggest that cognitive behavioral theory is the best
therapeutic approach to act with SM in articulation with individual therapy and with an
intervention in school. If no approach is taken, this disturbance can develop into other
disturbances (e.g. social phobia) causing more suffering to the child. The present study
presents a pioneering intervention in Portugal, made with a systematized approach

W
between school, parents and a little girl's therapist with 6 years old diagnosed with SM
and its application. To collect information a baseline intervention plan was used, a semi-
IE
structured interview and filling forms. The results show that with a systematized approach
in articulation with main social contexts in which the child is involved, the SM can be
EV

overpast.

Key-words: Selective Mutism, Anxiety, Social Phobia, Intervention.

PR

v
Índice

Agradecimentos ............................................................................................................... iii

Resumo ............................................................................................................................ iv

Abstract ............................................................................................................................. v

Lista de Figuras ................................................................................................................ x

Introdução ......................................................................................................................... 1

Enquadramento Teórico ................................................................................................... 4

Mutismo Seletivo .......................................................................................................... 4

História.......................................................................................................................... 5

W
Etiologia ........................................................................................................................ 6
IE
Mutismo Seletivo e Fobia Social .................................................................................. 8

Abordagens terapêuticas ............................................................................................... 9

EV

Terapia individual e intervenção na escola ................................................................. 11

Método ............................................................................................................................ 12
PR

Delineamento .............................................................................................................. 12

Participantes ................................................................................................................ 12

Quem é a Ana? ............................................................................................................ 12

Instrumentos................................................................................................................ 16

Entrevista semiestruturada ...................................................................................... 16

Procedimento .............................................................................................................. 16

Reflexão ...................................................................................................................... 26

Resultados....................................................................................................................... 29

Discussão ........................................................................................................................ 37

Referências Bibliográficas .............................................................................................. 43

vi
ANEXOS ........................................................................................................................ 45

Anexo A: Guião da entrevista realizada à mãe da Ana .............................................. 46

Anexo B – Transcrição da entrevista à Mãe ............................................................... 49

Anexo C: Recolha de dados relativos ao aparecimento do MS .................................. 65

Ficha 1 - Evolução do Mutismo .............................................................................. 65

Ficha 2 – Fichas atividades ..................................................................................... 66

Ficha 3 – Locais onde a criança passa e envolvem falar ......................................... 67

Ficha 4 - Pessoas com quem a criança contata........................................................ 68

Anexo D: Apresentação da equipa .............................................................................. 69

W
Anexo E: Avaliação de Situações de Fala .................................................................. 70

Ficha 1 – 3/4 anos em casa ...................................................................................... 70

IE
Ficha 2 – 3 / 4 anos na escola .................................................................................. 71

Ficha 3 – 5 anos em casa ......................................................................................... 72

EV

Ficha 4 – 5 anos na escola ....................................................................................... 73

Ficha 5 – Fevereiro de 2016 em casa ...................................................................... 74

PR

Ficha 6 – Agosto de 2016 em casa .......................................................................... 75

Anexo F: Reuniões com os pais da Ana ..................................................................... 76

Anexo G: Níveis de Conforto Durante as Visitas de Conversação na Escola ............ 77

Ficha 1 ..................................................................................................................... 77

Ficha 2 ..................................................................................................................... 78

Ficha 3 ..................................................................................................................... 79

Anexos H: Níveis de Conforto em Casa ..................................................................... 80

Ficha 1 - Setembro .................................................................................................. 80

Ficha 2 - Outubro .................................................................................................... 81

vii
 Ficha 3 - Novembro................................................................................................. 82

Ficha 4 - Dezembro ................................................................................................. 83

Ficha 5 - Janeiro ...................................................................................................... 84

Ficha 6 - Fevereiro .................................................................................................. 85

Ficha 7 - Março ....................................................................................................... 86

Ficha 8 - Abril ......................................................................................................... 87

Ficha 9 - Maio ......................................................................................................... 88

Ficha 10 - Junho ...................................................................................................... 89

Anexos I: Níveis de Conforto na Escola ..................................................................... 90

W
Ficha 1: Professor da Turma 1.º Período................................................................. 90

Ficha 2: Professor da Turma 2.º Período................................................................. 91

IE
Ficha 3: Professor da Turma 3.º Período................................................................. 92
EV

Ficha 4: Professora de Educação Especial 1.º Período ........................................... 93

Ficha 5: Professora de Educação Especial 2.º Período ........................................... 94

Ficha 6: Professora de Educação Especial 3.º Período ........................................... 95

PR

Ficha 7: Professora AEC’S 1.º Período ................................................................... 96

Ficha 8: Professora AEC’S 2.º Período ................................................................... 97

Ficha 9: Professora AEC’S 3.º Período ................................................................... 98

Anexo J: Escada Integrada .......................................................................................... 99

Ficha 1 – Escada de Fala Integrada ......................................................................... 99

Ficha 2 – Lista de atividades ................................................................................. 100

Ficha 3 – Escada de Atividades............................................................................. 101

Ficha 4 – Lista de Locais....................................................................................... 102

Ficha 5 – Lista de Pessoas ..................................................................................... 103

viii
Anexo K – Plano de visitas ....................................................................................... 104

Anexo L: Níveis de Conforto durante as Visitas de Conversação em Casa ............. 105

Ficha 1 ................................................................................................................... 105

Ficha 2 ................................................................................................................... 106

Ficha 3 ................................................................................................................... 107

Ficha 4 ................................................................................................................... 108

Anexo M: Avaliação de situações de Fala com os Amigos ...................................... 109

Ficha 1 – Novembro 2015 ..................................................................................... 109

Ficha 2 – Dezembro 2015 ..................................................................................... 110

W
Ficha 3 – Maio 2016.............................................................................................. 111

Ficha 4 – Agosto 2016 .......................................................................................... 112

IE
Anexo N: Decreto-lei 8 n.º 3/2008 ........................................................................... 113

Anexo O – Reflexões ................................................................................................ 123

EV

Reflexão 1: Reflexão Professor da Turma ............................................................ 123

Reflexão 2: Reflexão Professora das AEC’S ........................................................ 126

PR

Reflexão 3 – Reflexão Professora Educação Especial .......................................... 127

ix
Lista de Figuras

Figura 1. Apresentação da Equipa Tagarela ................................................................... 16

Figura 2. Níveis de desconforto em casa durante o 1.º Período escolar 2015/2016 relatados
pelos pais ........................................................................................................................ 29

Figura 3. Níveis de desconforto em casa durante o 2.º Período escolar 2015/2016 relatados
pelos pais ........................................................................................................................ 30

Figura 4. Níveis de desconforto em casa durante o 3.º Período escolar 2015/2016 relatados
pelos pais…………………………...................................……………………………..31

Figura 5. Nível de desconforto na escola pelo professor da turma I .............................. 32

Figura 6. Nível de desconforto na escola pelo professor da turma II ............................. 33

W
Figura 7. Nível de desconforto na escola pela professora de Educação Especial I ........ 34
IE
Figura 8. Nível de desconforto na escola pela professora de Educação Especial II....... 34

Figura 9. Nível de desconforto na escola pela professora das AEC’S I ......................... 35

EV

Figura 10. Nível de desconforto na escola pela professora das AEC’S II...................... 36
PR

x
 Introdução

O presente estudo incide sobre uma menina com mutismo seletivo (MS) que,
segundo Muris e Ollendick (2015) é considerado uma fobia caracterizada por um medo
excessivo e limitado à presença ou à antecipação de uma situação ou acontecimento
particular, onde a criança tem medo de ser vista ou ouvida a falar em determinadas
situações. Como consequência, a criança isola-se do mundo social o que lhe traz menores
competências verbais sociais, menor responsabilidade social e menor capacidade verbal
e não-verbal (Keeton, 2013).

Categorizado no DSM-5 (APA, 2013) como um outro lado da ansiedade, aqui é

W
especificado que o MS tem que estar presente pelo menos mais de um mês, e consiste
numa persistente falha em comunicar com contextos sociais onde é esperado comunicar
trazendo consequências para a sua educação e interações sociais. A falha em comunicar
IE
não é explicada através das perturbações de comunicação, tais como a gaguez, e não
ocorrem durante o autismo, esquizofrenia ou outra perturbação psicótica. Esta
EV

perturbação interfere, inevitavelmente, com as atividades diárias trazendo um mau

funcionamento escolar e familiar para a criança. Os principais fatores que poderão
contribuir para o aparecimento do MS são:
PR

 Personalidade ansiosa;
 Histórico familiar de ansiedade;
 Dificuldades de linguagem ou de fala;
 Integração numa nova cultura;
 Trauma precoce;
 Problemas familiares.

A eficácia do tratamento através da abordagem Comportamental para as crianças

com MS ainda não está muito investigada. No entanto, é importante perceber que as
características do MS são um impasse para esta forma de tratamento na medida em que,
a abordagem clássica Comportamental requer que a criança fale com o terapeuta para
partilhar pensamentos e sentimentos. Tendo MS é essencial que a criança aprenda a
evoluir e a mudar o seu próprio processo de pensamento (McHolm, Cunningham &
Vanier, 2006).
1
 De modo a poder ajudar os pais das crianças com MS a conseguirem compreender
melhor esta condição e a apoiarem os seus filhos, os autores McHolm, Cunningham e
Vanier, criaram uma intervenção em que os pais e a escola têm um papel ativo. O objetivo
desta intervenção é fazer que com nesta colaboração entre os pais e a escola, a criança
seja ajudada a ultrapassar o MS tanto em contexto escolar como em contexto familiar.

Esta intervenção rege-se por cinco princípios básicos sendo eles:

1. O comportamento é adquirido através da experiência – O medo da criança

em comunicar advém da tendência que ela tem em evitar determinadas
situações;

2. Falar gradualmente ajuda o medo a ir embora- Criar uma hierarquia com

situações que provocam ansiedade no passado à criança e ir passo a passo

W
com ela encorajando-a a ultrapassar cada uma delas;

3. Monitorizar a sua criança ajuda-o a perceber se o plano está a funcionar –

IE
É importante encontrar os pares de comunicação da criança, estudar os
seus níveis de e compreender as suas reações às situações que lhe
provocam ansiedade;
EV

4. Praticar, praticar e praticar – Sempre que houver evolução, é garantir

oportunidades para a comunicação. Quantas mais vezes comunicar, mais
PR

à vontade a criança se vai sentindo e o medo vai sendo conquistado;

5. Intervenção precoce é o melhor – Estudos sugerem que, quanto mais cedo

se começa o tratamento ao MS melhores são os resultados.

A intervenção base é feita nos Estados Unidos e com bastante sucesso. O estudo
aqui apresentado é uma réplica desse e não existe nenhuma abordagem sistematizada em
Portugal para estes meninos. Quando esta intervenção não é feita, a perturbação pode
evoluir para outras como por exemplo a fobia social. De notar que este programa foi
adaptado às necessidades da criança e conforme a sua progressão houveram estratégias
que foram criadas para melhor inserção da criança nos contextos e atividades.

Na revisão de literatura da presente dissertação, será abordado o conceito do MS

e identificada a sua etiologia e a sua ligação com a fobia social. De seguida serão revistas
as abordagens terapêuticas e as suas vantagens para esta condição e por fim será
apresentado a intervenção que servição de base para o presente estudo.
2
 O projeto tem o nome Tagarela, pois o objetivo foi mesmo esse, colocar a Ana a
tagarelar com os colegas.

W
IE
EV
PR

3
 Enquadramento Teórico

Mutismo Seletivo

O MS é um comportamento caracterizado por um bloqueio constante em

comunicar em determinadas situações onde é espectável que exista comunicação,
nomeadamente em situações sociais (e.g., escola, com os colegas). Este comportamento
ocorre frequentemente no início da pré-escolaridade e envolve pessoas desconhecidas à
criança, causando-lhe menor rendimento escolar, originando-lhe ansiedade e dificuldades
de ajustamento (Keeton, 2013).

Para ser feito um diagnóstico, a ausência da fala deverá ocorrer durante mais de
um mês, excluindo-se o primeiro mês de entrada na escola, onde a criança está a adaptar

W
a um conjunto de novos contextos – professores, auxiliares, ambiente e comportamentos
(Keeton, 2013). O MS não ocorre quando a ausência de comunicação advém da falta de
IE
conhecimento, do desconforto com a língua exigida em situações sociais (e.g.,
imigrantes), ou quando a perturbação tem como origem numa perturbação da fala (e.g.,
EV

gaguez) (Krysanski, 2003).

Em vez de comunicarem verbalmente, as crianças utilizam outras formas tais

como gesticular, apontar, puxar, empurrar ou expressões monossilábicas. Algumas das
PR

características principais poderão incluir medo excessivo de serem ouvidas e/ou vistas a
comunicar em público e em determinadas situações, isolamento social, medo da
humilhação social, traços compulsivos, negativismo, temperamento e comportamento
obsessivo ou controlado (Dow, Sonies, Scheib, Moss & Leonard, 1995 citado por
Krysanski, 2003). As crianças com MS, na generalidade, são como qualquer outra no seu
ambiente natural – falam fluentemente com os seus pais e familiares e fazem as suas
brincadeiras. Em contextos sociais específicos, tais como na escola ou no centro
comercial, a criança passa da comunicação livre para um bloqueio ou para uma redução
substancial do que diz, demonstrando sinais de ansiedade e desconforto (Ford, Sladeczek,
Carlson & Kratochwill, 1998 citado por Keeton, 2013). Este tipo de comportamento leva
a que, muitas vezes, decorram meses até que os pais se apercebam das diferentes
alterações comportamentais da criança, em ambientes diferentes (Steinhausen & Juzi,
1996 citado por Keeton, 2013). O MS afeta negativamente a criança porque, lhe retira a

4
oportunidade de haver interação social, atrasa o desenvolvimento de determinadas
capacidades linguísticas e restringe o envolvimento nas atividades diárias na escola e
consequente interação com os colegas (Giddan et al., 1997 citado por Krysanski, 2003).

O MS tende a ser mais comum no género feminino do que no masculino, atingindo

1% dos indivíduos. Normalmente ocorre entre os 4 e os 5 anos de idade, mas o diagnóstico
só é confirmado quando a criança entra para a escola (Krysanski, 2003).

O fato de não ser diagnosticado atempadamente e em ambiente familiar, torna o

MS um comportamento desconhecido aos professores e auxiliares da escola, adiando a
referenciação para os serviços de saúde. Estes atrasos poderão trazer implicações na
avaliação e no tratamento, daí ser muito importante fazer-se, o mais rapidamente possível,
uma observação clínica e planear uma intervenção (Schwartz, Freedy & Sheridan, 2006
citado por Viana, Beidel & Raiban, 2009).

W
IE
História
EV

Nos finais do século XIX (1877), o médico alemão Adolph Kussmaul caracterizou
os primeiros sintomas do MS quando presenciou uma condição em que os indivíduos não
comunicavam em determinadas situações, independentemente das capacidades de o
fazerem, referindo-se a essa condição como uma afhasia voluntaria, intensificando a
PR

ideia de que era uma decisão voluntária por parte do indivíduo, não falar (Standart & La
Couteur, 2003 citado por Sharp, Sherman & Gross, 2007). Em 1934, Moritz Tramer,
psiquiatra suíço, investigou os mesmos sintomas designando-os como elective mutism,
defendendo que as crianças escolhiam não comunicar em determinadas situações (Dow
et al., 1995 citado por Krysanski, 2003). Com a publicação do DSM-IV (APA, 1994), o
termo MS substituiu o elective mutism de forma a realçar a ideia de que a recusa em
comunicar depende de a criança ver ou não o ambiente como um fator de ameaça
(Standart & Le Counteur, 2003 citado por Sharp et al., 2007; Krysanksi, 2003), o que lhe
despertará níveis de ansiedade, levando à ausência do discurso (Krysanksi, 2003; Sharp
et al., 2007).

5
Etiologia

A visão etiológica do MS tem-se alterado ao longo das últimas décadas. As mais

antigas conceptualizações associavam o MS a fatores de trauma, eventos traumáticos ou
até à disfunção familiar (Anderson & Thomsen, 1998 citado por Keeton, 2013).
Atualmente existem alguns fatores associados ao MS – comportamento inibitório,
Vulnerabilidade Genética/Familiar e Vulnerabilidade do Ambiente - e estes têm variado
ao longo do tempo (Leonard & Dow, 1995 citado por Krysanski, 2003).

O comportamento inibitório definido como uma tendência habitual em demonstrar

um medo persistente em comunicar e evitar confrontos com pessoas familiares e
desconhecidas (Kagan, 1994 citado por Gensthaler, Khalaf, Ligges, Kaess, Freitag &
Schwenck, 2016), é um dos principais fatores associados à etologia do MS. Estudos

W
demonstram que crianças com este comportamento têm dificuldades em responder a
novas situações e as mudanças. São descritas como tendo um historial de timidez ou um
IE
temperamento mais lento (Ford, Sladeczek, Carlson & Kratochwill, 1998, citado por
Keeton, 2013) envolvendo a fobia social. Este comportamento pode manifestar-se de
diversas formas nas diferentes etapas do desenvolvimento da criança, e normalmente
EV

acontece pela altura da pré-escola quando as crianças demonstras dificuldades em

expressar-se verbalmente na presença de pessoas desconhecidas (Garcia-Coll et al., 1984
citado por Muris & Ollendick, 2015).
PR

A coocorrência do MS e da ansiedade no meio familiar sugere uma possível

vulnerabilidade genética/familiar (Keeton, 2013). Num estudo feito por Remschmidt et
al. (2001 citado por Muris & Ollendick, 2015), na sua amostra de 45 crianças com MS
concluíram que 9% dos pais, 18% das mães e 18% dos irmãos tinham historial de MS e
que 51% dos pais e 44% das mães mostraram sinais de extrema resistência. Chavira et al
(2007 citado por Muris & Ollendick, 2015) encontrou indícios de fobia social,
personalidade e evitamento em pais de 70 crianças com MS contra 62 pais de crianças
sem diagnóstico. Outro estudo feito por Kristensen e Torgesen (2001, 2002 citado por
Muris & Ollendick, 2015) indica que pais e mães de crianças com MS demonstram altos
níveis de timidez e de ansiedade social quando comparados com os pais das crianças sem
diagnóstico. Estudos suportam que a disfunção familiar advém de dois fatores: o medo
da criança de revelar inadvertidamente segredos familiares (Meyers, 1984, citado por
Anstendig, 1999) e o silêncio ser como uma oposição ao comportamento da mãe que age

6
sempre com extrema proteção. Este sistema adotado pela família e a falha nas suas
relações poderá ser um dos fatores ligados ao MS (Anstending, 1998 citado por
Krysanski, 2003) dado que essas famílias são caracterizadas principalmente pela sua
extrema proteção, dominação restrição, medo e desconfiança, dificuldades de linguagem
ou quebra na prática da aprendizagem num pai ou nos dois (Meyers, 1984 citado por
Krysanski, 2003).

As famílias das crianças com ansiedade e com MS têm sido vistas com pouco
envolvimento social comparado com famílias de crianças sem diagnóstico (Vecchio &
Kearney, 2005 citado por Keeton, 2013). Apesar de não haver diferenças no estilo
parental de famílias de crianças com e sem diagnóstico (Buzzela, Ehrenreich & Pincus,
2011 citado por Keeton, 2013), as interações dos pais com os filhos com MS foram
significativamente mais controladas do que as interações familiares com os filhos

W
ansiosos ou sem diagnóstico (Edison, Evans, McHolm, Cunningham, Nowakowski,
Noyle, et al., 2011 citado por Keeton, 2013). Uma grande tendência que contribui para o
IE
MS são os comportamentos de habituação (Reuther, Davis, Moree & Matson, 2011 citado
por Keeton, 2013). Estes comportamentos caracterizam-se na tentativa dos pais
adivinharem as respostas da criança, em vez de ficarem à espera de uma resposta verbal,
EV

assumindo que a criança nunca irá responder sozinha o que lhe retira possíveis práticas
de desenvolvimento das suas capacidades de comunicação em ambientes sociais. O
comportamento de outros indivíduos no ambiente de conforto da criança poderá
PR

contribuir para um silêncio num futuro processo de reintegração. Quando a criança é

confrontada com uma situação de ansiedade, a sua forma de evitar/escapar é agarrar-se a
esse silêncio levando muitas vezes a lacunas no discurso. Quando isso acontece, deixa de
haver interação entre um adulto e a criança o que leva a menos oportunidades de
desenvolvimento social e ao aumento da lacuna do discurso (Keeton, 2013).

Recentemente, alguns estudos têm demonstrado pequenas mudanças na visão

etiológica do MS, na medida em que se está a dar menos ênfase aos fatores
psicodinâmicos (Black & Uhde, 1992, Krysanski, 2003). Os investigadores dinâmicos
defendem que o MS é uma manifestação de conflitos internos não resolvidos. Por
exemplo, uma criança que está fixa na fase oral e anal e como deseja castigar os pais opta
por não falar em determinadas situações. Poderá também manter um segredo familiar,
deslocando a raiva para um dos pais ou revertendo para um etapa não-verbal do seu
desenvolvimento (Giddan et al., 1997 citado por Krysanski, 2003). Segundo os

7
investigadores dinâmicos, o mutismo é uma forma de lidar com a raiva/ansiedade ou com
o objetivo de punir os pais (Krysanski, 2003).

Apesar da hipótese psicodinâmica ainda estar em estudo, os tratamentos

cognitivo-comportamentais têm ganho cada vez mais notoriedade do que os métodos
tradicionais (Krysanski, 2003). Os investigadores comportamentalistas defendem que o
MS é uma longa série de padrões de reforço mal adaptativos (Leornad & Topol, 1993
citado por Krysanski, 2003) ou uma resposta aprendida em que a recusa em não
comunicar é uma forma de manipular o ambiente (Porjes, 1992 citado por Krysanski,
2003). Ou seja, o MS existe pela interação entre a criança e o ambiente, sendo esse
comportamento visto pelos comportamentalistas como adaptativo e não patológico
(Powell & Dalley, 1995 citado por Krysanki, 2003).

Mutismo Seletivo e Fobia Social

W
IE
Algumas crianças ansiosas tendem a não interagir com outras o que acaba por ter
influência nas suas aptidões sociais quando confrontadas com determinadas situações
EV

(Vasey, 1995 citado por Anstendig, 1995). Sendo as crianças com MS tímidas, evitam
confrontos sociais quando se sentem desconfortáveis verbalmente. Sem o uso da
comunicação, as relações interpessoais são limitadas levando a que a criança esteja
PR

sempre desconfiada relativamente às pessoas que a rodeiam (Anstendig, 1999).

Sendo a fobia social caracterizada como “um medo de uma evolução negativa e uma
preocupação em fazer ou dizer algo que resulte num desconforto ou humilhação” (citado
por Wells, 2002, p. 141), as crianças com esta fobia evitam situações em que possam
sentir-se expostas a este medo. Black e Uhde (1995, citado por Park, H., Steele, M. &
Brisebois, S., 2007) no seu estudo concluíram que os sintomas da ansiedade social são
comuns em crianças com MS sendo este visto como uma variante da fobia social em vez
de um distúrbio psiquiátrico. Devido a esse medo extremo, os autores defendem que a
incapacidade da criança comunicar em situações sociais representa a mais negra variante
da ansiedade social e da inibição do discurso.

A Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC) para a fobia social tem muitas

abordagens em que envolvem treino de competências sociais (Marzillier et al., 1976,
citado por Wells, 2002) tratamentos de exposição (Emmelkamo et al., 1985, citado por
8
Wells, 2002), e uma combinação de tratamentos que consistem na terapia cognitiva e na
exposição. As intervenções na terapia cognitiva baseiam-se na teoria de Beck
(DiGieseppe et al., 1990, citado por Wells, 2002) e na terapia emotiva racional
(Emmelkamp et al., 1985, citado por Wells, 2002). Verificou-se que no tratamento
cognitivo-comportamento que envolve restruturação cognitiva - técnica utilizada para
ensinar os pacientes a substituir, de forma sistemática, os pensamentos inúteis por
pensamentos mais realistas e práticos – e a exposição, aparentam ser técnicas mais
eficazes (Taylor, 1996 citado por Wells, 2002) e têm um maior efeito do que aplicação
da técnica da exposição e reestruturação cognitiva, individualmente e do treino de
competências sociais e, segundo estudos publicados os resultados positivos obtidos nas
terapias cognitivas-comportamentais continuam no follow-up.

Abordagens terapêuticas

W
IE
Os tratamentos para o MS sempre foram considerados difíceis devido à grande
resistência demostrada pelas crianças e isto poderá ser devido ao facto de haver
EV

desistência de algumas perguntas que as forçam a falar (Kolvin & Fundudis, 1981 citado
por Krysanski, 2003). As intervenções mais utilizadas para abordar o MS são as
comportamentais, psicodinâmicas, tratamentos através de farmacologia e as multi-
abordagens (Hung, Spencer & Dronamraju, 2012).
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Historicamente, os tratamentos psicodinâmicos foram os primeiros a serem

utilizados em crianças com MS e estes caracterizam-se pelos conflitos internos das
crianças (Hung, Spencer & Dronamraju, 2012). Atualmente, estes tratamentos, ainda que
menos vistos, são utilizados, sendo a principal a técnica da ludoterapia (Anstendig, 1998
citado por Krysanski, 2003). Por serem tratamentos com resultados mais demorados, foi
sempre mais difícil verificar se a criança melhorava pela intervenção ou por si mesma, o
que levou à tentativa de outras abordagens tais como as cognitivas-comportamentais. Não
só pelas respostas mais rápidas, como também as técnicas são mais objetivas (Krysanki,
2003).

Ao longo dos últimos 50 anos, a TCC tornou-se a principal terapia psicossocial

para muitos problemas emocionais e comportamentais (Hazlett-Stevens & Craske, 2002),
tendo ganho reconhecimento no tratamento da ansiedade em adultos, e mais

9
recentemente, em crianças (Kendall, et al., 2000 citado por McHolm, Cunningham e
Vanier,2006). Esta abordagem integra estratégias que têm maior ênfase nos pensamentos
ansiogénicos do indivíduo e ajudam-no a treinar a resolver os seus próprios pensamentos
irrealistas através de resoluções já previamente treinas ou colocar o individuo a falar
sozinho (McHolm, et al., 2006).

A TCC engloba observação do comportamento e dos aspetos do ambiente que

possam, ou não, contribuir ou manter, certos padrões de comportamentos. De todas as
estratégias desenvolvidas, a exposição e transição de locais têm sido as mais essenciais e
eficazes no tratamento da ansiedade nas crianças e nos adultos. De modo a reduzir o
evitamento por parte das crianças e as situações de medo, o indivíduo deve ser exposto a
situações de medo podendo assim aprender como controlar a situação e a sua ansiedade
que emerge sempre que se vê perante uma situação semelhante. A estratégia da exposição

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permite que sejam criadas novas estratégias para lidar com o medo sem ser através do
evitamento. Esta estratégia deve ser feita gradualmente e sempre controlada pelo
IE
terapeuta, de modo a que se inicie em pequenas situações em que o medo não ocorra, pois
ao sentir-se confortável nessa situação, vai progressivamente transferir esse
comportamento para outros contextos (McHolm, et al., 2006).
EV

Outras estratégias que a TCC poderá incluir para o tratamento do MS são (Hung,
Spencer & Dronamraju, 2012):
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 Stimulus fading: os indivíduos estão num ambiente controlado e com

alguém com quem se sintam confortáveis para comunicar, normalmente a
pessoa base é um dos pais. Periodicamente vão mais pessoas são
adicionadas a esse local;

 Shaping: a criança é encorajada, lentamente, a comunicar em primeiro

lugar não-verbalmente passando, posteriormente, para alguns sons. O
passo seguinte é o sussurro e por fim a tentativa de alguma palavra ou frase
audível;

 Self-modeling technique: a criança vê vídeos de si própria a comunicar

normalmente em casa e o objetivo é tentar com que se sinta com
autoconfiança suficientemente para tentar o mesmo comportamento em
contexto de sala de aula ou outros;

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  Dessensibilização Sistemática: a criança durante um estado de
relaxamento físico irá imaginar uma hierarquia de situações que lhe
provocam ansiedade, com o objetivo de se familiarizar com elas e, ao
mesmo tempo, diminuir as respostas ansiosas;

 Treino de Inoculação do Stress: treinar a criança na vivência de uma

situação ansiogénica de modo a desenvolver ferramentas para enfrentar
essas situações;

 Exposição: expor a criança frequentemente, tanto ao vivo como em

simulação, da situação ansiogénica que é evitada.

Não obstante, uma multi-abordagem para o tratamento poderá ser implementada

se esta assegurar uma maior possibilidade de recuperação e uma maior interação

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multidisciplinar (Krysanski, 2003). IE
Terapia individual e intervenção na escola
EV

Não sendo detetado a tempo, o MS pode ter consequências graves para a criança
levando a novas ansiedades, como por exemplo a fobia social e tendo o mutismo como
característica principal o não comunicar em público, isto trás consequências individuais
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para a pessoa, o que fará sentido ser acompanhado em psicoterapia de modo a

compreender aspetos mais internos. Estas terapias normalmente envolvem atividades
como arte, ludoterapia, de modo a que a criança consiga, de alguma forma, expressar não
verbalmente, aquilo que sente ao terapeuta (Hung, Spencer & Dronamraju, 2012).

As consequências passam também pela escola, na medida em que, sendo esta

onde a Ana passa a maior parte do seu tempo, é um ponto-chave da intervenção. Para uma
melhor e mais eficaz intervenção, a cooperação entre os pais, o psicólogo e os professores
será essencial (Hung, Spencer & Dronamraju, 2012). Os objetivos serão baixar os níveis
de ansiedade e ao mesmo tempo encorajar a Ana a comunicar em diversos espaços com
diversas pessoas passando por não força-la a falar, mantendo-a na mesma sala com os
colegas habituais, não colocar tanta pressão na Ana quando for a vez dela de falar na
turma, encorajar interações com os colegas e articular atividades com o terapeuta. Deste

11
modo, este projeto foi feito com o objetivo de melhorar a de vida qualidade da Ana e
tentar perceber a forma como o mutismo pode ser dissolvido.

Método
Delineamento

O presente trabalho constitui um estudo de caso de carácter exploratório de

natureza qualitativa. Esta metodologia possibilita igualmente uma descrição do estudo de
caso como um estudo que apresenta uma apresenta uma descrição exaustiva de um
fenómeno, dentro do respetivo contexto. A importância de realizar estudos de caso surge
da necessidade de estudar fenómenos sociais complexos. Assim, os estudos de caso

W
devem usar-se quando se está perante condições contextuais, acreditando que essas
condições podem ser importantes na investigação (Yin, 2001).
IE
Para este autor, o estudo de caso é “uma investigação empírica que investiga um
fenómeno contemporâneo dentro do seu contexto de vida real, especialmente quando os
EV

limites entre o fenómeno e o contexto não estão claramente definidos”.

Participantes
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Quem é a Ana?

A Ana (nome fictício) tem 6 anos e vive com os pais numa cidade perto de Lisboa.
A mãe que tem 43 anos é técnica de contabilidade e o pai tem 44 anos e é funcionário
público. É filha única e frequenta o 1.º de escolaridade na mesma cidade onde vive e
entrou para a pré-primária aos 3 anos. Ana é uma menina esguia e alegre, sempre pronta
a dar um sorriso tímido a quem está à sua volta. Interage com os pares, principalmente
crianças, apesar de começar sempre com alguma timidez. Apresenta alguma hesitação e
resistência ao conhecer novos adultos, por “representarem figuras de autoridade e ter
medo que a vejam e oiçam falar” (sic).

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 Os pais foram diagnosticados como casal infértil, daí ter sido uma surpresa a
gravidez após 34 meses de tratamento. Ambos relatam que foi uma gravidez muito
desejada e sempre seguida pela médica da mãe.

Na sua breve história pessoal, relatada pelos pais, a menina sempre foi uma bebé
muito afável e tranquila e esteve com os avós maternos até aos 3 anos, ano em que entrou
para a pré-primária. Frequentou a casa dos avós diariamente em que era a única menina
do prédio juntamente com um menino vizinho um pouco mais velho.

Dormiu com os pais até aos quatro anos. A mãe relata que foi um processo
demorado pois como a menina chorava muito durante a noite com o cansaço acabavam
por a levar para a sua cama. Começou a dormir sozinha quando os pais a habituaram a
adormecê-la e caso acordasse e um deles não tivesse lá, voltava para a cama dos pais por
não conseguir adormecer novamente sozinha. Uma das alturas em que há uma maior

W
recorrência à cama dos pais é quando tem pesadelos. Atualmente, o quarto da Ana tem
luz de presença e quem a deita fica até adormecer lendo uma história, aproveitando para
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estar com ela ou conversar sobre o dia. É altura ideal para “puxar coisas sobre a escola”
(sic). São nestas pequenas conversas de quarto que a menina consegue expressar o que
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sente ao estar na escola e não conseguir comunicar com os outros meninos ou mesmo
com o professor e as auxiliares.

A família é bastante chegada mas não tem meninos da idade da Ana. Por isso,
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sempre que podiam, os pais levavam-na todos os fins-de-semana ao parque infantil para
que pudesse interagir e a criar ligação com os pares da sua idade. Segundo os pais, a
menina ficava sempre muito contente em brincar e a falar com os outros meninos e nunca
disse que não queria ir, e chorava quase sempre um bocadinho ao sair do parque.

Ao entrar na escola, de modo a que não houvesse um choque na separação com

os pais, a mãe tirou uma semana de férias e ia buscá-la sempre à escola para almoçar nos
dois primeiros dias e lentamente ela foi almoçando na escola com os outros meninos e
em vez de sair às 15h começou a prolongar a sua saída até às 17h30 pois já começou a
ficar mais integrada.

Os primeiros sinais do MS apareceram na pré onde a professora chamou à atenção

dos pais para o fato da Ana não falar na sala de aula, nem com auxiliares nem com os
colegas no recreio. Como ela “falava pelos cotovelos em casa do que acontecia na escola
e do que fazia” (sic) não se aperceberam da situação e acharam que pudesse ser apenas a

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 adaptação dado que tanto em casa e nos parques infantis a que iam ela comunicava com
os pares. Segundo os pais, esse “bloqueio” poderia ser devido à surpresa dos colegas ao
ouvirem-na sussurrar alguma coisa e por comentarem deixavam-na envergonhada ou
tímida. No final desse ano letivo a única frase que a menina verbalizou à professora foi
”quero água” (sic) o que deixou os pais bastante surpresos. Um outro fator que poderá ter
contribuído para o aparecimento do MS, foi a mudança de professora em que esta já tinha
outra presença e relação com os alunos. Com os familiares, a menina comunica com os
mais próximos, cerca de quinze pessoas e mesmo em festas de anos, não é capaz de
comunicar com quem não se sente confortável. A mãe relata um episódio: ”estávamos na
minha festa de aniversários com tios, avós, tudo pessoas com quem ela fala e a partir do
momento em que chegou o tio - que não interage muito connosco porque nós antes de a
termos íamos todos os dias tomar um cafezinho com ele, mas depois quando nasceu

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passamos a ficar mais em casa - ela deixou de falar. A partir do momento em que
começaram a chegar pessoas com quem ela não conhecia, deixou de falar. Uma prima
que estava trabalhar e queria dar-me os parabéns ligou, eu agarrei nela e fechei me na
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casa de banho e assim que me fechei com ela desatou a falar, saímos da casa de banho
fechou. Até dentro de casa basta ouvir uma voz que não conhece, fecha-se
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completamente” (sic). A prima com quem mais interage e comunica é a prima Sofia.

Preocupados com o enorme esforço que a menina faz para não comunicar e com
receio da falta de socialização que ela poderia ter na sua idade, os pais levaram-na à
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consulta de pediatra. Foi-lhes dito que poderia ser apenas adaptação e sem resultados e
sem mais opções, optaram por procurar ajuda na consulta de psicologia.

A mãe relata que em relação aos parceiros atuais, caso estejam numa loja a menina
consegue vestir, gritar com os pais, abstrair-se mas “basta que a senhora venha e diga “ai
essa camisa fica muito bonita” fecha completamente e fixa. Vê onde ela está e consoante
o sítio onde ela está ou não fala ou fala baixinho. Num centro comercial ela grita e brinca,
mas basta haver uma pessoa que comunique com ela de forma direta que ela fica logo
retraída” (sic). Comunica em todos os sítios desde que esteja com pessoas com quem
interage - por exemplo se estiver na escola sozinha com a mãe, no recreio já fala mas em
segredo mas se estiver na outra aula da professora das AEC’S, já não se sente a vontade.
Para a mãe a grande dificuldade é mesmo passar de pessoa para pessoa. “Desde os três
anos que ela fala com as mesmas pessoas. Desde que lhe deu aquele clique… já passaram
três anos…” (sic).

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