HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
Protocolo de Tratamento da Asma Aguda Grave(Status Asmático)
1. Definição:
Estado de mal asmático é definido como um episódio refractário à terapêutica
tradicional com beta agonistas e teofilina. Existe evidência de obstrução persistente
das vias aéreas com sintomas asmáticos.
2. .Factores precipitantes:
Uso de Beta bloqueadores.
Aspirina
AINES
Irritantes inalados.
Resfriado comum, sinusite, exercício.
Stress
Infecções respiratorias baixam
Alérgenos ambientais
Presença de refluxo gastroesofágico, etc.
3. Sintomas e sinais de gravidade de uma crise
Dispneia
Moderada: aquela que apresenta pausas frequentes ao falar.
Severa ou grave: Mudez ou somente emissão de monossílabos.
Fadiga muscular ou esgotamento físico: Incapacidade de expectorar.
Tosse não produtiva persistente ou expectoração muito espessa.
Insónia mais de 24 horas.
Ansiedade crescente.
Diminuição da consciência: Confusão, sonolência, coma.
Cianose.
Diminuição dos movimentos torácicos: silêncio auscultatório.
Enfisema subcutâneo.
Tiragem.
Pulso paradoxal crescente.
Hipotensão arterial.
Arritmia cardiorrespiratória: Taquicardia> 120/min, taquipnea> 30/min.
Velocidade máxima de fluxo expiratório (PEFR) <de 100 ml/min, volume
expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) <100 ml.
Grau III e IV na classificação clínica hemogasométrica de Bocles.
Grau Obstrução V/A Tensão O2 Tensão CO2 PH Equilíbrio
HCM- UCI Julho/2010 Revisão 1
Ácido-Base
I X Normal Hipocapneia Alcalino Alcalose resp
II XX Hipoxémia Hipocapneia Alcalino Alcalose resp
III XXX Moderada Normal Normal Normal
IV XXXX Grave Hipercapneia Ácido Acidose resp
4. Achados laboratoriais e radiográficos
Rx de tórax
Potássio sérico
Gasometria arterial
5. Critérios de hospitalização
- Múltiplos internamentos na sala de emergência.
- Fracasso da terapêutica ambulatória.
- Asmático com antecedentes de entubação endotraqueal no internamento na UCI
- Asmáticos com sinais de pneumonia ou pneumotórax.
- Inicial PEFR <100 l/min.
- Imposibilidade de melhorar a PEFR a> 200 l/min com o tratamento inicial.
- Asmático com alterações na gasemetria.
- Alteração progressiva do estado de consciência
- Polipneia mantida (> 36/min) e taquicardia mantida (> 120/min) apesar do tratamento
inicial.
6. Critérios de IET e ventilação artificial mecánica.
- Hipoxémia (PaO2 <60 mmHg ou PaO2/FiO2 <200), hipercapnia (PaCO2> 65mmHg),
intensa acidose e alteração do nível de consciência.
- Incapacidade do tratamento conservador de corregir hipoxémia, hipercapnia, acidose
e sonolência progressiva.
- Esgotamento progressivo e marcado
- Silêncio auscultatório.
- Movimentos torácicos mínimos.
- Cianose.
- Bradipneia ou apneia.
- Pulso paradoxal (> 12 mm de Hg)
- Velocidade de Fluxo inspiratório pico <40 % do valor predicto, que não melhora mais
de 10 % após o tratamento médico por 4 h.
7. Tratamento
Medidas gerais
- Ingresso na UCI
- Monitorização cardíaca.
- Catéter venoso central
- Manter o paciente em posição Fowler.
- Exames complementares de urgência.
- Preparar elementos necessários para IET
- Garantir a permeabilidade da via aérea.
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- Se necessário sonda vesical e nasogástrica.
- Não demorar em iniciar o tratamento específico intensivo.
Tratamento específico intensivo.
a) Hidratação:
Segundo as necessidades diárias dos doentes. Se depleção de volume administrar
SSF. Nos pacientes> de 60 anos e com cardiopatias será com dextrose em água. O
excesso de volume não facilita a fluidificação de secreções e pode provocar
edema intersticial com agravamento e maior dificuldade para resolver a crise
aguda.
Soluções isotónicas: 50 – 70ml/kg/dia. (segundo o estado e patologias
associadas do doente).
b) Terapia Beta Adrenérgica:
Constitui a pedra angular do tratamento
As vias de administração destes medicamentos são a inalatória (a mais usada),
subcutânea e intravenosa.
A via endovenosa que não é aceite por todos, só está recomendada em situações
especiais na UCI com pessoal médico especializado.
Salbutamol: 4 mcg/kg IV seguida de perfusão 0,8-2mcg/min
5mg (1ml) +3ml SSF em aerossol de 1/1h e avaliar a
frequência das doses segundo a desposta. Nebulizador conectado a O2=6-8L
Epinefrina: perfusão 0,01 - 0,02 mcg/kg/min.
Beta Via inalatória Via SC Via Endovenosa
Agonistas
Albuterol 2.5 - 5 mg - 0.5 - 3 g/kg/min
Terbutalina 5 - 10 mg 0.3- 0.5 mg 0,25 mg e infusão 10-80 g/min
Adrenalina 0.3 mg 0.01-0.13 g/kg/min
Isuprenalina 0.05-1.5 g/kg/min
Levalbuterol 1,5 - 6,25 mg
Salmeterol 45 - 51 g/puffs
Formoterol 12 – 24 g/puffs
c) Metilxantinas:
Aminofilina: 5 mg/kg EV muito lento ou em infusão (100ml D5%) em
20-30 minutos. Manutenção: 0,3-0,9mg/Kg/hr
d) Esteróides: Droga de primeira linha, sempre por via endovenosa até obter uma
melhoria e restabelecimento da via oral
Prednisolona: 1,5-2mg/kg. IV seguida de 0,5-1mg/Kg de 8/8h
Hidrocortisona: 4 mgs/kgs IV seguida de 1,5mg/Kg cada 4-6h
e) Anticolinérgicos:
Brometo de ipatropium: 0,5mg (2ml) +2ml SF em aerossol alternado
com salbutamol 4-6/6h
f) Antibióticos: Somente se há sinais de infecção respiratória
Cefalosporina de segunda geração ou
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Aminopenicilinas com inibidores de Beta-lactamase.
g) Ventilação artificial mecánica:
Modalidade ventilatória PCV, PSV, SIMV, VCV, VCRP
FR 12 - 14 ciclos/min.
VC 6 - 8 ml/kg
Vminuto 8 L/min ou 115 ml/kg
Velocidade de fluxo inspiratório 80 L/min
PEEP Nunca de entrada
FiO2 100%
h) Outros:
Sulfato de Magnésio: relaxa a musculatura lisa brônquica, diminui a
quantidade de neurotransmissores liberados nas terminais nervosas
motoras.
Dose: 2 gr IV em 10-25 min.
Inibidores dos Leukotrienos: usados mais na prevenção das crises, actuam
por inibição da síntese de Leukotrienos (Zileuton) ou por antagonismo do
receptor de Leukotrienos (Zafirlukast y Montelukast).
Ketamina, Anestésicos Halogenados (Halotano e Isofluorane) que são
formas terapêuticas não standard do status asmático usadas em situações
excepcionais.
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