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GASTROENTEROLOGIA Prof. Élio Castro| Doença do Refluxo Gastroesofágico, Esofagites não pépticas 2
e Ingestão de corpo estranho

APRESENTAÇÃO

PROF. ÉLIO
CASTRO

m
co
Olá, Estrategista! Este resumo reúne três assuntos
referentes ao esôfago. Primeiramente a DRGE, assunto
supercobrado nas provas, ocupando o quinto lugar entre os temas
de gastro que mais aparecem (quase 250 questões, nos últimos
s.
10 anos!), incluindo o esôfago de Barrett, assunto queridinho de
muitas bancas por aí. Neste mesmo resumo vou abordar temas
que caem menos, como esofagites não pépticas e ingestão de
corpo estranho, mas que você não pode errar quando aparecerem.
♥
eo

Vamos ao trabalho!
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/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed [Link]/estrategiamed

Estratégia
MED
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de corpo estranho MED

SUMÁRIO

1.0 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 4

1 .1 AS COMPLICAÇÕES DA DRGE 10

2.0 ESOFAGITES NÃO PÉPTICAS 12

2 .1 ESOFAGITE CORROSIVA (CÁUSTICA) 12

2 .2 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA 14

m
2 .3 ESOFAGITE INFECCIOSA 15

3.0 INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 16

co
3 .1 MOEDAS: 16

3 .2 BATERIAS: 17
s.
3 .3 ÍMÃS 17

3 .4 OBJETOS PERFUROCORTANTES 17

4.0 LISTA DE QUESTÕES 19

♥
eo

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20

o
ub

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 21

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MED
de corpo estranho

CAPÍTULO

1.0 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

DRGE é uma doença crônica em que há fluxo retrógrado Quais são os sintomas considerados TÍPICOS da DRGE?
de conteúdo gastrointestinal para o esôfago por incompetência Pirose (mais comum) e regurgitação alimentar (segundo mais
do esfíncter esofágico inferior (EEI), que sofre relaxamentos comum). Porém, o paciente também pode ter sintomas ATÍPICOS,
transitórios fora do momento da deglutição. Esse refluxo é ácido que, embora não sejam característicos da DRGE, podem estar
em 80 a 90% das vezes, mas também pode ser não ácido em 10 presentes em até 30% dos casos, como consequência do efeito do
a 20% dos casos (bile, enzimas pancreáticas). Pessoas saudáveis ácido fora do esôfago ou por mecanismos reflexos. Os principais
podem ter episódios fisiológicos de refluxo. Para ser considerado são tosse seca, pigarro, rouquidão, otite, faringite, laringite, asma,
patológico, precisa haver sintomas frequentes (aos menos uma vez pneumonia e dor torácica não cardíaca.

m
por semana, por mais de quatro semanas) ou lesão na mucosa do Manifestação clínica da DRGE cai muito nas provas! Fique de
esôfago (esofagite, estenose ou metaplasia). olho neste esquema:

co
s.
RESUMO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DRGE

SINTOMAS TÍPICOS Tosse seca, pigarro, rouquidão,

♥

aftas, sinusite, otite, laringite,

eo

asma, pneumonia
o
ub

PRINCIPAL Pirose
Regurgitação
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Sensibilidade diagnóstica 20%

Resposta à terapia empírica
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ruim
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Sensibilidade diagnóstica 60%

o

a 70%
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Boa resposta à terapia empírica

com IBPs
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Có

APRESENTAÇÃO DOS
SINTOMAS TÍPICOS + ATÍPICOS
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Se tiver < 40 anos Pode acontecer em até 30% Documentar DRGE com
e boa resposta aos IBPs, dos casos exames complementares
dispensa outros exames Boa sensibilidade diagnóstica e investigar outras
complementares Boa resposta à terapia empírica doenças

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Algumas condições podem provocar ou favorecer o aparecimento da DRGE. Lembre-se delas pelo mnemônico OMEGA-T, veja:

• Obesidade;
• Medicações (bloqueadores do canal de cálcio, diazepam, anticolinérgicos, AAS, teofilina, progesterona);
• Esclerodermia;
• Gastroparesia;
• Alargamento do hiato diafragmático (hérnia por deslizamento - tipo I);
• Tabagismo.

A partir da suspeita de DRGE, o manejo dependerá da IDADE do paciente e da presença de algum SINAL DE ALARME, conforme você
vê, abaixo:

m
co
< 40 ANOS, SEM SINAIS DE ALARME

Diagnóstico clínico → IBP e mudança de

hábitos de vida
s.
Acredite, uma grande quantidade de questões cobra esse Além do IBP, o tratamento requer mudanças dos hábitos de vida,
conceito simples: paciente jovem e sem sinais de alarme (anemia, como perder de peso, parar de fumar, fracionar as refeições de 3/3
perda de peso, sangramento ou disfagia) poderá iniciar o tratamento horas, reduzir frituras e gorduras e elevar a cabeceira da cama. Se
♥
eo

empírico com um INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP), como o tratamento inicial falhar, pode-se dobrar a dose do IBP para duas
o

omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol, em dose convencional, vezes ao dia.

ub

em jejum, 30 a 60 minutos antes do café, por seis a oito semanas.

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é

ATENÇÃO
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BLOQUEADORES H2 SÃO INFERIORES AOS IBPs

PROCINÉTICOS NÃO FAZEM MAIS PARTE DO ARSENAL DA DRGE
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Có

Bloqueadores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, Procinéticos (domperidona, digesan, metoclopramida) não

nizatidina) são menos eficientes em aliviar os sintomas e cicatrizar são úteis para reduzir os sintomas da DRGE. Só são usados quando
me

a mucosa, por isso são considerados medicamentos de segunda o paciente também tem sintomas de gastroparesia (plenitude,
linha, devendo ser usados apenas nos casos de intolerância aos empachamento, saciedade e náuseas), condição que pode piorar
IBPs (cefaleia, diarreia, dor abdominal) ou no desmame dessas a doença do refluxo.
medicações.

> 40 ANOS, COM SINAIS DE ALARME OU REFRATÁRIOS AO

TRATAMENTO INICIAL

Merecem investigação com exames complementares

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Lembre-se, caro aluno, você só faz investigação complementar na DRGE nestas três situações:

1. pacientes > 40 anos (pois há mais chances de complicações, como esofagite ou Barrett);
2. na presença de sinais de alarme (anemia, emagrecimento, disfagia ou sangramento), pois essa condição exige descartar outros
diagnósticos diferenciais, como o câncer de esôfago;
3. pacientes que não responderam ao tratamento com IBP, mesmo na dose otimizada.

Como deve ser conduzida essa investigação? Que exames devo pedir primeiro? O esquema abaixo resume as indicações dos principais
métodos usados na DRGE. Decore esse esquema e garanta várias questões!

RESUMO DOS EXAMES COMPLEMENTARES

m
Lembrar que pacientes < 40 anos, com sintomas típicos e boa resposta
aos IBPs, não precisam de nenhum exame complementar

co
PRIMEIRO EXAME
s.
EDA

Não é capaz de documentar refluxo, mas tem alta especificidade para

lesões da mucosa: esofagite, Barrett e estenose. Esses achados
favorecem o diagnóstico.
♥
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Diagnóstico de Esôfago de Barrett = EDA com BIÓPSIAS

o

para análise histopatológica da área suspeita

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“PADRÃO-OURO”
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Identifica refluxo
o

ácido e não ácido,

Impedâncio-pHmetria
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mas é indisponível
na maioria dos Só identifica refluxo
serviços ácido e cerca de
pHmetria 24 horas 10-20% dos refluxatos
a
dv

são não ácidos.

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Có

AFASTAR OUTRAS DOENÇAS

Manometria esofágica
me

Manometria não faz diagnóstico de DRGE. É usada com 3 finalidades:

• Descartar doenças motoras em pacientes com DISFAGIA;
• Pré operatório de cirurgia antirrefluxo (para descartar distúrbios motores);
• Localizar EEI durante a pHmetria.

Cintilografia REFLUXO EM CRIANÇAS

APENAS PARA ALTERAÇÕES

ESTRUTURAIS:
Esofagografia
Membranas, anéis, estenoses,
dilatações, hérnias hiatais

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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Diagnóstico diferencial ou investigação

de complicações

O primeiro exame complementar, normalmente, é a EDA, esôfago de Barrett), com alta especificidade.
não porque seja capaz de confirmar o refluxo, mas sim porque é A classificação mais usada para esofagites é a de Los Angeles,
o melhor exame para avaliar a mucosa do esôfago, descartando preferida pelos endoscopistas e pelas bancas de Residência. Ela é
diagnósticos diferenciais (como câncer, esofagite eosinofílica) bastante simples e vale a pena memorizar:
e avaliando a presença de complicações (esofagite, estenose e

m
Classificação de Los Angeles para esofagite péptica

Grau A

co
Erosões menores do que 5mm, em pregas isoladas.
s.
Grau B Erosões maiores do que 5mm, em pregas isoladas.

Grau C Erosões confluentes entre mais de uma prega no esôfago distal, porém, ocupando menos de 75% da circunferência.
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Grau D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% da circunferência.

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Có
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Fonte: adaptado de Shutterstock.

Existe outra classificação endoscópica que também costuma cair nas provas. É a classificação de Savary-Miller, um pouco mais rebuscada
e confusa. O mais importante, nessa classificação, é você se lembrar de que o grau IV inclui úlcera e estenose e o grau V inclui esôfago de
Barrett.

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Classificação de Savary-Miller para esofagite péptica

Grau I Erosão única, com ou sem fibrina, localizada em única prega longitudinal.

Grau II Erosões lineares, com ou sem fibrina, situadas em mais de uma prega longitudinal, com ou sem confluência.

Grau III Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exsudato.

Lesões de caráter crônico: úlcera, subestenose, esôfago curto, isolado; ou associadas às lesões observadas nos
Grau IV

m
graus I, II ou III.

co
Grau V Esôfago de Barrett, associado ou não às lesões dos graus I a IV.

Mesmo em pacientes sintomáticos, a EDA pode ser, completamente,

s.
normal em 60% dos casos, condição que chamamos de DRGE não complicada
pHmetria de 24 horas
ou não erosiva. Se o paciente persistir sintomático, mesmo com a medicação
adequada e a EDA normal, haverá dúvida diagnóstica, indicando-se o exame Padrão-ouro: dúvida diagnóstica, refratários,
♥

pré-operatório
eo

padrão-ouro para confirmar ou descartar, definitivamente, a DRGE. Que

o

exame seria esse? A resposta está logo ao lado:

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é

A ilustração que você vê ao lado é de um paciente com um cateter

o

posicionado no esôfago para realizar a pHmetria de 24 horas, exame capaz

nã

de documentar os episódios de refluxo ácido (pH < 4) e correlacioná-los aos

a
dv

sintomas do paciente, sendo considerado o método padrão-ouro para o

pi

diagnóstico da DRGE. Não é um método feito de rotina, apenas quando há

Có

dúvida diagnóstica.
Se o exame vier negativo, está afastada a DRGE? Embora seja o padrão-
me

ouro, admite-se que o exame pode errar em cerca de 10 a 20% das vezes,
justamente nos casos em que o refluxo acontece por material não ácido (bile
ou enzimas pancreáticas). Quando a suspeita da doença é muito alta e a
pHmetria vier normal, existe, atualmente, um exame superior, chamado de
impedâncio-pHmetria, capaz de detectar tanto refluxos ácidos quanto não
ácidos. Esse exame, porém, é indisponível na maioria dos serviços.

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MANOMETRIA

Pré-operatório: descartar distúrbios motores

Na DRGE, quando o paciente tem indicação cirúrgica, cirúrgica. Por falar nisso, em que situações está indicada a cirurgia
está indicada a manometria, um exame que avalia a motilidade para tratamento da DRGE? Veja um resumo dessas indicações no
esofágica e serve para descartar distúrbios motores, como a quadro a seguir:
acalásia, por exemplo, situação que poderia contraindicar a técnica

m
co
• Falha no tratamento clínico

• Desejo do paciente em descontinuar a terapia farmacológica crônica

• Má aderência ou intolerância aos efeitos colaterais da terapia farmacológica

s.
• Sintomas respiratórios (asma, broncoaspiração) com documentação do
refluxo patológico como provável etiologia

• Esofagite grave (graus C e D) ou estenose péptica refratárias à terapia

farmacológica
♥
eo

• Esfôfago de Barret associado a sintomas refratários ao tratamento

farmacológico (operar Barret assintomático é controverso)
o
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A cirurgia é indicada em pacientes refratários ao tratamento respiratórios persistentes, como asma, broncoespasmo e
clínico, também nos pacientes jovens, que desejam interromper pneumonia por broncoaspiração, já que esses sintomas, muitas
o
nã

o tratamento farmacológico de longo prazo ou naqueles com má vezes, não são bem controlados pelo IBP. É preciso documentar,
adesão terapêutica. Vale destacar que os pacientes que tiveram formalmente, que a DRGE é causadora dessas doenças respiratórias,
a
dv
pi

boa resposta aos IBPs apresentarão melhor resposta à cirurgia seja pela pHmetria alterada ou impedâncio-pHmetria.
Có

antirrefluxo, pois essa é uma evidência de que a supressão ácida As cirurgias antirrefluxo são a fundoplicatura total a 360°
reduz os seus sintomas. (cirurgia de Nissen) ou as fundoplicaturas parciais (Toupet 270°,
Outra indicação cirúrgica é dada nos casos de sintomas Guarner 240° ou Dor 180°), ilustradas nas figuras abaixo:
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1. 1 AS COMPLICAÇÕES DA DRGE

São três as complicações da DRGE: esofagite, estenose e Aparece nas provas como pacientes com sintomas crônicos de DRGE
esôfago de Barrett. A esofagite (erosões ou úlceras no esôfago) que evoluem com disfagia para sólidos (sinal de alarme), devendo
é a mais comum na prática, mas não cai muito em provas. ser realizada a EDA para afastar neoplasia. Se for confirmada
Normalmente, responde muito bem ao tratamento com IBPs, em a estenose, o tratamento pode ser dilatação endoscópica com
mais de 90% dos casos. balões hidrostáticos ou ressecção cirúrgica nos casos refratários. A
A estenose péptica é bem menos comum e, geralmente, sequência de fotos abaixo mostra uma dilatação endoscópica de
representa uma esofagite grave que não foi tratada, adequadamente, estenose de esôfago:
evoluindo para retração cicatricial e redução do lúmen do esôfago.

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co
s.
♥
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o
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Fonte: acervo pessoal.

ro
id

A complicação da DRGE que mais cai nas provas é a metaplasia intestinal, também chamada de esôfago de Barrett. É importante
é

lembrar da definição dessa doença. Veja na ilustração abaixo:

o
nã
a

Esôfago de Barrett (EB) é a transformação

dv
pi

do epitélio escamoso (típico do esôfago) em

Có

epitélio glandular rico em células caliciformes,

o que chamamos de metaplasia intestinal.
me

Os principais fatores de risco para o esôfago

de Barrett são: idade acima dos 40 anos,
obesidade, sexo masculino, cor branca,
sintomas de refluxo mal controlado, por mais
de 5 anos, e tabagismo.

Fonte: Shutterstock.

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Por isso, todos os pacientes > 40 anos com sintomas de DRGE crônica devem ser submetidos à EDA, o único exame capaz de investigar
essa complicação. A imagem endoscópica típica são projeções digitiformes ou circulares, de cor alaranjada ou salmão, a partir da junção
esofagogástrica. As biópsias são indispensáveis e revelarão epitélio cilíndrico (glandular) rico em células caliciformes, coradas em azul pelo
corante alcian blue. Veja uma foto da imagem endoscópica do Barrett abaixo:

m
co
s.
Fonte: acervo pessoal.
♥
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o

O grande problema do EB é o risco de evolução para o e repetir a EDA com biópsia, após três a seis meses, para confirmar
ub

adenocarcinoma do esôfago distal. Esse risco só se torna relevante se, realmente, a displasia existe. Se ela for confirmada, há duas
ro

quando surgem DISPLASIAS no tecido, que são glândulas atípicas, opções: erradicar o epitélio de Barrett, através de um procedimento
id
é

com perda da arquitetura. Enquanto não houver displasia, o risco endoscópico chamado de RFA (ablação por radiofrequência) ou, se
o

de câncer é baixo, com incidência anual de 0,12%. Porém, se houver estiver indisponível, manter vigilância endoscópica por período
nã

displasia, esse risco aumenta, progressivamente, podendo ser 40 a mais curto, não superior a seis meses.
a

50 vezes maior do que o da população geral. No caso da displasia de alto grau, o risco de câncer é
dv
pi

Por isso, todo paciente com diagnóstico de esôfago de Barrett altíssimo, tendo indicação absoluta para erradicação imediata
Có

deverá entrar em protocolo de vigilância endoscópica com biópsias do esôfago de Barrett com RFA (ablação por radiofrequência). Se
a cada 3 a 5 anos, isso porque nenhum tratamento medicamentoso, esse procedimento não estiver disponível, o paciente deverá ser
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nem mesmo a cirurgia antirrefluxo, se mostrou capaz de reverter a submetido à esofagectomia distal! É isso mesmo, deve-se optar
metaplasia intestinal ou impedir a evolução para o câncer. Se as pelo tratamento mais radical, já que há possibilidade de evolução
biópsias forem negativas para displasia, o paciente repetirá a EDA para o adenocarcinoma em pouco tempo!
com biópsias, novamente, em três a cinco anos. Porém, se houver O quadro abaixo resume a vigilância do esôfago de Barrett,
displasia, aí a conduta mudará. um assunto queridinho de várias bancas de Residência! Aconselho
A displasia de baixo grau pode ser confundida com fortemente que você o decore:
inflamação e vice-versa, por isso indica-se aumentar a dose do IBP

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VIGILÂNCIA

ESÔFAGO DE BARRET RECOMENDAÇÃO

Inibidor da bomba de prótons

SEM displasia Vigilância endoscópica a cada 3 a 5 anos

Otimizar IBP e EDA com bx após 3 a 6 meses

Displasia de SE CONFIRMADA DBG:
BAIXO grau Erradicar o epitélio metaplásico:
Ablação por RADIOFREQUÊNCIA (RFA)

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Displasia de Erradicar o epitélio metaplásico:

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ALTO grau RFA OU CIRURGIA
s.
CAPÍTULO

2.0 ESOFAGITES NÃO PÉPTICAS

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Esofagites não pépticas são lesões à mucosa do esôfago que não são provocadas pelo refluxo gastroesofágico. Esse tema cai menos em
o

provas, mas o número de questões tem aumentado, nos últimos anos. Os mecanismos de lesão não péptica mais comuns são:
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• esofagite corrosiva (cáustica);

id
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• esofagite eosinofílica;
o

• esofagite infecciosa.
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2. 1 ESOFAGITE CORROSIVA (CÁUSTICA)

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Essa lesão ocorre quando há ingestão acidental ou proposital em ambiente doméstico. Quando ocorre em adultos, a ingestão
de substâncias corrosivas, como bases fortes ou ácidos fortes. A costuma ser proposital, por tentativa de suicídio. O quadro, abaixo,
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maior parte dos casos ocorre em crianças abaixo dos cinco anos, apresentas as principais diferenças entre a ingestão de substâncias
que ingerem, acidentalmente, produtos de limpeza ou cosméticos, alcalinas x ácidas. Veja:

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ESOFAGITE CORROSIVA
Lesão Cáustica (70 - 80%) Lesão Ácida
Bases fortes (+viscosas): Ácidos fortes (+líquidos):

Soda cáustica (hidróxido de sódio), Fertilizantes (ácido fosfórico)

Amônia, detergentes, solventes Ácido sulfúrico, Ácido Muriático

Lesão PROFUNDA (risco de perfuração) Lesão NÃO É PROFUNDA (não perfura)

Necrose de LIQUEFAÇÃO Necrose de COAGULAÇÃO
Saponificação das gorduras Formam escaras

m
Fase 1 (Necrose): Ingestão até 4 - 5 d
Muita lesão na cavidade oral/ orofaringe
Fase 2 (Granulação): 5 d até 4 sem
Menos no esôfago/ Mais no estômago

co
Fase 3 (Tardia): 4 sem até alguns meses → ESTENOSE

A lesão mais comum é a cáustica, sendo a soda cáustica a substâncias mais fluidas e acumulam-se mais no estômago, local
s.
principal representante do grupo. As bases fortes provocam mais onde podem provocar úlceras, mas, dificilmente, perfuram, pois
lesão no esôfago do que no estômago, penetrando profundamente sua necrose é por COAGULAÇÃO. Nesse tipo de necrose, há a
nos tecidos, podendo provocar necrose por LIQUEFAÇÃO, entre formação de escaras, que impedem a penetração do ácido mais
♥

três e quatro dias após a ingestão. Cerca de dois meses depois, o profundamente no tecido. Os ácidos podem lesar bastante a
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paciente pode evoluir para estenose de esôfago e, cerca de 10 a 15 mucosa oral e as vias aéreas superiores, causando muito edema e
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anos após a ingestão, existe o risco de câncer de esôfago do tipo dificuldade respiratória, especialmente, em crianças.
ro

escamoso (epidermoide). Essa diferença entre bases e ácidos é cobrada em prova, por
id

Já os ácidos fortes não afetam tanto o esôfago, pois são isso memorize!
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Outro tópico que cai em provas é o manejo clínico do paciente que ingeriu cáusticos. A tabela, abaixo, resume os pontos centrais da
conduta:

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ESOFAGITE CORROSIVA

Assintomáticos
Sem lesão oral/ orofaringe ALTA
Ingestão em pequena quantidade

Sintomáticos INTERNAÇÃO
Lesão na cavidade oral/ orofaringe • Suporte clínico
Ingestão em moderada/ grande quantidade • Raio-X de tórax
• EDA entre 6 a 12 horas (máximo 24h)

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INTERNAÇÃO
• Suporte clínico
Quadro sugestivo de perfuração/ mediastinite

co
• Raio-X de tórax (pneumomediastino)
Sinais inflamatórios sistêmicos
• Antibióticos
• Avaliar cirurgia
s.
• Ingestão de pequena quantidade, ou substância pouco corrosiva, em paciente, totalmente, ASSINTOMÁTICO → o paciente poderá
ser liberado para casa se o exame da orofaringe for normal, com orientação de retorno à emergência, em caso de sintomas.
• Ingestão em moderada/grande quantidade, substância muito corrosiva (soda cáustica) ou pacientes SINTOMÁTICOS (dor torácica,
hipersialorreia, febre, dispneia ou taquicardia) → deve ser providenciada a radiografia de tórax e abdome (preferencialmente,
♥
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sem contraste) para descartar perfuração, receber suporte clínico e ser internado para realização de EDA, entre 6 a 12 horas após
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a ingestão. A EDA NÃO PODE ULTRAPASSAR AS PRIMEIRAS 24 HORAS, pois o risco de perfuração aumenta após esse período. O
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objetivo da endoscopia é avaliar o grau de lesão e predizer a necessidade de internação, antibióticos ou cirurgia.
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Se o paciente já chega com sinais de mediastinite (febre, dor torácica, hipotensão), deve ser submetido a exame radiológico
é

•
(radiografia ou tomografia) para documentar essa complicação. NÃO DEVERÁ SER SUBMETIDO À ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA!!!
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2. 2 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA
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Esofagite eosinofílica é um tema da moda! É uma doença pela endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias da mucosa. O
alérgica do esôfago que afeta, principalmente, crianças e adultos aspecto visto na EDA são os sulcos verticais (também chamados de
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jovens. Antígenos alimentares provocam uma reação imunológica linhas longitudinais) e os anéis transversais, conferindo ao esôfago
que atrai eosinófilos e outras células inflamatórias para o esôfago, um aspecto “traqueizado” ou em “trilho de trem”. Também são
gerando sintomas de falência esofágica (espessamento da mucosa, comuns o espessamento da mucosa e o aparecimento de placas
redução do calibre e dismotilidade). O quadro pode evoluir para descamativas (microabscessos eosinofílicos), além de estenoses
fibrose irreversível em cerca de 20 anos de evolução. Os principais concêntricas, nos casos mais graves.
sintomas são disfagia e impactações alimentares. A análise histopatológica revela > 15 eosinófilos por campo,
Pense em esofagite eosinofílica diante de um paciente o que confirma o diagnóstico. Os principais aspectos cobrados nas
jovem com episódios de impactação alimentar e história de questões estão resumidos no quadro a seguir:
alergias (asma, rinite e eczema atópico). O diagnóstico é feito

Prof. Élio Castro | Resumo Estratégico | 2023 14

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de corpo estranho

• Crianças e adultos jovens

• Homens > mulheres
• Outras alergias: asma, rinite, eczema
• Alergia alimentar: leite, trigo, ovos
• Infiltração de eosinófilos: > 15/cga
• Disfunção esofagiana: impactações
• Evolui com fibrose e estenose

Fonte: acervo pessoal.

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Existem três opções de tratamento: inibidores da bomba ovos, castanhas, soja e frutos do mar. Em pacientes com estenose

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de prótons (IBPs), corticoides tópicos deglutidos (fluticasona e fibrótica, está indicada a dilatação endoscópica. Não há vantagem
budesonida, na mesma formulação em que são usados para a asma) no tratamento com corticoides sistêmicos.
e dieta restritiva, que consiste em evitar o consumo de leite, trigo,
s.
2. 3 ESOFAGITE INFECCIOSA

Esofagite infecciosa ocorre, principalmente, em pacientes comuns são odinofagia e dor retroesternal. Outro vírus que pode
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imunossuprimidos, quando germes oportunistas colonizam infectar o esôfago, não estando associado à imunossupressão,
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e provocam lesão à mucosa do esôfago. Os quadros de é o HPV (papilomavírus humano), cuja infecção, normalmente, é
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imunossupressão em que isso mais ocorre são AIDS/SIDA, uso assintomática. Porém, suas lesões têm potencial para evoluir para
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crônico de corticoides, diabetes mellitus descompensado, câncer o câncer epidermoide de esôfago, devendo ser sempre removidas,
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(especialmente, leucemias e linfomas), pacientes transplantados, endoscopicamente.

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etilistas crônicos e idosos. O diagnóstico é feito sempre através da endoscopia digestiva

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Os três microrganismos associados à imunossupressão são: alta com biópsia das lesões. O quadro abaixo resume as principais
Candida albicans, citomegalovírus e herpes, cujos sintomas mais características dessas lesões:
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ESOFAGITE INFECCIOSA
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Múltiplas placas brancas ou amareladas, aderidas à mucosa, com ou sem

CÂNDIDA vermelhidão ao redor

HERPES Múltiplas úlceras pequenas, profundas, bordas planas, podem ter bolhas

Úlceras maiores, rasas (superficiais), fundo sujo, bordas elevada ou “em

CMV marquise”, normalmente únicas ou em pequeno número.

Lesão arredondada, branca, superfície rugosa com aspecto em “cacho de

HPV uva”. É única ou em pequeno número.

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O tratamento depende do germe detectado. Fluconazol para a candidíase; aciclovir para o herpes e ganciclovir para o CMV. Como dito
anteriormente, no caso do HPV, as lesões devem ser ressecadas, endoscopicamente.

CAPÍTULO

3.0 INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO

Ingestão de corpo estranho é um tema recorrente nas de ocorrências (60% dos casos), onde o risco de complicações
provas de pediatria e você não deve confundir com aspiração de é baixo. Quando chegam ao estômago, mais de 90% dos objetos
corpo estranho, que é quando um objeto cai nas vias aéreas. A progredirão pelo tubo digestivo e serão eliminados, sem problemas.
ingestão ocorre mais em crianças abaixo dos seis anos de idade. Quando a impactação ocorre no esôfago (20% dos casos), deve-se

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Os principais objetos são moedas, baterias, ímãs, pedaços de ter maior atenção, já que nenhum objeto deve permanecer mais
brinquedos, alfinetes, palitos ou brincos. Também pode ocorrer em do que 12 a 24 horas nesse órgão, pelo risco de lesão por pressão.

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adultos com transtorno mental. Outro aspecto importante diz respeito ao tipo de objeto
A conduta clínica frente ao caso pode ser tanto conservadora ingerido. As moedas e objetos atraumáticos têm baixo risco de
(observação clínica) quanto intervencionista, exigindo a remoção complicação; por sua vez, baterias discoides, ímãs e materiais
do objeto, por endoscopia ou cirurgia. Tudo dependerá do tipo perfurocortantes oferecem risco alto de complicação. Vamos
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de material ingerido, do local onde aconteceu a impactação e dos revisar a conduta frente aos principais objetos. Fique atento, pois
sintomas do paciente. O estômago é o local com maior frequência isso é o mais cobrado em provas dentro desse assunto:
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3. 1 MOEDAS:
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Moedas (foto ao lado) são objetos arredondados, não traumáticos, não

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magnéticos e não transmissores de corrente elétrica. Ou seja, sua capacidade de

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provocar lesão no paciente é muito baixa. Quando estão impactadas no esôfago, o local
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mais comum em crianças é o esôfago proximal (terço superior), devido à constrição

faringoesofágica (esfíncter esofágico superior). Se a criança está assintomática,
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pode-se aguardar 12 a 24 horas pela migração da moeda, caso contrário ela deve
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ser removida. Lembre-se do seguinte: por mais atraumático que seja o objeto, ele
nunca deve permanecer mais do que 24 horas no esôfago, pois a pressão contínua
na parede pode gerar isquemia por pressão. Em crianças muito pequenas (abaixo de
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dois anos), a moeda deve ser removida em, no máximo, 12 horas.

Se a moeda estiver no estômago, podemos esperar mais tempo, até 3 a 5 dias.
Caso ela não migre, está indicada a remoção. Objetos muito longos, maiores do que
Fonte: acervo pessoal.
6 cm, devem ser retirados mais rapidamente, pois dificilmente passarão pelo piloro.

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3. 2 BATERIAS:

Fique muito atento! Ingestão de baterias é o tópico mais cobrado

dentro desse assunto! As baterias discoides são muito comuns em
brinquedos, relógios e outros equipamentos domésticos. Quando
impactadas no lúmen estreito do esôfago, em contato com a saliva e a
mucosa (transmissoras de corrente elétrica), a bateria aproxima seus dois
polos nas paredes contralaterais do órgão, criando um circuito fechado
e contínuo de corrente. Essa condição gera queimadura na mucosa do
esôfago já nos primeiros 30 minutos, podendo evoluir para úlcera, necrose,
perfuração e mediastinite, em poucas horas! Suspeita-se da ingestão de

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bateria quando a radiografia revela uma imagem radiopaca discoide com
o sinal do duplo halo, diferentemente da moeda, que tem halo simples.

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Por isso, bateria no esôfago é urgência imediata e deve ser Fonte: acervo pessoal.
removida rapidamente pela EDA.
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3. 3 ÍMÃS
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Os ímãs podem atrair-se por força eletromagnética, o que no estômago, deve-se considerar sua retirada rápida, antes que
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pode ser problemático se houver a ingestão de mais de um ímã migrem para o intestino. Se os objetos já tiverem migrado, a
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ao mesmo tempo, pois eles poderiam aproximar duas paredes conduta será expectante, com acompanhamento por radiografias
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intestinais, por exemplo, gerando isquemia do tecido, necrose seriadas, até sua eliminação. No caso de a criança desenvolver dor
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e perfuração. Se ocorrer a ingestão de um único ímã, não há abdominal, febre ou sinais de irritação peritonial, a conduta será
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problema, pois não haverá atração. Se os objetos ainda estiverem cirúrgica.

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3. 4 OBJETOS PERFUROCORTANTES
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Objetos, como pregos, alfinetes, parafusos, brincos ou qualquer outro semelhante, devem ser removidos se estiverem no esôfago
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(urgência absoluta) ou no estômago (urgência relativa). Se já tiverem progredido para o intestino delgado, a conduta é apenas observação
clínica, com radiografias seriadas e monitorização dos sintomas.
O quadro a seguir resume bem a conduta para cada tipo de objeto. Recomendo decorá-lo!

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INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO

• Bateria (duplo-halo)
Avaliar proteção da via aérea
• Objetos perfurocortantes
Remover o mais rápido possível
• Obstrução total do esôfago
Esôfago

• Moedas (halo simples) Remover em até 24h

• Objeto arrendado ou não traumático Sintomáticos: remover + rápido

Dois ou mais ímãs Remover o mais rápido possível

Estômago Moedas, baterias, objetos não traumáticos Observação prolongada (48-72h)

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Objeto perfurocortante Considerar retirada rápida

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5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Harrison - Medicina Interna, Mc Graw Hill, 19ª ed, 2016.
2. Katz at al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, American Journal of Gastroenterology:
March 2013 - Volume 108 - Issue 3 - p 308-328. doi: 10.1038/ajg.2012.444.
3. Sabiston Textbook of Surgery, Towsend and Beauchamp, Elsevier, 20ª ed, 2019.
4. Shaheen at al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus, American Journal of Gastroenterology:
January 2016 - Volume 111 - Issue 1 - p 30-50. doi: 10.1038/ajg.2015.322.
5. Sleisenger & Fordtran. Tratado Gastrointestinal e Doenças do Fígado. Feldman M, Friedman LS, Brandt [Link]ção da 9 ed. Editora
Elsevier, 2017.

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6. Zaterka S, Eiseig JN. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2a edição - Editora Ateneu, 2016.

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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao final de mais um resumo, caro estrategista! Fico feliz que esteja progredindo nos estudos, principalmente em temas
que grande parte dos alunos consideram como chatos, pois isso significa que você está se destacando dos demais. Neste material, DRGE se
destaca pela sua importância prática e frequência em que cai nas provas, especialmente a vigilância do Esôfago de Barrett. Mas, as demais
esofagites também merecem atenção e precisam ser estudadas, como a esofagite eosinofílica, por exemplo, que é uma doença emergente e
vem sendo cada vez mais valorizada nas provas. Aproveite bem esse material e tenha a certeza de que será um grande diferencial para você!
Voa corujinha!

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