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Autonomia relacional como um componente essencial do

atendimento centrado no paciente

Carolyn Ells, Matthew R. Hunt, Jane Chambers-Evans

IJFAB: Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética, volume 4, número 2,

outono de 2011, pp. 79-101 (artigo)

Publicado por University of Toronto Press

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[ Acesso fornecido em 10 jan 2022 13:10 GMT da UFU-Universidade Federal de Uberlândia ]
AUTONOMIA RELACIONAL COMO UM
COMPONENTE ESSENCIAL DO
ATENDIMENTO CENTRADO NO
PACIENTE

CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE CHAMBERS-EVANS

Resumo
Apesar do entusiasmo com o atendimento centrado no paciente, a prática do atendimento
centrado no paciente está se mostrando desafiadora. Além disso, é curioso o fato de a literatura
sobre esse assunto não abordar explicitamente a autonomia do paciente, uma vez que (1) os
pacientes orientam o atendimento no atendimento centrado no paciente e (2) o respeito à
autonomia do paciente é um valor proeminente do atendimento à saúde. Argumentamos que, ao
adotar explicitamente uma concepção relacional de autonomia como um componente essencial, o
atendimento centrado no paciente torna-se mais coerente, é fortalecido e pode ajudar os
profissionais a fazer melhor uso de um princípio de respeito à autonomia. Portanto, seu uso
parece promissor para reduzir a lacuna entre teoria e prática.

O a última década, o atendimento centrado no paciente tem se tornado cada vez mais
proeminente nas discussões sobre a prática, a política e a organização do setor de saúde. O
atendimento centrado no paciente é um conceito holístico por meio do qual os profissionais de saúde
individualizam suas

THE INTERNATIONAL JOURNAL OF FEMINIST APPROACHES TO BIOETHICS Vol. 4, No. 2 (FALL 2011). © 2011
80 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

encontros com cada paciente (Stewart 2001). As estratégias de tomada de decisão, as recomendações
e os planos de atendimento são todos planejados e executados em relação ao paciente em
particular. Presume-se que o paciente tenha uma configuração única de elementos que
compreendem sua identidade, experiência de doença e contexto físico, social e ambiental. Embora
a parceria seja entendida como essencial para o encontro terapêutico em uma abordagem centrada
no paciente, o próprio paciente é visto como orientador do atendimento que recebe. No entanto, a
implementação do atendimento centrado no paciente tem sido um desafio em aspectos
importantes, resultando em uma lacuna entre a teoria e a prática.
Neste artigo, argumentamos que o atendimento centrado no paciente pode ser aprimorado
com a integração explícita de uma formulação feminista de autonomia, chamada autonomia relacional,
como um componente essencial. Nas seções a seguir, (1) descrevemos o atendimento centrado no
paciente e seus desafios na prática; (2) apresentamos uma preocupação de que, embora o respeito à
autonomia do paciente seja um dos princípios éticos mais proeminentes dos profissionais de
saúde, uma concepção histórica de autonomia pode permanecer na prática de alguns profissionais
de saúde (apesar de sua falta de apoio na literatura dominante de bioética e sua incongruência com
o atendimento centrado no paciente); (3) Propomos a autonomia relacional como uma formulação
alternativa de autonomia que os profissionais de saúde reconheceriam como consistente com o
atendimento centrado no paciente; (4) Argumentamos que os teóricos adotam explicitamente a
autonomia relacional como um componente essencial do atendimento centrado no paciente (uma
vez que a autonomia relacional se ajusta melhor às suposições e ao compromisso com o
atendimento centrado no paciente, permite uma teoria mais coerente do atendimento centrado no
paciente, fortalece o atendimento centrado no paciente e fornece uma justificativa para justificar as
medidas para criar condições que promovam a autonomia); e
(5) Consideramos o potencial que nossa proposta tem para ajudar a combater alguns dos desafios
existentes na implementação do atendimento centrado no paciente.

Cuidados centrados no paciente e seus desafios na prática

Ao colocar o paciente em particular, e não o paciente comum, no centro do planejamento

do atendimento e ter a flexibilidade de responder de forma diferente a diferentes pacientes, os
pacientes e os profissionais de saúde trabalham em parceria para desenvolver e agir de acordo com
um plano de atendimento centrado no paciente que emana das metas, preferências e capacidades do
paciente em particular. No atendimento centrado no paciente, a abordagem do profissional de
saúde a um paciente precisa reconhecer as condições que moldam o que é significativo para ele.
Cuidar dessa forma ajuda as pessoas a permanecerem conectadas ao que é significativo para elas e
dá propósito às suas vidas (Benner e Wrubel 1989).
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 81

Embora haja alguma variação entre as definições ou descrições do atendimento centrado no

paciente, os elementos de tomada de decisão compartilhada e controle entre profissionais de saúde e
pacientes, bem como a consideração do paciente na plenitude de sua vida e contexto social, estão
consistentemente presentes. Por exemplo, em uma revisão da Cochrane de pesquisas publicadas, "O
atendimento centrado no paciente foi definido como uma filosofia de atendimento que incentiva:
(a) o controle compartilhado da consulta, as decisões sobre intervenções ou o gerenciamento dos
problemas de saúde com o paciente e/ou (b) o foco na consulta sobre o paciente como uma pessoa
inteira que tem preferências individuais situadas em contextos sociais (em contraste com o foco na
consulta sobre uma parte do corpo ou doença)" (Lewin et al. 2009, 3). De acordo com essa
definição, um estudo observacional revelou que a prática centrada no paciente envolve
comunicação e parceria, relacionamento pessoal, abordagem positiva, promoção da saúde e interesse
no efeito sobre a vida do paciente (Little et al. 2001b). Ou seja, os profissionais de saúde (neste estudo,
médicos de clínica geral) que praticam o atendimento centrado no paciente são solidários e
interessados nas preocupações e expectativas do paciente, procuram ser parceiros do paciente na
compreensão de suas necessidades emocionais e na promoção da saúde do paciente, relacionam-
se com o paciente de maneira receptiva e capacitadora e têm um interesse óbvio no efeito de seu
relacionamento e parceria no paciente. Nesse estudo, a presença dessas características de
centralização no paciente previu, de forma confiável, maior satisfação do paciente, menor carga de
sintomas e menores taxas de encaminhamento (Little et al. 2001b).
Modelos de enfermagem (como o modelo McGill de enfermagem [Gottlieb e Ezer 1997]),1
escolas de enfermagem,2 escolas de medicina,3 instituições de saúde,4 organizações médicas,5 e
profissionais de saúde de várias disciplinas6 agora defendem o atendimento centrado no paciente.
Estudos também mostram que pacientes e familiares apóiam o atendimento centrado no paciente
(Law, Baptiste e Mills 1995; McKinstry 2000; Little et al. 2001a; Lewin et al. 2009).
As evidências demonstraram que as melhorias na prática da assistência médica (especialmente
aquelas que abordam o estilo de consulta, a empatia e a resposta a problemas emocionais) podem
aumentar significativamente a centralização no paciente nos processos de consulta (Lewin et al.
2009). Apesar dessas evidências, e apesar das fortes bases éticas e do entusiasmo pelo atendimento
centrado no paciente, seu uso na prática está se mostrando desafiador (Little et al. 2001b; Ponte et
al. 2003). Cinco fatores contribuem para esse desafio: ambiguidade na definição e nos principais
componentes do atendimento centrado no paciente; aplicação restrita do modelo na literatura;
escassez de estudos empíricos que visem diretamente ao atendimento centrado no paciente; várias
características da educação e da prática clínica; e a organização e a estrutura dos ambientes de
atendimento à saúde. Breves descrições de
82 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

Esses fatores são os seguintes. A análise deste documento se concentra nos dois primeiros fatores
contribuintes e oferece algumas sugestões para abordar os últimos fatores.
Mal-entendidos e discordâncias sobre o que significa o atendimento centrado no paciente
podem levar à dificuldade de aplicá-lo na prática. Em uma recente análise dimensional do
atendimento centrado no paciente, Jennifer Hobbs (2009) examinou o uso desse conceito na
literatura. Ela identificou ambiguidade na forma como o atendimento centrado no paciente é
definido e interpretado7 e concluiu que "[essa] falta de clareza conceitual torna [o atendimento
centrado no paciente] extremamente difícil de operacionalizar e incorporar em projetos de
pesquisa ou aplicações clínicas" (53).
A pesquisa de Hobbs também descobriu que a maneira como o atendimento centrado no
paciente tem sido usado na literatura "restringiu a aplicação do atendimento centrado no paciente
à adaptação clínica do sistema existente" (54). Ela identifica uma tendência de o atendimento
centrado no paciente ser referenciado superficialmente como uma solução para deficiências
específicas do sistema na ausência de uma formulação robusta do atendimento centrado no
paciente. Esse foco é problemático, pois direciona a atenção para um aspecto do atendimento
centrado no paciente sem dar atenção suficiente à sua preocupação central: o paciente e seu
relacionamento com os profissionais de saúde.
Os modelos tradicionais de atendimento mantêm uma influência importante na área de
saúde. Exemplos de enfermagem incluem a Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem (Taylor, 2006),
o Modelo de Sistemas de Neueman (Freese, 2006) e o Modelo de Adaptação de Roy (Phillips, 2006).
Diversos modelos médicos de relacionamento médico-paciente, ou o método clínico, decorrentes de
diferentes perspectivas teóricas, informaram as diferentes gerações de médicos que estão praticando
atualmente (Emanuel e Emanuel 1992).
Como resultado, uma visão individualista e aparentemente não examinada da autonomia
do paciente, que isola o paciente como tomador de decisões, pode permanecer entre os
profissionais de saúde na prática e contribuir para dificuldades na implementação do atendimento
centrado no paciente. Por , em um estudo sobre mulheres idosas aborígenes com câncer, Chris
Sinding e Jennifer Wiernikowski (2009) concluíram que o foco individualista nos pacientes, que
não levava em conta os componentes relacionais e sociais de suas vidas, resultou no
obscurecimento de como as condições sociais e os relacionamentos moldam as escolhas
disponíveis para os pacientes.
Nem todos os profissionais de saúde têm o desejo ou as habilidades para praticar o
atendimento centrado no paciente. Estudos recentes na área de enfermagem descobriram
discrepâncias entre as crenças dos enfermeiros sobre o trabalho colaborativo com as famílias e
suas habilidades e capacidades reais para fazê-lo (Bruce et al. 2002; Caty, Larocque e Koren 2001).
Outros estudos de enfermagem apontam para a preocupação de que, nos atuais ambientes
caóticos de atendimento, há uma diminuição da capacidade de praticar de uma maneira que
promova a parceria, ou
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 83

oferece apoio e educação aos pacientes, de acordo com as expectativas de atendimento centrado
no paciente (Bruce e Ritchie, 1997).
As estruturas organizacionais também podem contribuir para os desafios na
implementação do atendimento centrado no paciente. Considerações como limitações de tempo e
falta de continuidade do atendimento são obstáculos frequentes (Coyne e Cowley 2007). A
continuidade do atendimento pode ser reduzida em modelos de pessoal, como a medicina de
equipe, quando os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento de um paciente mudam
com frequência e quando a narrativa e o atendimento do paciente são fragmentados.
Considerações sobre a equipe e a programação podem significar que os profissionais de saúde
envolvidos no atendimento de um determinado paciente mudam com frequência e que a equipe
tem pouco tempo para se dedicar a cada paciente. A diminuição da continuidade do atendimento
dificulta a compreensão holística do paciente e a prestação de um atendimento centrado no
paciente.
As internações hospitalares mais curtas também contribuem para o desafio. Da mesma
forma, em contextos de escassez de pessoal, cargas pesadas de casos e horas extras obrigatórias, os
profissionais de saúde podem ter menos energia para atender às necessidades e preocupações
específicas de cada paciente (Peter e Liaschenko, 2004). Aprender sobre as necessidades, as metas
e os valores de um paciente exige uma discussão prolongada entre os profissionais de saúde e os
pacientes (e, potencialmente, as famílias dos pacientes) e, ainda assim, o tempo de um profissional
de saúde é, muitas vezes, um recurso escasso.
Como descrevemos, há desafios importantes para a implementação do atendimento
centrado no paciente na prática. No entanto, acreditamos que uma abordagem centrada no paciente
continua sendo um ideal substancialmente alcançável. Embora a teorização que se segue neste
documento não resolva todos os importantes desafios mencionados acima, a conciliação de uma
teoria da autonomia com o atendimento centrado no paciente pode ajudar os profissionais de
saúde com um compromisso profissional com um princípio de respeito à autonomia a alinhar esse
compromisso de forma coerente com o atendimento centrado no paciente. Além disso, se for
convincente, nossa teorização sugere que um componente-chave do atendimento centrado no
paciente - o da autonomia relacional - deve ser explicitado.

A lacuna entre a teoria e a prática da autonomia pode persistir

O respeito à autonomia do paciente é um dos princípios éticos mais importantes

endossados pelas profissões de saúde para orientar os profissionais de saúde de hoje em sua
aliança terapêutica com os pacientes. A autonomia do paciente é normalmente concebida como o
direito do indivíduo de fazer escolhas para si mesmo que guiem sua vida de uma que reflita os
objetivos (preferências ou valores) que ele determina como significativos para si mesmo
(Beauchamp e Childress 2009). No setor de saúde, o respeito à autonomia enfatiza especialmente a
liberdade de escolha do paciente,
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especificamente sobre o que acontece com seu corpo, suas informações de saúde e
integridade de sua pessoa. Em muitas jurisdições legais, a escolha e o controle de uma pessoa sobre
tais assuntos são igualmente (ou consequentemente) protegidos por lei. Assim como ocorre com
outros valores e direitos importantes, um princípio de respeito à autonomia é especificado e
ponderado em relação a outras considerações éticas e práticas, em negociações dinâmicas
contínuas de relacionamentos terapêuticos e metas de atendimento.
Desde sua introdução no setor de saúde, a teorização sobre a autonomia e suas implicações
continua a se expandir e evoluir. Observe, por exemplo, que a articulação do princípio evolui ao
longo das seis primeiras edições do marco histórico Principles of Biomedical Ethics (1979 a 2009), de
Tom Beauchamp e James Childress. (As contribuições feministas para esse trabalho são registradas
na 6ª edição e elaboradas na próxima seção). Os primeiros relatos teóricos sobre o respeito à
autonomia do paciente na área
O cuidado enfatizou o direito do indivíduo de evitar interferências indesejadas
outros (Beauchamp e Childress 1979; Emanuel e Emanuel 1992). Isso é
surpreendente, dado o uso do princípio da autonomia no século XX
desalojar e tornar antiéticas as práticas generalizadas de paternalismo.
e respeitando a autoridade de cada paciente para escolher ou recusar médicas.
A análise das ações do governo foi fundamental para se opor a práticas injustificadas de paternalismo
Embora alguns dos primeiros trabalhos em bioética apresentem uma noção de respeito à
autonomia do paciente que inclui um princípio ativo para promover a autonomia do paciente consulte,
por exemplo, Cassell 1976 e Jennings, Callahan e Caplan 1988), o discurso recente sobre o respeito à
autonomia é mais explícito sobre a promoção,
e ser sensível às escolhas autônomas dos pacientes (Beauchamp e Childress 2009; Bergsma e
Thomasma, 2000). (Como será descrito na próxima seção, uma formulação feminista da
autonomia relacional trará à tona esses outros aspectos cruciais de uma compreensão ética do
respeito pela autonomia).
No ajuste inicial para incluir o respeito à autonomia na ética dos cuidados com a saúde,
muitos se preocuparam com o fato de que interpretações ou aplicações incertas ou extremas de
um princípio restrito ou mal concebido de respeito à autonomia poderiam promover relações
semelhantes a contratos entre pacientes e profissionais de saúde, isolar os pacientes (ou suas
famílias quando os pacientes são incapazes) com a responsabilidade de tomar decisões e bloquear
a discussão e a atenção a outros possíveis cursos de ação. Alguns questionaram se, ou até que
ponto, o respeito à autonomia representava um trunfo moral para os pacientes que obrigam os
médicos ou outros profissionais de saúde a agir de forma contrária ao seu julgamento profissional.
Alguns achavam que o respeito à autonomia implicava que os pacientes em geral deveriam ser
considerados como pessoas racionais e interessadas em si mesmas (Beauchamp e Childress
2009).
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 85

Essas preocupações parecem frustrar o potencial dos profissionais de saúde de formar um

relacionamento terapêutico eficaz com os pacientes. O discurso dominante não endossa essas
interpretações extremas de respeito à autonomia que isolam os pacientes na tomada de decisões
(ibid.). Entretanto, a insatisfação e as suposições errôneas sobre o que o respeito à autonomia exige
podem permanecer na cultura clínica e influenciar a maneira como a autonomia é entendida por
alguns médicos. Também pode ser que, apesar dos avanços nas teorias sobre autonomia e modelos
de relações terapêuticas, muitos profissionais não tenham acompanhado a evolução das ideias
nesse campo.8 Na ausência de estudos empíricos que expliquem a ausência de referência explícita e
atenção à autonomia na literatura sobre o atendimento centrado no paciente, especulamos, mas
não podemos confirmar, que essas suposições e implicações equivocadas sobre a autonomia pelos
profissionais de saúde na prática podem ser um fator contribuinte.
Os defensores do atendimento centrado no paciente se distanciariam, com razão, de um
princípio com esse tipo de implicações (mal concebidas) e das práticas de assistência médica que (em
grande parte) associam o respeito à autonomia do paciente com a não interferência na tomada de
decisão informada dos pacientes. O cuidado centrado no paciente é
de natureza laborativa. Relacionamento, compartilhamento e envolvimento das pessoas próximas ao
O paciente deve ser aceito se assim o desejar. Reconhecer que os pacientes são seres complexos e
sociais, interconectados e interdependentes com outros, é um ponto de partida para o
planejamento do atendimento. : uma visão de autonomia que isola os pacientes em suas tomadas
de decisão seria contrária a uma abordagem centrada no paciente.
Na próxima seção, apresentamos uma formulação feminista de autonomia chamada
autonomia relacional. Em vez de evitar a associação (ou evitar reconhecer sua associação) com um
princípio de respeito à autonomia, proporemos que o atendimento centrado no paciente identifique
explicitamente o respeito à autonomia como um componente essencial. A formulação feminista da
autonomia relacional oferece uma concepção de autonomia que se encaixa melhor no atendimento
centrado no paciente e pode servir a esse propósito. (Embora não seja a intenção deste artigo, os
autores defenderiam ainda mais um compromisso profissional com um princípio de respeito à
autonomia relacional, em parte porque a autonomia relacional se encaixa melhor no atendimento
centrado no paciente).

Autonomia relacional descrita

A evolução da teoria atual sobre autonomia agora inclui ações relacionais de autonomia que
foram substancialmente desenvolvidas por filósofas feministas. O termo autonomia relacional se refere
a concepções de autonomia
sobre natureza social da vida das pessoas (Mackenzie e Stoljar 2000, 4). Sobre essas
86 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

Em outras palavras, as pessoas estão integralmente conectadas a um ambiente social marcado por
economia, política, etnia, gênero, cultura e assim por diante. Sua identidade é formada e moldada
por seu ambiente social, bem como por sua experiência de incorporação, interações com os outros
e possibilidades de uma vida boa. Junto com a interconexão, o fato da interdependência permeia
essa compreensão relacional do eu, pois as pessoas são dependentes e independentes apenas em
relação às circunstâncias em que se encontram (Ells, 2001). Esse é o ponto de partida para a
formação das concepções de autonomia relacional.
Em uma abordagem relacional, a autonomia surge dentro e por causa da .
navios (Nedelsky, 1989). A identidade e os relacionamentos de um indivíduo com os outros são
moldados por uma experiência incorporada que influencia a forma como o indivíduo e os outros
percebem e interpretam diferentes características corporais que se cruzam (que incluem idade,
pigmentação da pele, características sexuais, diferentes habilidades e incapacidades etc.). Habilidades
e capacidades importantes são aprendidas e praticadas
interações com outras pessoas (por exemplo, paciência, perseverança, confiança, autoconfiança,
solução de problemas, comunicação eficaz). Fatores sociais (por exemplo, cultura, religião,
amor e bem-estar de um cônjuge, uma ética de trabalho específica, valor da caridade)
são essenciais para o senso de identidade da , seus interesses e quais habilidades
aprendido. A forma como os relacionamentos com os outros e toda a estrutura da sociedade
apoiam, limitam ou possibilitam a autonomia é levada em conta explicitamente (na medida do
possível) quando a autonomia de indivíduos ou grupos específicos (ou tendências de autonomia
dentro dos grupos) é examinada. Observe que essa formulação feminista da autonomia (relacional)
amplia o escopo da autonomia do paciente que os profissionais de saúde devem . Além de respeitar a
capacidade/direito do paciente de
Para fazer escolhas informadas, os profissionais de saúde devem levar em conta o senso de do paciente
(ou seja, o eu que se autogoverna). A paciente pode se identificar com ou dentro de uma vasta rede
de relações. Até que ponto o senso de self da paciente se estende à vasta rede de relações, ou se
contrai em sua mente e corpo discretos, afetará como e o que ela escolhe no processo de autogoverno.
Em uma compreensão relacional da autonomia, a autoidentidade e as capacidades de
decisão são dinâmicas por natureza, mudando com os significados e as estruturas dos
relacionamentos das pessoas e de seu mundo. No entanto, elas não são tão fluidas que o foco não
possa permanecer no indivíduo. Pois, como Anne Donchin (2000) nos lembra, "Qualquer
concepção sustentável de autonomia pessoal está fadada a ser centrada no sujeito; mas uma
concepção social que seja relacional . . . levará em conta a necessidade de uma rede de
relacionamentos pessoais para desenvolver e sustentar as competências necessárias para agir como
agentes responsáveis e autodeterminantes" (192).
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 87

Como a autonomia é desenvolvida, exercida e realizada em um contexto social, é

importante criar contextos sociais justos e favoráveis. Justo e
Os contextos sociais estabelecerão relações que permitirão que os indivíduos desenvolvam
exercer sua autonomia. Proporcionar um contexto social que incentive a
participar das decisões, fazer perguntas e expressar seus sentimentos e opiniões
A capacidade de assumir responsabilidade permite que os indivíduos desenvolvam suas habilidades de .
tonomia (Dodds 2000, 229). Por outro lado, quando os contextos sociais impedem que os indivíduos
tomem decisões, recusam-se a permitir que as pessoas expressem seus sentimentos ou preocupações,
ou consideram as pessoas como se fossem incapazes de tomar decisões, as pessoas têm negadas as
oportunidades de desenvolver e exercer sua autonomia.
Em relatos relacionais de autonomia, ter oportunidades e desenvolver habilidades para a
autonomia geralmente andam de mãos dadas.(9) Por meio de oportunidades, os indivíduos têm
várias experiências que lhes permitem descobrir coisas sobre si mesmos e desenvolver e praticar
habilidades e hábitos que apoiam a autonomia. Negar às pessoas oportunidades de agir de forma
autônoma não só reforça o estereótipo de que elas são incapazes de ser autônomas, mas também
inibe sua autonomia ao não permitir que elas desenvolvam habilidades de autonomia. Entretanto,
não devemos confundir não ter oportunidades de agir de forma autônoma com não ser capaz de ter
autonomia. Além disso, embora as características do contexto social e a própria condição da
pessoa restrinjam a autonomia que pode ser alcançada, geralmente é possível ter autonomia e
capacidade de se expressar em seu contexto. É importante ressaltar que, como as características
influentes dos relacionamentos devem ser levadas em conta, os entendimentos relacionais da
autonomia não nos inclinam a ignorar tão facilmente a possibilidade de autonomia dos outros ou
a responsabilidade de ajudar a promover a autonomia.
Promover, apoiar e responder às de autonomia dos pacientes
exigem a colaboração de outras pessoas. Elas podem envolver ações tão diversas como
habilidades de autonomia (como raciocínio e comunicação), ajudando a
novas autoidentidades, fornecendo apoio emocional, incluindo e apoiando
membros, equilibrando as relações de poder, respondendo às injustiças e criando um de trabalho mais justo.
ronamentos que apoiam a autonomia. Em suma, em uma situação de decisão, o respeito
A autonomia do paciente com uma compreensão relacional da autonomia pode envolver a da autonomia do
paciente.
condições, no paciente e no ambiente do paciente, que permitem que o se sinta bem.
tente a fazer escolhas para guiar sua vida de acordo com seus valores e senso de
Embora certas habilidades, atributos pessoais e condições sociais (como boas habilidades
interpessoais, confiança e uma família que dá apoio) possam tender a facilitar o exercício da
autonomia, e outras (como julgamento inadequado, baixa autoestima e uma situação familiar
opressiva) possam tender a dificultar a autonomia, é
88 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

É importante perceber que não existe uma fórmula única para a realização da autonomia e que não há uma
fórmula única para a realização da autonomia.
um meio de respeitá-lo.
Se presumirmos que os profissionais de saúde são justificados no valor que atribuem a um
princípio ético de respeito à autonomia do paciente e que o respeito à autonomia envolve a
promoção, o apoio e a resposta às escolhas de autonomia do paciente, como argumentam autores
influentes para os profissionais de saúde (por exemplo, Beauchamp e Childress 2009; Bergsma e
Thomasma 2000; Jenning, Callahan e Caplan 1988; Cassell 1976), então os profissionais de saúde
podem encontrar na "autonomia relacional" uma concepção muito satisfatória de autonomia que
se alinha ao ideal de atendimento centrado no paciente. De fato, acreditamos que a autonomia
relacional é mais adequada para o atendimento centrado no paciente do que uma concepção de
autonomia que não seja explícita sobre o contexto relacional da autonomia.

Autonomia relacional como um componente essencial do

atendimento centrado no paciente

Propomos que a teoria do atendimento centrado no paciente adote explicitamente uma

compreensão relacional da autonomia como um componente essencial. A autonomia relacional é
consistente com as premissas e compromissos básicos de uma abordagem centrada no paciente e
responde a eles. A adoção de um entendimento relacional da autonomia contribuiria para o
entendimento da escolha e da agência do paciente dentro do atendimento centrado no paciente
sem minimizar a natureza complexa das pessoas e o valor da tomada de decisão colaborativa e das
abordagens colaborativas para o atendimento. Argumentamos abaixo que, ao adotar
explicitamente a autonomia relacional como um componente essencial, o atendimento centrado
no paciente se torna mais coerente, é fortalecido e pode ajudar os profissionais a fazer melhor uso
de um princípio de autonomia. Essa medida melhoraria tanto o atendimento centrado no paciente
quanto a compreensão dos profissionais de saúde sobre a autonomia do paciente.

Consistente com os pressupostos e compromissos do

atendimento centrado no paciente
Relembrando os elementos definitivos do atendimento centrado no paciente apresentados
acima, observamos uma consistência com os pressupostos e compromissos na definição dos
elementos da autonomia relacional. Observe que o atendimento centrado no paciente coloca o
paciente específico no centro do planejamento do atendimento. Por meio de uma parceria
colaborativa, o paciente e os profissionais de saúde desenvolvem e agem de acordo com um plano
de cuidados individualizado de acordo com as metas, preferências e capacidades específicas do
paciente. Interesse e atenção são dados ao paciente como um todo, ou seja, a pessoa
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 89

como situado em um contexto social complexo - e o que é significativo e afeta o significado em sua
vida. Da mesma forma, a autonomia relacional começa com um compromisso com a pessoa como
um todo, situada em um contexto social complexo. No atendimento centrado no paciente, outras
pessoas podem levar em consideração o significado, os interesses, as metas, as preferências e as
capacidades do paciente (bem como a parceria para planejar e implementar o atendimento). Esse
papel se estende à autonomia relacional, em que a autonomia de um indivíduo é moldada e
possibilitada pelos relacionamentos com os outros (bem como com o ambiente social, a experiência
de incorporação e as possibilidades de uma vida boa). No atendimento centrado no paciente, os
profissionais de saúde buscam uma parceria com cada paciente que apresenta controle
compartilhado em consultas, decisões e gerenciamento de problemas de saúde, e um relacionamento
personalizado com cada paciente que reconhece as condições que moldam o que é significativo
para cada paciente. Um envolvimento semelhante por meio do relacionamento pessoal é necessário
quando os profissionais de saúde agem com base em um princípio de respeito à autonomia
(relacional) do paciente. A abordagem em relação ao paciente é individualizada. São consideradas as
influências e contribuições diretas e indiretas para a autonomia do paciente. Essas influências podem
incluir pessoas próximas ao paciente, profissionais de saúde e instituições sociais (como instituições
religiosas das quais o paciente é membro, serviços de assistência domiciliar, sistema jurídico,
órgãos governamentais), bem como as características e habilidades do paciente,
fatores sociais, senso de identidade e interesses.
Os valores atuais na área da saúde dão crédito a uma ampla compreensão dos valores e
interesses dos pacientes, além da saúde meramente física e mental. Por exemplo, um paciente pode
ter valores e interesses sociais, culturais e espirituais específicos que afetam ou se cruzam com uma
questão de saúde pessoal. A atenção a esses valores e interesses é consistente tanto com o
atendimento centrado no paciente quanto com a autonomia relacional.

Uma teoria mais coerente do atendimento centrado no paciente

Alguns documentos recentes de políticas da profissão médica que discutem o atendimento
centrado no paciente e o atendimento colaborativo unem o atendimento centrado no paciente a
uma concepção de autonomia que é consistente com a autonomia relacional. Por exemplo, um
documento de posicionamento do American College of Physicians intitulado "Family Care-
givers, Patients and Physicians: Ethical Guidelines to Optimize Relationships" (Diretrizes Éticas
para Otimizar Relacionamentos) afirma que "os encontros clínicos devem ser centrados no
paciente, permitindo a máxima autonomia e participação apropriada do paciente na tomada de
decisões" (Mitnick, Leffier e Hood 2010, 256). Esse documento de posicionamento, endossado por dez
outras sociedades profissionais, descreve e faz referência a uma variedade de preferências que os
pacientes podem ter em relação ao envolvimento de outras pessoas na tomada de decisões. Da
mesma forma,
90 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

O Guia de Melhoria do Cuidado Centrado no Paciente fornece aos profissionais e às organizações

de saúde inúmeras estratégias que, de fato, aumentam a autonomia; no entanto, o termo autonomia
é usado apenas uma vez (para reconhecer que fornecer aos pacientes opções sobre o que e quando
comer mantém o senso de autonomia dos pacientes) (Frampton et al. 2008, 100). Ao evitar a
referência ao compromisso ético do profissional de saúde com o respeito à autonomia do paciente,
o Guia parece obscurecer a conexão entre um princípio de respeito à autonomia do paciente e o
atendimento centrado no paciente. Dentro das profissões de saúde de muitas jurisdições, há uma
expectativa de que os profissionais de saúde endossem e sejam guiados por um princípio de
respeito à autonomia do paciente, e que esse princípio seja integrado aos modelos predominantes
de atendimento. Ao adotar explicitamente uma abordagem relacional à autonomia como um
componente essencial do atendimento centrado no paciente, a teoria do atendimento centrado no
paciente cumpre essa expectativa de compromisso com uma concepção de escolha pessoal e
agência coerente com a finalidade, os valores e os objetivos de seu modelo.

A autonomia relacional fortalece o atendimento centrado no paciente

O atendimento centrado no paciente é fortalecido quando os profissionais de saúde
integram explicitamente a autonomia relacional como um componente essencial. Fazer isso
reforça a função de orientação ativa do paciente e os relacionamentos de apoio. Isso ajuda evitar
lapsos em abordagens mecanicistas (ou programáticas) que ignoram características importantes
de pessoas específicas e a necessidade de envolvê-las significativamente na tomada de decisões.10
Além disso, isso ajuda a evitar abordagens paternalistas em que as percepções do profissional de
saúde sobre o bem do paciente dominam a tomada de decisões relacionadas ao atendimento e, ao
mesmo tempo, o profissional de saúde nega ao paciente o controle sobre o processo de tomada de
decisões.11
A função de orientação ativa do paciente ganha maior expressão quando se segue o
compromisso profissional de respeitar a compreensão relacional da autonomia. Ao mesmo tempo em
que permanecem centrados no papel de orientação do paciente em particular, os profissionais de
saúde podem buscar uma ampla gama de opções para responder respeitosamente à autonomia do
paciente. Isso ocorre porque a autonomia do paciente é moldada dinamicamente por muitos fatores em
uma colaboração social que vai além do relacionamento terapêutico. O ato de colaborar com outros
para permitir, apoiar e não impedir a autonomia do paciente também apóia as metas do
atendimento centrado no paciente. Além disso, o reconhecimento de que alguns relacionamentos e o
envolvimento de outras pessoas podem impedir a autonomia de um determinado paciente ou, de
outra forma, ser indesejáveis do ponto de vista de um determinado paciente, reforça a importância
de avaliar o valor para o paciente.
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 91

O paciente deve ser informado sobre os parentes mais próximos do paciente antes de envolvê-los
significativamente nos cuidados com a saúde do paciente (um comportamento fortemente associado ao
respeito pela autonomia).

Fornece fundamentos para justificar medidas proativas para criar condições que
promovam a autonomia
Ao reconhecer a autonomia relacional como um componente essencial do atendimento
centrado no paciente, os profissionais de saúde podem apelar para um princípio de respeito à
autonomia (relacional) para justificar ainda mais as medidas proativas para criar condições que
facilitem a capacidade do paciente de orientar o atendimento, promovendo, sustentando e não
impedindo sua autonomia relacional. Isso pode incluir, por exemplo, ações que aumentem a
confiança e a compreensão dos pacientes sobre o gerenciamento de seus problemas de saúde
dentro das características específicas de suas vidas, ajudando os pacientes/familiares a serem
capazes de descrever cursos complicados de doenças ou tratamentos para outras pessoas e
minimizando as barreiras ou desafios para que os pacientes acessem serviços e oportunidades que
apoiem sua saúde e bem-estar. Isso facilita os resultados (para a saúde e possivelmente outros
domínios) que estão de acordo com as metas e preferências dos pacientes e com as metas do
atendimento centrado no paciente. Quando aspectos organizacionais ou institucionais dos ambientes
clínicos podem dificultar esse processo, agir para abordar e alterar essas características contextuais
é coerente com a promoção da autonomia.

Potencial para ajudar a combater os desafios existentes

A adoção da autonomia relacional como um componente essencial e explícito do

atendimento centrado no paciente tem o potencial de ajudar a combater alguns dos desafios
associados à colocação em do atendimento centrado no paciente. Essa adoção, por si só, não completa o
refinamento teórico necessário para o atendimento centrado no paciente, nem fecha completamente a
lacuna entre teoria e prática. No entanto, o componente de autonomia relacional pode ajudar a
informar o que poderia ser útil entre as próximas iniciativas a serem tomadas para combater os
desafios teóricos e práticos do atendimento centrado no paciente.

Clareza conceitual
Para ajudar a combater os desafios operacionais devido à ambiguidade na definição e nos
principais componentes do atendimento centrado no paciente (Hobbs 2009), nossa teorização
pode ajudar a esclarecer a relação entre autonomia e atendimento centrado no paciente, bem
como aumentar o conjunto de componentes-chave do atendimento centrado no paciente. Como a
autonomia relacional está explicitamente integrada às discussões sobre o atendimento centrado no
paciente, a literatura sobre autonomia relacional, inclusive as estratégias para implementar o
respeito à autonomia relacional em contextos de assistência à saúde(12) , pode ser usada para
orientar o atendimento centrado no paciente.
92 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

abordagens para operacionalizar o atendimento centrado no paciente. De modo mais geral, nossa
proposta pode promover uma atenção renovada aos desafios teóricos do atendimento centrado no
paciente que, consequentemente, levam à dificuldade de aplicar a teoria na prática.

Educação direcionada
A literatura (Caty, Larocque e Koren, 2001; Bruce et al., 2002; Hobbs, 2009; Lewin et al.,
2009) já identifica ou implica inúmeras necessidades educacionais com relação à definição, aos
principais componentes, ao escopo e à prática do atendimento centrado no paciente. Algumas
dessas necessidades educacionais podem ser abordadas de forma mais eficaz com uma maior
clareza conceitual que integre explicitamente a autonomia relacional. No entanto, fazer uso da
autonomia relacional na teoria e na prática do atendimento centrado no paciente requer iniciativas
educacionais que também prestem atenção específica ao conceito e ao princípio ético do respeito à
autonomia do paciente. Os profissionais de saúde e administradores precisam de uma educação
direcionada que lhes forneça mais do que entendimentos superficiais sobre autonomia e
atendimento centrado no paciente. Eles precisam de educação sobre a natureza da autonomia
relacional, o que a afeta e como respeitá-la. Isso pode ajudar os profissionais de saúde a superar mal-
entendidos ou suposições persistentes sobre concepções de autonomia que não são mais
endossadas na literatura dominante de bioética. Além disso, isso pode permitir que eles integrem
de forma coerente seu compromisso profissional de respeitar a autonomia do paciente com os
ideais de parceria do atendimento centrado no paciente. Da mesma forma, o envolvimento ativo
do paciente, os relacionamentos de apoio e a atenção ao contexto no planejamento e na execução
do atendimento centrado no paciente serão reforçados ou esclarecidos, com a base ética adicional do
respeito à autonomia (relacional).
A educação sobre o respeito à autonomia relacional pode exigir o aprimoramento da
comunicação e o desenvolvimento de habilidades interpessoais, incluindo a escuta atenta e
reflexiva e a fala com consideração e clareza. Habilidades como essas aprimoram outros aspectos
da prática do atendimento centrado no paciente (além da promoção da autonomia do paciente).
A oferta de oportunidades educacionais para pacientes e familiares deve ir além dos aspectos
básicos de sua doença ou do tratamento recomendado. Os pacientes também podem precisar de
educação para entender suas relações com os profissionais de saúde e o sistema de saúde, suas
responsabilidades, bem como o alcance e os limites de sua autoridade, de modo que parcerias
genuínas possam ser feitas com os profissionais de saúde, com a possibilidade de escolha e
agência.
O respeito por uma concepção relacional de autonomia valida ainda mais a inclusão de
membros da família ou de outras pessoas que os pacientes queiram incluir no processo.
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 93

a parceria paciente-profissional, o que reduz o isolamento dos pacientes na tomada de decisões e

promove sua capacidade e oportunidade de orientar o processo de tomada de decisões e apoio. No
entanto, os pacientes têm limites para sua autoridade na parceria. Por exemplo, os pacientes não têm
autoridade para racionar as fontes de recursos hospitalares, absolver os profissionais de saúde de
suas obrigações legais ou tomar medidas que imponham restrições ou danos a terceiros. Embora limites
como esses para a autoridade do paciente (e limites semelhantes para a autoridade dos profissionais de
saúde) possam não ser discutidos rotineiramente com os pacientes, os profissionais de saúde devem estar
preparados para educar os pacientes e familiares sobre esses assuntos e abordar quaisquer mal-
entendidos quanto ao escopo ou à autoridade das partes envolvidas no relacionamento
terapêutico e no atendimento.

Responsabilidades e estratégias de promoção da autonomia nas

diretrizes de prática
Conforme indicado acima, embora não haja um único meio de respeitar a autonomia do
paciente, há meios que tendem a facilitar o exercício da autonomia e há fatores associados à
escolha autônoma. Os profissionais de saúde podem achar útil incluir responsabilidades e
estratégias de promoção da autonomia em diretrizes de prática (ou métodos clínicos) para ajudar a
facilitar a atenção a essas áreas como parte do atendimento de rotina centrado no paciente. Por
exemplo, ajudar os pacientes a a integridade pessoal os ajuda a alcançar e preservar a autonomia.
A integridade pessoal envolve não apenas fazer e agir de acordo com as escolhas, mas também
manter valores pessoais e relacionamentos importantes e alcançar um equilíbrio entre os valores
importantes. Sabendo que ser fiel aos seus valores é importante para o seu autoconceito, os
profissionais de saúde podem ajudar os pacientes a manter sua integridade pessoal, incentivando-
os a identificar e a se guiar pelos valores mais importantes para eles e a vincular explicitamente as
recomendações ou opções aos valores ou considerações que o paciente indicar como importantes.
Por exemplo, em um estudo com pacientes com diabetes tipo 2, Moser e colegas (2008)
examinaram as funções dos enfermeiros para ajudar os pacientes a se identificarem com sua
doença (ou seja, ajustar e adaptar suas vidas às restrições do diabetes) e as implicações de fazer
isso para a promoção da autonomia do paciente. Eles concluem que "reconhecer a identificação
como um elemento de autonomia permite que os enfermeiros adotem uma visão de autonomia
mais orientada para o paciente" (209).
Uma avaliação psicossocial centrada no paciente é uma ferramenta fundamental no
atendimento centrado no paciente para ajudar a entender e responder a cada paciente como um
ser particular e inter-relacionado
94 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

ser social. Uma avaliação psicossocial que investiga apenas o comportamento ou os fatores sociais
que podem afetar diretamente uma parte do corpo ou uma doença é insuficiente para uma
abordagem de atendimento centrado no paciente, em que o profissional de saúde se concentra nos
aspectos e interesses de uma pessoa como um todo. Uma avaliação psicossocial centrada no
paciente começa com o paciente e seu potencial de envolvimento, esforçando-se para entender as
características contextuais da identidade e da experiência do paciente, incluindo os principais
vínculos de relacionamento com os outros e o papel que o paciente deseja que ele e os outros
desempenhem. Ao começar com uma avaliação psicossocial completa, a equipe de saúde obtém uma
visão de como o paciente pensa, como aprende e quais são alguns dos fatores que podem facilitar
ou dificultar o desenvolvimento de uma parceria no relacionamento terapêutico. A avaliação
também pode ajudar os pacientes e as pessoas próximas a olharem para suas vidas, identificarem
seus pontos fortes e recursos e se prepararem para fazer mudanças que correspondam a quem eles
são e a suas prioridades. Todas as características acima de uma avaliação psicossocial centrada no
paciente ajudam a obter informações sobre o paciente como um todo e a promover uma relação de
colaboração entre o paciente e o profissional de saúde. Essa abordagem também fornece a base para
entender e apoiar a autonomia relacional do paciente. Além disso, ao realizar uma avaliação
psicossocial, os profissionais de saúde comprometidos com o respeito à autonomia relacional estarão
atentos aos fatores que afetam a expressão particular de autonomia do paciente. Durante essa
avaliação, os profissionais de saúde podem começar a considerar possíveis maneiras de promover
e apoiar a autonomia do paciente. Além disso, os profissionais de saúde podem se preparar para as
oportunidades de abordar as circunstâncias que impedem a autonomia do paciente. Ao aumentar
uma avaliação psicossocial centrada no paciente com atenção específica à autonomia relacional, o
valor da avaliação é aprimorado, assim como seu potencial para promover o apoio colaborativo na
tomada de decisão subsequente do paciente.
Embora algumas condições, como ter uma família capacitada e solidária, tenham maior
probabilidade de estar associadas ao desenvolvimento da autonomia do que outras, é importante
ter em mente que as condições que influenciam a autonomia variam entre as pessoas (Moser, van
der Bruggen e Widdershoven 2006). Os profissionais de saúde se lembram de exemplos de
pacientes que são motivados por relacionamentos familiares importantes, marcos familiares
futuros ou outras metas definidas para enfrentar os desafios da doença, lesão, reabilitação ou cura.
Muitas vezes, as pessoas próximas ao paciente são facilitadores que o ajudam a atingir ou a se esforçar
para atingir essas metas. Embora algumas pessoas consigam se sair razoavelmente bem sem
relacionamentos de apoio, se as pessoas próximas ao paciente não estiverem dispostas a participar
ou apoiar o planejamento do cuidado, elas estarão menos dispostas e menos aptas a aceitar as
decisões que são tomadas.
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 95

Assim, é possível que isso restrinja a capacidade desses pacientes de atingir seus objetivos. Da mesma
forma, algumas pessoas desenvolvem habilidades substanciais de autonomia apesar das circunstâncias
desfavoráveis, enquanto outras que pareciam estar bem posicionadas para se tornarem autônomas, de
alguma forma, parecem menos autônomas do que . Mitnick, Leffier e Hood (2010), escrevendo em nome
do Comitê de Ética e Direitos Humanos do American College of Physicians, afirmam que os médicos
"devem desenvolver planos de cuidados que sejam específicos para o paciente e para o cuidador e
fornecer informações, treinamento e referências para apoiar esses planos" (257). Essa orientação
enfatiza que o atendimento centrado no paciente requer uma consideração cuidadosa das dimensões
relacionais da vida do paciente. Deve-se observar também que as famílias são diferentes. Algumas
famílias podem ser impedimentos para que um indivíduo exerça a autonomia; portanto, os profissionais
de saúde precisarão examinar com o paciente qual será a possível contribuição (positiva ou negativa) do
envolvimento da família para o paciente e suas tentativas de fazer e fazer escolhas consistentes com seus
valores, metas e senso de identidade. Com a autonomia relacional como um componente essencial do
atendimento centrado no paciente, essas considerações relacionais são reforçadas como parte
integrante da promoção e do respeito à autonomia do paciente.

Função de advocacy
A atenção explícita a uma autonomia relacional dentro de uma abordagem centrada no
paciente motivará e ajudará a orientar os esforços de defesa dos profissionais de saúde em vários
níveis, além de ajudar a situar as funções dos profissionais de saúde em relação a outros atores.
Como tanto a conquista da autonomia quanto a adoção de uma abordagem centrada no paciente
para o atendimento exigem um esforço colaborativo, os profissionais de saúde não podem assumir
essa responsabilidade sozinhos. As instituições de saúde, outras instituições sociais e outras pessoas
(conhecidas e desconhecidas) podem afetar significativamente a autonomia de alguém e, portanto,
compartilhar a responsabilidade pela autonomia daqueles que afetam. Embora os profissionais de
saúde não possam controlar todos esses fatores, eles têm um papel na defesa de programas de
educação, ambientes e sistemas de saúde, práticas de pessoal e políticas que e não impeçam a
conquista da autonomia relacional e do atendimento centrado no paciente. Por exemplo, as
políticas e práticas devem ajudar os prestadores de serviços de saúde a criar oportunidades para
envolver pacientes e familiares de forma significativa e apoiar o paciente na orientação de seu
próprio atendimento. As políticas e práticas que incentivam os pacientes a fazer perguntas, discutir
preocupações e explorar o impacto de uma doença ou lesão podem fazer isso, assim como as
políticas e práticas que apoiam e facilitam a escolha informada, o planejamento antecipado do
tratamento e o direito de recusar o tratamento. As políticas e práticas devem permitir que os
profissionais e as instituições de saúde tenham flexibilidade para se adaptar a
96 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

necessidades e objetivos específicos do paciente ou da família. As políticas e práticas não devem

minar a autonomia ou a sensação de bem-estar dos pacientes intimidando-os e às suas famílias,
invocando medo ou ansiedade, limitando escolhas razoáveis ou causando custos emocionais,
financeiros ou sociais indevidos. Nos casos em que as políticas institucionais são justificadas por
concepções ultrapassadas de respeito à autonomia ou modelos de atendimento que isolam os pacientes
na tomada de decisões, um compromisso explícito de apoiar a autonomia relacional de cada
paciente pode ajudar a orientar as políticas e práticas em direção às ideias atuais. Em outras
palavras, reinterpretar o princípio ético do respeito à autonomia do paciente à luz do que
demonstra respeito pela autonomia relacional do paciente pode ajudar a revisar políticas e práticas
ultrapassadas para promover o atendimento centrado no paciente e o compromisso profissional
com os princípios éticos.
São necessárias iniciativas de garantia e melhoria da qualidade para avaliar e orientar as
políticas e práticas locais de apoio ao atendimento centrado no paciente. Os profissionais de saúde
podem defender e ajudar a implementar essas atividades em seus ambientes de prática. A inclusão de
pacientes em fóruns administrativos e em comitês de desenvolvimento de políticas oferece
oportunidades para que as perspectivas dos pacientes influenciem o desenvolvimento de políticas.
Em muitas jurisdições, os padrões de credenciamento para organizações que prestam serviços de
saúde exigirão que esses tipos de políticas e processos estejam em vigor. Quando essas políticas não
existem ou são menos abrangentes, ou quando precisam ser elaboradas, a defesa baseada nos valores
e compromissos de respeito à autonomia relacional e aos modelos de atendimento centrados no
paciente pode ajudar de forma mais ampla.
Embora algumas questões subjacentes possam parecer difíceis de abordar em um ambiente
clínico, provavelmente haverá medidas que podem ser tomadas (como a realocação de
responsabilidades entre os funcionários) para atenuar seu impacto sobre o atendimento centrado
no paciente, ao mesmo tempo em que se defende, em um nível mais alto, a mudança na política
pública que contribuirá para remodelar a forma como essas questões se apresentam em nível local.
Uma compreensão do atendimento centrado no paciente que inclua atenção à autonomia
relacional motivará e orientará essa defesa.

Conclusão

A compreensão de que as pessoas são necessariamente relacionais - que sua própria

identidade e a possibilidade e as razões que elas têm para agir - surgem de seus relacionamentos e
fomentam nossa crença de que há uma necessidade na área da saúde de garantir que os
relacionamentos terapêuticos sejam baseados em uma compreensão relacional das pessoas e na
parceria. Além de considerar os relacionamentos e as interconexões, uma concepção relacional de
autonomia chama a atenção para as características contextuais - como as estruturas e as políticas dos
ambientes clínicos - que apoiam ou não a autonomia.
 CAROLYN ELLS, MATTHEW R. HUNT E JANE 97

limitam a autonomia. A abordagem das condições que impedem o atendimento centrado no

paciente representa um meio importante de promover a autonomia, embora de forma indireta.
A autonomia relacional não precisa, nem deve, dominar ou conduzir toda a abordagem do
atendimento. Entretanto, a autonomia relacional oferece uma perspectiva útil para orientar a
realização do atendimento centrado no paciente. Ao mesmo tempo, a promoção da autonomia
relacional apoia o exame crítico das maneiras pelas quais o atendimento centrado no paciente é
facilitado ou limitado como resultado da estrutura e da organização dos ambientes clínicos. Buscar
responder a uma compreensão relacional da autonomia no atendimento ao paciente abre, portanto,
uma ampla gama de abordagens para que os profissionais de saúde promovam a autonomia dos
pacientes. Como a teoria e a prática do atendimento centrado no paciente parecem ser aprimoradas
pela integração explícita da compreensão da autonomia relacional como um componente
essencial, acreditamos que os médicos que buscam praticar o atendimento centrado no paciente
devem se esforçar para respeitar a autonomia relacional.
A análise que oferecemos neste artigo é especulativa em alguns aspectos, tendo em vista as
lacunas na pesquisa teórica e empírica. Esperamos que nossa análise motive pesquisas teóricas e
empíricas adicionais para que mais desafios da implementação do atendimento centrado no
paciente possam ser superados.

Agradecimentos
Esta pesquisa foi apoiada por um subsídio do Social Sciences and Hu- manities Research
Council of Canada. Durante a preparação deste artigo, Carolyn Ells foi pesquisadora visitante na
Dalhousie University. Matthew Hunt recebeu apoio de uma bolsa de pós-doutorado do Canadian
Institutes of Health Research.

Notas

1. Outros modelos tradicionais incluem, por exemplo: Phillips 2006; Freese 2006; Taylor
2006.
2. Por exemplo, no Canadá: Escola de Enfermagem da Universidade McGill; nos Estados
Unidos: Escola de Enfermagem da Universidade de Massachusetts Amherst, Escola de Enfermagem da
Universidade do Arizona.
3. Por , no Canadá: Faculdades de Medicina da Universidade McGill e da Universidade de
Calgary; no Reino Unido: Escola de Medicina Clínica da Universidade de Cambridge; nos Estados
Unidos: Faculdade de Medicina de Dartmouth, Faculdade de Medicina da Universidade de
Pittsburgh.
4. Por exemplo, no Canadá: Capital District Health Authority, na Nova Escócia; nos Estados
Unidos: Centro Médico da Universidade de Maryland, Centro Médico da Universidade de Duke.
98 Revista Internacional de Abordagens Feministas em Bioética 4:2

5. Associação Médica Canadense 2010; Instituto de Medicina 2001; Mitnick, Leffier e Hood
2010.
6. Quill e Brody (1996) chamam seu modelo de "modelo de autonomia aprimorada" (765),
que eles descrevem como "centrado no relacionamento" (765) para enfatizar a inclusão do paciente, dos
médicos, da família e de outras pessoas na tomada de decisões. Eles o distinguem dos modelos que
forçam a independência do paciente, que eles associam às abordagens centradas no paciente (mas
que nós descreveríamos como abordagens focadas no paciente). Consulte também Pollock 1993; Law,
Baptiste e Mills 1995.
7. Essa ambiguidade de definição e, com ela, uma dificuldade correspondente de medição,
também é evidente em uma revisão da Cochrane (Lewin et al. 2009).
8. Os autores não podem corroborar essa ideia além de nossa experiência anedótica de ouvir e
trabalhar com médicos considerando as implicações do respeito à autonomia em vários locais de
prática clínica. No entanto, as preocupações da educação médica sobre o currículo oculto, o
aumento da atenção às habilidades de comunicação e o profissionalismo podem implicar que a
autonomia é percebida de forma problemática na prática clínica.
9. Consulte, por exemplo, Freedman 2003; Mackenzie e Stoljar 2000; Sherwin 1998; Meyers
1989; Bergsma e Thomasma 2000.
10. Não pretendemos desvalorizar o valor das diretrizes de prática padrão para gerenciar o
atendimento de pacientes com hipertensão, câncer de mama, apneia do sono e assim por diante. As
tendências do plano de cuidados geralmente se desenvolvem entre pacientes com desafios de saúde
semelhantes, mas, em uma abordagem centrada no paciente, os profissionais de saúde devem
individualizar e ampliar o plano de cuidados em parceria com o paciente, respondendo aos valores,
às necessidades, às preferências, às capacidades e ao contexto específicos de cada paciente.
11. Veja Sandman e Munthe 2010 para uma discussão que aborda a preocupação contínua com
o paternalismo na prática clínica e as concepções de paternalismo que variam em relação às
concepções de autonomia e modelos de relacionamentos terapêuticos.
12. Consulte, por exemplo, Kenny e Ells 2002; Ells 2001; Donchin 2000; Sherwin
1998; Law, Baptiste e Mills 1995; Pollock 1993.
13. As perdas podem precisar ser . É possível que as prioridades e os planos de vida
precisem ser alterados. As prioridades podem permanecer as mesmas, mas a forma de realizá-las
pode precisar mudar.

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