Dr.
Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Receituário
Data: __ /__ /____
Dr. Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Prontuário Odontologico nº _____
Informação do paciente
Nome:_________________________________________________________________
RG .n°: ________________ Órgão Expedidor: _______ CPF .nº: __________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Sexo:___ Estado Civil: _____________________
Naturalidade: ____________ Nacionalidade:____________ Profissão: _____________
E-mail:____________________________ Telefone 1: ( ___ ) ____________________
Telefone 2: ( ___ )_______________ Cel.:( ___ ) ___________________
Endereço Residencial: ___________________________________________________
Endereço Profissional: ___________________________________________________
Assinatura _______________________________ Preenchido em ___ /___ /_____
Responsável pelo Paciente (menor de 18 anos)
Nome: ________________________________________________________________
RG. n°. ________________ Órgão Expedidor: ______CPF. nº. ___________________
E-mail ___________________________ Telefone 1 ( ___ ) ___________
Cel.:( ___ ) ________________
Assinatura _______________________________
Dr. Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Ficha de anamnese
Paciente_________________________________
Questionário de Saúde Geral
Você faz consultas médicas preventivas periodicamente? SIM | NÃO
Você tem pressão alta? SIM | NÃO
Você toma medicamentos diariamente? Em caso afirmativo, liste os medicamentos e dosagens.
___________________________________________________________________ SIM | NÃO
Você está em Tratamento ou Acompanhamento Médico? SIM | NÃO
Qual especialidade?
___________________________________________________________________
Você tem alguma cardiopatia? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você tem diabetes? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você tem alguma alteração da Tireoide? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você tem alguma doença autoimune? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você tem alergias? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você já passou por algum procedimento cirúrgico? Qual(is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você tem alguma doença infecto contagiosa crônica (Ex: AIDS, Hepatite, Herpes)?
Qual (is)? SIM | NÃO
__________________________________________________________________
Você tem algum problema nas vias aéreas superiores ou pulmão? SIM | NÃO
Qual (is)?
___________________________________________________________________
Você tem alguma outra alteração de saúde? Qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Dr. Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Ficha de anamnese
Você usa drogas? Em caso afirmativo, qual (is)? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você fuma? Em caso afirmativo, quantos cigarros ao dia e há quanto tempo? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você consome bebidas alcóolicas frequentemente? Em caso afirmativo, com que frequência?
SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Questionário de Saúde Bucal
Você escova os dentes diariamente? Quantas vezes ao dia? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Você faz bochechos diariamente? Com qual antisséptico? SIM | NÃO
___________________________________________________________________
Quando foi sua última consulta ao dentista?
___________________________________________________________________
Você usa fio dental diariamente? SIM | NÃO
Quais são suas principais queixas da sua saúde bucal?
________________________________________________________________________________________________________
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Assinatura:________________________
Dr. Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Odontograma
Paciente_________________________________
Data Região Face Descrição
Dr. Alvaro Luiz
Cirurgião Dentista | CROSP 15589
Data Evolução Assinatura