ASMA
➲ DEFINIÇÃO
Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas (principalmente inferiores),
por limitação da entrada de fluxo de ar.
➲ ETIOLOGIAS
Atopia, fatores genéticos, via urbana.
➲ FISIOPATOLOGIA
Inflamação brônquica resultante de interações complexas
entre células, mediadores inflamatórios e outras células na
via respiratória. Há remodelamento, o parênquima
pulmonar começa a fazer hiper-reatividade, o que leva à
hipertrofia da musculatura lisa dos brônquios e
bronquíolos.
Os principais objetivos para obter sucesso no manejo da
asma incluem: ausência de sintomas, sono repousante,
crescer e se desenvolver adequadamente, frequentar
escola regularmente, praticar esportes, diminuir as
exacerbações, evitar hospitalização e efeitos colaterais dos
medicamentos.
Fatores associados a risco maior de desenvolvimento de
asma na adolescência: história de atopia pessoal ou
familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e fora do domicílio, exposição à fumaça de cigarro,
aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade, infecção grave por VSR no período de lactente, frequência
elevada de crises na primeira infância, função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias aéreas.
Sibilância ≠ asma.
Asma grave: pulmão silencioso (totalmente fechado, sem sibilos).
➲ QUADRO CLÍNICO
Dispneia e tosse crônica recorrente, sibilo (pela broncoconstrição), sensação de aperto no peito (opressão),
tiragem (utilização de músculos acessórios)
1) Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar?
2) Teve alguma crise ou episódios recorrentes de sibilância?
3) Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
4) Acorda por tosse ou falta de ar?
5) Tem tosse, sibilância ou aperto no peito, após atividade física? Ou após a exposição a alergênicos: mofo, poeira,
fumaça, pólen, pelos, perfumes; ou após alterações emocionais
6) Tem antecedentes familiares de doença alérgica ou asma?
➲ EXAME FÍSICO DO TÓRAX
Inspeção: aumento do diâmetro ântero-posterior.
Palpação: frêmito toraco-vocal diminuído.
Percussão: hiperressonância (hipersonoridade).
Ausculta: sibilos respiratórios (broncoespasmo).
➲ EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-X de tórax, Peak Flow (crianças >6 anos – volume expiratório forçado em 1 minuto), espirometria antes e
depois do broncodilatador (crianças >6 anos – volume total final respiratório, >200ml), teste de atopia
(sensibilidade – pele), IgE total e específico, gasometria arterial (em pacientes graves), hemograma (em caso de
febre), teste terapêutico (com broncodilatadores de ação rápida – ipratrópio e salbutamol; e glicocorticoides).
➲ DIAGNÓSTICO
1) História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com broncodilatadores
2) Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de leitura imediata
com aeroalérgenos
3) Avaliação funcional com espirometria pré e pós-broncodolatador e medida da hiper-responsividade
brônquica, por exemplo, a metacolina.
Diagnóstico = 1+2+3, ou 1+2, ou 1+3.
➲ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Broncoaspiração de corpo estranho, fibrose cística, doença do refluxo gastroesofágico, infecção viral de trato
inferior (bronquiolite viral aguda), malformação congênita, traqueomalácia, tuberculose, discinesia ciliar,
imunodeficiência, cardiopatia congênita.
➲ TRATAMENTO
O principal tratamento recomendado é Costicosteroide Inalatório (CI), diariamente, a fim de evitar a perda
progressiva da função pulmonar – Budesonida, Fluticasona, Betoclometasona.
↣ INTERCRISE/MANUTENÇÃO: corticoide inalatório (Budesonida) + antileucotrieno (Montelucaste) 3-6 meses
+ LABA (beta-2 agonistas de longa duração – salmeterol, formeterol – efeito de >12h) + xantina**
*Antileucotrienos NÃO servem na crise, apenas para prevenção (intercrise/manutenção)!
** Xantina: Não se utiliza mais, muitos efeitos colaterais, baixa janela terapêutica.
↣ CRISE: SABA (beta-2 agonistas de curta duração – fenoterol e salbutamol – efeito de 4-6h) – 3 resgates a cada
20 minutos (em 1h). Se ação incompleta: + Corticoide IV ou VO. Anticolinérgico inalável (Ipratrópio).
• SEDAÇÃO CONTRA-INDICADA NO TRATAMENTO DA CRISE. Apenas se for intubar!
⇀ “Todos os asmáticos devem usar SABA (beta-2-agonista de curta duração; ex: fenoterol, salbutamol, terbutalina) como medicações
de resgate para aliviar a crise aguda.”
⇀ “Na asma mal controlada, é melhor adicionar uma segunda droga, o LABA (beta-2-agonistas de longa ação, ex: salmeterol,
formoterol) em maiores de 4 anos; ou antagonistas dos receptores dos leucotrienos (Montelucaste, Zafirlucaste), do que para aumentar
a dose de CI. A administração de Laba, isoladamente, não é recomendada; deve sempre ser administrada em associação com um CI.”
*ASMA CONTROLADA OU LEVE: Peak Flow >80%. Atividade física normal, sem alteração de consciência, sem
alteração de FiO2, sem alteração de saturação ou coloração da pele. Saturação >95%.
*ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA OU MODERADA: Peak Flow até 80-60%. Faz tratamento e não sai da
crise. Beta-2 agonista inalatório de ação rápida (Berotec) e anticolinérgico inalado (Atrovent). Considerar uso de
corticoide EV (metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona). Continuar tratamento 1-3h desde que haja
melhora. Saturação 91-95%.
*ASMA NÃO CONTROLADA OU GRAVE: Peak Flow <60%, precisa internar em UTI com ventilação mecânica
invasiva ou tem várias internações durante o ano. Sem melhora após tratamento inicial. Beta-2 agonista de ação
rápida (Berotec), anticolinérgico inalado, corticoide sistêmico, considerar magnésio EV. Saturação <90%.
⇀ Asma leve: tratamento ambulatorial.
⇀ Asma moderada-grave: tratamento hospitalar.
Usar aerossóis dosimetrados com espaçadores – bombas.
- Espaçador – diminui a quantidade e tamanho das partículas, atingindo partes mais periféricas do pulmão, e diminui o tempo de
internação.
Medidas de Profilaxia: evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida,
bem como evitar creches, no primeiro ano de vida, para prematuros e filhos de mães asmáticas. A amamentação
com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos benefícios dessa prática. Evitar tabagismo na gravidez.
As crianças com potencial para asma devem ser vacinadas normalmente.
Parâmetros para Avaliar Crise: dispneia, modo de falar, estado de alerta (moderado ou grave, paciente fica
agitado), FR aumenta, uso de musculatura acessória (retração supraesternal), pulso (na leve: <100, na
moderada: 100-200, na grave: acima de 200), sibilos (quanto mais grave, menor ausculta de sibilos), pico de
fluxo expiratório (leve >80, moderado 60-80%, grave <60%), saturação de O2 no ar ambiente (leve >95%,
moderada 91-95%, grave <90%).
NA UTI: sem melhora após 12h – beta-agonista inalatório + anticolinérgico inalatório + corticoide EV + beta-
agonista subcutâneo + adrenalina + oxigênio. Usar xantina se já utilizou de todos os recursos (sem eficácia).