AVCI
1º O atendimento deve verificar se o paciente apresenta ao menos um déficit neurológico súbito:
• Hemiparesia| Afasia | Paralisia facial central | Cefaleia explosiva + déficit focal (hemiparesia, afasia)
• Vertigem + 01 dos sinais/sintomas (diplopia, disfagia, afasia) + 01 dos fatores de risco (hipertensão, diabetes,
cardiopatia, fibrilação atrial).
Na suspeita de um déficit neurológico de origem vascular, a escala NIHSS pode ser utilizada para tornar a avaliação mais
rápida e objetiva.
2ºAvaliar Ictus.
• Ictus < 4,5 horas à Avaliação neurológica + Tomografia de crânio e/ou angiotomografia de vasos cervicais e
intracranianos à Confirmado AVCI è trombólise venosa e/ou trombectomia mecânica)
• Ictus < 06 horas à TC com protocolo ASPECTS ou ANGIO à possibilidade de trombectomia mecânica
• Ictus > 4,5 horas e < 24 hora à Avaliação neurológica + Tomografia de crânio à tratamento clinico
Se sintomas notados ao acordar, considerar como início o último horário em que estava acordado e assintomático;
3ºTC de crânio
• Monitorar o paciente (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar); ·
• Glicemia capilar à admissão.
• Monitoração de 4/4h no caso de glicemia normal à admissão.
• Monitorar de 1/1h se glicemia alterada à admissão;
• Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro não parético;
• TC de crânio urgente!
• Eletrocardiograma em 12 derivações;
• Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas,
sódio, potássio, creatinina, ureia;
• Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH)
FASE AGUDA: TROMBÓLISE VENOSA
>Critérios de inclusão: Idade > 18 anos; Diagnóstico clínico de AVC isquêmico em qualquer território vascular; Início
dos sintomas < 4,5 horas. TC sem evidência de hemorragia sem hipodensidade; > 1/3 ACM (artéria cerebral média);
Persistência do déficit neurológico. Paciente ou responsável legal deve ser esclarecido quanto aos riscos e benefícios
do tratamento trombolítico, assim como a concordância em utilizá-lo.
>Critérios de exclusão: Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s (RNI>1,7); Uso de heparina
nas últimas 4 horas com TTPa elevado; AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos 3 meses;
História pregressa de hemorragia intracraniana, malformação vascular ou aneurisma cerebral; PA sistólica ≥185 mmHg
ou PA diastólica ≥110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-
hipertensivo; Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; Cirurgia de
grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; Hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história
de varizes esofagianas; · Punção arterial em local não compressível na última semana; Coagulopatia com TP prolongado
(RNI>1,7), TTPa elevado, ou plaquetas < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; 13. Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo
séptico ou gravidez; Infarto do miocárdio recente (3 meses); Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide (HSA) ou
dissecção aguda de aorta;
• Determinados fatores interferem no risco/benefício da terapia trombolítica, não sendo, contudo, contraindicação
absoluta de seu uso: NIHSS > 22, idade > 80 anos e a combinação de AVC prévio e diabete mellitus.
à Administrar rTPA EV (0.9mg/Kg, no máximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infusão
do restante em 60 minutos. A diluição do rTPA é de 1mg/mL
>Cuidados após o uso do rtpa
• Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico;
• Controle neurológico rigoroso;
• Monitorização cardíaca e pressórica (monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da
terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona até 24 horas do início do tratamento, atentando para valores >
ou igual a 180/105 mmHg;
• Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas;
• Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rTPA;
• Não passar SONDA (nasogástrica/nasoentérica) nas primeiras 24 horas
TROMBECTOMIA MECÂNICA (TM) NO AVCI
>Critérios de inclusão (todos): Ictus < 06 horas (para que a punção arterial seja feita < 08 horas). idade > 18. NIHSS
maior ou igual a 06; mRS 1 pré-AVC (nenhuma deficiência significativa, a despeito dos sintomas. Capaz de conduzir
individualmente todos os deveres e atividades habituais); Pacientes com “wake-up strokes” horas e que a TC da
admissão seja normal (e- ASPECTS = 10);
TC SEM CONTRASTE: na admissão · Com ASPECTS 06 OU; · Normal OU; · Com hipodensidade < 1/3 ACM OU; · Com
sinais indiretos de isquemia < 1/3 ACM ·
ANGIO – TC na admissão com: · Com Oclusão (TICI 0-1) da ACI intracraniana (ACI distal/oclusão do T carotídeo),
segmento M1-ACM ou tandem proximal ACI/ACM-M1
à Manejo da PA:
• No paciente candidato à trombólise ou pós-trombólise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo EV
e mantida < 180/105 mmHg.
Tentar manter PAS preferencialmente > 160 mmHg:
• Quando indicado anti-hipertensivo a escolha é administração de Nitroprussiato de sódio. (SF 0.9% 250mI +
Nipride 50mg - iniciar em 3mI/h).
• Nos pacientes não submetidos à trombólise, utilizar antihipertensivo se PAS ≥ 220mmHg ou PAD ≥
120mmHg ou se suspeita de dissecção de aorta, Infarto Agudo do Miocárdio concomitante, edema agudo
de pulmão;
à Prescrição padrão inicial para AVCI Agudo sem Trombólise deve contar
1. Dieta suspensa até avaliação da capacidade adequada de deglutição pela Fonoaudiologia;
2. Estatina VO/SNE;
3. AAS 100-300 mg/dia;
4. Se contraindicação à AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia (durante
internação hospitalar);
5. Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 h (em pacientes de risco para TVP)
à Prescrição padrão inicial para AVC Isquêmico Agudo com Trombólise
1. Dieta suspensa;
2. Puncionar dois acessos venosos periféricos calibrosos antes da trombólise;
3. Monitoração cardíaca e oximetria contínua;
4. Monitoração da pressão arterial não invasiva – 15/15 min;
5. Manter a PAS entre 160 e < 105 mmHg;
6. Glicemia capilar de 1/1h;
7. Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas primeiras 24 horas;
8. Se houver piora súbita ≥ 4 pontos na escala do NIH e/ou cefaleia intensa, piora do nível de consciência, elevação
súbita da pressão arterial, náuseas e vômitos: solicitar com urgência TC crânio sem contraste , hemograma, TP, PTTa,
plaquetas e fibrinogênio e acionar neurologista;
9. Não utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas pós-trombolítico;
10. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas;
11. Não introduzir sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do trombolítico;
12. Não introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a infusão do trombolítico;
13. Alteplase: 0,9 mg/Kg (até no máximo 90mg), 10% EV em bolus e o restante em bomba de infusão em 1 hora;
14. Esmolol ou Nitroprussiato de sódio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS> 160 mmHg e < 180/105 mmHg) – não iniciar
trombólise se a PA não estiver controlada;
15. Estatina;
16. Hidratação venosa à base de solução fisiológica 0,9%
à DEFINIÇÃO DO TOAST
• Exames de sangue: Lipidograma (LDL e HDL colesterol), Triglicerídeos, Ácido úrico, Glicemia de jejum,
Hemograma completo, Urinálise, Ureia e creatinina, Sorologia para Chagas: RIF para Chagas, Sorologia para
sífilis: VDRL e FTAABS, Coagulograma: TP e TTPA, Velocidade de hemossedimentação, Proteína C reativa,
Eletroforese de proteínas (suspeita de arterite temporal)
• Eletrocardiograma
• Raio X de tórax
• EcoDoppler de artérias vertebrais e artérias carótidas
• Ecocardiograma transtorácico
• Ecocardiograma transesofágico com Bubble Test
àAVC ISQUÊMICO: ATEROSCLEROSE DE GRANDES ARTÉRIAS: TODOS OS PACIENTES RECEBEM ALTA, COM
AS SEGUINTES MEDICAÇÕES E ORIENTAÇÕES:
• AAS (200-300 mg/dia), ou Clopidogrel (75 mg/dia), para os pacientes que tenham alergia, ou intolerância gástrica
ao uso de AAS.
• Sinvastatina (20-40 mg/dia)
• Anti-hipertensivos conforme necessidade do paciente
• Hipoglicemiantes orais conforme necessidade do paciente
• Interrupção de eventual tabagismo
• Orientação Nutricional
• Seguimento Ambulatorial na CIRURGIA VASCULAR e ou NEURORADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, no prazo
máximo de 03 meses, caso seja detectada estenose carotídea maior que 50%.
• Paciente que foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA no HOSPITAL DE REFERÊNCIA
(EM 03 MESES da alta)
• Paciente que não foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA agendado pela rede
ambulatorial (EM 06 MESES da alta).
• Todo paciente será encaminhado para UBS do município de origem, para acompanhamento e controle de fatores
de risco para doença cerebrovascular.
à ATEROSCLEROSE DE PEQUENAS ARTÉRIAS: TODOS OS PACIENTES RECEBEM ALTA, COM AS SEGUINTES
MEDICAÇÕES E ORIENTAÇÕES:
• AAS (200-300 mg/dia), ou Clopidogrel (75 mg/dia), para os pacientes que tenham alergia, ou intolerância gástrica
ao uso de AAS.
• • Dupla antiagregação com Clopidogrel 75 mg + AAS 200 mg, por 03 meses, quando se tratar de AVCI minor (lacuna,
com NIHSS <5)
• Sinvastatina (20-40 mg/dia)
• Anti-hipertensivos conforme necessidade do paciente
• Hipoglicemiantes orais conforme necessidade do paciente
• Interrupção de eventual tabagismo
• Orientação Nutricional
• Paciente que foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA HOSPITAL DE REFERÊNCIA
(EM 03 MESES da alta)
• Paciente que não foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA agendado pela rede
ambulatorial (EM 06 MESES da alta).
• Todo paciente será encaminhado para UBS do município de origem, para acompanhamento e controle de fatores
de risco para doença cerebrovascular.
à CARDIOEMBOLIA TODOS OS PACIENTES RECEBEM ALTA, COM AS SEGUINTES MEDICAÇÕES E
ORIENTAÇÕES:
*Se for diagnosticado Fibrilação Atrial Não Valvar:
• Dabigatrana 150 mg 12/12h, ou 110 mg 12/12 ou RIVAROXABANA 15 mg ou 20 mg 1x dia.
• Anti-hipertensivos conforme necessidade do paciente
• Hipoglicemiantes orais conforme necessidade do paciente
• Interrupção de eventual tabagismo
• Orientação Nutricional
• Seguimento Ambulatorial no HOSPITAL DE REFERÊNCIA de 3 EM 3, no 1º ano e de 6 em 6 meses, a partir do
segundo ano.
• Paciente que foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA no HOSPITAL DE REFERÊNCIA
(EM 03 MESES da alta) Paciente que não foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA
agendado pela rede ambulatorial (EM 06 MESES da alta).
• Todo paciente será encaminhado para UBS do município de origem, para acompanhamento e controle de fatores
de risco para doença cerebrovascular.
*Se for diagnosticado qualquer outra fonte de cardioembolia, que não Fibrilação Atrial Não Valvar:
• Varfarina com dose ajustada conforme o TAP/RNI
• Anti-hipertensivos conforme necessidade do paciente
• Hipoglicemiantes orais conforme necessidade do paciente
• Interrupção de eventual tabagismo
• Orientação Nutricional Seguimento Ambulatorial no HOSPITAL DE REFERÊNCIA de 3 EM 3 meses, no 1º ano
e de 6 em 6 meses, a partir do segundo ano.
• Paciente que foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA no HOSPITAL DE
REFERÊNCIA (no terceiro mês após a alta)
• Paciente que não foi submetido a TV ou TM, deve fazer consulta com NEUROLOGIA agendado pela rede
ambulatorial (no sexto mês após a alta).
• Todo paciente será encaminhado para UBS do município de origem, para acompanhamento e controle de
fatores de risco para doença cerebrovascular.
àEm pacientes que não receberam tratamento com alteplase ou endovascular e não possuem comorbidades que
requeiram tratamento anti-hipertensivo agudo:
• Com pressão arterial abaixo de 220/120 mmHg, iniciar ou reiniciar o tratamento da hipertensão dentro das
primeiras 48-72 horas após um AVC agudo não é eficaz para prevenir a morte ou a dependência.
• Com pressão arterial superior ou igual a 220/120 mmHg, o benefício de iniciar ou reiniciar o
tratamento da hipertensão nas primeiras 48-72 horas é incerto.