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Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde

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ISSN 1983-7003
Ano VI nº 18 | Março de 2012

Antidepressivos no Transtorno
Depressivo Maior em Adultos

Resumo

A Organização Mundial da Saúde projeta que a depressão será a segunda maior

questão de saúde pública em 2020. A síndrome da depressão é caracterizada
por mau humor persistente, perda de interesse e disposição. Muitas vezes, esses
sintomas prejudicam o desempenho e a qualidade de vida da pessoa acometida
no dia a dia.

A depressão é diagnosticada por escalas subjetivas. A maior parte da pesquisa

clínica disponível utiliza a 4ª Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais (DSM-IV) elaborado pela American Psychiatric Association,
que define a forma mais comum da síndrome de depressão: o transtorno depres-
sivo maior (TDM).

As causas do TDM ainda não estão bem definidas. Dentre as teorias possíveis, os
distúrbios na função neurotransmissora fundamentam o uso de antidepressivos.
Os mecanismos de ação dos medicamentos disponíveis alterariam a concentração
das principais substâncias envolvidas na neurotransmissão: serotonina, noradre- Situação Clínica
nalina e dopamina.
A síndrome de depressão se associa a
O tratamento do TDM não deve ser orientado apenas pela utilização de anti- alterações do humor e psicomotora,
depressivos. O tratamento tem como objetivo melhorar a qualidade de vida do agitação, desinteresse pelas atividades
paciente, diminuir a necessidade de internação hospitalar, evitar o suicídio, redu- cotidianas, dificuldade de concen-
zir as reincidências dos quadros depressivos e garantir boa adesão, com o mínimo tração e raciocínio, fadiga e perda
de efeitos adversos. Considerando todo o suporte terapêutico disponível, outras de energia. A autoestima declina e
alternativas, como a psicoterapia e eletroconvulsoterapia, devem ser ponderadas sentimentos de culpa e incapacidade
por uma equipe multiprofissional. também são frequentes1. A depressão
pode ser secundária a doenças já
Há carência de evidências científicas sobre o uso de antidepressivos e a alteração existentes, particularmente neurode-
na qualidade de vida ou na frequência de admissão hospitalar. As informações generativas, como esclerose múltipla,
sobre os efeitos de antidepressivos relacionados à incidência de suicídio são degeneração macular e dor crônica.
insuficientes. Em comparação ao placebo, os antidepressivos reduzem a rein-
cidência das crises depressivas. Não existem diferenças significativas entre os Normalmente, a síndrome de de-
antidepressivos quanto à adesão ao tratamento. Os efeitos adversos são as causas pressão é dividida em transtorno
mais comuns para o abandono da terapia. Os antidepressivos são diferenciados depressivo maior (TDM), com maior
economicamente pelos seus mecanismos de ação que, por sua vez, propiciam incidência em mulheres, em episó-
diferentes efeitos adversos e adesões ao tratamento. dio único ou de forma recorrente,
distimia (ou neurose depressiva,
Quando necessário, sugere-se que o uso de antidepressivos, com preferência para distúrbio de humor crônico, de mais
os medicamentos sobre os quais há maior experiência de uso e disponibilidade, leve comprometimento) e tipos não
seja orientado por uma análise do perfil do paciente quanto a possíveis efeitos especificados de depressão2.
adversos.

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Etiologia Destaca-se, entretanto, que essa disfun- O genótipo pode estar relacionado à
ção não é síndrome específica, uma vez vulnerabilidade da depressão, entre-
A causa específica do TDM ainda não que a 5-HT também está envolvida em tanto não é determinante. A depressão
é conhecida, entretanto, há achados vários transtornos psiquiátricos. requer fatores não genéticos para desen-
sugerindo que a doença possui fisiopa- volver-se. O estresse precoce, tal como
tologia multifatorial3. Estados depres- Há evidências de que a doença tam- trauma na infância, pode predispor
sivos graves frequentemente ocorrem bém provoque alterações em outros indivíduos à depressão maior ao longo
sem que haja a presença de um fator neurotransmissores, como o ácido da vida, alterando o limiar ao estresse e
psicobiológico desencadeante evidente. gama-aminobutírico (GABA, princi- à resposta a estímulos negativos4.
Há evidência de que fatores somáticos, pal transmissor inibitório do sistema
genéticos e ambientais estejam envol- nervoso central - SNC) e o glutamato Observa-se, portanto, que há um cir-
vidos com a doença, destacando-se (principal transmissor excitatório do cuito integrado envolvido no TDM,
especialmente distúrbios na função SNC). Por exemplo, há aumento dos que influencia e é influenciado pelos
hipotalâmica e de neurotransmissão. níveis de glutamato e declínio dos sistemas endócrino e autonômico e
Uma hipótese é que ocorra disfunção níveis de GABA no córtex occipital4. comportamento emocional.
na transmissão monoaminérgica, Porém, essa alteração varia, de acordo
reduzindo a neurotransmissão de com a região cerebral, para todos os Esses sintomas causam distúrbios clíni-
serotonina (5-HT), norepinefrina neurotransmissores. cos e perturbam importantes áreas do
(NA) e dopamina (DA)1, 4. Esta é uma funcionamento. Porém, esses sintomas
dinâmica complexa que envolve alte- Atualmente, crê-se também que proces- não correspondem a efeitos psicológi-
ração dos mecanismos intracelulares sos inflamatórios e neurodegenerativos cos diretos de uma substância ou de
relacionados à produção e à condução desempenham um papel importante condição médica e não são suficiente-
dessas monoaminas, como a sinalização na depressão, e que a doença provoque mente explicados por perda ou luto.
de segundos mensageiros e a síntese de aumento do processo neurodegene-
precursores e metabólitos, assim como rativo em consequência do processo Diagnóstico
a localização neuroanatômica dos inflamatório gerado. A hipótese consi-
neurônios, receptores e transportadores dera que fatores extrínsecos, tais como O diagnóstico da depressão é frequen-
sinápticos relacionados à transmissão. estressores psicossociais, e intrínsecos, temente realizado a partir de critérios
como doenças inflamatórias orgânicas contidos no Diagnostic and Statistical
Como exemplo, a depleção de triptofa- ou outras condições, como o período Manual of Mental Disorders, elaborado
no, um precursor aminoácido da 5-HT, pós-parto, podem provocar depressão pela Sociedade Americana de Psi-
e consequentemente da monoamina, por meio de processos inflamatórios6. quiatria, e que está em sua 4ª ediçãoa
altera a neurotransmissão neuroendó- A depleção de triptofano, com con- (DSM-IV)2. Para que a depressão
crina de hormônio adrenocorticotró- sequente redução de 5-HT e hiperse- maior seja diagnosticada é necessário
fico (ACTH)/cortisol modulada pela creção de cortisol causam aumento de que pelo menos cinco sintomas, a
5-HT, evidenciando dessa forma, o citocinas pró-inflamatórias como as seguir relacionados, estejam presentes
desequilíbrio ocorrido nos sistemas interleucinas (IL-6, IL-2, IL-6, IL-8, diariamente por, no mínimo, duas
serotoninérgico e endócrino1, 3, 5, 6. IL-12), o interferon γ, o fator de necro- semanas consecutivas, ou, ao menos, os
se tumoral (TNFα) e o óxido nítrico, itens (a) ou (b): a) humor deprimido
Pacientes deprimidos apresentam gerando estresse oxidativo. Por conse- na maioria do dia; b) desinteresse e
hipercortisolemia e alteração do ciclo guinte, há neuroinflamação, apoptose desprazer pela maioria das atividades
circadiano (com alteração do ciclo e necrose celular, levando ao aumento cotidianas; (c) significativos ganho ou
sono-vigília e de temperatura corpo- da neurodegeneração e redução da perda de peso ou aumento ou perda de
ral, pressão sanguínea, liberação de neurogênese, mecanismos principais apetite; (d) insônia ou excesso de sono;
hormônio tireotrófico ou estimulante relacionados à fisiopatologia. (e) agitação ou lentidão psicomotora;
da tireóide – TSH – e melatonina). (f ) fadiga ou perda de energia; (g)
A secreção excessiva e prolongada de Lesões vasculares também podem sentimentos de desvalia ou excessiva e
glicocorticoide pode levar à supressão contribuir para a doença, uma vez que inapropriada culpa; (h) dificuldade de
da neurogênese, alterando número, também podem alterar as redes neurais concentração mental; (i) pensamentos
densidade e tamanho de neurônios e envolvidas na regulação emocional3. recorrentes sobre morte, ideação sui-
células da glia. Pode ocorrer inclusive Há hipótese de que a depressão esteja cida recorrente, tentativa de suicídio
atrofia cerebral, especialmente no hipo- associada à diminuição da atividade perpetrada ou planejada.
campo4, devido ao estresse provocado. metabólica em estruturas neocorticais
Dessa forma, o processo somático e ao aumento da atividade metabólica Avalia-se ainda se é leve, moderada ou
relacionado à depressão (com alteração em estruturas límbicas, como hipo- grave; se há ou não aspectos psicóticos
de sono, apetite e libido) também se re- campo e amígdala, responsáveis pelo (características catatônicas, melancóli-
laciona à disfunção serotoninérgica e à “colorido” emocional. cas ou atípicas); se há risco de suicídio;
alteração no eixo hipotálamo-hipófise- se há ansiedade concomitante e se teve
adrenal. início no pós-parto2.

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Dessa forma, o diagnóstico da depressão para torná-lo menos subjetivo e tentar de Porto Alegre, identificou-se preva-
depende bastante da avaliação do pa- quantificá-lo é a aplicação de questio- lência de depressão maior de 12,4%16.
ciente, de seu estado geral e de seu his- nários, ferramentas capazes de fornecer
tórico. Uma entrevista é essencial para a informação diagnóstica, evolutiva ou A prevalência de depressão é, aproxi-
detecção dos sintomas, apesar de muitas de intensidade sobre a doença, men- madamente, duas vezes maior no sexo
vezes o relato estar comprometido por surando-a. Uma das escalas usadas é a feminino comparado ao masculino17.
uma tendência de negação do próprio PHQ-9, uma ferramenta validada no Dados preliminares de um inquérito
paciente, ou mesmo de minimização e cuidado primário, fácil de usar e que realizado no Distrito Federal apontam
justificação. Para estabelecer o diagnós- avalia exatamente os nove sintomas a prevalência auto-referida de depressão
tico diferencial, informações adicionais relacionados pelo DSM-IV. A escala na população adulta de 11,9%18.
são importantes para identificar se há é capaz de diagnosticar a doença e
condições que causam ou contribuem pontuar a sua gravidade; ademais, não Medicamentos
para a depressão, como comorbidades e necessita de nenhuma confirmação8.
uso de determinadas substâncias. Outros métodos diagnósticos e de Antidepressivos
classificação da depressão estão relata-
Estudos apontam a dificuldade do dos em diretriz da Associação Médica O tratamento do TDM compreende
diagnóstico da doença quando feito Brasileira9. manejos de diferentes ordens, os quais
por médicos da atenção primária. têm por objetivos: melhorar a qualida-
Uma meta-análise de 41 estudos - que Uma das formas de se minimizar o erro de de vida, diminuir a necessidade de
avaliaram a acurácia dos diagnósticos diagnóstico, como o elevado número de hospitalização, minimizar o risco de
de depressão desassistida (não tratada), falsos positivos, é fazer reavaliações até suicídio e reduzir as reincidências das
realizados na atenção básica por clíni- que se firme o diagnóstico da depressão7. crises depressivas, ou seja, eliminar sin-
cos gerais - encontrou que a doença foi tomas, recuperar a capacidade funcio-
realmente identificada em 47,3% dos Epidemiologia nal e social e impedir a recorrência da
casos (IC 95%: 41,7%-53,0%) e a sen- doença19. Se for usada farmacoterapia,
sibilidade do teste diagnóstico variou A depressão é um problema de saúde os medicamentos devem ter o mínimo
de 6,6% a 78,8%. O número de ava- pública, relacionado à incapacidade de efeitos adversos, para que ocorra boa
liações necessárias para se realizar um funcional e à elevada morbi-mortali- adesão ao tratamento, fatores intrin-
diagnóstico correto é conhecido como dade. Anualmente, a depressão acarreta secamente relacionados aos distintos
NNSb1 (do inglês Number Needed to gasto econômico estimado em US$ fármacos.
Screen) e, no estudo citado, o valor 83 bilhões nos Estados Unidos10 e
encontrado foi 2. Ou seja, metade dos em 118 bilhões de euros na Europa11. Para que a farmacoterapia promova
casos foi corretamente diagnosticado. Os pacientes deprimidos apresentam algum efeito terapêutico, é necessário o
Quando os mesmos pacientes foram limitação de suas atividades cotidianas transcurso do período de pelo menos
reavaliados, o número de casos diag- e buscam com maior frequência os duas semanas, conhecido como perío-
nosticados corretamente caiu para um serviços de saúde12. do de latência (adaptações farmacodi-
a cada cinco. Tais achados sugerem que nâmicas que resultam na redução do
a cada 100 pacientes selecionados, há Mundialmente, a Organização Mun- número e da afinidade dos receptores
mais casos falsos positivos que verda- dial da Saúde (OMS) estima o acome- ao longo do tempo, necessárias para
deiros positivos e falsos negativos. Ou timento de 121 milhões de pessoas por promoção do efeito farmacológico).
seja, na atenção primária, muitas vezes depressão, das quais menos de 25% Destaca-se ainda que, para que ocorra
a depressão pode tanto ser sub quanto possuem acesso a tratamentos efeti- alguma resposta clínica e a redução
superestimada7. vos13. As projeções da OMS apontam expressiva dos sintomas, os antide-
que a depressão será a segunda maior pressivos devem ser utilizados por pelo
O diagnóstico é, portanto, subjetivo, causa de incapacidades em 2020. menos quatro semanas. Além disso, é
suscetível a erros, podendo tanto ocor- necessário atingir as doses terapêuticas
rer aumento da prevalência da doença A depressão possui elevada prevalência sem ultrapassar as doses toleradas pelo
na população quanto sua redução, e a literatura relacionada indica ten- paciente e garantir a adesão ao trata-
uma vez que os critérios definidos são dência de crescimento14. Em 2003, mento19, 20. É importante ainda lembrar
frágeis e não há testes diagnósticos la- um inquérito realizado em 10 países que o tratamento farmacológico deve
boratoriais. A mensuração hormonal, (Brasil, Canadá, Chile, República ser orientado por profissionais de saúde
por exemplo, de TSH e cortisol, não Checa, Alemanha, Japão, México, (no caso, médico e farmacêutico) e
é conclusiva, apenas auxilia o diag- Holanda, Turquia e Estados Unidos), que deve ser individualizado para cada
nóstico, já que algumas das alterações que recrutou 37.710 adultos, relatou a paciente. As comorbidades e possíveis
podem preceder o início do episódio prevalência de 3% no Japão e 16,9% interações medicamentosas devem ser
ou mesmo persistir após sua remissão. nos Estados Unidos15. Na amostra consideradas a fim de minimizar os ris-
Não há padrão-ouro para o diagnós- brasileira, recrutada na cidade de São cos e maximizar a resposta terapêutica.
tico da doença. Uma das alternativas Paulo, esta foi estimada em 12,6%. Em
um estudo representativo da população
b
NNS=1/(fração correta–fração incorreta).

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Antidepressivos tricíclicos (ADT) armazenando-se no organismo, o que idosos, já que estão mais predispostos a
exige cautela quando há administração caírem e terem fraturas. Assim como as
São classificados como ADT os fár- concomitante com outros fármacos. demais classes, podem provocar efeitos
macos heterocíclicos, os quais com- Ademais, destaca-se o fato de sofrerem anticolinérgicos, taquicardia, disfunção
preendem os tricíclicos (lato sensu), os considerável metabolismo de primeira sexual e edema periférico.
tetracíclicos, os bicíclicos e outros atí- passagem (≈50%).
picos21. Os ADT registrados no Brasil Os IMAO são muito úteis em pa-
são: amitriptilina, clomipramina, imi- Pelo exposto, os antidepressivos tricí- cientes resistentes às demais terapias
pramina, maprotilina e nortriptilina22. clicos são menos utilizados na prática ou com depressões atípicas21, 24, 25. Os
clínica3. Poucas evidências sugerem representantes desta classe, registrados
O mecanismo de ação desta classe que a classe seja preferível em casos de no Brasil, são a selegilina e a tranilci-
consiste em reduzir a recaptação de depressão grave24. promina22.
5-HT e NA, aumentando a disponi-
bilidade desses neurotransmissores na Inibidores da monoamina Por muitos anos os únicos antidepres-
fenda sináptica. Entretanto, alguns oxidase (IMAO) sivos disponíveis no mercado eram os
possuem predominância da atividade ADT e os IMAO, que possuem vários
noradrenérgica (como desipramina, Esta foi a primeira classe de antidepres- efeitos tóxicos, o que dificultava o tra-
nortriptilina e maprotilina) e outros da sivos usada25. O mecanismo de ação tamento da depressão.
serotoninérgica (como amitriptilina, consiste na inibição da enzima mo-
clomipramina e imipramina)23. Podem noamina oxidase (MAO), responsável Inibidores Seletivos da
ainda bloquear os receptores colinér- pela degradação de 5-HT, NA e DA. Recaptação de Serotonina (ISRS)
gicos, muscarínicos e histaminérgicos, A MAO apresenta-se sob a forma de
responsáveis pela maioria dos efeitos duas isoenzimas – MAOa e MAOb: a Os ISRS inibem a recaptação de 5-HT
adversos. Os efeitos anticolinérgicos primeira é responsável por metabolizar na fenda sináptica, aumentando a
são os mais frequentes, englobando 5-HT e NA e a segunda (feniletilamina), disponibilidade da monoamina e, con-
constipação, xerostomia (boca seca), vi- juntamente com a MAOa, degrada DA. sequentemente, a atividade serotonér-
são turva, sedação e retenção urinária. Alguns IMAO podem também ter efeito gica. Por serem seletivos, não exercem
Também podem causar ganho de peso inibitório sobre a recaptação noradrenér- ação sobre as catecolaminas (NA e DA).
(devido aos efeitos anti-histamínicos), gica e serotoninérgica, assim como ação Porém, possuem atividades anticolinér-
arritmias (devido ao prolongamento simpaticomimética direta21, 25. gicas, 1-adrenérgica e histaminérgica,
do intervalo QT), hipotensão ortostá- relacionadas com a manifestação dos
tica (devido ao bloqueio dos receptores O bloqueio da MAOa no trato gas- efeitos adversos da classe21, 26, contudo
α1-adrenérgicos), redução do limiar trointestinal pode ser responsável pela de forma menos exacerbada que os
convulsivo e alterações cognitivas, reação do “queijo” (como é conhecida ADT. Isso devido à baixa afinidade de
efeitos mais sérios e potencialmente popularmente), na qual ocorre crise hi- ISRS por esses receptores24.
prejudiciais em idosos, população mais pertensiva grave, resultante da ingestão
frágil e que muitas vezes apresenta co- concomitante desses inibidores com São mais bem tolerados que as demais
morbidades. Destaca-se que em muitos alimentos que contêm tiramina ou classes, visto que possuem melhor perfil
casos pode ocorrer ainda disfunção aminas simpaticomiméticas, podendo de segurança (mesmo em casos de sobre-
sexual, devido aos efeitos noradrenérgi- culminar em acidente cerebrovascular dose, possuem baixa toxicidade, além de
cos e serotoninégicos21, 24. e, em alguns casos, até mesmo em mínimos efeitos anticolinérgicos – xeros-
morte. Isso ocorre porque a tiramina, tomia, constipação, visão turva)3, 24.
Os pacientes devem ser encorajados que é metabolizada no trato gastroin-
a continuar a terapia, de forma parci- testinal, não é degradada e permanece Os representantes dos ISRS registrados
moniosa e individualizada, porque a na circulação, precipitando a crise. Por- no Brasil são: fluoxetina, paroxetina,
incidência de efeitos adversos diminui tanto, para que esses fármacos sejam sertralina, fluvoxamina, citalopram e
com o tempo, uma vez que ocorre tole- administrados, faz-se necessário que escitalopram22. Todos podem ser admi-
rância. É necessário fazer ajuste de dose, o paciente realize dieta sem alimentos nistrados em dose única diária, já que
até que se atinja o nível terapêutico. que contenham tiramina como quei- a meia vida de eliminação varia de 20
jos, vinhos, cerveja e outros. Essa não a 30 horas. O pico plasmático ocorre
Em geral, a classe possui alta ligação às é uma contraindicação absoluta, pois 8 horas após sua administração. A in-
proteínas plasmáticas (≈90%), meta- alguns pacientes toleram pequenas gestão com alimentos não interfere na
bolismo hepático via CYP3A4, 2D6, quantidades desses alimentos3, 21, 24, 25. absorção destes fármacos e o metabolis-
1A2 e 1C19, e meia vida de eliminação mo é predominantemente hepático, via
de 24 horas, o que permite única ad- Os efeitos adversos provocados pela CYP 2D626.
ministração diária. Esta normalmente classe são mais graves e frequentes que
ocorre à noite devido aos efeitos os observados com as demais24. Aproxi- Em geral, os efeitos adversos são rela-
anticolinérgicos provocados, como madamente 50% dos pacientes apresen- cionados à farmacodinâmica. Os mais
sedação23. Destaca-se que muitos dos tam hipotensão ortostática e síncope25, comuns são gastrointestinais, cefaleia,
metabólitos são ativos e lipofílicos, reações que devem ser monitoradas em falta de coordenação, alterações em

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sono e nível de energia. Em alguns Outros antidepressivos vos. Em seguida, apareceram relatos de
casos podem ocorrer disfunção sexual casos descrevendo que pacientes desen-
e hiponatremia21. A mirtazapina bloqueia os autorrecep- volviam intensamente ideação suicida
tores α2-adrenérgicos, estimulando, durante o tratamento com fluoxetina.
Pelo fato de serem mais bem tolerados portanto, a neurotransmissão de NA.
e não diferirem quanto à eficácia quan- Também estimula a neurotransmissão Em 2004, a Food and Drug Administra-
do comparados aos demais antidepres- de 5-HT direta e indiretamente, por tion (FDA) reavaliou dados de estudos
sivos, os ISRS constituem a primeira meio de ação agonista sobre os recep- clínicos com pacientes pediátricos que
linha de tratamento. tores 5-HT1A e bloqueio dos receptores utilizaram vários antidepressivos. A
5-HT2 e 5-HT3, bem como por blo- análise sugeriu elevação no risco de
De modo geral, os ISRS não estão queio de receptores α2-adrenérgicos ideação suicida, tentativas de suicídio e
contraindicados para cardiopatas, e estimulação de heterorreceptores α1- auto-lesões não fatais. Aparentemente,
uma vez que não alteram o ritmo e a adrenérgicos, respectivamente21, 24, 27. O os avisos de alerta para a necessidade de
condução cardíaca, tampouco produ- fármaco possui ainda certa afinidade monitoramento frequente de pacientes
zem hipotensão ortostática e retenção pelos receptores muscarínicos e hista- depressivos não têm sido suficientes
urinária. No entanto, tem sido relatado mínicos como o H121. Destaca-se que para aumentar os cuidados durante o
prolongamento do intervalo QT dose- o bloqueio dos receptores 5-HT2 e tratamento com os antidepressivos30.
dependente com o uso do citalopram. 5-HT3 é responsável pela alteração nos
Devido a tal achado, o fármaco está padrões de sono (aumento do período O número de prescrições desses me-
contraindicado em pacientes com sín- da latência para o sono REM - fase com dicamentos nos países desenvolvidos
drome congênita de prolongamento do elevada atividade cerebral, redução do vem crescendo desde 199019 e, quiçá,
intervalo QT3, 24. tempo para adormecimento e sedação) tem-se tornado abusivo e irracional.
observada com o uso. Os principais O boletim publicado pelo Sistema
Inibidores da Recaptação de Seroto- efeitos adversos, além do supracitado, Nacional de Gerenciamento de Pro-
nina e Noradrenalina (IRSN) são: xerostomia, aumento de apetite e dutos Controlados (SNGPC) mostrou
ganho de peso. que a amitriptilina está entre as cinco
Os dois representantes dessa classe são a substâncias mais prescritas no País, em
venlafaxina e a duloxetina. O primeiro A bupropiona apresenta efeitos nora- formulações industrializadas da Porta-
é um potente inibidor da recaptação de drenérgicos e dopaminérgicos, sendo ria SVS/MS nº 344/1998, entre 2007
5-HT e de NA, tendo baixa atividade fraco inibidor da recaptação de DA28. e 2010. Em 2010, foram dispensadas
sobre a DA21, 24, 27. O perfil de efeitos Elevadas doses não são recomendadas, 3.060.358 unidades do medicamento,
adversos caracteriza-se principalmente uma vez que há risco de convulsão, o que corresponde a 16 unidades para
por: náusea, vômitos, insônia, verti- pelo fato de poderem reduzir o limiar cada 1000 habitantes31. Apesar do
gem e cefaleia21, 24. Os dois primeiros convulsivo24. Os principais efeitos ad- elevado número de prescrições, não
sintomas tendem a desaparecer com o versos são cefaleia, insônia, ansiedade, se pode afirmar que todas sejam com
uso. Em altas doses pode ocorrer ele- irritabilidade, distúrbios visuais, xe- finalidades antidepressivas, já que a
vação transitória dose-dependente da rostomia, constipação, náusea e perda amitriptilina também pode ser usada
pressão arterial, devendo-se, portanto, moderada de apetite. Diferentemente para tratamento de dor crônica.
monitorá-la durante o tratamento. dos ISRS, a bupropiona não causa dis-
Em pacientes hipertensos, o uso deve função sexual, estando indicada para O TDM é uma doença reincidente e
ser limitado24, 28. Pode ocorrer ainda esses casos27. remitente na maioria dos pacientes.
constipação, risco de sangramento gas- Estima-se que 10 a 30% dos pacientes
trointestinal e distúrbios na ejaculação. A trazodona inibe a recaptação de tratados para um episódio de depressão
5-HT, sendo antagonista de receptores maior apresentarão recuperação incom-
A duloxetina inibe a recaptação de 5-HT2, α1-adrenérgicos e histaminér- pleta, com persistência dos sintomas
5-HT e de NA, com atividade equi- gicos, o que causa efeito sedativo24, 29. ou distimia32. O retorno dos sintomas
librada entre as duas monoaminas21. Por esta razão, é indicado administrá-la vem sendo interpretado como uma
É extensivamente metabolizada pelo em baixas doses à noite. Pode causar perda da efetividade do antidepressivo.
fígado, e por isso não está indicada para ainda hipotensão ortostática, náusea,
hepatopatas. Inibe moderadamente a arritmias cardíacas e priapismo (efeito A falta de adesão ao tratamento medica-
CYP 2D6, portanto, a coadministração raro, com incidência de 1/10.000 mentoso vem sendo incluída no rol de
de fármacos metabolizados por essa CYP pacientes, porém sério, sendo conside- preocupações dos profissionais de saú-
deve ser feita com cautela. Os efeitos rado uma emergência médica)24, 27, 28. de, juntamente com outros fatores que
adversos mais comuns são os anticoli- influenciam o uso racional de recursos
nérgicos, tais como: náusea, constipação Uso de antidepressivos terapêuticos33. A adesão ao tratamento
e xerostomia. Entretanto, podem correr antidepressivo é relativamente baixa,
ainda: prurido, diarreia, vômito, disfun- Em 1990, apareceram as primeiras pre- variando de 40 a 90% em diferentes
ção sexual e alterações do sono27. ocupações sobre questões relacionadas estudos, com média de 65%9. As taxas
a suicídio com o uso de antidepressi- de interrupção são maiores durante o

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primeiro mês de tratamento33. Devido tentes, provenientes de ensaios clínicos, necendo deprimidos por vários meses)
à propensão ao abandono do tratamen- sugerem que intervenções psicossociais ou intolerância aos antidepressivos39.
to pelos pacientes depressivos, é neces- e farmacológicas, no cuidado primário,
sário dar o suporte adequado, ensinar possuem eficácia comparável na redu- Muitos medicamentos psicotrópicos
sobre a doença e encorajar os pacientes, ção dos sintomas de depressão leve a podem ser continuados durante o
principalmente durante as primeiras moderada37. tratamento com ECT devido ao efeito
semanas34. sinérgico, sem comprometer a seguran-
Eletroconvulsoterapia ça, incluindo os antidepressivos38.
Outras opções para o
A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma A ECT pode ser menos arriscada do
Tratamento da Depressão técnica psicoterápica que induz con- que medicamentos antidepressivos
vulsões eletricamente (sob anestesia ge- para pacientes debilitados e idosos.
Psicoterapia ral). ECT é usada principalmente para Gestantes e lactantes preocupadas com
tratar a depressão grave, mas também teratogênese e outros efeitos adversos
A psicoterapia é um tratamento inter- é indicada para pacientes com outros dos medicamentos podem ser tratadas
pessoal baseado em princípios psicoló- transtornos psiquiátricos e médicos38. com ECT com segurança e eficácia39.
gicos. É uma terapia individualizada,
que busca ajudar o paciente com um O mecanismo de ação é desconhecido, Muitos pacientes relatam alguns efeitos
transtorno psiquiátrico, problema mas a técnica promove mudanças no adversos após ou durante o tratamento,
ou circunstância adversa. É utilizada SNC bem documentadas: aumenta a incluindo confusão mental aguda (delí-
tanto como um tratamento primário recaptação de neurotransmissores de rio), amnésia anterógrada e retrógrada38.
como adjuvante à farmacoterapia no monoaminas, principalmente DA e
tratamento da depressão35. 5-HT, e também melhora a transmis- A eletroconvulsoterapia (ECT), é a
são de monoaminas por dessensibilizar única intervenção capaz de, aguda e
Há muitas psicoterapias baseadas em os autorreceptores adrenérgicos pré- emergencialmente, contrapor- se à
evidência: psicoterapia cognitiva e com- sinápticos38. depressão em pacientes que tentam
portamental; psicoterapia psicodinâmi- suicídio ou apresentam grande risco de
ca; psicoterapia interpessoal e entrevista A eficácia e a segurança da ECT estão perpetrá-lo41. Uma revisão sistemática
motivacional. As três primeiras são indi- bem estabelecidas, no entanto, é uma e metanálise42 avaliou sua eficácia sobre
cadas para o tratamento da depressão35. técnica controversa e estigmatizada sintomas depressivos, função cognitiva
por causa da desinformação e de e mortalidade, bem como sua seguran-
Ensaio clínico randomizado (n=316) percepções antiquadas sobre como o ça. O tratamento foi mais eficaz que
alocou adolescentes para receber pre- tratamento é realizado39. eletroconvulsoterapia simulada e farma-
ventivamente um programa cognitivo coterapia. Nessa condição, fármacos não
comportamental de oito semanas de No Brasil, por exemplo, o estigma da constituem o tratamento mais adequado
duração (sessões de 90 minutos, segui- técnica está intimamente relacionado devido à sua latência prolongada.
das de manutenção por seis meses) ou ao Movimento Antimanicomial, que
cuidado convencional. Durante o se- critica a hospitalização/internação de Evidências
guimento, houve menor incidência de pacientes com transtornos mentais. O
episódios depressivos nos adolescentes não financiamento da ECT pelo SUS, O objetivo do presente boletim é anali-
submetidos ao programa em compara- bem como de outras intervenções in- sar as evidências científicas disponíveis
ção aos que receberam cuidados usuais vasivas, é considerado pelo movimento sobre uso de antidepressivos no trata-
(21,4% vs. 32,7%; HR= 0,63; IC95%: como um avanço da Reforma Sanitária mento do TDM. Para sua elaboração,
0,40-0,98). Entre adolescentes cujos e Psiquiátrica40. estabeleceu-se a seguinte pergunta: os
pais não apresentavam depressão, o antidepressivos são eficazes e seguros
programa de prevenção foi mais eficaz A principal indicação da ECT é para no tratamento do TDM, em pacientes
que o cuidado usual (11,7% vs. 40,5%; TDM grave em que há risco de vida adultos, para os desfechos qualidade
HR= 0,24; IC95%: 0,11-0,50). e importante prejuízo de funções. Su- de vida, admissão hospitalar, suicídio,
Naqueles com pais na vigência de de- gere-se ECT como primeira linha para reincidência, taxa de abandono e efei-
pressão, a intervenção não foi mais eficaz o tratamento de pacientes deprimidos tos adversos, quando comparados entre
em prevenir a incidência de depressão do com ideação suicida ou grave desnu- si ou ao placebo?
que o procedimento controle (31,2% vs. trição secundária à recusa alimentar,
24,3%; HR= 1,43; IC95%: 0,76-2,67)36. e também para pacientes com TDM A busca por evidências foi realizada nas
unipolar com sintomas psicóticos ou bases de dados Clinical Evidence, Centre
Mesmo sendo a farmacoterapia a inter- catatônicos39. for Reviews and Dissemination (CRD),
venção mais frequentemente utilizada Medline, Tripdatabase, LILACS e Bi-
no cuidado primário, os tratamentos A maioria dos pacientes recebe a ECT blioteca Cochrane. Foram considerados
psicossociais podem representar uma por falta de resposta (falha com dois ou estudos incluindo pacientes apenas
importante alternativa. Dados consis- três medicamentos diferentes, perma- com TDM, tratados com pelo menos

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um dos antidepressivos com registro ao suicídio. O resultados descritivos e proteção desses eventos apenas sugeriu
em vigência no Brasil, a saber: ami- analíticos estão no Anexo 2. uma tendência da classe de ISRS para
triptilina, clomipramina, imipramina, evitar o suicídio. Mesmo assim, apesar
maprotilina, nortriptilina, citalopram, Uma análise observacional retrospec- de terem sido encontradas poucas di-
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, tiva mostrou que pacientes em uso ferenças com significância estatística,
paroxetina, sertralina, bupropiona, du- de venlafaxina eram mais suscetíveis a os medicamentos não estão isentos de
loxetina, venlafaxina, trazodona, mir- tentar ou cometer suicídio se compa- eventos relacionados ao suicídio, e não
tazapina, selegilina ou tranilcipromina. rados a pacientes em uso de citaplo- devem ser utilizados indiscriminada-
A seleção foi norteada pelos desfechos pram e fluoxetina. Outra evidência mente.
considerados relevantes: qualidade de de estudo observacional indicou que,
vida, admissão hospitalar, suicídio, em pessoas com tendências suicidas, Os resultados dos ECR apresentados
reincidência, taxa de abandono e efei- que alguma vez já usaram antidepres- poderiam ser diferentes se esses estudos
tos adversos. Foram excluídos estudos sivos, o uso corrente de qualquer um considerassem populações que recebes-
abertos, estudos de Fases I e II, revisões desses medicamentos foi associado ao sem antidepressivos para a manutenção
narrativas, estudos repetidos, estudos aumento marcante desse risco, mas de uma condição crônica ou prevenção
para os quais não foi possível o acesso com diminuição no risco de completar de recaída, ou ainda pacientes com
aos seus textos completos, diretrizes, suicídio ou morte. Essa análise também grandes chances de suicídio, situações
estudos avaliando a perspectiva dos associou venlafaxina a maiores riscos de que representam a realidade da prática
pacientes em relação aos desfechos, suicídio43. clínica45, 48.
estudos de comparação indireta entre
medicamentos (comparação entre Uma revisão sistemática43 avaliou os re- Reincidência
dois medicamentos a partir de estudos sultados de outra45 e destacou os efeitos
diferentes) e estudos com intervenções favoráveis dos medicamentos fluoxetina Uma revisão sistemática de ensaios clí-
não farmacológicas. Os detalhes da e sertralina em comparação ao placebo. nicos agudos tentou estimar a propor-
estratégia de busca estão apresentados Por outro lado, os medicamentos ci- ção de reincidências atribuídas à perda
no Anexo 1. talopram, escitalopram, fluvoxamina, da resposta aos antidepressivos da nova
paroxetina, duloxetina, venlafaxina, geração versus a perda da resposta ao
Foram selecionadas onze revisões bupropiona, mirtazapina, amitriptilina, placebo43. A taxa de reincidência nos
sistemáticas de ensaios clínicos rando- clomipramina, imipramina e trazodona participantes que receberam placebo
mizados (ECR), por serem as melhores não mostraram diferenças significativas foi de 24,1% versus 7,4% naqueles em
evidências para avaliação da eficácia em comparação ao placebo. uso de antidepressivos. A revisão co-
e segurança de medicamentos para o menta que a reincidência em pacientes
tratamento de determinada condição. Os resultados demonstraram uma tomando antidepressivos poderia ser
A análise da qualidade das revisões relação entre a tendência de suicídio e a atribuída à reincidência naqueles que
selecionadas foi realizada com base nos idade do indivíduo45. Assim, pacientes não eram verdadeiramente responsivos
parâmetros propostos pelas Diretrizes com menos de 25 anos teriam risco ao medicamento43.
Metodológicas para elaboração de pare- elevado, aproximando-se do risco ob-
ceres técnico-científicos do Ministério servado em crianças e adolescentes que Três revisões sistemáticas43, 48, 50 inclu-
da Saúde. A tabela de avaliação crítica utilizam antidepressivos. O efeito des- íram o desfecho reincidência em suas
e a descrição dos estudos selecionados ses medicamentos seria moderadamen- análises. Contudo, uma não encontrou
encontram-se no Anexo 1. te protetor para os adultos entre 25 e informações sobre esse desfecho nos
64 anos e fortemente protetor naqueles estudos selecionados48. Os resultados
Algumas revisões sistemáticas consi- com 65 anos ou mais. Entretanto, estes estão descritos no Anexo 2.
deraram, em suas análises, o desfecho dados não podem ser extrapolados,
qualidade de vida e admissão hospita- pois parecem estar relacionados à idade Três estudos identificados em uma
lar. Entretanto, não havia informações da população incluída no estudo. Se a revisão sistemática50 mostraram que
relativas a esses desfechos nos ensaios população fosse mais jovem ou mais a venlafaxina foi eficaz na prevenção
clínicos selecionados (Anexo 2). idosa, o resultado global provavelmente de reincidência em comparação ao
teria demonstrado um risco diferente. placebo após o episódio depressivo
Suicídio maior, quando o desfecho foi calcula-
Com base nos dados descritos acima, do pela análise por modelos de efeitos
Sete revisões sistemáticas43, 44, 45, 46, 47, 48, 49 resume-se que o uso de antidepressivos fixos, não ocorrendo o mesmo quando
consideraram desfechos relacionados ao no tratamento de pacientes adultos calculado pela análise por modelos de
suicídio: tentativas, ideação, tendência, com TDM não parece reduzir ou au- efeitos aleatórios.
casos de auto-lesão e/ou casos efetivos mentar o risco de tentativa de suicídio,
de suicídio. Apenas três revisões43, 45, 49 ideação, tendência suicida, casos de O uso contínuo de medicamentos anti-
apresentaram resultados de forma ana- auto-lesão, ou mesmo casos efetivos depressivos em pessoas que respondem
lítica. Nas demais revisões, foi relatado de suicídio. A evidência encontrada ao tratamento reduz significativamente
apenas o número de casos relacionados sobre o uso de fluoxetina e sertralina na a proporção de indivíduos que têm

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reincidências em relação àqueles que Taxa de abandono por qualquer tos no Anexo 2. Os autores não encon-
tomam placebo. Em pacientes que causa traram diferenças significativas entre:
responderam aos antidepressivos após
dois meses de tratamento, o NNT Oito revisões sistemáticas43, 44, 46, 49, • citalopram e escitalopram52
pelo uso contínuo de medicamentos 50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa • sertralina e ADT46
antidepressivos para prevenir uma nova de abandono por qualquer causa. Os • sertralina e novos antidepressivos (bu-
recaída em 6 meses foi igual a 6 (IC resultados estão descritos no Anexo 2. propiona, trazodona e venlafaxina)46
95% 5 – 8), para prevenir uma nova Os autores não encontraram diferenças • sertralina e outros ISRS (citalopram,
recaída em 12 meses foi igual a 5 (IC significativas entre: escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e
95% 4 – 6) e entre 18 e 36 meses foi paroxetina)46
igual a 4 (IC 95% 3 – 7). Em pacientes • ADT e placebo53 • ISRS e IRSN51
que responderam aos antidepressivos e • ISRS e placebo43, 53 • venlafaxina e ADT50
receberam de 4 a 6 meses de tratamen- • escitalopram e citalopram52 • venlafaxina e antidepressivos usados
to, o NNT pelo uso contínuo de medi- • sertralina e outros ISRS (citalopram, no tratamento de depressão resistente
camentos antidepressivos para prevenir escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e (sertralina, bupropiona, fluoxetina,
uma nova recaída em 12 meses foi igual paroxetina)46 citalopram, paroxetina e outros ISRS)50
a 7 (IC 95% 5 – 8) e entre 18 e 36 • setralina e maprotilina46 Contudo, uma revisão53 observou que
meses foi de 3 (IC 95% 3 – 4)43. • fluvoxamina e outras classes de anti- pacientes do grupo placebo apresen-
depressivos (ADT, ISRS, IRSN, hete- taram maior perda de seguimento por
Os ISRS e ADT comparados ao place- rocíclicos e novos antidepressivos)44 falha terapêutica quando comparados
bo reduzem significativamente o risco • fluvoxamina e outros antidepressivos aos grupos ADT e ISRS.
de reincidência na fase de manutenção, individualmente (amitriptilina, clor-
em um ano de seguimento. O efeito mipramina, imipramina, nortriptilina, Por fim, a análise dos dados encontra-
profilático parece ser constante ao maprotilina, citalopram, paroxetina, dos demonstra que não há diferenças
longo desta fase. Mas esses resultados fluoxetina, sertralina, venlafaxina e significativas entre os antidepressivos
apresentaram algumas inconsistências, mirtazapina)44 comparados entre si na taxa de aban-
pois as definições de reincidência varia- • IRSN e ISRS51 dono por ineficácia do tratamento.
ram entre os estudos, alguns deles não • venlafaxina e ISRS43, 50
especificaram os antidepressivos usados • mirtazapina e ADT49 Taxa de abandono por efeitos
e ainda houve heterogeneidade no que • mirtazapina e ISRS49 adversos
diz respeito aos critérios de diagnóstico, • mirtazapina e trazodona49
taxas de abandono e desfechos43. Nove revisões sistemáticas38, 43, 44, 46, 49,
No entanto, a taxa de abandono por 50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa
Os antidepressivos de segunda geração qualquer causa foi menor para: de abandono por efeitos adversos. Os
(ver Tabela 4, Anexo 2) reduziram sig- resultados estão descritos no Anexo 2.
nificativamente o risco de reincidência • ISRS comparados à amitriptilina43 Os autores não encontraram diferenças
comparativamente ao placebo em es- • sertralina comparada à mirtazapina46 significativas entre:
tudos com seguimento menor que um • setralina comparada à imipramina46
ano. Os medicamentos incluídos na • venlafaxina comparada aos ADT50 • as classes ADT, ISRS, IRSN, hetero-
análise foram bupropiona, citalopram, • venlafaxina comparada à sertralina, cíclicos e novos antidepressivos)44
escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, bupropiona, fluoxetina, citalopram, • escitalopram e citalopram52
sertralina, e venlafaxina. Além disso, paroxetina e outros ISRS utilizados na • sertralina e amitriptilina46
os antidepressivos de segunda geração depressão resistente aos outros trata- • venlafaxina e ADT48
reduziram significativamente o risco mentos50 • mirtazapina e ADT49
de reincidência em comparação ao • bupropiona comparada à sertralina46 • mirtazapina e ISRS49
placebo em estudos com seguimento • mirtazapina comparada à venlafaxina49 • mirtazapina e venlafaxina49
de um ano ou mais. Os medicamentos • mirtazapina e trazodona49
incluídos na análise foram citalopram, Em geral, as comparações entre os
escitalopram, fluoxetina, paroxetina, diversos antidepressivos apontam que Contudo, observou-se maior perda de
sertralina, e venlafaxina43. não existem grandes diferenças entre seguimento por efeitos adversos nos
eles no que se refere à taxa de abando- casos de:
Com base nas evidências apresentadas, no. Aparentemente, a venlafaxina tem
de uma forma geral, os ADT, os ISRS melhor perfil para este desfecho do que • ADT ou ISRS em comparação ao
e os antidepressivos de segunda geração os ISRS ou ADT. placebo43, 53
diminuem a reincidência dos sintomas • amitriptilina em comparação aos
quando comparados ao placebo. Taxa de abandono por ineficácia ISRS43
amitriptilina em comparação à fluoxe-
Cinco revisões sistemáticas46, 50, 51, 52, 53 tina43
analisaram o desfecho taxa de abandono • imipramina em comparação à fluoxe-
por ineficácia. Os resultados estão descri- tina43

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• IRSN em comparação aos ISRS51 evidências da frequência de boca seca antidepressivos podem reduzir a mor-
• duloxetina em comparação ao place- entre maprotilina e sertralina46. talidade, embora a resposta ao trata-
bo48 mento possa ser um pré-requisito para
• duloxetina em comparação aos ISRS48 Os efeitos adversos mais comuns dos este efeito benéfico. Observou-se que a
• duloxetina em comparação à venla- ISRS (náusea/vômito, mal-estar, tontu- maioria dos ADT e mirtazapina causou
faxina48 ra e dor de cabeça/enxaqueca) variaram significativa hipotensão ortostática em
• venlafaxina em comparação ao place- entre os medicamentos fluvoxamina doses clínicas normais; a duloxetina e
bo48 (78/1000 participantes-mês), fluoxe- venlafaxina foram associadas a menores
• venlafaxina em comparação aos tina (23/1000), sertralina (21/1000) elevações na pressão arterial; e os ISRS
ISRS48, 50 e paroxetina (28/1000). A fluoxetina foram ligados a um aumento do risco
•venlafaxina em comparação aos anti- apresenta menor incidência de consti- de sangramento43. É necessária a reali-
depressivos – sertralina, bupropiona, pação e maior frequência de sudorese, zação de estudos prospectivos controla-
fluoxetina, citalopram, paroxetina e perda de peso e náusea; adicionalmen- dos avaliando os efeitos dos diferentes
outros ISRS – usados na depressão em te, seu uso individual está associado à antidepressivos na mortalidade por
pacientes resistente a tratamento50 dor de cabeça (24%) e distúrbios do doença cardiovascular, após IM e AVE
• mirtazapina em comparação à sertra- sono (24%)43. A paroxetina apresenta e em outros desfechos.
lina46 as maiores incidências de disfunção
• mirtazapina em comparação à venla- sexual43 e sudorese44. Aparentemente, De modo geral, os novos antidepressi-
faxina46 os efeitos adversos observados nos vos, também chamados de antidepres-
ISRS são mais acentuados com o uso sivos de segunda geração (ISRS e outros
Duas revisões sistemáticas encontraram da sertralina46. antidepressivos novos, como bupropio-
resultados contraditórios entre ADT e na, duloxetina, mirtazapina, trazodona
venlafaxina48, 50. Os antidepressivos de Considerando os efeitos adversos raros e venlafaxina), têm perfis similares de
segunda geração, particularmente a e graves (convulsões, eventos cardio- efeitos adversos. Constipação, diarreia,
duloxetina e a venlafaxina, aparentam vasculares, hiponatremia, hepatotoxi- tontura, dor de cabeça, insônia, náusea,
ter um pior perfil em relação à taxa de cidade, síndrome serotoninérgica), os disfunções sexuais e sonolência foram
abandono do tratamento por efeitos ISRS não apresentam diferenças signi- eventos frequentemente relatados (cer-
adversos. ficativas em comparação aos novos an- ca de 60% das pessoas relataram pelo
tidepressivos (bupropiona, duloxetina, menos um efeito adverso). Náusea e
Efeitos adversos mirtazapina, trazodona e venlafaxina). vômito foram as causas mais comuns
Uma revisão sistemática43 apresentou a para descontinuação nos estudos de
Cinco revisões sistemáticas43, 44, 46, 47, incidência média dos efeitos adversos eficácia43.
49, 53
analisaram os efeitos adversos. mais frequentes entre os ISRS (ver
Parte dos resultados estão descritos no Anexo 3. Considerações econômicas
Anexo 3.
Dentre os novos antidepressivos, a ven- Foi realizada uma busca no Medline e
Os ISRS e os ADT tiveram maior lafaxina apresentou maior incidência no NHS EED do Centre for Reviews
incidência de efeitos adversos em com- de náusea e vômito43. Dos pacientes and Dissemination (CRD) por estudos
paração ao placebo43, 53. Os ADT foram que usaram mirtazapina, 70% experi- brasileiros de avaliação econômica
associados à constipação, tontura e mentam pelo menos um efeito adver- envolvendo o uso de medicamentos
boca seca. Já os ISRS foram associados so47, 49, como: agitação e sonolência44, antidepressivos. Foi encontrado um es-
à sudorese, disfunção sexual, insônia fadiga, ganho de peso, salivação, boca tudo de custo-efetividade, associado a
e boca seca. Não foram encontradas seca e sonolência47, 49. Por outro lado, uma análise de impacto orçamentário,
evidências comparativas entre placebo o uso de mirtazapina está relacionado que comparou três alternativas (IRSN,
e IMAO43. à menor incidência de distúrbio do ISRS e ADT) no tratamento da depres-
sono, sudorese, constipação, hiperten- são moderada a grave54.
Comparativamente, os ADT foram as- são, taquicardia, flatulência, transpiração,
sociados à menor incidência de dor de disfunção sexual, náusea ou vômito, diar- O estudo identificado considerou a
cabeça, insônia, ansiedade, nervosismo, reia, dores de cabeça e tremores47, 49. Há perspectiva do Ministério da Saúde e
náusea, diarreia, anorexia e perda de maior incidência de sonolência com concluiu que a estratégia IRSN é domi-
peso e à maior incidência de sedação, trazodona43. nante (menor custo e maior benefício)
tontura, boca seca, visão embaçada, em relação à estratégia ISRS e ADT54.
constipação e ganho de peso em relação A depressão parece ser um fator de risco De acordo com as fontes utilizadas
à fluoxetina43 ou à fluvoxamina44. Adi- independente para o desenvolvimento pelos autores, o elevado preço inicial
cionalmente, os ADT foram associados de doença coronária e para morte car- dos IRSN é compensado pela menor
à maior incidência de tremor, tontura, díaca após infarto do miocárdio (IM) incidência de eventos adversos sobre as
vertigem, hipotensão ou bradicardia e acidente vascular encefálico (AVE)43. demais alternativas. Destaca-se que esse
quando comparados à fluvoxamina44. Alguns antidepressivos (incluindo fato não foi observado na análise do
Não foram encontradas diferenças sertralina, citalopram e mirtazapina) presente boletim. O uso de IRSN esteve
na incidência de diurese norturna e parecem ser seguros após IM. Alguns

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Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
Avaliação de Tecnologias em Saúde Ano VI nº 18 | Março de 2012

relacionado à maior taxa de abandono tratamento inicial, a posologia de uma revisão narrativa32. É importante
por reações adversas que os ISRS51. manutenção e o valor do tratamento destacar que os preços praticados no
de manutenção. Foram considerados mercado brasileiro podem estar abaixo
Com o objetivo de fornecer uma os preços de fábrica (PF), com ICMS dos valores considerados no presente
comparação de valores que possam 19%, dos medicamentos de referência boletim (PF 19%), tendo em vista a
ser gastos no tratamento da depressão, constantes na lista publicada pela concorrência exercida pela presença de
foi estruturada uma tabela contendo Câmara de Regulação do Mercado medicamentos genéricos e similares,
o nome do medicamento antidepres- de Medicamentos (CMED) As po- dos fármacos considerados, no merca-
sivo, a posologia inicial, o valor do sologias adotadas tiveram como base do brasileiro.

Tabela 1. Preços de medicamentos usados no tratamento inicial e no tratamento de manutenção da depressão.

Medicamento Posologia Valor do tratamento Posologia de Valor do tratamento

inicial (mg) diário inicial manutenção (mg) diário de manutenção

Tricíclicos/tetracíclicos
Amitriptilina 25-50 R$ 0,25 a R$ 0,50 100-300 R$ 0,99 a R$ 2,97
Clomipramina 25 R$ 0,96 100-250 R$ 3,82 a R$ 9,56
Imipramina 25-50 R$ 0,34 a R$ 0,67 100-300 R$ 1,34 a R$ 4,03
Maprotilina 50 R$ 2,13 100-225 R$ 4,26 a R$ 9,59
Nortriptilina 25 R$ 1,08 50-150 R$ 2,16 a R$ 6,49

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Citalopram 10-20 R$ 1,14 a R$ 2,27 20-40 R$ 2,27 a R$ 4,55
Escitalopram 10 R$ 4,12 10-20 R$ 4,12 a R$ 8,24
Fluoxetina 10-20 R$ 2,02 a R$ 4,05 20-60 R$ 4,05 a R$ 12,14
Fluvoxamina 50 R$ 1,81 50-300 R$ 3,63 a R$ 10,88
Paroxetina 10-20 R$ 2,18 a R$ 4,36 20-60 R$ 4,36 a R$ 13,08
Paroxetina (liberação prolongada) 12,5-25 R$ 2,10 a R$ 4,20 25-75 R$ 4,20 a R$ 12,61
Sertralina 50 R$ 1,60 50-200 R$ 1,60 a R$ 6,38

Inibidores da recaptação de dopamina e noradrenalina

Bupropiona (liberação prolongada) 100 R$ 1,37 a R$ 2,74 300-400 R$ 5,48 a R$ 8,21

Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina

Duloxetina (liberação prolongada) 30 R$ 3,71 60-120 R$ 7,41 a R$ 14,83
Venlafaxina 37,5 R$ 2,12 75-300 R$ 4,23 a R$ 16,94
Venlafaxina (liberação prolongada) 37,5 R$ 1,98 75-300 R$ 3,95 a R$ 15,81

Modulador de serotonina

Trazodona 50 R$ 0,50 75-500 R$ 0,76 a R$ 5,04

Antidepressivo específico noradrenérgico e serotoninérgico

Mirtazapina 15 R$ 2,73 15-45 R$ 2,73 a R$ 8,19

Inibidores da monoaminooxidase
Selegilina 6 R$ 1,74 6-12 R$ 1,74 a R$ 3,48
Tranilcipromina 10 R$ 0,78 30-60 R$ 2,35 a R$ 4,70
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Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde Ano VI nº 18 | Março de 2012

frequência e intensidade de reações patient’s quality of life, to reduce the

Considerações finais adversas gastrointestinais, emocionais, hospitalization admission, to prevent
motoras, metabólicas, entre outras. suicide, to reduce relapses of depressive
O TDM é uma doença grave que Os efeitos adversos mais comuns são: episodes and to ensure treatment
prejudica o desempenho e a qualidade constipação, diarréia, tontura, dor de adherence with minimal adverse effects.
de vida. Os critérios para diagnóstico cabeça, insônia, náusea, vômito, dis- Considering all available therapeutic
e avaliação de resposta ao tratamento funções sexuais e sonolência. support, like psychotherapy and
são subjetivos e sujeitos a imprecisões, eletroconvulsotherapy, therapeutic
quando realizado por profissional não Por fim, sugere-se que o tratamento da alternatives must be considered by a
habilitado, principalmente na atenção depressão não seja orientado apenas multidisciplinary team.
primária. pela utilização de antidepressivos. Os
psicofármacos constituem apenas uma There is lack of evidence on
Os transtornos depressivos são geral- parcela do tratamento e as alternativas antidepressant use and improvement
mente tratados com uma variedade de devem ser consideradas pela equipe in quality of life or decrease in hospital
terapias e podem acometer diversas fai- multiprofissional para o manejo admission frequency. Information on
xas etárias, em ambos os gêneros e em adequado do paciente. É importante antidepressants is inadequate about their
diferentes fases da vida (pós-parto, asso- salientar que farmacoterapia não vai effects on suicide incidence. Compared
ciada a uma doença, abuso de substân- facilitar as relações interpessoais ou to placebo, antidepressants reduce
cias, etc). Nesse boletim foi destacado o resolver os conflitos dos pacientes. relapse of depressive episodes. There
uso de medicamentos antidepressivos, Quando o antidepressivo for realmente are no significant differences among
cujas ações são fundamentadas na necessário, a avaliação cuidadosa do antidepressants regarding treatment
bioquímica da neurotransmissão, pela paciente e a escolha do medicamento adherence. Adverse effects are the most
população adulta com TDM. com base no seu perfil de eficácia, segu- common cause for dropping out of
rança e custo devem ser considerados, therapy. Antidepressants are economically
Várias escalas podem ser usadas para contribuindo para seu uso racional. differentiated by their mechanisms of
mensurar os efeitos do tratamento action which may lead to different adverse
antidepressivo e o resultado mensura- Abstract effects and adherence to treatment.
do é, muitas vezes, utilizado como um
desfecho nos estudos clínicos. Apesar Depressive disorders are characterized When necessary, it is suggested that the
de serem úteis para o acompanhamen- by persistent mood disturbance and use of antidepressants, preferably those
to dos pacientes, os resultados obtidos loss of interest and liveliness. Often, with greater experience of use and
pelas escalas não se incluíram na these symptoms threaten the patient’s availability, should be based on analysis
presente análise. Deste modo, outros productivity and quality of life. The of the patient’s profile for possible
desfechos foram priorizados nesse bo- World Health Organization estimates adverse effects.
letim: mudança na qualidade de vida, that depressive disorders will be the
taxa de admissão hospitalar, incidência second largest public health issue in 2020. Resumen
de suicídio, reincidência de sintomas
depressivos, abandono ao tratamento e Depressive disorders are diagnosed by La Organización Mundial de la Salud
eventos adversos. subjective scales. Most of the available estima que el trastorno depresivo será
clinical trials use the 4th Edition of la enfermedad más importante de
Foi identificada a necessidade de estu- the Diagnostic and Statistical Manual salud pública para el año 2020. El
dos clínicos que mensurem os efeitos of Mental Disorders (DSM-IV) trastorno depresivo se caracteriza por
dos antidepressivos na qualidade de written by the American Psychiatric la alteración persistente del humor y
vida e na internação hospitalar. Os Association, which defines the most pérdida de interés y vivacidad. Estos
antidepressivos apresentam resultados common form of depressive disorder: síntomas amenazan la productividad y
clínicos melhores que o placebo e simi- major depressive disorder (MDD). la calidad de vida del paciente.
lares entre si. As maiores diferenças são
observadas na incidência de eventos The causes of MDD are not yet well El trastorno depresivo es diagnosticado
adversos e no custo do tratamento, que defined. The mechanisms of action of por escalas subjetivas. La mayoría de
têm influência na tolerância e na ade- available drugs modify the concentration los ensayos clínicos disponibles usan la
são ao tratamento pelo paciente. Cabe of the main substances involved 4ª edición del Manual Diagnóstico y
destacar que vários fármacos dispõem in neurotransmission: serotonin, Estadístico de los Trastornos Mentales
de alternativas aos medicamentos de noradrenalin and dopamine. Among (DSM-IV), escrito por la American
referência, a um menor custo. the possible theories, the disturbances Psychiatric Association, que define
in neurotransmitter function support la forma más común de trastorno
Nenhum antidepressivo está livre de the use of antidepressants. depresivo: el trastorno depresivo mayor
efeitos adversos. Provavelmente, o (TDM).
efeito seletivo de alguns fármacos na The MDD treatment should not be
concentração de serotonina, norepi- exclusively oriented by antidepressants. Las causas del TDM aún no están
nefrina e/ou dopamina interfere na The treatment aims to improve bien definidas. Los mecanismos de

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BRATS BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde Ano VI nº 18 | Março de 2012

acción de los fármacos disponibles 2. American Psychiatric Association symptoms in the community. JAMA.
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teorías posibles, las alteraciones de 3. Halverson JL, Bienenfeld D. De- (Página na Internet). Disponível em:
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fundamentan el uso de antidepresivos. em: [Link] management/depression/definition/
article/286759-overview#showall. en/. Acesso em março de 2012.
El tratamiento del trastorno depresivo
mayor no debe ser exclusivamente 4. Krishnan R. Epidemiology, patho- 14. Compton WM, Conway KP,
basado en los antidepresivos. El genesis, and neurobiology of depres- Stinson FS, Grant BF. Changes in the
tratamiento tiene como objetivo sion. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), prevalence of major depression and
mejorar la calidad de vida del paciente, UpToDate, Waltham, MA, 2012. comorbid substance use disorders in
reducir la hospitalización, prevenir the United States between 1991-1992
el suicidio, reducir las recaídas de 5. Duval F, Lebowitz BD, Macher JP. and 2001-2002. Am J Psychiatry.
episodios depresivos y garantizar Treatments in depression. Dialogues 2006;163(12):2141.
la adherencia al tratamiento con Clin Neurosci. 2006;8(2):191-206.
reacciones adversas mínimas. Teniendo 15. Andrade L, Caraveo-Anduaga
en cuenta todo el apoyo terapéutico 6. Maes M, Yirmyia R, Noraberg J, JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R,
disponible, deben ser consideradas Brene S, Hibbeln J, Perini G, Kubera Vollebergh W, Dragomirecka E, Kohn
alternativas de tratamiento, como M, Bob P, Lerer B, Maj M. The inflam- R, Keller M, Kessler RC, Kawakami
psicoterapia o eletroconvulsivoterapia, matory & neurodegenerative (I&ND) N, Kiliç C, Offord D, Ustun TB,
por equipos multidisciplinarios. hypothesis of depression: leads for Wittchen HU. The epidemiology
future research and new drug develop- of major depressive episodes: results
Hay carencia de evidencia sobre el ments in [Link] Brain Dis. from the International Consortium
uso de antidepresivos y la mejora de la 2009 Mar;24(1):27-53. of Psychiatric Epidemiology (ICPE)
calidad de vida o en la disminución de Surveys. Int J Methods Psychiatr Res.
ingresos hospitalarios. La información 7. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical 2003;12(1):3-21.
acerca de lo efectos de los antidepresivos diagnosis of depression in primary
sobre la incidencia de suicidio es care: a meta-analysis. Lancet. 2009 16. Wiehe M, Fuchs SC, Moreira LB,
insuficiente. En comparación a Aug 22;374(9690):609-19. Moraes RS, Pereira GM, Gus M, Fuchs
placebo, los antidepresivos reducen la FD. Absence of association between
recurrencia de episodios depresivos. 8. Lyness JM. Clinical manifestations depression and hypertension: results of
No hay diferencias significativas entre and diagnosis of depression. In: Up- a prospectively designed population-
los depresivos en relación con la ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, based study. J Hum Hypertens 2006;
adherencia al tratamiento. Los efectos Waltham, MA, 2012. 20:434-439.
adversos son las causas más comunes
de abandono de la terapia. Los 9. Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, 17. Seedat S, Scott KM, Angermeyer
antidepresivos son económicamente Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, MC, Berglund P, Bromet EJ, Brugha
diferenciados por sus mecanismos Juruena MF, Hetem LA. Revisão das TS, Demyttenaere K, de Girolamo G,
de acción, los cuales proporcionan diretrizes da Associação Médica Bra- Haro JM, Jin R, Karam EG, Kovess-
diferentes efectos adversos y adhesión sileira para o tratamento da depressão Masfety V, Levinson D, Medina Mora
al tratamiento. (Versão integral). Rev Bras Psiquiatr. ME, Ono Y, Ormel J, Pennell BE,
2009;31(Supl I):S7-1 Posada-Villa J, Sampson NA, Williams
Cuando sea necesario, se sugiere el uso de D, Kessler RC. Cross-national asso-
antidepresivos, preferentemente aquellos 10. Donohue JM, Pincus HA. Redu- ciations between gender and mental
medicamentos con mayor experiencia cing the societal burden of depression: disorders in the World Health Organi-
de uso y disponibilidad, tomando en a review of economic costs, quality of zation World Mental Health Surveys.
cuenta el análisis del perfil del paciente care and effects of treatment. Pharma- Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):785.
cuanto a posibles efectos adversos. coeconomics. 2007;25(1):7.
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morbidity associated with depressive

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BRATS BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde Ano VI nº 18 | Março de 2012

nal de medicamentos: temas seleciona- 31. BRASIL. Agência Nacional de 41. Payne NA, Prudic J. Electroconvul-
dos. Vol.1 No 5. Ano 2004. Vigilância Sanitária. Boletim de Far- sive therapy: part II: a biopsychosocial
macoepidemiologia do SNGPC. v.2, perspective. J Psychiatr Pract 2009; 15:
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Medicamentos: temas selecionados. 32. Katon W, Ciechanowski P, Roy- 42. UK ECT Review Group. Efficacy
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Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, GA (Meta-Analysis of New Generation
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convulsive therapy (ECT) in unipolar reporting and adverse-event profile of
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Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
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effect of venlafaxine compared with atment of major depressive disorder? A national drug formulary: cost-effective-
other antidepressants and placebo in meta-analysis of head-to-head randomi- ness and budget-impact analyses. Phar-
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Em Destaque (DECIT), possui a atribuição de coor- torial Process, Dissemination Strategies,

denar a formulação e a implementação Critical Appraisal, and Initial Impact. O
Novo layout do BRATS de políticas, programas e ações de ava- artigo é um dos produtos do mestrado
liação de tecnologias no Sistema Único profissional em gestão de tecnologias
O Nucleo Editorial do BRATS de Saúde (SUS). Para isso, o DECIT es- em saúde realizado no Centro Cochra-
informa que, em atendimento às re- tabeleceu uma parceria com instituições ne do Brasil da Universidade Federal
comendações acerca da padronização de ensino para a elaboração de cursos de São Paulo.
das publicações do Grupo de Trabalho de mestrado profissional e especializa-
de Comunicação dos órgãos de saúde ção em gestão de tecnologias em saúde. O artigo teve como objetivo relatar a
do governo federal, a partir desta Os cursos tiveram como público-alvo experiência brasileira na elaboração
edição, o BRATS será publicado em os profissionais de secretarias de saúde, do BRATS. Para isso, foram relatados
novo layout. Apesar do novo projeto de hospitais e de agências reguladoras como o processo editorial, seu formato
gráfico, o Boletim continua o mesmo do SUS. Essa estratégia de integração de apresentação e a estratégia de disse-
no compromisso com a disseminação foi o embrião para a criação da Rede minação. Paralelamente, as publicações
de informações responsáveis sobre as Brasileira de Avaliação de Tecnologias de 1 a 14 do BRATS foram avaliadas
tecnologias. Espera-se que os leitores em Saúde (REBRATS), recentemente criticamente e o uso do boletim como
aprovem a inovação de formato e instituída pela Portaria MS/GM Nº fonte de informação foi sistematizado
continuem assíduos na leitura desse 2.915, de 12 de Dezembro de 2011. para estimar seu impacto.
importante instrumento para tomada
de decisão em saúde. A REBRATS é constituída por uma Em geral, as edições do BRATS não
rede de centros colaboradores e apresentaram nenhuma limitação que
Ministério da Saúde institui Rede instituições de ensino e pesquisa no comprometa sua generalização ao con-
Brasileira de Avaliação de Tecnolo- País, voltada à geração e à síntese de texto brasileiro. Apesar de o boletim
gias em Saúde – REBRATS evidências científicas em ATS. Atu- ser usado poucas vezes como fonte de
almente, a REBRATS é formada por informação, seu impacto intangível
No Brasil, as atividades em Avaliação 44 instituições-membro. Em síntese, a é muito difícil de ser mensurado. O
de Tecnologias em Saúde (ATS) ini- REBRATS tem a finalidade de incenti- desenvolvimento do BRATS, aliado
ciaram em grupos de pesquisa e insti- var a produção de estudos, padronizar a outras atividades de ATS no Brasil,
tuições acadêmicas. Com o passar dos metodologias, disseminar resultados e fortalece a cultura de uso de evidência
anos, essas atividades foram expandidas formar recursos humanos. científica na tomada de decisão, o que
para diversas instituições envolvidas pode ser notado nos conceitos e lingua-
com a tomada de decisão sobre o uso Mais informações estão disponíveis no gens usadas em deliberações políticas.
de tecnologias em saúde. A expansão endereço: [Link]/rebrats.
dessas atividades foi acompanhada Mais informações estão disponíveis no
por uma produção nacional com baixa BRATS é objeto de artigo científico endereço:
padronização metodológica, elevada internacional
duplicidade de ações e mínima transfe- [Link]
rência de resultados para a formulação A primeira edição de 2012 do perió- displayAbstract?fromPage=online&a
de políticas de saúde. dico International Journal of Technology id=8478169
Assessment in Health Care, contou com
O Ministério da Saúde, por meio do a publicação do artigo: Brazilian Heal-
Departamento de Ciência e Tecnologia th Technology Assessment Bulletin: Edi-

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Avaliação de Tecnologias em Saúde Ano VI nº 18 | Março de 2012

- Glossário

- Declaração de potenciais conflitos de interesse

Expediente

Coordenação Núcleo Editorial Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Marcus Tolentino Silva Gabrielle Cunha Barbosa Lenita Wannmacher
Cavalcanti e Cysne Troncoso Luis Guilherme Costa Lyra
Redação Clarice Alegre Petramale Margareth Crisóstomo Portela
Aline Silveira Silva Martha Regina de Oliveira Marisa da Silva Santos
Dayane Gabriele Alves Silveira Flávia Tavares Silva Elias Maria Eduarda Puga
Gabriela Vilela de Brito Otávio Berwanger
Júlia Souza Vidal Conselho Consultivo Ronir Raggio Luiz
Marcus Tolentino Silva Afrânio Lineu Kritski Rosimary Terezinha de Almeida
Nashira Campos Vieira Alexandre Lemgruber Portugal Sebastião Loureiro
d’Oliveira Suzana Alves
Colaboradores Andrès Pichon-Riviere Thais Queluz
Alfonso J. Rodriguez-Morales Carlos José Coelho de Andrade
Percy Mayta-Tristán Cid Manso de Mello Vianna Projeto gráfico e diagramação
Taís Freire Galvão Cláudia Garcia Serpa Osório Assessoria de Divulgação e
Giácomo Balbinotto Neto Comunicação Institucional da Anvisa

Envie sugestões de temas, críticas e questionamentos sobre o BRATS para o e-mail: brats@[Link]

Conheçam os estudos da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Acesse [Link]/rebrats

Secretaria de Ciência,Tecnologia
e Insumos Estratégicos

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GLOSSÁRIO amostra, com um grau de confiança de passando por conflitos não resolvidos e
95%3. os relacionamentos anteriores influen-
Acurácia: proximidade entre o valor ciam significativamente a situação
obtido experimentalmente e o valor Modelo de análise por efeitos fixos: o atual do indivíduo. Relacionamentos
verdadeiro na medição de uma grande- modelo de efeitos fixos pretende con- adultos devem ser entendidos como
za física1. trolar os efeitos das variáveis omitidas um subproduto de padrões incons-
que variam entre indivíduos e perma- cientes que começam na infância. Esta
Ensaio clínico randomizado: é o necem constantes ao longo do tempo. psicoterapia revela padrões inconscien-
delineamento experimental com maior Para isto, supõe que o intercepto varia tes das relações interpessoais, conflitos
poder para estabelecer relação de causa- de um indivíduo para o outro, mas é e desejos com o objetivo de melhor
efeito, sendo utilizado pela Farmacolo- constante ao longo do tempo; ao passo funcionamento3.
gia Clínica para determinar eficácia e que os parâmetros resposta são cons-
benefício de tratamentos. No ensaio tantes para todos os indivíduos e em Psicoterapia interpessoal: centra-se
clínico randomizado, os participantes todos os períodos de tempo5. na vida interpessoal do indivíduo em
são alocados aleatoriamente para grupo quatro áreas-problema: tristeza por
intervenção (que recebe o fator em Modelo de análise por efeitos aleató- perda, disputas interpessoais, transi-
estudo) ou grupo controle, que pode rios: o modelo de efeitos variáveis pos- ções de papéis e déficits de habilidades
receber substância desprovida de efeito sui as mesmas suposições do modelo de interpessoais3.
intrínseco (placebo) ou tratamento efeitos fixos, isto é, o intercepto varia
convencional2. de um indivíduo para o outro, mas não Razão das Chances, Razão de Odds,
ao longo do tempo, e os parâmetros Risco Relativo Estimado, Razão de
Entrevista motivacional: é um tipo resposta são constantes para todos Produtos Cruzados, Odds Ratio
de psicoterapia usada nos cuidados os indivíduos e em todos os períodos (OR): é a medida de associação dos
primários e cuidados de saúde mental de tempo. A diferença entre os dois estudos de casos e controles. Avalia
para encorajar os pacientes a mudar modelos refere-se ao tratamento do a chance de exposição entre os casos
os comportamentos desajustados. intercepto5. comparativamente à chance de exposi-
Utilizada em caso de abuso de drogas, ção entre os controles. Se a frequência
necessidade de mudanças de estilo de Priapismo: ereção prolongada e de exposição for maior entre os casos,
vida (obesos, fumantes, etc) e para dolorosa que pode durar horas, e não o resultado excederá a 1, indicando
encorajar aderência a tratamentos mé- está associada com atividade sexual. risco. Valores inferiores a 1 indicam
dicos complexos3. Observado em pacientes com anemia proteção2.
falciforme, malignidade avançada,
Hipotensão ortostática: queda signifi- trauma espinhal e certos tratamentos Revisão sistemática: revisão de um
cativa da pressão arterial após assumir a com medicamentos4. tema a partir de uma pergunta clara-
posição de pé. A hipotensão ortostática mente formulada que usa métodos
é um achado e é definida como redu- Psicoterapia cognitiva e comporta- sistemáticos e explícitos para identi-
ção de 20 mmHg na pressão sistólica, mental: forma de psicoterapia baseada ficar, selecionar e avaliar criticamente
ou de 10 mmHg na pressão diastólica, na interpretação das situações (estrutu- pesquisas relevantes, e coletar e analisar
3 minutos depois que a pessoa deitada ra cognitiva das experiências) que de- dados dos estudos incluídos na revisão6.
(de costas) ficou em pé. Entre os sin- terminam o modo como um indivíduo
tomas geralmente estão vertigem, vista se sente e se comporta. É baseada na Risco Relativo (RR): é a medida de
embaçada e síncope4. premissa de que a cognição, o processo associação utilizada nos estudos de
de aquisição do conhecimento e de coorte. Corresponde à comparação das
Intervalo de confiança 95%: corres- formação de crenças, é primariamente incidências do evento observado em
ponde ao intervalo de valores possíveis determinada pelo humor e o com- indivíduos expostos e não expostos.
de ocorrerem na população, situados portamento. A terapia utiliza técnicas Calcula-se a magnitude do risco rela-
em torno da média calculada para a comportamentais e verbais para iden- tivo por meio da fórmula: (IE+ / IE-),
tificar e corrigir pensamentos negativos em que IE+ significa incidência de
que estão na raiz dos comportamentos desfecho nos expostos e IE- incidência
1 Dicionário Houaiss da Língua Portu- aberrantes4. de desfecho nos não expostos. Esta
guesa. 1ª edição. Editora Objetiva. 2009.
medida de associação também é usada
2 Fuchs FD. Wannmacher L. Farma-
cologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica
Psicoterapia psicodinâmica: baseia-se nos estudos de intervenção. Os fatores
Racional, 2010 na ideia de que experiências da infância, envolvidos no desenvolvimento de
3 Lebow J. Overview of psychother- 5 Duarte P.C., Lamounier W.M.,
uma doença são identificados por risco
apy. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Takamatsu R.T. Modelos econométricos para
Waltham, MA, 2012 dados em painel: aspectos teóricos e exemplos 6 Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes
4 Biblioteca Virtual em saúde. DeCS - de aplicação à pesquisa em contabilidade e metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnico-
Descritores em Ciências da Saúde. Disponível em: finanças. [Link] Científicos. 3 edição revisada e atualizada.
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relativo superior a 1. Se for inferior a 1, serotoninérgica é muitas vezes descrita caretas, excitação, ecolalia, ecopraxia,
o fator em estudo é, de fato, protetor como uma tríade clínica que inclui rigidez muscular e estupor. Algumas
para a doença em questão2. mudanças no status mental, hiperati- vezes, tais manifestações se acompa-
vidade autonômica e anormalidades nham de explosões violentas, pânico
Síncope: perda transitória da cons- neuromusculares, mas nem todos estes ou alucinações. Esta afecção pode estar
ciência e do tônus postural, causada achados estão presentes em todos os associada a enfermidades psiquiátricas
por diminuição do fluxo sanguíneo pacientes com o transtorno. Os sinais (ex., esquizofrenia, transtornos do
ao cérebro. A pré-síncope refere-se à do excesso de serotonina vão desde humor) ou transtornos orgânicos (sín-
sensação de cabeça leve e perda da força de tremor e diarréia, em casos leves, a drome maligna neuroléptica, encefalite
que precede um evento de síncope, ou delírio, rigidez neuromuscular e hiper- etc)4.
acompanha uma síncope incompleta4. termia nos casos onde há risco de vida7.
Sono REM (do inglês rapid eye mo-
Síndrome serotoninérgica: é uma rea- Sintomas psicóticos (transtornos vement): fase do sono caracterizada
ção adversa com potencial risco de vida psicóticos, psicose): transtornos em por movimentos rápidos do olho e
que resulta do uso de medicamentos, que há uma perda dos limites do ego eletroencefalograma de padrão rápido e
auto-envenenamento ou interações e um prejuízo acentuado do teste da baixa voltagem. É geralmente associada
medicamentosas inadvertidas. Três realidade, com delírios ou alucinações aos sonhos4.
características da síndrome são críticas proeminentes4.
para uma compreensão da desordem. Transtorno depressivo maior
Primeiro, a síndrome não é uma rea- Sintomas catatônicos (catatonia): (TDM): depressão importante que
ção idiopática, é uma consequência transtorno neuropsiquiátrico caracte- surge no período de involução e que
previsível de um excesso de agonismo rizado por uma ou mais das seguintes se caracteriza por alucinações, delírios,
serotoninérgico no sistema nervoso características essenciais: imobilidade, paranóia e agitação4.
central (SNC) e nos receptores sero- mutismo, negativismo (recusa passiva
toninérgicos periféricos. Em segundo ou ativa em obedecer a comandos), Xerostomia: corresponde à diminui-
lugar, a serotonina em excesso produz manias, estereotipias, posturas atípicas, ção do fluxo salivar; sinônimo para hi-
um espectro de achados clínicos. Em possalivação, secura da boca, assialia4.
terceiro lugar, as manifestações clínicas 7 Boyer E.W., Shannon M. The
tanto podem ser quase imperceptíveis Serotonin Syndrome. N Engl J Med
como podem ser letais. A síndrome 352;1112-1120, 2005

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pela redação do texto

DECLARAÇÃO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE1

Equipe responsável

Aline Silveira Silva

Gabriela Vilela de

Marcus Tolentino
Júlia Souza Vidal

Nashira Campos
Dayane Gabriele
Alves Silveira
Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS):

Vieira
Brito

Silva
antidepressivos no transtorno depressivo maior em adultos.

1 – Nos últimos cinco anos você recebeu os suportes financeiros, abaixo listados, de alguma instituição ou organização que possa,
de alguma forma, se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo conteúdo do BRATS?
a) Reembolso por comparecimento a simpósio? Não Não Não Não Não Não
b) Honorários por apresentação, conferência ou palestra? Não Não Não Não Não Não
c) Honorários para organizar atividade de ensino? Não Não Não Não Não Não
d) Financiamento para realização de pesquisa? Não Não Não Não Não Não
e) Recursos ou apoio financeiro para membro da equipe? Não Não Não Não Não Não
f ) Honorários para consultoria? Não Não Não Não Não Não
2 - Durante os últimos cinco anos você prestou serviços a uma instituição ou
organização que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente Não Não Não Não Não Não
prejudicada pelo conteúdo do BRATS?
3 - Você possui apólices ou ações em uma instituição que possa de alguma for-
Não Não Não Não Não Não
ma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo conteúdo do BRATS?
4 - Você atuou como perito judicial sobre o assunto do BRATS? Não Não Não Não Não Não
5 - Você tem algum interesse financeiro conflitante? Não Não Não Não Não Não
6 - Você possui um relacionamento íntimo ou uma forte antipatia por uma
Não Não Não Não Não Não
pessoa cujos interesses possam ser afetados pelo conteúdo do BRATS?
7 - Você possui uma ligação ou rivalidade acadêmica com alguém cujos interes-
Não Não Não Não Não Não
ses possam ser afetados pelo conteúdo do BRATS?
9 - Você possui profunda convicção pessoal ou religiosa que pode comprometer
o que você irá escrever e que deveria ser do conhecimento dos tomadores de Não Não Não Não Não Não
decisão na aplicabilidade do conteúdo do BRATS?
10 - Você participa de partido político, organização não-governamental ou
Não Não Não Não Não Não
outro grupo de interesse que possa influenciar o conteúdo do BRATS?

1 Adaptado do modelo disponível em:[Link]

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ANEXO 1

Estratégia de busca

Base de dados, data da Selecionados e

busca Termos e limites utilizados Resultados disponíveis para
leitura completa
Clinical Evidence, 11/01/2012 “depression” 473 1
CRD, (“depressive disorder” and “therapy”)
63 4
11/01/2012 Limites: publicados de 2010 a 2012
(“depressive disorder” and “therapy”)
Medline, Limites: Revisões sistemáticas publicadas nos 111 4
11/01/2012 últimos 3 anos, em inglês, envolvendo humanos
adultos de 19 a 44 anos
(“depressive disorder” and “therapy”)
Tripdatabase,
Limites: Revisões sistemáticas publicadas de 135 0
12/01/2012
2009 a 2012
LILACS, (“depressive disorder” and “therapy”)
1 0
26/03/2012 Limites: Revisões sistemáticas

Biblioteca Cochrane, (“depressive disorder” and “therapy”)

41 2
26/03/2012 Limites: Revisões sistemáticas novas

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AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E DESFECHOS CONSIDERADOS NOS ESTUDOS SELECIONADOS1

BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

ESTUDO 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012
2009
A revisão se baseou numa
pergunta estruturada, explícita Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
e sensível?
A busca por estudos relevantes
Não Não Sim Sim Sim Sim Sim Não Não Não Sim
foi detalhada e completa?
Os estudos primários apresen-
tavam qualidade metodológica Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim
adequada para a pergunta?
A avaliação dos estudos incluí- Não se
Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Não Sim
dos pode ser reproduzida? Aplica
Os resultados foram semelhan-
Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
tes de estudo para estudo?
O estudo apresentou estimativa
de precisão para os efeitos do Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
tratamento?
O desfecho apresentado pelo
estudo é relevante clinicamen- Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
te?
Os potenciais conflitos de
Sim Não Não Não Sim Sim Sim Sim Não Não Sim
interesse foram declarados?

DESFECHOS CONSIDERADOS
1) Foi avaliado o desfecho
Não Sim Não Não Sim Não Não Não Sim Não Sim
qualidade de vida?
2) Foi avaliado o desfecho
Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não
admissão hospitalar?
3) Foi avaliado desfecho
Não Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Não Sim
relacionado a suicídio?

1 De acordo com as Diretrizes para elaboração de pareceres técnico-científicos do Ministério da Saúde: disponível em: [Link]

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BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

ESTUDO 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012
2009
4) Foi avaliado o desfecho rein-
Sim Sim Não Não Não Não Não Não Sim Não Não
cidência?
5) Foi avaliado o desfecho taxa
de abandono por qualquer Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Não Não Sim Sim
causa?
6) Foi avaliado o desfecho taxa
Sim Não Não Não Sim Sim Sim Não Não Sim Não
de abandono por ineficácia?
7) Foi avaliado o desfecho taxa
de abandono por eventos adver- Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
sos?
8) Foi considerada incidência de
Não Sim Sim Não Sim Não Não Sim Não Sim Sim
eventos adversos?

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CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS SELECIONADOS

ESTUDO TIPO DE ESTUDO POPULAÇÃO e TAMANHO (N) TEMPO DE SEGUIMENTO

Bauer, 2009 RS com metanálise de 63 ECR Pacientes com diagnóstico de depressão maior. N indeterminado. Entre 14 e 1095 dias

Sinopse baseada em evidência de 88 Pacientes com depressão leve a moderada e grave, também foram incluídos
Cipriani, 2009 Indeterminado
RS, ERC ou estudos observacionais pacientes resistentes ao tratamento. N = 14481.

Pacientes adultos e com tratamento da fase aguda da depressão maior. N in-

Omori, 2009 Metanálise, 53 ECR 2 a 10 semanas
determinado.

Pacientes com indicações para tratamento de depressão maior, outra depressão,

Stone, 2009 Metanálise de 372 ECR Indeterminado
outros transtornos psiquiátricos e não-psiquiátricos.N = 99231.

9303 pacientes foram avaliados quanto à eficácia e 9950 foram avaliados

Cipriani, 2010 RS de 59 ECR quanto à aceitabilidade do tratamento. Pacientes com diagnóstico de depressão Entre 1 a 4 semanas ou 16 a 24 semanas
maior e moderada a grave. N = 19253.

Machado, 2010 RS de 15 ECR Pacientes com diagnóstico de depressão maior. N = 3094. 8 a 12 semanas

Pacientes adultos principalmente jovens e saudáveis com diagnóstico de de-

Trkujla, 2010 Metanálise de 7 ECR 4 a 24 semanas
pressão maior livre de outra psicopatologia. N indeterminado.

Pacientes adultos diagnosticados com depressão maior unipolar.

Watanabe, 2010 RS com metanálise de 25 ECR 5 a 24 semanas
N = 4842.

Schueler, 2011 RS com metanálise de 80 ECR Participantes adultos com depressão maior. N = 18180. Indeterminado

Pacientes adultos com até 65 anos diagnosticados com depressão.

Bruce, 2012 RS com metanálise de 14 ECR 6 a 8 semanas
N indeterminado.

Pacientes adultos com diagnóstico de depressão maior.

Watanabe, 2012 RS com metanálise de 29 ECR 2 a 24 semanas
N = 4974

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ANEXO II

TABELA 1: DESFECHO QUALIDADE DE VIDA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

Cipriani, 2009 IMAO vs outros antidepressivos vs placebo ISRS vs ISRS ISRS vs outros ADT vs ADT ADT vs venlafaxina vs
outros outros

Sem evidência de resultados

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs ISRS sertralina vs novos
Qualidade de vida

antidepressivos
Sem evidência de resultados
Schueler, 2011 duloxetina vs ven- duloxetina vs placebo duloxetina vs outros
lafaxina
Sem evidência de resultados
mirtazapina vs mirtazapina vs ser- m i r t a z a p i n a
Watanabe, 2012 mirtazapina vs trazodona
ADT tralina vs venlafaxina
Sem evidência de resultados

TABELA 2: DESFECHO ADMISSÃO HOSPITALAR

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

A d m i s s ã o venlafaxina vs
Cipriani, 2009 IMAO vs outros antidepressivos vs placebo ISRS vs ISRS ISRS vs outros ADT vs ADT ADT vs outros
Hospitalar outros
Sem evidência de resultados

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RESULTADOS RELACIONADOS A SUICÍDIO

• Seis pessoas em uso contínuo de antidepressivos cometeram suicídio (5/767 com maprotilina e 1/185 com sertra
lina) comparadas com uma pessoa em uso de placebo (Cipriani 2009).

• Quatro estudos registraram casos de suicídio (três eventos entre pacientes que receberam fluvoxamina e um entre
aqueles que receberam controle ativo). Tentativa ou tendência de suicídio foram relatadas em apenas sete estudos,
com nove eventos entre os pacientes que receberam fluvoxamina e sete entre aqueles que receberam outros antide
pressivos (Omori 2009).

• Dois pacientes randomizados para imipramina (2/48) cometeram suicídio e um que recebeu amitriptilina (1/94)
tentou suicídio (Cipriani 2010)

• Quatro pacientes que receberam sertralina (2/142 e 2/122) e dois que receberam fluoxetina (1/44 e 1/82) tenta
ram suicídio. No entanto, nenhum efetivamente cometeu suicídio (Cipriani 2010)

• Um paciente desenvolveu tendência suicida com bupropiona (1/122). Dois pacientes que tomaram mirtazapina
(2/176) e um paciente que usou bupropiona (1/120) tentaram suicídio. Porém, nenhum paciente cometeu suicí
dio (Cipriani 2010)

• De 937 pacientes tratados com mirtazapina, um cometeu suicídio, 12 realizaram tentativa de suicídio e um se
auto-lesionou (Watanabe 2010).

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TABELA 3: DESFECHOS RELACIONADOS A SUICÍDIO

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

sertralina vs escitalopram vs place-
Cipriani, 2009 fluoxetina vs placebo citalopram vs placebo
palcebo bo
OR = 0,51
OR = 0,71 (IC 95% OR = 2,44 (IC 95%
(IC 95% OR = 2,11 (IC 95% 0,90 – 4,94)
0.52 – 0.99) 0,90 – 6,63)
0,29 – 0,91)
fluvoxamina
fluvoxamina vs
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT vs heterocí- fluvoxamina vs ISRS fluvoxamina vs IRSN
mirtazapina
clicos
Resultados sem significância estatística
fluoxetina vs place- fluvoxamina vs pla- paroxetina vs duloxetina vs
Stone, 2009 citalopram vs placebo escitalopram vs placebo sertralina vs placebo
bo cebo placebo placebo
OR = 0,93 (IC OR = 0,88 (IC
OR = 2,11 (IC 95% OR = 2,44 (IC 95% 0,52 OR = 0,71 (IC OR = 1,25 (IC 95% OR = 0,51 (IC 95%
95% 0,62 – 95% 0,47 –
0,90 – 4,94) – 0,99) 95% 0,90 – 6,63) 0,66 – 2,39) 0,29 – 0,91)
1,42) 1,63)
mirtazapina vs amitriptilina vs place- clomipramina trazodona vs
venlafaxina vs placebo bupropiona vs placebo imipramina vs placebo
placebo bo vs placebo placebo
Resultados sem significância estatística
ADT vs placebo
OR = 0,85 (IC 95% 0,67 – 1,07)
sertralina vs novos
Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs ISRS1
antidepressivos2

Resultados sem significância estatística

Relacionados a Suicídio

mirtazapina mirtazapina vs trazo-

Watanabe, 2010 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs IRSN
vs ISRS dona

Resultados sem significância estatística

duloxetina vs
Schueler, 2011 duloxetina vs venlafaxina duloxetina vs outros
placebo

Resultados sem significância estatística

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DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

mirtaza-
mirtazapina pina vs
Watanabe, 2012 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs venlafaxina mirtazapina vs trazodona
vs sertralina trazodo-
na
OR =
OR = 4,89 3,03 (IC
(IC 95% 9 5 %
OR = 1,77 (IC 95%
0,23 – OR = 0,33 (IC 95% 0,01 – 8,31) 0,12 – OR = 2,02 (IC 95% 0,18 –
0,47 – 6,58) tentativa de
1 0 2 , 5 1 ) completou suicidio 7 5 , 2 8 ) 22,65) tentativa de suicídio
suicidio
tentativa de c o m -
suicidio pletou
suicidio
1
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina.
2
Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina)

TABELA 4: DESFECHO REINCIDÊNCIA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

Bauer, 2009 venlafaxina x placebo venlafaxina x placebo

OR = 0,36 (IC 95%

NNT = 5 (IC 95% 4 – 10)
0,03 – 3,48)

antidepressivos vs place- antidepressivos 2ª gera- antidepressivos 2ª gera- venlafaxina vs place-

Cipriani, 2009 ISRS vs placebo ADT vs placebo
bo3 ção vs placebo4 ção vs placebo5 bo
Reincidência

OR = 0,30 (IC 95% OR = 0,24 (IC 95% 0,20 OR = 0,29 (IC 95% RR = 0,54 (IC 95% RR = 0,56 (IC 95% OR = 0,36 (IC 95%
0,22 – 0,38) – 0,29) 0,23 – 0,38) 0,46 – 0,62) 0,48 – 0,66) 0,03 – 3,48)
Schueler, 2011 duloxetina vs venlafaxina duloxetina vs placebo duloxetina vs outros
Sem evidência de resultados
3
Novos antidepressivos (bupropiona, mitazarpina, nefazodona, trazodona e venlafaxina).
4
Antidepressivos 2ª geração: bupropiona, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, nefazodona, sertralina, e venlafaxina.
5
Antidepressivos 2ª geração: citalopram, escitalopram, fluoxetina, nefazodona, paroxetina, sertralina, e venlafaxina.

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TABELA 5: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR QUALQUER CAUSA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT venlafaxina vs outros6
OR = 0,77 (IC 95% OR = 0,85 (IC 95%
OR = 1,06 (IC 95% 0,95 – 1,19)
0,65 – 0,90) 0,74 – 0,97)
Cipriani, 2009 ISRS vs placebo ISRS vs ADT venlafaxina vs ISRS
OR = 0,84 (IC 95% OR = 1,06 (IC 95%
OR = 0,72 (IC 95% 0,44 – 1,17)
0,75 – 0,95) 0,95 – 1,19)
fluvoxamina vs hete- fluvoxamina vs fluvoxamina vs novos anti-
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT fluvoxamina vs ISRS
rocíclicos IRSN depressivos7
RR = 1,04 (IC
RR = 0,67 (IC 95% RR = 1,20 (IC 95% RR = 1,00 (IC 95% 0,74
RR = 0,99 (IC 95% 0,87 – 1,12) 95% 0,71 –
0,33 – 1,35) 0,96 – 1,51) – 1,35)
1,54)
Taxa de abandono por qualquer causa

sertralina vs imipra- sertralina vs sertralina vs outros

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs bupropiona
mina mirtazapina ISRS1
OR = 0,68 (IC
OR = 0,62 (IC 95% Sem evidência de resul- OR = 1,42 (IC 95% 1,02 OR = 0,28 (IC 95%
OR = 0,62 (IC 95% 0,40 – 0,96) 95% 0,47 –
0,40 – 0,96) tados – 1,99) 0,08 – 0,96)
0,99)
Machado,
IRSN vs ISRS
2010
Risk Difference = 0,026
(IC 95% -0,004 a -0,056)
Trkujla, 2010 citalopram vs escitalopram
RR = 0,865 (IC 95% 0,557 –
1,345)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo
RR = 1,02 (IC 95%
RR = 1,02 (IC 95% 0,84 – 1,24)
0,72 – 1,44)
Wa t a n a b e , mirtazapina vs venlafa- mirtazapina vs
mirtazapina vs ADT mirtazapina vs ISRS
2012 xina trazodona
OR 0.65, 95% CI 0.43 0.90 [0.47,
0.83 [0.63, 1.10] 1.26 [0.85, 1.86]
to 0.99, P = 0.04 1.72]
6
Outros: bupropiona, mirtazapina, moclobemida, reboxetina e trazodona.
7
Novos Antidepressivos como mirtazapina e moclobemida, sulpirida. 27
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Antidepressivos
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TABELA 6: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR INEFICÁCIA

ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

DESFECHO
Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT venlafaxina vs outros8

OR = 0,70 (IC 95% 0,55 – 0,90) OR = 1,07 (IC 95% 0,78 – 1,47) OR = 0,91 (IC 95% 0,75 – 1,10)

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs outros ISRS1 sertralina vs novos antidepressivos9 sertralina versus maprotilina
Não houve diferença estatística Não houve diferença estatística Sem evidência de resultados
Sem evidência de resultados
entre a intervenção e o comparador entre a intervenção e o comparador
Machado, 2010 IRSN vs ISRS
Taxa de Abandono por Ineficácia

RD = -0,004
(IC 95% -0,021 a 0,014)
Trkujla, 2010 citalopram vs escitalopram
RR = 0,582 (IC 95% 0,201 –
1,681)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo

RR = 0,40 (IC 95% 0,27 – 0,58) RR = 0,51 (IC 95% 0,34 – 0,78)
Observações:
8
Outros Antidepressivos para pacientes resistentes.
9
Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina).

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BRATS BRATS BRATS
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TABELA 7: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR EVENTOS ADVERSOS

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

venlafaxina vs ou-
Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT
tros6
OR = 1,45 (IC 95% OR = 0,76 (IC 95% OR = 1,66 (IC 95%
Taxa de abandono por eventos adversos

1,23 – 1,70) 0,61 – 0,94) 1,34 – 2,08)

fluoxetina vs ami- fluoxatina vs imipra- venlafaxina vs
Cipriani, 2009 ADT vs placebo ISRS vs placebo ISRS VS amitriptilina
triptilina mina ADT
RR = 2,35 (IC 95% RR = 2,01 (IC 95%
1,59 – 3,46) e 1,10 – 3,70) e OR = 0,76 (IC
OR = 0,64 (IC 95% OR = 0,79 (IC 95% OR = 0.84, (IC 95% 0.75
95% 0,61 –
RR = 4,02 (IC 95% RR = 2,45 (IC 95% 0,47 – 0,85) 0,63 – 0,99) - 0.95)
0,94)
3,46 – 4,67) 2,08 – 2,89)
venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ISRS
OR = 1,45 (IC 95% RR = 1.34, (IC 95%
1,23 – 1,70) 1.12 -1.61)
fluvoxamina vs hetero- fluvoxamina vs fluvoxamina vs fluvoxamina vs novos anti-
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT
cíclicos ISRS IRSN depressivos5
RR = 0,82 (IC 95% RR = 0,84 (IC 95% RR = 1,17 (IC 95% RR = 2,18 (IC 95% RR = 0,89 (IC 95% 0,54 –
0,66 – 1,03) 0,39 – 1,81) 0,66 – 2,06) 0,67 – 7,11) 1,40)
sertralina vs amitrip- sertralina vs mapro- sertralina vs outros sertralina vs sertralina vs
Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs paroxetina
tilina tilina ISRS1 mirtazapina venlafaxina

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BRATS BRATS BRATS
Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
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DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAÇÕES

Não houve diferença
Não houve diferença OR = 0,35 (IC OR = 0,33 (IC
OR = 0,74 (IC 95% Sem evidência de estatística entre a OR = 0,28 (IC 95% 0,08
estatística entre a inter- 95% 0,17 – 95% 0,17 –
0,55 – 1,01) resultados intervenção e o com- – 0,96)
venção e o comparador 0,74) 0,64)
parador
Machado, 2010 IRSN vs ISRS
RD = 0,032
(IC 95% 0,015 –0,049)
citalopram vs escitalo-
Trkujla, 2010
pram
Taxa de RR = 0,956 (IC 95%
abandono 0,622 – 1,468)
por eventos duloxetina vs venlafaxi- venlafaxina vs
adversos Schueler, 2011 duloxetina vs placebo duloxetina vs ISRS venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT
na placebo
OR = 2,47 (IC
OR = 1,79 (IC 95% OR = 2,22 (IC 95% OR = 1,53 (IC 95% OR = 1,38 (IC 95% OR = 0,97 (IC 95% 0,67
95% 1,81 –
1,16 – 2,78) 1,55 – 3,19) 1,10 – 2,13) 1,15 – 1,66) – 1,41)
3,37)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo
RR = 2,14 (IC 95% RR = 2,05 (IC 95%
1,41 – 3,26) 1,11 – 3,75)
mirtazapina vs ven- mirtazapina vs trazo-
Watanabe, 2012 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs ISRS
lafaxina dona
0.65 [0.41, 1.03] 1.26 [0.85, 1.86] 0.55 [0.24, 1.24] 0.61 [0.25, 1.51]

30
BRATS BRATS BRATS
Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
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ANEXO III

Com relação aos ISRS, Cipriani e colaboradores (2009) apresentaram a incidência média dos eventos adversos mais frequentes entre os medicamentos da classe, conforme
abaixo.

TABELA 8: INCIDÊNCIA MÉDIA DOS EVENTOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES

EA Diarréia Dor de cabeça Insônia Náusea Tontura

ISRS

Citalopram 11,9
6,8 5 6,4
(IC 95% NT
(IC 95% 1,8 – 11,8) (IC 95% 0 – 24,1) (IC 95% 1,6 – 11,2)
0 – 24,8)

Escitalopram 14,8
8,9 14,1 8,7
(IC 95% 6,1 – NT
(IC 95% 1,6 – 16,1) (IC 95% 0 – 29,9) (IC 95% 1,3 – 16,2)
23,5)

16,6 18,6
Fluoxetina 11,7 13,7 7,2
(IC 95% 10,2 – (IC 95% 15,1
(IC 95% 6,8 – 16,6) (IC 95% 10,0 – 17,4) (IC 95% 4,3 – 10,0)
23,0) – 22,1)
22,2
Fluvoxamina 14,5
NT NT (IC95% 0 – NT
(IC95% 0 – 41,5)
46,8)

Paroxetina 21,2 18,3

9,2 14,3 10,6
(IC 95% 11,1 – (IC 95% 11,1
(IC 95% 5,6 – 12,9) (IC 95% 8,6 – 20,1) (IC 95% 7,5 – 13,7)
31,3) – 25,6)
20,2 19,5
Sertralina 15,4 15,0 7,5
(IC 95% 12,8 – (IC 95% 14,4
(IC 95% 10,2 – 20,6) (IC 95% 8,7 – 21,3) (IC 95% 4,6 – 10,4)
27,6) – 24,6)

31
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Antidepressivos
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TABELA 9A: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

COMPARAÇÕES de Cipriani, 2009 COMPARAÇÕES de Omori, 2009

DESFECHOS
ADT vc ISRS vs ADT vs fluoxetina vs todos fluvoxamina vs fluvoxamina fluvoxamina fluvoxamina
placebo placebo fluoxetina os outros paroxetina vs ADT vs vs
maprotilina mirtazapina

Agitação / Ansiedade 2 2

Aumento da salivação

Anorexia / Perda de peso 2 1 1

Alteração visual 1

Boca Seca 1 1 1 2 2

Constipação 1 1 2 2

Diarréia

Disfunção sexual 1

Diurese Noturna

Dor de Cabeça

Fadiga

Flatulência

Ganho de peso ou Aumento 1

do apetite

Hipotensão / Bradicardia 2

32
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Antidepressivos
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COMPARAÇÕES de Cipriani, 2009 COMPARAÇÕES de Omori, 2009

DESFECHOS
ADT vc ISRS vs ADT vs fluoxetina vs todos fluvoxamina vs fluvoxamina fluvoxamina fluvoxamina
placebo placebo fluoxetina os outros paroxetina vs ADT vs vs
maprotilina mirtazapina

Hipertensão ou Taquicardia

Insônia 1 2

Náusea 2 1 1 1

Sedação 1

Sonolência 2

Sudorese 1 1 2

Tremor 2

Tontura 1 1 2

Pelo menos um EA 1 1

LEGENDA:
2 Menor incidência do evento com o uso da Intervenção
1 Menor incidência do evento com o uso do Comparador

1 Menor incidência do evento com o uso da Paroxetina

1 Menor incidência do evento com o uso da Fluvoxamina

0 Sem diferença entre a Intervenção e o Comparador

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TABELA 9B: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

COMPARAÇÕES de Cipriani, 2010 COMPARAÇÕES de Watanabe, 2010

DESFECHOS Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina
Bupropiona Maprotilina Mirtazapina Nefazodone Venlafaxina vs ADT vs ISRS vs Venlafaxina vs Trazodona
(IRSN)

Agitação / Ansiedade 2 0 0 0 0

Aumento da salivação 1

Anorexia / Perda de peso 0 0

Alteração visual

Boca Seca 0 2 0 1 0 0

Constipação 0 0 2 0

Diarréia 1 1 2

Disfunção sexual 0 2

Diurese Noturna 0

Dor de Cabeça 0 2 0 0

Fadiga 0 1 1

Flatulência 2

Ganho de peso ou Aumento 0 1 1

do apetite

Hipotensão / Bradicardia 0 0 0 0

Hipertensão ou Taquicardia 2

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COMPARAÇÕES de Cipriani, 2010 COMPARAÇÕES de Watanabe, 2010

DESFECHOS Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina
Bupropiona Maprotilina Mirtazapina Nefazodone Venlafaxina vs ADT vs ISRS vs Venlafaxina vs Trazodona
(IRSN)

Insônia 1 0 2 2 0

Náusea 1 1 0 2 0 0

Sedação

Sonolência 1 2 0 1 0 0

Sudorese 0 2 2

Tremor 2 2

Tontura 0 0 0

Pelo menos um EA 0 0 0

LEGENDA:
2 Menor incidência do evento com o uso da Intervenção
1 Menor incidência do evento com o uso do Comparador
0 Sem diferença entre a Intervenção e o Comparador

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