ASMA
➢ Definição
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias
aéreas, que causa broncoconstrição, com episódios de
sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse,
principalmente à noite ou pela manhã, podendo ser reversível com ou sem tratamento.
A crise asmática é um episódio agudo de broncoespasmo, caracterizando insuficiência
respiratória progressiva, que não é resolvida com o uso de terapia convencional.
Deve-se lembrar que as crises são episódicas, mas o processo inflamatório é contínuo
e precisa ser controlado.
➢ Epidemiologia da Asma
A asma é a doença crônica mais frequente na infância em todos os países do mundo.
Trata-se de uma condição complexa, com interações genéticas e ambientais. Sua
prevalência varia de 10 a 30% na maioria dos países do mundo.
➢ Fisiopatologia
Quando o organismo entra em contato com um gatilho, ocorre uma resposta
aumentada de Th2, mediada principalmente por IgE (hipersensibilidade tipo I).
Os pacientes asmáticos apresentam dois padrões de resposta aos alergênicos:
Precoce: Início mediato e se resolve em 1-2 horas
Tardio: 3-12 horas após a primeira, com hiperresponsividade e inflamação das vias
aéreas
Ambas as respostas envolvem a ativação dos mastócitos induzida pelo alérgeno,
mediada por IgE e linfócitos T, resultando em contração da musculatura lisa, aumento
da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos.
A longo prazo, as vias aéreas sofrem remodelação com fibrose e hipertrofia da
musculatura lisa, o que colabora com o desenvolvimento e a progressão da doença.
Figura 1. Vias aéreas normais (B) e durante sintomas da asma (C).
➢ Quadro clínico da
crise asmática
Na maioria das vezes, a
piora clínica se dá de
maneira gradual em 5 a 7
dias, com agravo
progressivo da
sintomatologia: tosse,
sibilos, sensação de aperto
no peito e dispneia.
As causas mais frequentes
de exacerbações são má
adesão ao tratamento,
exposição a alérgenos,
infecções virais, entre
outras.
➢ Diagnóstico de Asma
Em crianças, a espirometria, a medida da hiperresponsividade brônquica (HRB) e
exames que medem inflamação auxiliam o diagnóstico de asma. Entretanto, resultados
normais desses exames, quando a criança está assintomática, não excluem o
diagnóstico. Medidores portáteis de pico de fluxo expiratório (PFE) não são
recomendados para o diagnóstico funcional de asma. Um algoritmo para o diagnóstico
funcional pode ser visto na figura abaixo:
A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina
em todas as crianças com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos valores de
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após BD indica reversibilidade
da obstrução e indica o diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente preditivo
de resposta a corticosteroides inalatórios na intercrise. Em contrapartida, a não
resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma. A medida da HRB não é necessária
para o diagnóstico e acompanhamento de crianças asmáticas, mas pode ser muito útil
para o diagnóstico diferencial.
➢ Diagnóstico diferencial:
Algumas doenças e situações podem apresentar sibilância recorrente e confundir o
diagnóstico de asma, entre elas estão:
• Bronquiolite obliterante
• Fibrose cística
• Aspiração de corpos estranhos
• Discinesia ciliar primária
• Deficiência de alfa 1 antitripsina
• Doenças cardíacas congênitas
• Tuberculose
• Obstruções de vias aéreas altas
• Síndrome de pânico
• Bronquiectasias
➢ Tratamento de Asma:
✓ No caso de crises agudas, broncodilatadores e, às vezes, corticosteroides
✓ No caso de asma crônica, corticosteroides inalados (às vezes combinados com
broncodilatadores) e, possivelmente, modificadores de leucotrienos e/ou
cromolina
O tratamento é dado para resolver crises súbitas (agudas) e algumas vezes para
prevenir as crises.
Crianças que sofrem crises leves ou infrequentes geralmente tomam medicamentos
somente durante as crises. Crianças com crises mais frequentes ou mais graves
também precisam tomar medicamentos mesmo quando não estão tendo crises. São
utilizados diferentes medicamentos de acordo com a frequência e a gravidade das
crises. As crianças com crises pouco frequentes e não muito graves geralmente tomam
uma dose baixa de um corticosteroide inalado ou um modificador de leucotrienos
(montelucaste ou zafirlucaste) todos os dias para ajudar a prevenir crises. Esses
medicamentos reduzem a inflamação bloqueando a liberação de substâncias químicas
que inflamam as vias respiratórias.
Crises agudas
O tratamento de uma crise aguda de asma consiste em:
✓ Abrir as vias respiratórias (broncodilatação)
✓ Interromper a inflamação
Uma variedade de medicamentos inalatórios dilata as vias respiratórias. São típicos
exemplos o albuterol e o ipratrópio. Os médicos não recomendam o uso de
broncodilatadores de ação prolongada, como salmeterol e formoterol, como único
tratamento das crianças.
Crianças e adolescentes devem usar um inalador dosimetrado com um espaçador ou
uma câmara de expansão. O espaçador otimiza a administração do medicamento aos
pulmões e minimiza o risco de efeitos colaterais.
Os bebês e crianças muito pequenas podem às vezes usar um inalador e um espaçador
caso uma máscara infantil esteja afixada.
Crianças que não podem usar inaladores podem receber os medicamentos inalatórios
em casa usando uma máscara conectada a um nebulizador (um pequeno dispositivo
que cria uma neblina do medicamento usando ar comprimido). Inaladores e
nebulizadores são igualmente eficazes em administrar os medicamentos, mas a maioria
dos pais acredita que o inalador e espaçador é muito mais eficiente e fácil de ser
usado.
O albuterol também pode ser administrado por via oral, embora essa via seja menos
eficaz e possa causar mais efeitos colaterais do que a inalação e, geralmente, só é
usada em bebês jovens demais para usar um inalador. As crianças com crises
moderadamente graves também podem receber corticosteroides por via oral ou
injetável.
As crianças com episódios muito graves são tratadas em um hospital, com
broncodilatadores administrados por nebulizador ou inalador pelo menos a cada 20
minutos, inicialmente. Às vezes, os médicos usam injeções de epinefrina ou terbutalina
(broncodilatadores) em crianças com crises muito graves, se os medicamentos inalados
não forem eficazes com rapidez suficiente. Em geral, os médicos administram
corticosteroides por via intravenosa às crianças com crises graves.
➢ Manejo ambulatorial da Asma (período de intercrise):
✓ Tornar os sintomas crônicos mínimos ou inexistentes;
✓ Diminuir a intensidade e o número das exacerbações;
✓ Manter a função pulmonar o mais próximo possível dos níveis normais;
✓ Manter níveis normais de atividades diárias, incluindo o exercício
✓ Evitar os efeitos adversos de medicamentos antiasmáticos
✓ Evitar a evolução para a limitação irreversível do fluxo aéreo
✓ Prevenir a mortalidade por asma.
Na tabela abaixo encontra-se os medicamentos mais frequentemente utilizados na
intercrise da asma:
FONTES:
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição.
Sociedade Brasileira de Pediatria: corticoterapia na asma infantil