MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde
Edema
Por Andrea D. Thompson, MD, PhD, University of Michigan;
Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan
Revisado/Corrigido: ago. 2024
Fisiopatologia | Etiologia | Avaliação | Tratamento | Fundamentos de geriatria |
Pontos-chave
Edema é o intumescimento de tecidos moles decorrente do aumento de líquido intersticial. O líquido
predominante é água, mas pode haver acúmulo de líquido rico em células e proteínas, se houver
infecção ou obstrução linfática.
O edema pode ser generalizado ou local (p. ex., limitado a um único membro ou a parte deste). Às
vezes, surge abruptamente; os pacientes dizem que uma extremidade inchou repentinamente. Com
maior frequência, o edema desenvolve-se insidiosamente, iniciando-se por ganho de peso, olhos
inchados ao despertar pela manhã e sapatos apertados no final do dia. O edema de desenvolvimento
lento pode tornar-se maciço antes de os pacientes procurarem atenção médica.
Edema nos membros inferiores
IMAGEM
PETER SKINNER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O edema propriamente dito acarreta poucos sintomas, com exceção da sensação de aperto ou
plenitude ocasional, uma vez que os outros sintomas estão, geralmente, relacionados com a doença de
base. Pacientes com edema decorrente de insuficiência cardíaca (causa comum) geralmente
desenvolvem dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Os pacientes com edema
decorrente de trombose venosa profunda (TVP) com frequência sentem dor na perna.
Edema escrotal
IMAGEM
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O edema decorrente de expansão do volume de líquido extracelular é geralmente pendente. Assim, em
pacientes ambulatoriais, o edema localiza-se nos pés e nas extremidades das pernas; pacientes que
exigem repouso desenvolvem edema na região glútea, genitais e parte posterior das coxas. Mulheres
que se deitam apenas de um lado podem desenvolver edema da mama pendente. A obstrução linfática
provoca edema distal ao local da obstrução.
Fisiopatologia do edema
O edema resulta do aumento do movimento de líquido do meio intravascular ao intersticial ou da
diminuição do movimento de água do interstício aos capilares ou vasos linfáticos. O mecanismo
compreende um ou mais dos seguintes fatores:
Aumento da pressão hidrostática capilar
Diminuição da pressão oncótica plasmática
Aumento da permeabilidade capilar
Obstrução do sistema linfático
À medida que o líquido se desloca para o espaço intersticial, ocorre depleção do volume intravascular.
Depleção do volume intravascular ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona- vasopressina (ADH),
resultando em retenção renal de sódio. Aumentando a osmolaridade, a retenção renal de sódio
deflagra a retenção de água pelos rins e ajuda a manter o volume plasmático. O aumento da retenção
renal de sódio também pode ser a causa primária de sobrecarga hídrica e, portanto, de edema. A
ingestão excessiva de sódio exógeno também pode contribuir.
Com menor frequência, o edema resulta de diminuição do movimento de líquido do meio intersticial
para os capilares, pela ausência de pressão oncótica plasmática adequada, como na síndrome nefrótica,
na enteropatia com perda de proteínas, insuficiência hepática ou inanição.
Ocorre aumento da permeabilidade capilar em infecções ou por lesão tóxica ou inflamatória das
paredes capilares. No angioedema, mediadores, incluindo mediadores derivados de mastócitos (p. ex.,
histamina, leucotrienos, prostaglandinas) e bradicinina e mediadores derivados do complemento,
causam edema focal.
O sistema linfático é responsável pela remoção de proteína e leucócitos (junto com um pouco de água)
do interstício. A obstrução linfática permite que essas substâncias se acumulem no interstício.
Etiologia da anemia
O edema generalizado é causado com mais frequência por
Insuficiência cardíaca
Insuficiência hepática
Nefropatias (especialmente a síndrome nefrótica)
O edema localizado é causado com mais frequência por
Trombose venosa profunda, outra doença venosa ou obstrução venosa (p. ex., por tumor)
Infecção
Angioedema
Obstrução linfática
A insuficiência venosa crônica pode envolver uma ou ambas as pernas.
As causas comuns são listadas por mecanismo primário (ver tabela Algumas causas de edema).
TABELA
Algumas causas de edema
Abordagem
Causa Achados sugestivos
diagnóstica*
Aumento da pressão hidrostática, sobrecarga de líquidos
Edema dependente, indolor,
simétrico e depressível;
frequentemente com
insuficiência cardíaca do lado
esquerdo, com dispneia
durante esforços, ortopneia e
dispneia paroxística noturna
Insuficiência cardíaca direita Comumente, crepitações
(primária ou secundária a pulmonares, galope B3 ou B4, Radiografia de tórax
doença cardíaca esquerda ou ambos (devido a e ECG
ou a pericardite constritiva, insuficiência cardíaca
esquerda), distensão venosa Em geral,
ou derrame pericárdico)
jugular, refluxo hepatojugular ecocardiografia
aumentando diretamente a
pressão venosa e sinal de Kussmaul
Na pericardite constritiva ou
derrame pericárdico, além da
distensão venosa jugular, do
refluxo hepatojugular e do
sinal de Kussmaul, podem ser
auscultadas bulhas cardíacas
distantes ou fracas.
Edema compressível, indolor,
Gestação e estado pré- dependente e simétrico,
geralmente leve Avaliação clínica
menstrual
Aparente pela história
Medicamentos (p. ex.,
minoxidil, AINEs,
estrogênios, Edema compressível, indolor,
fludrocortisona, dependente e simétrico, Avaliação clínica
dihidropiridina, diltiazem, geralmente leve
outros bloqueadores dos
canais de cálcio)
Edema compressível, indolor,
dependente e simétrico
dependente e simétrico,
Iatrogênica (p. ex., excesso geralmente leve Avaliação clínica
de líquidos IV)
Sugestiva com base na história
e prontuário médico
Aumento da pressão hidrostática, obstrução venosa
Edema agudo compressível
unilateral, geralmente em
extremidade inferior,
geralmente doloroso; às vezes
presença de sinal de Homans
(dor na panturrilha na
dorsiflexão do pé)
Ultrassom
TVP Vermelhidão, calor e
sensibilidade; possivelmente Testes de dímero D
menos acentuada do que na
infecção de tecidos moles
Às vezes, presença de fator
predisponente (p. ex., cirurgia
recente, trauma, imobilização,
reposição hormonal, câncer)
Edema crônico em um ou
ambos os membros inferiores,
com pigmentação
acastanhada, desconforto, mas
Insuficiência venosa crônica sem dor acentuada e, Avaliação clínica
ocasionalmente, úlceras
cutâneas
Frequentemente, associado a
veias varicosas
Edema indolor que se
desenvolve lentamente
Compressão venosa Avaliação clínica
extrínseca (p. ex., por Se o tumor comprime a veia
tumor, útero grávido ou cava superior, geralmente Ultrassonografia ou
obesidade abdominal pletora facial, distensão de TC se houver
acentuada) veias do pescoço e ausência de suspeita de tumor
ondas de pulso venoso acima
da obstrução
Imobilidade prolongada (p. ex.,
Ausência prolongada da acamado ou em uma viagem
atividade de bombeamento aérea longa)
Avaliação clínica
g ) Avaliação clínica
muscular nas veias das
extremidades Edema dependente, indolor e
simétrico
Diminuição da pressão oncótica plasmática†
Coleta de urina de
Edema difuso, frequentemente 24 horas para
ascite significativa, e avaliar perda de
Síndrome nefrótica proteínas
ocasionalmente edema
periorbital Níveis séricos de
albumina
Exames para avaliar
a causa
Algumas vezes,
Enteropatia com perda de endoscopia
Diarreia significativa
proteínas
Às vezes, testes
séricos e fezes de 24
horas à procura de
alfa-1-antitripsina
Frequentemente, com ascite
significativa
Causa frequentemente
Redução na síntese de
aparente com base na história Albumina sérica,
albumina (p. ex., em
testes de função
doenças hepáticas ou Se a causa é uma doença
hepática, TP/TTP
desnutrição) hepática crônica, muitas vezes
icterícia, aranhas vasculares,
ginecomastia, eritema palmar
e atrofia testicular
Aumento da permeabilidade capilar
Edema subcutâneo ou
submucoso não dependente,
Angioedema (alérgico, súbito, focal, assimétrico, mais
Avaliação clínica
idiopático, hereditário) frequentemente envolvendo
face, lábios, mucosa oral,
extremidades ou genitais
Lesão (p. ex., queimaduras, Edema focal, às vezes
produtos químicos, toxinas, eritematoso; causas aparentes Avaliação clínica
trauma fechado) pela anamnese
Sepse grave (provocando Sepse óbvia com febre, Culturas
extravazamento endotelial taquicardia, infecção focal
São necessários
vascular) Edema indolor simétrico exames por imagem
Se decorrente de celulite,
geralmente mais vermelha (ou
mais escura na pele escura),
mais dolorosa e sensível do Avaliação clínica
Infecções de tecidos moles que aquela causada por Culturas
(p. ex., celulite, miofasciite angioedema e mais
circunscrita do que aquela Às vezes,
necrosante) ultrassonografia
causada por TVP
para excluir TVP
Com infecções necrotizantes,
dor intensa, sintomas
constitucionais
Obstrução linfática
Etiologia geralmente aparente
Iatrogênica (p. ex., após com base na história
dissecção de linfonodos na
Avaliação clínica
cirurgia de câncer ou depois Inicialmente edema
de radioterapia) compressível, com fibrose se
desenvolvendo mais tarde
Frequentemente início na
infância, mas para alguns
tipos, início somente mais Algumas vezes,
Congênita (rara)
tarde linfocintilografia
Pode ser familiar
História de estar em uma área
endêmica Exame microscópico
Filariose linfática Edema geralmente focal, às de amostras de
vezes envolvendo os órgãos sangue
genitais
*A maioria dos pacientes com edema generalizado exige hemograma completo (HC),
eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo, creatinina, testes hepáticos, medição de proteínas
séricas e urinálise (para verificar a presença de proteinúria).
†Menor pressão oncótica plasmática geralmente desencadeia retenção secundária de sódio
e água, levando à sobrecarga de líquidos.
TVP = trombose venosa profunda; AINEs = fármacos anti-inflamatórios não esteroides; TP =
tempo de protrombina; TTP tempo da tromboplastina parcial; B3 terceira bulha
tempo de protrombina; TTP = tempo da tromboplastina parcial; B3 = terceira bulha
cardíaca; B4 = quarta bulha cardíaca.
Avaliação do edema
História
A história da doença atual deve incluir a localização e a duração do edema, além de existência e grau
de dor ou desconforto. Devem-se questionar os pacientes do sexo feminino se estão grávidas e se o
edema parece estar relacionado com os períodos menstruais. Para os pacientes com edema crônico, é
aconselhável a manutenção de registro de perda ou ganho de peso.
A revisão dos sistemas deve incluir sintomas das doenças causadoras, tais como dispneia aos
esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna (insuficiência cardíaca); álcool ou exposição a toxinas
hepáticas, icterícia e contusão fácil (hepatopatia); mal-estar e anorexia (câncer ou hepatopatia ou
nefropatia); imobilização, lesão de membro ou cirurgia recente.
A história clínica deve abranger a investigação sobre qualquer enfermidade estabelecida que
desencadeie edema, incluindo as doenças cardíacas, hepáticas e renais, além de câncer
(compreendendo qualquer cirurgia ou radioterapia relacionada). A história também deve abranger as
condições predisponentes para essas causas, incluindo infecção estreptocócica, infecção viral recente
(p. ex., hepatite), transtorno por uso de álcool e estados de hipercoagulabilidade. A história de
medicamentos deve incluir questões específicas sobre o uso de medicamentos que provocam edema
(ver tabela Algumas causas de edema). Pergunta-se aos pacientes sobre a quantidade de sódio utilizada
no preparo dos alimentos e à mesa.
Exame físico
Identifica-se a área edemaciada, examinando-a para definir extensão, temperatura, eritema e
sensibilidade, além da existência ou não de simetria. Além disso, observam-se a existência e o grau de
depressão (depressões visíveis e palpáveis provocadas pela pressão dos dedos do examinador sobre a
área edemaciada, que desloca o líquido intersticial).
No exame físico geral, inspeciona-se a pele à procura de icterícia, equimose e angiomas aracnoides
(sugestivos de hepatopatia).
Examinam-se os pulmões para verificar a existência de macicez à percussão, atenuação ou exacerbação
dos ruídos respiratórios, estertores, roncos e um atrito pleural.
Observam-se a altura da veia jugular, a configuração das ondas e a existência de refluxo.
Palpa-se o precórdio à procura de frêmitos, pulsações, impulso paraesternal e impulsão sistólica
anormal e assíncrona. Ausculta para componente pulmonar alto da segunda (P2), terceira (B3) ou
quarta (B4) bulhas cardíacas, sopros, e atrito ou batimento pericárdico; todos sugerem origem cardíaca.
O abdome é inspecionado, percutido e palpado para identificar ascite, hepatomegalia e
esplenomegalia, permitindo o diagnóstico de hepatopatia ou insuficiência cardíaca. Os rins são
palpados e a bexiga é percutida. Uma massa abdominal anormal, se presente, deve ser palpada.
Sinais de alerta
Certos achados levantam a suspeita de etiologia mais séria de edema:
Início súbito
Dor significativa
Falta de ar
Febre
História de cardiopatia ou exame cardíaco anormal
Hemoptise, dispneia ou atrito pleural
Hepatomegalia, icterícia, ascite, esplenomegalia ou hematêmese
Edema unilateral do membro inferior com aumento de sensibilidade
Interpretação dos achados
Devem-se identificar possíveis situações agudas potencialmente fatais e cuja manifestação clássica é o
edema focal de início súbito. Essa forma de manifestação sugere TVP aguda, infecção de tecidos moles
ou angioedema. A TVP aguda pode evoluir para EP, que pode ser fatal. As infecções de tecidos moles
variam de leves àquelas potencialmente fatal, dependendo dos fatores que incluem o organismo
infectante e da saúde do paciente. Às vezes, o angioedema agudo progride a ponto de envolver as vias
respiratórias, com consequências graves.
Pode haver dispneia, com edema em decorrência de insuficiência cardíaca, TVP se ocorreu EP, síndrome
da angústia respiratória aguda ou angioedema que envolve as vias respiratórias.
Edema que se desenvolve lentamente, generalizado, sugere doença crônica do coração, dos rins ou
fígado. Embora essas doenças também sejam potencialmente fatais, as complicações tendem a levar
muito mais tempo para se desenvolver.
Esses fatores e outras características clínicas ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de
edema).
Exames
Para a maioria dos pacientes com edema generalizado, devem-se solicitar os seguintes exames
subsidiários: hemograma completo, eletrólitos séricos, ureia, creatinina, testes hepáticos, proteínas
séricas e análise da urina (especialmente se for observada a presença de proteína e hematúria
microscópica). Deve-se realizar outros exames com base na causa suspeita (ver tabela Algumas causas
de edema), p. ex., BNP para presunção de insuficiência cardíaca ou dímero D para suspeita de embolia
pulmonar.
Às vezes, ultrassom no local de atendimento (POCUS) pode ser útil para avaliar o seguinte:
Estado e volume do líquido (avaliação da pressão venosa jugular, veia cava inferior, linhas
B, derrames pleurais)
Fração de ejeção ventricular esquerda
Anormalidades do ventrículo direito (p. ex., aumento da pressão ou tamanho do ventrículo
direito ou função prejudicada) secundárias a distúrbios como embolia pulmonar ou
insuficiência ventricular direita
Os portadores de edema isolado de membro inferior devem ser habitualmente submetidos à
ultrassonografia para excluir obstrução venosa.
Tratamento do edema
As causas específicas são tratadas.
Pacientes com retenção de sódio geralmente obtêm benefício com a restrição dietética de sódio. Os
portadores de insuficiência cardíaca devem eliminar o sal do preparo dos alimentos e à mesa, além de
evitar alimentos com acréscimo de sal.
Os pacientes com cirrose ou síndrome nefrótica avançada, com frequência, exigem restrição mais
intensa de sódio (≤ 1 g/dia). Os sais de sódio costuma ser substituídos por sais de potássio para tornar a
restrição de sódio tolerável; mas deve-se ter cuidado, especialmente com os pacientes que estão
tomando diuréticos poupadores de potássio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou
bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e com os portadores de nefropatias, levando-se
em consideração a possibilidade de hiperpotassemia fatal.
Pessoas com doenças que envolvem retenção de sódio também podem se beneficiar dos diuréticos de
alça ou tiazídicos. Entretanto, não se deve administrar diuréticos apenas para melhorar o aspecto do
edema. Quando diuréticos são utilizados, a perda de potássio pode ser perigosa em alguns pacientes;
diuréticos poupadores de potássio (p. ex., amilorida, triantereno, espironolactona e eplerenona) inibem
a reabsorção de sódio no néfron distal e no ducto coletor. Quando utilizados isoladamente, aumentam
modestamente a excreção de sódio. Triantereno e amilorida são combinados com um tiazídico para
prevenir a espoliação de potássio. A combinação de tiazídico com inibidor da ECA também previne a
espoliação de potássio.
Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) (p. ex., canagliflozina, dapagliflozina,
empagliflozina) diminuem a glicose sérica em pacientes com diabetes, mas também induzem diurese
aumentando a natriurese e a glicosúria sem afetar significativamente os eletrólitos séricos (1, 2, 3, 4).
Podem ser utilizadas em pacientes com insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótica com ou sem
diabetes.
Referências sobre o tratamento
1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection
fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038
2. Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic
control. Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8
3. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic
kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
4. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in
heart failure. N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
Fundamentos de geriatria: edema
Em idosos, o uso de medicamentos que tratam as causas de edema (especialmente insuficiência
cardíaca) requer atenção especial, como:
Iniciar com doses baixas e avaliar os pacientes completamente, quando houver
modificação da dose
Monitorar o desenvolvimento de hipotensão ortostática se forem prescritos diuréticos,
inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou betabloqueadores
Exames frequentes para detectar hipo ou hiperpotassemia
Não interromper o uso de bloqueadores dos canais de cálcio devido ao edema dos pés,
uma vez que é benigno
O registro diário do peso ajuda muito a monitorar a melhora ou a deterioração clínica.
Pontos-chave
O edema pode ser decorrente de processo local ou generalizado e pode ocorrer em
qualquer parte do corpo.
Entre as principais causas de edema generalizado estão as doenças crônicas do coração,
do fígado e dos rins.
Nem todo edema é grave, uma vez que as consequências dependem da causa.
O início súbito deve deflagrar avaliação imediata.
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