Clara Barcelar - Infectologia
Objetivo > Compreender o diagnóstico e tratamento da sepse
Disfunção orgânica que pode causar risco de vida e que seja causada por uma infecção.
SOFA maior ou igual a 2 (2 em relação ao seu basal) para ser considerado sepse = taxa de mortalidade igual a
10%.
As principais disfunções orgânicas são:
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM <65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg);
• Oligúria (maior ou igual 0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (> 2mg/dL);
• Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;
• Contagem de plaquetas < 100000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior
valor registrado nos últimos 3 dias;
• Lactato acima do valor de referência;
• Rebaixamento do nível de constância, agitação, delirium;
• Aumento significativo de bilirrubinas (>2x o valor de referência).
A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse.
Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível,
o diagnóstico de sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado imediatamente após a identificação.
Choque séptico
Sepse com hipotensão refratário a reposição volêmica.
qSOFA
É uma ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documento de infecção
que estão sob maior risco de desfechos. Os usados: PA sistólica menor 100 mmHg, frequência respiratória maior
22/min e que são adicionados ao estado mental (GCS < 15). Cada variável conta um ponto no score, portanto ele
vai de 0 a 3. Uma avaliação igual ou maior a maior risco de mortalidade ou duração prolongada na UTI.
Os mediadores envolvidos na geração da resposta inflamatória acabam por levar a três fenômenos
fundamentais:
1) Lesão do endotélio capilar com extravasamento de líquidos
2) Vasodilatação, com queda da resistência vascular
3) Microtromboses por ativação da coagulação e fenômenos de adesão de leucócitos ao endotélio
Essas alterações acarreta em má distribuição do fluxo sanguíneo aos tecidos, resultando em choque com débito
cardíaco elevado e baixa RVS.
O choque séptico é classificado como choque distributivo, caracterizado por hiperdinamismo cardiocirculatório
e inabilidade dos tecidos em extrair oxigênio de forma eficiente, do sangue circulante.
Os substratos anatomopatológicos dessas alterações vasculares se manifestam em todos os órgãos. A maior
perfusão determina maior gravidade das lesões. Assim, órgãos bastantes perfundidos, como pulmões, rins,
fígado e cérebro, sofrerão lesões mais intensas.
→ Alterações metabólicas
→ Quadro hemodinâmico
→ Disfunção cardiovascular
→ Relação entre a disponibilidade de O2 e consumo de O2
→ Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS)
Ressuscitação inicial
▪ Expansão volêmica de, no mínimo, 30 mL/Kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação, em
pacientes com evidencia de hipoperfusão pela sepse ou choque.
▪ Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado (não
deixe de considerar o contexto clínico e outras causas para elevação do lactato).
▪ Por último, a novidade da guideline. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como
adjuvante a outras medidas de perfusão.
▪ Alvo → 65 mmHg, caso não seja alcançada pode-se iniciar drogas vasoativas.
Manejo da infecção
▪ Para adultos com suspeita de sepse ou choque séptico, mas infecção não
confirmada, recomendamos reavaliar continuamente e procurar diagnósticos alternativos e descontinuar
antimicrobianos empíricos se uma causa alternativa da doença for demonstrada ou fortemente suspeita.
▪ Para adultos com possível sepse sem choque, recomenda-se uma avaliação rápida da probabilidade de
causas infecciosas versus não infecciosas de doença aguda.
Observações: A avaliação rápida inclui história e exame clínico, testes para causas infecciosas e não
infecciosas de doença aguda e tratamento imediato para condições agudas que podem mimetizar
sepse. Sempre que possível, isso deve ser concluído dentro de 3 horas após a apresentação, para que uma
decisão possa ser tomada quanto à probabilidade de uma causa infecciosa da apresentação do paciente e a
terapia antimicrobiana oportuna fornecida se a probabilidade de sepse for alta.
▪ Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um curso de investigação rápida por tempo
limitado e, se a preocupação com a infecção persistir, a administração de antimicrobianos dentro de 3 horas
a partir do momento em que a sepse foi reconhecida pela primeira vez.
▪ Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, sugerimos adiar os antimicrobianos
enquanto continuamos a monitorar de perto o paciente.
Escolha antimicrobiana
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(MRSA), recomenda-se o uso de antimicrobianos empíricos com cobertura de MRSA.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de MRSA, não se recomenda o uso de
antimicrobianos empíricos com cobertura de MRSA, em comparação com o uso de atb sem cobertura.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico e alto risco de organismos multirresistentes (MDR), sugere-se o
uso de dois antimicrobianos com cobertura gram-negativa para tratamento empírico em vez de um agente
gram-negativo.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico e baixo risco de organismos MDR, não se recomenda o uso de
dois agentes gram-negativos para tratamento empírico, em comparação com um agente gram-negativo.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico, não se recomenda o uso de dupla cobertura gram-negativa, uma
vez que o patógeno causador e as suscetibilidades são conhecidos.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico, sugere-se o uso de infusão prolongada de betalactâmicos para
manutenção (após um bolus inicial) em relação à infusão convencional em bolus.
Terapia antifúngica
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, sugere-se o uso de terapia
antifúngica empírica em vez de terapia antifúngica.
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de infecção fúngica, sugere-se contra o uso
empírico de terapia antifúngica.
Manejo hemodinâmico
▪ Para adultos com sepse ou choque séptico, recomenda-se o uso de cristaloides como fluido de primeira linha
para ressuscitação.
▪ Sugere-se o uso de cristaloides balanceados em vez de solução salina normal para ressuscitação.
▪ Sugere-se uso de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides em vez de
cristaloides isolados.
▪ Não se recomenda uso de amidos para ressuscitação.
▪ Não se recomenda uso de gelatina para ressuscitação.
Agentes vasoativos
Para adultos com choque séptico, recomenda-se o uso de norepinefrina como agente de primeira linha em
relação a outros vasopressores. Observação: Em locais onde a norepinefrina não está disponível, epinefrina ou
dopamina podem ser usadas como alternativa, mas encorajamos esforços para melhorar a disponibilidade de
norepinefrina. Atenção especial deve ser dada aos pacientes com risco de arritmias ao usar dopamina e
epinefrina.
Para adultos com choque séptico em uso de norepinefrina com níveis inadequados de MAP, sugere-se adicionar
vasopressina em vez de aumentar a dose de norepinefrina. Observação: Em nossa prática, a vasopressina
geralmente é iniciada quando a dose de norepinefrina está na faixa de 0,25 a 0,5 μg/kg/min.
Para adultos com choque séptico e níveis inadequados de PAM apesar da norepinefrina e vasopressina, sugere-
se adicionar epinefrina.
Ventilação mecânica
Corticoide