TRANSTORNO OBSESSIVO-

-COMPULSIVO

Autora: Tatiana Malheiros

1
INTRODUÇÃO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição que acomete

entre 0,25 e 4% das crianças e dos adolescentes. Por ter um curso
crônico na maioria dos casos, está associado a um grande nível de
sofrimento, além de prejuízos significativos nas esferas pessoal, familiar
e escolar. Apesar disso, o TOC muitas vezes passa despercebido, por
alguns motivos:

 muitos pacientes ocultam seus sintomas ou não têm crítica sobre

eles;
 um desconhecimento das características desse transtorno na
população pediátrica;
 os sinais desse transtorno se confundem com rituais normais
presentes durante o desenvolvimento.

Dessa forma, aumenta-se a carga sobre o paciente, devido à não

provisão de cuidados adequados.

HISTÓRIA

Comportamentos semelhantes a obsessões e compulsões são

encontrados na literatura há séculos, frequentemente incluídos em
categorias sociais ou religiosas. No entanto, somente a partir da
segunda metade do século XIX foram sendo constituídas, na Europa, as
categorias médicas nas quais esses comportamentos se enquadravam.

A obsessão foi consecutivamente classificada como insanidade

(monomania), neurose (segundo à antiga definição, como uma doença

2
das emoções), psicose e, finalmente, como um membro da nova classe
das neuroses. Foi vista como um transtorno da volição e das emoções
(predominantemente na França) e do intelecto (na Alemanha) (Berrios,
1996). Como conceito, obsessão derivou da antiga ideia fixa, e
compulsão, de impulso.

Legrand du Saulle completou a descrição da obsessão, em 1875.

Obsessões, agorafobia e outros transtornos de ansiedade foram
considerados em conjunto até o fim do século XIX, quando Freud os
separou (Berrios, 1996).

Na população de crianças, a primeira descrição clínica de um quadro

compatível com TOC foi feita por Pierre Janet, em 1903. Trata-se do
caso de um menino psicastênico de 5 anos, que apresentava
pensamentos intrusivos e repetitivos (Alvarenga et al, 2012).

QUADRO CLÍNICO

O TOC se caracteriza pela presença de obsessões e compulsões

egodistônicas, que causam desconforto e persistem ao longo do tempo.

Obsessões são pensamentos (imagens, impulsos) intrusivos e

incômodos, de conteúdo variável e sobre os quais o indivíduo
tem crítica (Krebs e Heyman, 2015).

Segundo Jaspers (1973) “denominam-se fenômenos (...) obsessivos os

fenômenos contra cuja existência o sujeito, em primeiro lugar, se

3
defende e cujo conteúdo lhe é, em segundo lugar, sem sentido, sem
fundamento, incompreensível”.

Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais,

muitas vezes guiados por regras rígidas, que o indivíduo
frequentemente considera exagerados ou sem sentido, mas
efetua ainda assim, para neutralizar um pensamento obsessivo
e/ou aliviar o desconforto causado por ele (Krebs e Heyman,
2015).

Para serem considerados sintomas, os comportamentos compulsivos

devem causar desconforto e/ou prejuízos na vida diária (Krebs e
Heyman, 2015).

Em algumas situações, especialmente em pacientes mais jovens, a

compulsão pode ser mais difícil de relacionar a uma ideia obsessiva.
Isso se justifica pela imaturidade cognitiva do próprio paciente ou pelo
relato de realização de determinado ato para evitar uma sensação
difusa de ansiedade e mal-estar. Além disso, indivíduos mais jovens
podem ter mais dificuldade em ter crítica sobre a irracionalidade de
seus sintomas.

É possível que os sintomas do TOC tenham flutuações, com períodos

de melhora e piora, o que pode atrasar ainda mais a determinação do
diagnóstico. O início do quadro tem uma distribuição bimodal, com o
primeiro pico por volta dos 10 anos de idade e o segundo no início da
idade adulta.

4
Em geral, considera-se que há TOC quando os sintomas estão
presentes por um tempo relativamente longo, ocupando uma
parte considerável do dia e levando a prejuízo ou sofrimento
significativo em uma ou mais áreas da vida do indivíduo.

Existe uma agregação familiar de sintomas obsessivo-compulsivos.

Parentes de indivíduos com TOC em nível clínico apresentam maior
frequência de sintomas obsessivo-compulsivos subclínicos, bem como
de casos de TOC clínico.

CURSO CLÍNICO

O TOC persiste clinicamente em cerca de 40% das crianças e dos

adolescentes. Além disso, os sintomas perduram em nível subclínico
em até 60% dos indivíduos, caracterizando um curso crônico da
doença. Quadros mais graves, com início mais precoce e maior tempo
de duração tendem a ter um pior prognóstico (Kakhi e Soomro, 2015)

5
EPIDEMIOLOGIA

Embora no passado o TOC fosse considerado raro em crianças,

atualmente se estima que sua prevalência nessa população e na de
adolescentes esteja entre 0,25 e 4%. Sua ocorrência nesse período está
associada a um risco maior de outras psicopatologias na idade adulta
(Kakhi e Soomro, 2015; Krebs e Heyman, 2015). O TOC parece ser mais
comum em meninos.

CLASSIFICAÇÕES
DIAGNÓSTICAS

Historicamente, o TOC foi considerado um transtorno de ansiedade. A

Classificação Internacional de Doenças (CID-10), elaborada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), ainda o classifica dessa forma.
No entanto, a 5ª edição do Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais (DSM-5), da American Psychiatric Association
(APA), o situa em outra categoria, na de “Transtorno obsessivo-
compulsivo e transtornos relacionados”, que inclui entidades como o
transtorno dismórfico corporal e a tricotilomania (APA, 2014).

6
Os critérios atuais para diagnóstico de TOC da CID-10 e do DSM-5 se
encontram nos Quadros 1 e 2, respectivamente.

Quadro 1

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO (CID-10)
Para que se faça o diagnóstico, sintomas obsessivos ou atos compulsivos ou ambos
devem estar presentes na maior parte dos dias, por pelo menos duas semanas
consecutivas, e ser fonte de sofrimento ou interferir nas atividades. As seguintes
características devem ser contempladas:

a) os sintomas obsessivos devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos

próprios do indivíduo;
b) deve haver pelo menos um pensamento ou ato ao qual o indivíduo resiste sem
sucesso, embora possam existir outros aos quais o indivíduo não resiste mais;
c) o pensamento de executar o ato compulsivo não deve ser prazeroso em si (o
simples alívio de tensão ou ansiedade não é aqui considerado como prazer);
d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente
repetitivos.
Fonte: World Health Organization (1990).

Quadro 2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO (DSM-5)
A. Há presença de obsessões, compulsões ou ambas.
Obsessões são definidas por (1) e (2).
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum
momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e
indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou
sofrimento.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens
ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
As compulsões são definidas por (1) e (2).
1. Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo se sente
compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que
devem ser rigidamente aplicadas.

7
 2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade
ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses
comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que
visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses
comportamentos ou atos mentais.
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (mais de uma hora por dia) ou
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra
condição médica.
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental.
Fonte: American Psychiatric Association (2014).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Com relação ao diagnóstico diferencial do TOC, em primeiro lugar, é

importante diferenciar compulsões verdadeiras de rotinas e
comportamentos ritualizados normais do desenvolvimento (Krebs e
Heyman, 2015).

Veja os transtornos considerados diagnósticos diferenciais do

TOC no Conteúdo interativo desta aula.

8
ASPECTOS BIOLÓGICOS

A etiologia do TOC pediátrico permanece relativamente pouco

compreendida. Sabe-se que ela envolve diversos aspectos.

Os fatores genéticos se relacionam com 45 a 65% da variância em

crianças, apontando para uma maior herdabilidade do TOC em relação
a outros transtornos ansiosos e à depressão nessa população. Essa
influência é poligênica, com cada um dos genes envolvidos exercendo
um pequeno efeito no fenótipo. Parecem especialmente envolvidos os
genes relacionados com as seguintes vias (Krebs e Heyman, 2015):

 serotoninérgica;
 dopaminérgica;
 glutamatérgica.

Modelos neuropsicológicos do TOC propõem que ele surge de

alterações na circuitaria frontoestriatal. Foi sugerido que a
hiperativação do córtex orbitofrontal possa mediar pensamentos
persistentes sobre ameaças e danos (ou seja, obsessões), que, então,
levam a uma tentativa de neutralização da ameaça percebida (ou seja,
compulsões). Estudos de neuroimagem vêm mostrando um aumento
de ativação no córtex orbitofrontal medial e lateral tanto em crianças
quanto em adultos com TOC (Krebs e Heyman, 2015).

Os fatores ambientais também cumprem um papel significativo na

etiologia do TOC, embora, até hoje, muito pouco se saiba sobre tais
efeitos.

Há um subgrupo de crianças que apresentam um início súbito de TOC

e/ou tiques após uma infecção estreptocócica. Essa condição foi
designada inicialmente pelo acrônimo PANDAS (paediatric autoimune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcus), porém, mais
recentemente, o termo PANS (paediatric acute-onset neuropsychiatric

9
syndrome) tem sido preferido, uma vez que deixa evidente o início
súbito e a incerteza etiológica. Essas crianças tendem a ter sintomas
mais abrangentes do que outras crianças com TOC, incluindo (Krebs e
Heyman, 2015):

 enurese;
 deterioração na motricidade fina (escrita cursiva);
 impulsividade.

TRATAMENTO

Os dois tratamentos para o TOC com maior base de evidências são a

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a medicação com inibidores
seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs). A psicoeducação do
paciente e da família também é importante.

A TCC para crianças e adolescentes com TOC costuma ser um

tratamento relativamente curto, com duração de 12 a 20 sessões, uma
vez por semana. Sua maior estratégia terapêutica é a exposição
combinada à prevenção de resposta, que envolve o enfrentamento
pelo indivíduo das situações temidas e a não realização subsequente
dos comportamentos compulsivos. Ao invés disso, ele deve esperar que
a ansiedade diminua por si mesma, com o auxílio do terapeuta, até que
ocorra sua extinção. As tarefas são apresentadas de forma hierárquica,
da mais fácil para a mais difícil, tanto nas sessões presenciais, com o
terapeuta, quanto em casa, de forma autônoma (Krebs e Heyman,
2015).

A TCC para o TOC está associada a 40 a 65% de redução nos sintomas.

Ela costuma ser considerada a primeira linha em casos leves a
moderados de TOC pediátrico (Krebs e Heyman, 2015).

10
Em casos mais graves ou em situações de falha terapêutica com a TCC,
o uso de ISRSs é indicado. Ensaios controlados e randomizados
apontaram para a eficácia de diversos agentes, como (Krebs e Heyman
2015; Pittenger e Bloch, 2014):

 fluoxetina;
 sertralina;
 paroxetina;
 fluvoxamina;
 citalopram.

Esses fármacos levam a uma redução de 29 a 44% dos sintomas e têm

um perfil aceitável de segurança e tolerabilidade. Três antidepressivos
ISRSs são aprovados para uso em crianças pela agência reguladora
norte-americana para alimentos e medicações, Food and Drug
Administration (FDA): fluoxetina (maiores de 7 anos), sertralina
(maiores de 6 anos) e fluvoxamina (maiores de 8 anos). A
clomipramina, um antidepressivo tricíclico, também é aprovada pela
FDA para uso pediátrico, em crianças maiores de 10 anos (Krebs e
Heyman, 2015; Pittenger e Bloch, 2014).

No tratamento do TOC, a associação de ISRS e TCC parece apresentar

melhores resultados do que cada uma das abordagens isoladamente,
embora ainda haja poucos estudos investigando essa relação (Krebs e
Heyman, 2015).

11
Nos casos em que não há resposta a um ensaio inicial com TCC
e à administração de um ISRS em dose adequada por, pelo
menos, 12 semanas, deve-se trocar o ISRS. Na falha terapêutica
de dois ou mais ISRSs, deve-se usar a clomipramina
(antidepressivo tricíclico), embora seu perfil de tolerabilidade
seja inferior (Krebs e Heyman, 2015).

Apesar de não haver ensaios clínicos controlados e randomizados

conhecidos que avaliem o tempo ótimo de manutenção de tratamento
farmacológico para crianças e adolescentes com TOC, a recomendação
mais amplamente aceita na atualidade é a continuidade por, pelo
menos, seis meses após a remissão dos sintomas. É possível, no entanto,
que seja necessário um tempo mais longo, a depender do grau de
prejuízo individual e do julgamento clínico do médico assistente (Kakhi
e Soomro, 2015).

CONCLUSÃO

O TOC pediátrico foi descrito pela primeira vez por Pierre Janet, no
início do século XX. Desde então, tal condição vem sendo reconhecida
como crônica e, muitas vezes, incapacitante, levando a um grande
sofrimento e sérios prejuízos para o indivíduo acometido, nas esferas
pessoal, social e escolar. No entanto, o transtorno ainda é
subdiagnosticado.

O TOC se caracteriza pela presença de obsessões (pensamentos

intrusivos e repetitivos, reconhecidos pelo indivíduo como sem sentido)

12
e compulsões (comportamentos repetitivos, com a finalidade de
neutralizar a ansiedade causada pela obsessão). Na infância, deve ser
diferenciado do comportamento ritualizado normativo do
desenvolvimento, que costuma atingir seu pico máximo por volta dos
5 anos de idade. O tratamento se baseia principalmente em TCC e
antidepressivos ISRSs.

REFERÊNCIAS

Alvarenga PG, Mastrorosa RS, Rosário MC. Obsessive compulsive

disorder in children and adolescents. In: Rey JM, editor. IACAPAP
textbook of child and adolescent mental health. Geneva: IACAPAP;
2012 [acesso em 2018 jul 17]. Disponível em: [Link]
content/uploads/[Link].

American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

Berrios GE. Obsessions and compulsions. In: Berrios GE. The history of
mental symptoms: descriptive psychopathology since the nineteenth
century. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. p. 140–56.

Jaspers K. Psicopatologia geral: psicologia compreensiva, explicativa,

fenomenologia. São Paulo: Atheneu; 1973.

Kakhi S, Soomro GM. Obsessive compulsive disorder in children and

adolescents: duration of maintenance drug treatment. BMJ Clin Evid.
2015 Jun;2015:pii1019.

Krebs G, Heyman I. Obsessive-compulsive disorder in children and

adolescents. Arch Dis Child. 2015 May;100(5):495–9.

Pittenger C, Bloch MH. Pharmacological treatment of obsessive-

compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 2014 Sep;37(3):375–91.

13
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.
Geneva: WHO; 1990 [acesso em 2018 jul 17]. Disponível em:
[Link]

14