CASO 06 – PEDIATRIA 19/03 Arise Pedrosa

DOENÇAS EXANTEMATICAS
Doença infecciosa nas quais a erupção cutânea é a característica dominante, mas geralmente também
apresentam manifestações sistêmicas.

Na maioria das vezes o diagnóstico é apenas clínico.

A análise do tipo de lesão, dos sinais e sintomas concomitantes e a epidemiologia permite inferir o
diagnóstico etiológico sem a necessidade de exames laboratoriais.

SARAMPO

Doença infecciosa, contagiosa, causada por vírus, é rara nos primeiros anos de vida.

Vírus infecta via aérea, tecido pulmonar, linfócitos T e B.

Quadro clínico: É uma doença bifásica.

Na fase prodrômica (3 dias antes do exantema aparecer) pode haver:

➢ febre de até 39,5oC,

➢ tosse produtiva,

➢ coriza

➢ hiperemia conjuntival

➢ Manchas de Koplik, manchas branco-acinzentadas, geralmente na mucosa interna da boca,

tipo peroladas que surgem 2 a 3 dias antes e mantêm-se presentes 2-3 dias após o surgimento
do exantema. É patognomônico.

A fase exantemática, presença de exantema maculopapular, morbiliforme (qdo se juntam e formam uma
maior), com as máculas e pápulas, confluente, inicia atrás do pavilhão auricular e na linha de implantação
do cabelo e desce (crânio-caudal), duração de 1 semana e descama (furfuracea).

Transmissão: 2 semanas antes e 2 dias após exantema, é altamente contagiosa no período prodrômico,
geralmente ocorre por secreção respiratória. Período de incubação de 11 dias.

Complicações: Otite media aguda (principal), pneumonia (principalmente por S. aureus),

laringotraqueobronquite, e as mais graves são encefalite e a pancefalite esclerosante subaguda. Febre 4
dias após o exantema é considerada um sinal de alerta.

Diagnóstico: é clínico. Para toda doença exantemática é mandatório que se peça a sorologia, e é o IgM
que vai confirmar o diagnóstico, podem cursar com leucopenia com linfopenia. A notificação é
compulsória.

Tratamento: é apenas de suporte – antitérmicos, hidratação e suporte nutricional, suplementação de com

vitamina a para menores de 2 anos oi em casos de deficiência dessa vitamina.

Profilaxia: é feita a partir de 1 ano de idade, com a tríplice viral, e o reforço é feito agora com a tetra viral.
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RUBÊOLA
Doença viral causada pelo togavírus (RNA) e transmitida por via respiratória, por goticulas 5 dias antes a
7 dias após o aparecimento do exantema.

Quadro clínico:

Fase prodrômica apresenta:

➢ febre baixa,

➢ mal estar,

➢ artralgia,

➢ mialgia

➢ linfadenopatia suboccipital.

Na fase exantemática há exantema maculopapular, róseo, mais brando, há uma distribuição craniocaudal
se inicia em face e tronco superior, duração de 3 dias apenas; não há descamação. Presença de
enantema, “bolinhas” vermelhas em região de palato e de úvula – manchas de forchheimer.

A grande maioria dos casos não tem manifestação clínica. A intensidade dos sintomas esta diretamente
relacionada à faixa etária.

Diagnostico: clinico, leucopenia com neutropenia, trombocitopenia leve, sorologia de IgM e IgG.

Tratamento: de suporte.
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Profilaxia pós-exposição, com imunoglobulina, só está indicada para as gestantes susceptíveis e

expostas. A vacinação de bloqueio, envolvendo o grupo de 6 meses até 39 anos de idade.

Prevenção com tríplice viral 1 ano e reforço 4-6 anos

EXANTEMA SUBITO OU ROSEOLA

Herpes (HHV) 6 e 7 que provocam essa doença.

Afeta principalmente crianças pequenas, menores de 2 anos de idade, transmissão ocorre durante
período febril por via oral.

Quadro clínico: pacientes apresentam

➢ febre alta >39,5oC de inicio súbito que dura por 3 dias

➢ exantema,

A criança se apresenta clinicamente estável durante o curso da doença, ela não apresenta outros
sintomas.

O exantema é leve, maculopapular, róseo, discreto, que dura de 2 a 3 dias. Se inicia na face, pescoço e
no mesmo dia se dissemina, predominando no tronco.

Raramente vai ter linfadenopatia, pode ter sintomas respiratórios, gastrointestinais. Deve se pedir
hemograma para descartar outras doenças, como dengue.

Tratamento: não há tratamento, é uma doença viral, quando desaparecer a febre deve surgir o exantema
e que a criança melhora em 2-3 dias.

ESCARLATINA
Escarlatina é causada por bactéria, o Estreptococos pyogenes ou beta-hemolítico, que causa febre
reumática, glomerulonefrite.

É muito mais comum no paciente entre 3 e 15 anos, muito raro em lactentes por persistência de
anticorpos maternos protetores. Cerca de 20% dos pacientes são portador assintomáticos.

Quadro clínico: Quadro de

➢ dor de garganta

➢ febre,

➢ exantema em 2dias, inicia-se com vermelhidão no corpo, que começou pelo tronco, puntiforme,
áspero, que desaparecia à compressão.

A língua da criança apresentou-se inicialmente com uma secreção espessa, esbranquiçada,

posteriormente com vários pontos vermelhos.

Sete dias após o início do quadro há descamação da pele em placas.

Sinais mais clássicos:

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➢ sinal de Filatow (palidez perioral);

➢ sinal de Pastia (intensificação desse exantema nas regiões de dobras);

➢ língua de framboesa (bem característico, mas também pode ocorrer na doença de Kawasaki).

Geralmente a transmissão ocorre por via aérea, o período que se transição é do inicio dos sintomas ate
24 a 48h do inicio de antibioticoterapia.

Diagnóstico: basicamente clínico. Sorologia IgM e IgG, como a antiestreptolisina O (ASLO); são úteis e
contribuem como mais um dado presuntivo de infecção por estreptococo do grupo A, porém não têm valor
para o diagnóstico imediato ou tratamento da infecção aguda, pois a elevação do título obtido após 2 a 4
semanas do início do quadro clínico é muito mais confiável do que um único título alto. A cultura é o
padrão ouro.

Tratamento: benzetacil (penicilina benzatina) ou amoxicilina, via oral. Macrolídeos e azitromicina só são
indicados em pacientes alérgicos.

O objetivo de se tratar é evitar as complicações tanto infecciosas, abscesso periamidagliano, choque

tóxico e a febre reumática.

ERITEMA INFECCIOSO
Doença causada pelo parvovírus humano (PARVOVIRUS B19), pode causar aplasia medular,
principalmente nos pacientes falcêmicos.

Quadro clínico: Fase prodrômica ocorre:

➢ febre baixa,

➢ cefaleia,

➢ sintomas de IVAS

➢ linfadenopatia.

Na fase Exantemática

➢ Fase 1, ocorre 3 dias após os sintomas iniciais e se caracteriza por exantema em face, em
regiões maxilares (bochecha esbofeteada);

➢ Fase 2, após 2 dias, ocorre pela disseminação para o tronco, extremidades proximais, e do
aspecto rendilhado;

➢ Fase 3, 2 semanas após o desaparecimento do exantema, quando ocorre o surgimento da

recidiva discreta em tronco e membros, principalmente com sol, calor e estresse.

Transmissão: via oral ou secreção nasofaringea, quando aparece o exantema não há mais chance de
transmissão, e o tratamento não é mais realizado.

Período de latência de 4 a 14 dias, é uma doença benigna e autolimitada.

Tratamento: sintomático e raramente imunoglobulina endovenosa.

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VARICELA
Quadro clínico: inicia com

➢ febre baixa,

➢ manchas vermelhas na pele, iniciando na face e couro cabeludo.

Sobre essas manchas aparecem pequenas vesículas. O conteúdo das vesículas fica espesso, secando e
formando uma crosta. As lesões evoluem para tronco, membro, mucosa oral, conjuntiva, conduto auditivo,
genitália.

Em uma mesma região você pode haver várias lesões em situações diferentes, crosta, vesícula, bolha.

Há comprometimento tanto em mucosas quanto em pele.

Complicações:

➢ Infecções bacterianas secundárias

➢ marcha atáxica (cerebelite),

➢ ataxia cerebelar

➢ encefalite

➢ fasceite necrosante

➢ pneumonia

➢ síndrome de Reye,

➢ manifestações hemorrágicas

➢ síndrome da pele escaldada.

Obs.: Pacientes com neoplasia, transplantados, grávida, imunossupressos, pacientes portadores de

colagenoses, RN de 5- 10dias, prematuros <32s, desnutrição severa, fibrose cística, adultos são
suscetíveis a um quadro mais grave.

Tratamento: Sintomático, deve evitar salicilatos.

Aciclovir oral para pacientes com mais de 13 anos, segundo caso, doença crônica de pele ou pulmonar,
usos de ctc (dose não imunossupressora, ex.: asma), uso crônico de AAS.

Pode ser usado venoso em pacientes imunodeprimidos, varicela progressiva e recém-nascidos.

A vacina, pós-contato, pode ser feita até 72 horas em gestantes e recém-nascido que faz uso de
imunoglobulina.

DOENÇA DE KAWASAKI
Doença com agente etiológico desconhecido, geralmente não acomete crianças menores que 6 meses ou
adulto.

Não é uma doença contagiosa, não sendo transmitida, ela tem uma tendência a ser classificada nas
doenças autoimunes, com diagnóstico essencialmente clínico.

Quadro clínico: pode apresentar

• febre alta (>39°C) por 5 dias, remitente (febrecontinua com variações de temperatura maiores
que 1 grau),

• irritabilidade,

• conjuntivite bilateral não exudativa,

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• alterações da cavidade oral (lábios extremamente vermelhos, fissuras de lábios e cavidades oral,
língua em morango);

• alterações de extremidade: hiperemia de mãos e pés,

• edema dos dedos,

• descamação lamelar

• linfoadeneite unilateral > 1,5 cm

Diagnostico: eminentemente clinico.

No hemograma podemos encontrar uma anemia, leucocitose com desvio pra esquerda, trombocitose
extrema (> 1milhao, por volta da 2a semana).

O PCR e VHS sobem muito rápido e se mantem alto durante toda a doença.

Obs.: pode se fazer um ecococardiograma, pelo risco de aneurisma, fazer pelo menos 3 vezes (se não
tiver aneurisma), ao fazer diagnostico, 2 a 3 semanas após o diagnostico e ao final da doença (com VHS
baixo).

Tratamento:

➢ AAS - dose anti-inflamatória 80 a 100mg/kg 6/6h;

➢ AAS, dose antiagrenfante 3 a 5 mg/kg 1x dia 15 dias de inicio do tratamento 48h afebril;

➢ imunoglobulina venosa 2g/kg por 12h (resposta rápida)

CONSIDERAÇOES IMPORTANTES!!!

Idade: prevalência varia de acordo com a idade. Ex.: roséola é característica de crianças < 2 anos; a
probabilidade do estreptococos pyogenes causar uma infecção em uma criança abaixo de 3 anos é muito
pequena, evitar antibioticoterapia desnecessária.

Antecedentes de imunização: olhar o calendário vacinal.

Histórico de doenças prévias

Uso de medicações ou história de alergias

Dados epidemiológicos: viagem recente, exemplo paciente oriundo de fortaleza ou recife com febre,
conjuntivite, placa no corpo, pensar em sarampo.

ENTEROVIROSES
ENTEROVÍRUS diagnóstico isolamento do vírus de fezes, garganta sangue e líquor.
Tratamento sintomático e de suporte.

Coxsackie tipo A e B faixa etária crianças pequenas, período de incubação é variável, pródromo é uma
febre.

Manifestações clínicas -> subfebril com febre baixa, mal estar, dor de garganta, lesões vesiculares em
mucosa em palato em língua na região palmar e plantar, exantema papulovesicular em mãos e pés,
SÍNDROME MÃO PÉ E BOCA.
Bem característico, terão as vesículas na boca, região palmar e plantar.

Evolução costuma ser muito benigna para essa variedade de COXSACKIE.

Tratamento -> sintomático e de suporte, pela evolução benigna.
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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATORIOS

A febre é uma das principais queixas na pediatria. Geralmente, a sua origem pode ser identificada através
da anamnese e exame físico.

A febre sem sinais localizatórios (FSSL) é a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração numa
criança cuja história e exame físico não revelam a causa da febre. A maioria desses pacientes apresenta
doença infecciosa aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosa benigna.

Poucas têm infecção bacteriana grave (IBG), que são:

➢ bacteremia oculta,

➢ pneumonia,

➢ infecção urinária,

➢ meningite bacteriana,

➢ artrite séptica,

➢ osteomielite

➢ celulite.

As crianças de até 3 anos com FSSL com contagem de leucócitos > 15.000/mm3 e temperatura > 39 C
são consideradas de alto risco de IBG.

OBS: A infecção urinária é a infecção bacteriana mais comum nas crianças com FSSL, principalmente nas
meninas. Na faixa etária menor que 2 anos, a febre frequentemente é a única manifestação.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

✓ CRIANÇA COM SINAIS DE TOXEMIA

O primeiro ponto a ser avaliado é se a criança apresenta toxemia, caracterizadapor:

• Inabilidade de interagir com os pais ou responsáveis;

• Irritabilidade;
• Alteração do nível de consciência;
• Hipoatividade;
• Hipotonia;
• Letargia;
• Hipo ou hiperventilaçao;
• Hipotensão;
• Taquicardia;
• Sinais de má perfusão periférica ou cianose.

Nesses casos, deve ser realizada triagem laboratorial, introdução de antibiótico parenteral de amplo
espectro e internação hospitalar.

A triagem laboratorial inclui hemograma, hemocultura, sedimento urinário, urocultura e, quando indicado,
análise do líquor (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), radiografia de tórax e coprocultura.

-Hemograma, hemocultura, EAS,

Criança com FSSL + urocultura, liquor, Rx de tórax e
sinais de toxemia coprocultura.
-ATB empírica
(independe da idade)
-Internação hospitalar
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✓ CRIANÇA SEM SINAIS DE TOXEMIA – RN

Os recém-nascidos têm maior risco de IBG, sendo indicado em todos os casos internação para coleta
de triagem laboratorial e introdução de antibiótico empírico (ampicilina e cefotaxima) até identificação
do foco ou resultado final das culturas.

✓ CRIANÇA SEM SINAIS DE TOXEMIA – LACTENTES 30 A 90 DIAS

Esse grupo deve ser avaliado através dos critérios de Rochester para o risco de IBG. A criança deve
preencher todos os critérios para ser considerada de baixo risco.

Critérios de baixo risco para infecção bacteriana grave

Critérios clínicos:
• Previamente saudável;
• Nascido a termo e sem complicações durante hospitalização no berçário;
• Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriana ao exame físico;
• Sem doença crônica.

Critérios laboratoriais:
• Contagem de leucócitos entre 5.000 e 15.0000⁄mm3;
• Contagem absoluta de neutrófilos jovens < 1.500⁄mm3;
• Microscopia de sedimento urinário com contagem ≤ 10 leucócitos⁄campo;
• Microscopia de fezes com contagem ≤5 leucócitos⁄campo nas crianças com diarreia.

Para as crianças de baixo risco, pode-se optar pela observação em domicílio se a família tiver uma
condição sociocultural para tal. Se não, o paciente deve ficar sob observação por, no mínimo, 24 horas.

Quando considerados de alto risco, os pacientes devem ser internados com antibioticoterapia
empírica (ceftriaxone) até o resultado final das culturas ou identificação do foco infeccioso.

✓ CRIANÇA SEM SINAIS DE TOXEMIA – 3 A 36 MESES

Esse grupo é subdividido segundo a temperatura axilar.

Crianças com temperatura ≤ 39 C.

Prescrever antitérmicos e os familiares são orientados a retornarem diariamente com a criança até a
resolução da febre ou identificação do foco infeccioso.

Crianças com temperatura > 39 C.

A avaliação é iniciada com a coleta de urina para análise bioquímica e urocultura.

O sumário de urina com leucocitúria ≥ 100.000⁄Ml indica infecção urinária e deve ser tratado com
antibioticoterapia, mesmo sem o resultado da urocultura.

A cultura positiva é considerada quando há crescimento de ≥ 50.000 UFC⁄mL quando urina colhida por
cateterização ou ≥100.000 UFC⁄mL por jato médio

Porém, se essas crianças apresentam EAS normal ou leucocitúria < 100.000⁄mL, é necessária
investigação posterior com hemograma.

Se hemograma normal ou leucócitos < 20.000⁄mm3 ou total de neutrófilos < 10.000⁄mm3, realizar
reavaliação diária da criança.

Se hemograma evidenciar ≥ 20.000⁄mm3 ou total de neutrófilos ≥ 10.000⁄mm3, realizar hemocultura e

radiografia de tórax.
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Se RX alterado, o foco infeccioso é considerado pulmonar secundário a uma pneumonia.

Se RX normal e criança tem risco de bacteremia oculta (contagem de leucócitos > 20.000/mm3 ou
neutrófilos > 10.000/mm3), deve-se fazer antibioticoterapia empírica com ceftriaxone 50 mg⁄kg
intramuscular, dose única.

CRIANÇA SEM SINAIS DE

3 a 36
meses
<30 1a3
dias meses

Menor ou >39 C
= a 39 C
Internação Hemogra EAS e
ma urocultur
Hemograma, EAS a
hemocultura, Antitérmico
EAS,
urocultura, Baixo risco Alto risco Avaliação
LCR, RX de diária
Leucocituri
tórax
a>
ATB empírico Antitérmico, Internação 100.000 ml
–
Observação Hemocultura, INFECÇA
urucultura, EAS normal ou O
e
LCR, Rx de leucocituria <
reavaliação
tórax 100.000 ml
diária.
ATB

Hemograma
Hemogram normal ou
leucócitos < 20.000 ou
total neutrófilos < 10.000
REAVALIAÇAO
DIARIA Leucocitos > 20.000 ou
total neutrófilos > 10.000

Ceftriaxone 50 mg/kg, Hemocultura e

IM, dose única Rx normal + risco Rx de tórax
de BO
Reavaliação diária

Rx alterado:
PNEUMONIA