Giorgina Salazar Ibieta 2020

IVAS
Rinofaringite viral
A nasofaringite viral ou resfriado comum é a doença infecciosa mais comum na infância, de
natureza benigna e autolimitada.
Predispõe a criança a complicações bacterianas como a oDte média aguda e a sinusite.
Diferença resfriado x gripe: gripe é uma doença sistêmica causada pelo vírus influenza,
caracterizada clinicamente por febre alta, mialgias e prostração. Já no resfriado, os sinais e
sintomas são mais restritos a vias aéreas superiores, sintomas mais brandos.

E"ologia e epidemiologia
Em média 6 – 8 episódios por ano até os 5 anos de idade
Fatores de risco incluem: irmão mais velho, convivência na creche, país fumantes ( aumenta o
número de episódios por ano)
Os períodos de maior incidência são outono, inverno e primavera

Agente e"ológico

O rinovírus reponde por metade ou mais dos casos, são conhecidos cerca de 100 soroDpos por
isso é possível mais de um episódio de resfriado na mesma criança durante o ano.
Coronavírus, VSR e metapneumovirus são agentes ocasionais. Vírus influenza, parainfluenza,
adenovirus, enterovirus e bocavirus são incomuns.

O período de incubação gira em torno de 2 a 5 dias. A transmissão se dá sob a forma de

aerossol e par\culas maiores, de pessoa pra pessoa por meio da coriza.

Patogênese
Os vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das vias aéreas superiores,
promovendo uma resposta inflamatória local. A bradicinina é um importante mediador,
porém a histamina não parece ter um papel significaDvo. A mucosa torna-se congesta
(edemaciada, eritematosa) por vasodilatação, enquanto a produção de muco exacerba-se.
As citocinas atraem neutrófilos (PMN) para o local, explicando a coriza purulenta, mesmo
na ausência de superinfecção bacteriana. A rinorreia e a tosse resultam de esDmulação
de fibras colinérgicas locais. A lesão dos cílios do epitélio dificulta a limpeza adequada
das secreções. A dor de garganta e a sensação de “garganta arranhando” são
ocasionadas por lesão direta do epitélio da nasofaringe pelo vírus. O rinovírus não
provoca destruição celular, ao passo que os vírus influenza e adenovírus já o fazem.

Manifestações clínicas
Inicia-se com uma sensação de garganta “arranhando”, de duração máxima de três dias,
evolui com espirros, obstrução nasal e rinorreia. A coriza (rinorreia) e a obstrução nasal
(congestão dos cornetos) estão sempre presentes, definindo clinicamente a síndrome da
nasofaringite. A coriza é abundante, sendo clara nos primeiros três dias, mas
frequentemente se torna purulenta nos úlDmos dias.
A obstrução nasal piora à noite (posição deitada) e prejudica muito a alimentação dos
lactentes, que são respiradores nasais preferenciais. A tosse surge em 30% dos casos,
observada principalmente durante o sono, devido ao gotejamento pós-nasal.
A duração médio é de 1 semana, a febre pode ser alta (até superior a 39ºC).
A rinoscopia anterior demonstra edema e hiperemia dos cornetos e da mesma forma,
pode-se observar discreta hiperemia de orofaringe.

Complicações
A principal é a oDte média aguda, presente em até 30% dos casos
A sinusite e a pneumonia são complicações bacterianas menos comuns. Uma crise de
asma brônquica pode ser deflagrada ou agravada pela infecção viral.

Diagnós"co deve ser clínico. Fazer o diferencial com:

1. Rinite alérgica
2. Corpo estranho no nariz
3. Sinusite
4. Coqueluche
5. Sífilis congênita

Tratamento
• AnDtérmicos (>38ºC) : paracetamol na dose de 1 gota/kg/dose 6/6 horas e a
dipirona na dose de 1 gota/2 kg/dose 6/6 horas.
• InsDlação de soluções salinas isotônicas nas narinas

Imunização
Não existe vacina contra o rinovírus
Vacina contra influenza anualmente para crianças de 6 meses a 4 anos e 11 meses e disponível
para crianças com fatores de risco ( HIV, transplantados, imunodeprimidos, etc) e idosos com
idade igual ou superior a 60 anos.
RINOSSINUSITE AGUDA

DEFINIÇÃO:
Infecção das cavidades nasais e dos seios da face que pode ter origem viral ou bacteriana.

• RINOSSINUTE VIRAL:
Infecção viral causando a inflamação da mucosa nasal, dos seios paranasais e faringe, e por isso
também chamada de "faringorinossinusite viral aguda".
Tempo de acomeDmento: É auto-limitado, durando cerca de 7 dias.
Quadro clínico -Coriza -Obstrução nasal (roncos) -Tosse que piora ao deitar (gotejamento pós-
nasal) -Espirros -Dor de garganta -Febre
OBS: cor/espessura da coriza não é sinônimo de infecção bacteriana EDologia
Microrganismos:
Rinovírus (MAIS COMUM)
Outros: coronavírus, influenza (mas principalmente gripe), parainfluenza (mas principalmente
laringotraqueíte), VSR (mas principalmente bronquiolite viral aguda). Ou seja, às vezes eles não
progridem, causando quadros indisDnguíveis do rinovírus e coronavírus, que só causam IVAS.

• RINOSSINUSITE BACTERIANA
A rinossinusite bacteriana aguda (RSA) é uma complicação comum das infecções das vias
aéreas superiores (IVAS) e acomete cerca de 6 a 7% dos casos. O diagnósDco da RSA é
presunDvo em crianças que apresentam os seguintes sintomas:
• secreção nasal persistente, de qualquer Dpo, em qualquer período do dia, ou tosse com
duração maior de 10-14 dias, sem sinais de melhora;
• piora da evolução da doença, ou seja, recidiva da secreção nasal ou piora da tosse com
aparecimento de febre depois de certa melhora;
• instalação do quadro de forma mais grave, com febre elevada (T> 39º C), secreção nasal
purulenta por mais de três dias consecuDvos.
As infecções das vias aéreas superiores diferem das rinossinusites. As IVAS são geralmente
caracterizadas por sintomas nasais (coriza nasal hialina ou mucoide e/ou obstrução nasal),
tosse ou ambos. Geralmente, a secreção nasal inicia-se clara/aquosa e pode-se alterar durante
a evolução da doença. A secreção torna-se mais espessa e mucoide e pode se tornar purulenta
(espessa, opaca e esverdeada) após alguns dias.
Os sintomas da rinossinusite bacteriana aguda e da infecção das vias aéreas superiores não
complicada podem-se sobrepor, uma vez que a persistência dos sintomas pode sugerir o início
da rinossinusite e inclui os seguintes achados:
• secreção nasal (qualquer Dpo: espessa ou fina, serosa ou mucosa ou purulenta), tosse diurna
(pode piorar à noite) ou ambos;
• respiração di|cil, fadiga, cefaleia, inapetência são comuns, apesar de não específicos.
O exame |sico não é parDcularmente patognomônico: eritema e edema da mucosa das
conchas nasais aparecem em outras doenças, assim como a percussão dolorosa da face e
mesmo a transiluminação, que não é confiável em crianças, devido ao pouco desenvolvimento
dos seios paranasais.
A rinite alérgica e não alérgica são predisponentes a rinossinusites em crianças; seus sintomas
dificilmente são confundidos com aqueles das rinosssinusites.
As crianças com rinite apresentam história familiar de atopia após exposição a alérgenos e
ainda podem apresentar outras condições, como dermaDte, eczema ou asma/ broncoespasmo.
Na crise atópica, apresentam coriza hialina, edema da conjunDva, hiperemia da parede
posterior da faringe, com aumento de grânulos linfoides.
COMPLICAÇÕES:
1. Celulite periorbitária: uma complicação preocupante, na qual a infecção se alastra do
seio etmoidal (sinusite etmoidal) para o tecido subcutâneo periorbitário. A criança se
apresenta com importante edema e sinais de flogose na região palpebral e peripalpebral,
além de febre e queda do estado geral. Está indicada internação hospitalar e
anDbioDcoterapia venosa (cefuroxima venosa, ce~riaxona, amoxicilina-clavulanato).

2. Celulite orbitária: complicação bastante grave e temida da sinusite etmoidal. Se não

tratada de forma adequada, leva rapidamente à perda visual e/ou à infecção no SNC. O
paciente apresenta-se com os sinais flogísDcos periorbitários acrescidos de prop tose e
o~almoplegia. Conduta: internação hospitalar imediata e anDbioDcoterapia venosa (igual à
de cima). A drenagem do seio etmoidal pode estar indicada.

3. Infecção no SNC: meningite, abscesso (epidural, subdural, cerebral parenquimatoso),

trombose do seio cavernoso.

PRINCIPAIS PATÓGENOS:
Os agentes que mais comumente causam rinossinusite bacteriana aguda são o
Streptococcus pneumoniae (30%), o Haemophylus influenzae não Dpável (20%) e a
Moraxella catarrhalis (20%)

TRATAMENTO:
Recomenda-se o tratamento anDmicrobiano das rinossinusites agudas da infância para
evitar complicações supuraDvas, embora se saiba que 50-60% delas se resolveriam
espontaneamente, sem a necessidade de anDbioDcoterapia.
1. Amoxicilina 45-50mg/kg/dia
2. Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia
3. Alérgicos a penicilina: cefuroxima, cefpodoxina, cefixima ou levofloxacina
4. Ce~riaxone
Pelo menos 14 dias até 21 dias.
E insDlação nasal regular com solução fisiológica.

FARINGOAMIDALITE
Os principais vírus causadores de faringite são adenovírus, coronavírus, enterovírus,
rinovírus, vírus sincicial respiratório, Epstein-Barr Vírus (EBV) e Herpes-Simplex Vírus (HSV).
Nestes casos a faringite não costuma estar associada a dor intensa e odinofagia.
Geralmente a criança apresenta dor de garganta moderada ou queixa-se de “garganta
arranhando e coçando”. Corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente
se encontram presentes, indicando o diagnósDco na maioria dos pacientes.
➢ Caso de mononucleose (epstein barr) tem esplenomegalia.

Entre os agentes bacterianos, o estreptococo--beta-hemolíDco do grupo A de Lancefield

(Streptococcus pyogenes) é o agente mais importante na gênese da doença,
principalmente na faixa etária compreendida entre 5-15 anos. A faringite estreptocócica se
inicia com queixas pouco específicas como cefaleia, dor abdominal e mal-estar, e a
criança pode apresentar náuseas, vômitos e febre de até 40ºC. Algumas horas após, o
paciente relata dor de garganta com intensidade variável. O exsudato pode assumir a forma de
uma membrana amarelo-acinzentada limitada ao tecido linfoide.
O achado clínico de maior consistência para o diagnósDco é a presença de vermelhidão
das amígdalas e pilares amigdalianos, acompanhada ou não de exsudato, associada a
petéquias em palato mole.

É incomum em crianças menores de 3 anos.

TRATAMENTO
1. Penicilina benzaDna Dose única IM
2. Amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias
3. Azitromicima em casos de alergia
Obs: faringoamidalite viral por epstein barr faz reação aos anDbióDcos (rash difuso)

DIAGNÓSTICO
Clínico ou swab de orofaringe. Resultado sai em 30 minutos mas nem todos os serviços tem
disponível. Ajuda na diferenciação de quadro viral x bacteriano.
Dosagem do ASO não auxilia no diagnósDco agudo, posiDva em 2-3 semanas. Serve para
diagnósDco de febre reumáDca.
Hemograma com leucocitose as custas de elevação de segmentados/neutrófilos (bacteriana),
leucocitose ou leucopenia as custas de elevação de linfócitos (viral)

ATESTADO DE APENAS 24 HORAS APÓS INSTITUIÇÃO DO TRATAMENTO

A vacina pneumocócica conjugada 10-valente (VPC10) previne cerca de 70% das ...
meningite, otite) em crianças, causadas por 13 sorotipos de pneumococos. Ajuda a
proteger as crianças das doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae.
Entre elas estão: meningite, pneumonia, otite média aguda, sinusite e bacteremia

OTITE MÉDIA AGUDA

Prevalencia ocorre durante os 2 primeiros anos de vida. Complicação da rinossusite.
Fatores de risco: idade, sexo masculino, pobreza, aleitamento arDficial, tabagismo passivo,
ausencia da vacina anDpneumocócica e anD-influenza.

EDologia: S. pneumoniae, H. influenzae não "pável e M. catarrhalis.

Quadro clínico:

> 2 anos: queixa de dor de ouvido, associado a febre, astenia, inapetencia e hipoacusia
flutuante.

< 2 anos: sinais indiretos de otalgia, criança leva a mão até o ouvido, irritabilidade,
choro intenso, dificuldade para dormir.

Febre baixa ou alta, episodio prévio de rinofaringite viral e otorreia fluida ou purulenta
(1/3 dos casos)

Otoscopia: membrana Dmpanica hiperemiada, convexa e abaulada, de coloração

alterada e com perda da mobilidade. Abaulamento é o dado mais especifico para o
diagnosDco de OMA.
Miringite bolhosa: forma incomum de OMA, caracterizada por presença de bolhas e
eritema na membrana Dmpanica causas pelas mesmas bacterias. infeccção por
Mycoplasma pneumoniae.

DiagnosDco:

1. Otorreia não provocada por oDte externa OU

2. Sinais de efusão na orelha média + sinais de inflamação

Tratamento

Analgesia: pode ser feita com paracetamol, dipirona ou ibuprofeno

AnDbioDcos: na presença de otorreia, sinais de gravidade (toxemia) e OMA bilateral em

< 2 anos. Amoxicilina 50mg/kg/dia ou 80mg/kg/dia, ou amoxicilina-clavulonato ou
ce~riaxone
Menor que 6 meses(lactentes): sempre fazer atb pr conta da horrizontalização.

Alergia: eritromicina

Crianças deverão ser avaliadas em 48-72 horas para a avaliação de sinais/sintomas de

melhora ou piora.

Complicações
• perfuração: geralemente é pequena e autoregeneraDva
• ODte média secretora: na maioria dos casos autoressoluDva
• ODte média cronica: > 3 meses com sintomas
• Mastoidite: toda OMA cursa com algum grau por conDguidade, é subclínico e se
reverte após a anDbioDcoterapia.
Mastoidite advém um de oDte media não tratada, bactéria acumula em ossinhos da
mastoidea e faz o abscesso.

Necessário internar: criança de 3 anos em diagnóstico de Otalgia a de 4-5 dias e

febre, recusa alimentar.

OBSTRUÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA DAS VAS

São divididas em:
1)afecções supraglóDcas (epigloDte)
2)afecções infraglóDcas ou crupe (laringite, laringotraqueite, laringotraqueobronquite)

• Crupe
EDologia: virus parainfluenzae 1,2 e 3, influeza, adenovirus e VSR. Bacterias S. aureus,
moraxela catarrhalis e h. influenzae.
Mais comum em crianças de 3 meses a 5 anos
Clínica: sintomas de IVAS antes da tosse “ladrante”. Começa com uma tosse metalica com
estridor inspiratorio leve e que piora acompanhado de tosse, rouquidão, baDmento de asas do
nariz e retrações supra, sub e intercostais. Pode cursar com cianose. Piora durante a noite, é
autolimitado e dura de 3-5 dias.
DianosDco clínico, no Rx encontra-se o sinal da torre que corresponde ao estreitamento da via
aérea infragloDca, hemograma mostra leucocitose >20.000/m3
Confirmado o diagnosDco o paciente deve ser internado independente do grau de dificuldade
respiratoria esta indicada a intubação traqueal. Nebulização com adrenalina e soro fisiologico,
em casos de emergencia é recomendado o uso de glicorDcoides.
Em casa nebuliza apenas com soro e dexametasona 3 a 5 dias, como é viral não precisa de
anDbioDco
DX diferencial: corpo estranho( sem histórico de infeção de via área superior, tosse rouca, RX-
sinal da torre negaDvo)

• EpigloDte
Forma mais grave de obstrução inflamatória aguda das vias aéreas superiores. Mais comuns
entre 2-5 anos.
EDologia: haemophilus influenzae, s. pyogenes, s. penumoniae e s. aureus
Clínica: instalação aguda, insuficiência respiratoria preoce, SIALORREIA IMPORTANTE, POSIÇÃO
TRIPÉ, EXAMINAR OROFARInGE CONTRA INDICADO QUALQUER MANIPULAÇAO AUMENTA
PROCESSO INFLAMATORIO.
DiagnosDco: visualização de uma epiglote vermelho-cereja e edematosa na ringoscopia.

Rx revela sinal do polegar (não é imperaDvo de fazer)

Confirmado o diagnosDco o paciente deve ser internado independente do grau de dificuldade

respiratoria esta indicada a intubação traqueal.
ATB: CEFTRIAXONA 50MG/DIA, cefotaxima, ampicilina-sulbactam ou amoxicilina- clavulonato.