ARTIGO ARTICLE 751

Regionalização dos serviços de saúde: desafios

para o caso de Angola

Regionalization of health services: challenges for

the Angolan case

Miguel dos Santos de Oliveira 1

Elizabeth Artmann 1

Abstract Introdução

1 Escola Nacional de Saúde

This article presents the health situation in An- Em muitos países africanos, apesar dos esfor-
Pública Sergio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz, gola from 2000 to 2007, discussing regionaliza- ços que estes têm envidado para levar a saúde
Rio de Janeiro, Brasil. tion of the health system as an important instru- a todos os indivíduos, verificam-se enormes di-
ment for improving access and the use of health ficuldades na garantia do acesso de numerosos
Correspondência
E. Artmann services in the country, besides highlighting the grupos populacionais aos serviços de saúde. Isto
Departamento de conditions and challenges for implementation. se deve à fragilidade organizacional dos sistemas
Administração e
The article is based on a literature review of: (a) de saúde, à crise econômica, à atenção inade-
Planejamento em Saúde,
Escola Nacional de Saúde Brazilian authors, considering that health re- quada aos princípios dos cuidados primários da
Pública Sergio Arouca, form is still under way in Brazil, with extensive saúde, à escassez dos recursos de toda ordem (fi-
Fundação Oswaldo Cruz.
academic output on this particular theme, (b) nanceiros, humanos, tecnológicos, entre outros)
Rua Leopoldo Bulhões 1480,
Rio de Janeiro, RJ African authors or studies on Africa and inter- e/ou sua má distribuição 1. Observam-se, ainda,
21041-210, Brasil. national studies, considering the need to review o surgimento e o alastramento de epidemias co-
artmann@[Link]
regional and global experiences related to the mo o HIV/AIDS, a excessiva concentração de re-
subject, and (c) World Health Organization stud- cursos nos grandes centros urbanos, os conflitos
ies and guidelines on health decentralization civis, bem como a falta, em alguns casos, de uma
and regionalization. The need for reform in the correspondente vontade política. Alguns desses
Angolan health system has been demonstrated fatores estão na base das dificuldades enfrenta-
by the enormous structural and operational de- das pela população de Angola para ter acesso à
ficiencies, leading in turn to low effectiveness and assistência sanitária.
reliability. Regionalization was considered a key O Comitê Regional Africano/Organização
strategy for restructuring the health system. How- Mundial da Saúde (CRA/OMS) 1 destaca que, pa-
ever, the evaluation of its impact will only be pos- ra os países da região, o acesso seria facilitado
sible in the long term. por meio de serviços distritais de saúde em bom
funcionamento, capazes de proporcionar inter-
Health Services Accessibility; Regional Health venções essenciais às comunidades, famílias e
Planning; Health Systems indivíduos em devido tempo e a custo acessível.
Contudo, a regionalização dos serviços de saúde,
também conhecida por distritalização, entre ou-
tras designações, ainda não é levada devidamen-
te em consideração como uma das estratégias

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fundamentais para organização dos sistemas de blioteca da OMS). A página de buscas da Internet
saúde em muitos países africanos. O mesmo se “Google” ([Link] possibilitou
verifica em Angola, onde, ainda que timidamen- um amplo acesso às mais diversificadas fontes
te, priorizam-se investimentos no nível dos cui- de dados. As palavras-chave utilizadas foram:
dados secundários, o que agrava sobremaneira distritos sanitários, distritalização, municipali-
as dificuldades de acesso e utilização dos servi- zação, regionalização, descentralização e acesso
ços de saúde pela população. em saúde (em Português, Inglês e Francês), de
A discussão da temática torna-se ainda mais forma isolada e/ou combinada com as palavras
relevante pelo fato de estar em curso em Angola, “Angola” e “África”. Outra expressão pesquisada
desde 1999, a implementação de um programa foi “situação sócio-sanitária de Angola”. Todo o
de desconcentração e descentralização adminis- trabalho de pesquisa e categorização de dados
trativas com vista à melhoria do acesso da popu- foi realizado de 3 de agosto de 2006 a 2 de dezem-
lação aos serviços públicos 2. bro de 2007.
Este artigo tem por objetivo discutir os be- Todos os artigos e documentos passaram por
nefícios, possibilidades e dificuldades para a uma leitura em profundidade, orientada pelas
implementação da regionalização do sistema de categorias: situação de Angola, descentralização,
serviços de saúde de Angola, considerando seu aspectos conceituais, princípios organizativo-as-
contexto sócio-sanitário. sistenciais, benefícios, condições e dificuldades
para a regionalização em saúde, ordenados de
forma a permitir uma adequada apresentação e
Metodologia abordagem. Foi selecionada principalmente bi-
bliografia recente, dos anos 2000 (Tabela 1).
O presente estudo apóia-se numa revisão biblio- Foram incluídos todos os trabalhos que se
gráfica. Assim, considerando os objetivos traça- enquadravam na temática, inclusive alguns das
dos, buscaram-se autores brasileiros, uma vez décadas de 70 a 90, considerando as caracterís-
que, no Brasil, está ainda em curso a reforma sa- ticas semelhantes dos contextos dos referidos
nitária, existindo uma vasta produção bibliográ- estudos ao de Angola hoje.
fica sobre a temática. Portanto, foram seleciona- Foram excluídos os artigos fora da temática
dos trabalhos de autores reconhecidos na área. traduzida pelas categorias acima.
Com o propósito de identificar estudos e dis-
cussões sobre a desconcentração e descentrali-
zação das políticas públicas em curso em Angola Caracterização da situação de Angola
e também a fim de levantar dados sobre a sua
situação sanitária, efetuou-se um deslocamento Situada no Sudoeste de África, conta com 18
àquele país, o que permitiu o acesso a publica- províncias, 163 municípios e 475 comunas. Tem
ções sobre esse processo, sobre o seu sistema de aproximadamente 1.246.700km2, com uma po-
saúde e a relatórios estatísticos recentes do Mi- pulação estimada em 15.107.000 habitantes 3,
nistério da Saúde de Angola. encontrando-se cerca de 49% ainda concentrada
Para complementar as informações, foram nos grandes centros urbanos, resultado da guerra
utilizados documentos do CRA/OMS e de outras que o país enfrentou desde a independência, em
organizações das Nações Unidas, como também 1975, até 2002. A taxa de alfabetização é de 42%,
páginas da internet de instituições da União Eu- segundo o Instituto Português de Apoio ao De-
ropéia. senvolvimento (IPAD) 4. Além da língua oficial,
Considerando a necessidade de se analisa- o Português, existem no país vários grupos et-
rem outras experiências regionais e mundiais, nolingüísticos, expressando-se em mais de vinte
recorreu-se a autores africanos ou com estudos línguas nacionais, línguas maternas da maioria
sobre o continente, a autores internacionais e a da população 5.
estudos e recomendações da OMS para a Região
Africana. Perfil político-administrativo
A consulta foi feita nas bibliotecas e bases
virtuais, como a SciELO (Scientific Electronic A Constituição estabelece um sistema político
Library Online), a BVS (Biblioteca Virtual em semipresidencial. No nível subnacional, o poder
Saúde) e a PAHO (acervo da biblioteca da Orga- está concentrado nos governos de província e nos
nização Pan-Americana da Saúde), além de nas seus governadores, nomeados pelo Presidente da
bases de dados da MEDLINE (Literatura Interna- República. No entanto, com a descentralização
cional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura de responsabilidades administrativas, do nível
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da central para o provincial em curso, o setor da
Saúde) e WHOLIS (sistema de informação da bi- saúde também vive uma descentralização par-

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Tabela 1

Bibliografia selecionada.

Origem Artigos/Capítulos Manuais Livros Páginas da Documentos do CRA/ Total

Internet OMS, PNUD, MAT,
Revistas Livros MINSA, OMS, INLCS,
dissertações ou teses

Brasileiros 7 2 1 6 1 - 17
Africanos ou sobre África 3 - 1 - - - 4
Estudos e dados sobre Angola - 1 - 2 4 6 13
Internacionais - - - 1 - 2 3
Total 10 3 2 9 5 8 37

CRA/OMS: Comitê Regional Africano/Organização Mundial da Saúde; PNUD: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; MAT: Ministério da
Administração do Território; MINSA: Ministério da Saúde de Angola; INLCS: Instituto Nacional de Luta Contra a Sida de Angola.

cial de autoridade e de orçamento, do Ministério 12,19 enfermeiros por 10 mil habitantes 9, invia-
da Saúde de Angola para hospitais de cuidados bilizando o reforço das redes locais de saúde e
terciários e provinciais e institutos 6. a intensificação de intervenções prioritárias de
saúde que respondam às necessidades das co-
Perfil epidemiológico munidades locais.
Em geral, verifica-se uma profunda assime-
As principais endemias são a malária, que repre- tria na distribuição espacial dos servidores civis
senta 50% da demanda; a tuberculose; o HIV/ do Estado, particularmente com os subuniver-
AIDS; a tripanossomíase africana; a lepra e a sos do pessoal técnico superior e do técnico:
esquistossomose 7, confrontando-se o país com 72% do primeiro e 81% do segundo encontram-
altas taxas de mortalidade infantil (154/mil nas- se na capital, concluindo-se que é profunda a
cidos vivos) 4, sendo a de menores de cinco anos fraqueza institucional na maioria das províncias
na ordem de 250/mil nascidos vivos 3. A morta- de Angola 10.
lidade materna está em torno de 1.500 por 100
mil nascidos vivos. A geral apresenta-se bastante Financiamento da saúde
elevada, 18,8%, para uma taxa de natalidade de
48,4% 4. No período de 1997 a 2001, a despesa do Esta-
Estimativas do Instituto Nacional de Estatís- do com a saúde foi de 3,3% do produto interno
tica (INE) para o ano de 2003, segundo o Insti- bruto (PIB), enquanto a média dos países da Co-
tuto Nacional de Luta Contra a SIDA (INLCS) 8, munidade de Desenvolvimento da África Austral
indicam uma cobertura dos serviços de atenção (SADC) foi de 7,2%. Do total, mais de 50% foram
pré-natal de 66%, uma taxa de utilização infe- destinados ao nível secundário e a unidades cen-
rior a 40%, limitado acesso aos serviços de saú- trais 6.
de, avaliado em 50%, e somente 45% dos partos
são atendidos por profissionais em unidades de Rede de saúde
saúde.
Parte encontra-se ainda degradada, como conse-
Recursos humanos qüência da guerra, baixo investimento em cons-
trução e manutenção, em especial nas zonas pe-
Angola tem cerca 1.458 médicos (nacionais e es- riféricas, registrando-se uma proporção de 0,77
trangeiros) 9, estando mais de 70% concentra- cama para mil habitantes e de 49.852 habitantes
dos na capital, Luanda, e seus arredores, com por centro de saúde 10.
cerca de 5 milhões de habitantes, um terço da O sistema de saúde de Angola reflete uma es-
população angolana; em geral, o país tem 0,64 trutura organizacional essencialmente curativa,
médico nacional para cada 10 mil habitantes 9. ainda precária, sem adequado desenvolvimen-
Observa-se também uma elevada concentração to do processo de descentralização e do sistema
de enfermeiros e de outros profissionais da saú- de referência em que os distritos, ou pelo menos
de em Luanda, sendo o coeficiente nacional de os municípios, sejam unidades de importância

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fundamental. Essa situação explica a escassez de particularmente depois da aprovação do progra-

estruturas intermediárias – hospitais provinciais ma do governo para 2003-2004 2. Segundo a fon-
e municipais – e periféricas – centros e postos de te, a descentralização pode ser um mecanismo
saúde 11. Assim, a inexistência de um sistema de institucional de reforço e consolidação da uni-
referência e contra-referência operacional é uma dade nacional, coesão social e de promoção da
das dificuldades do sistema de saúde. democracia local, como também uma resposta
adequada à diversidade étnica e geográfica de
Angola. Assim, devem ser transferidas da admi-
Regionalização: contexto e desafios nistração central para a administração local do
para o caso de Angola Estado designadamente funções nos domínios
da saúde, terras, agricultura, habitação, obras
De acordo com o exposto, pode-se concluir que públicas e urbanismo, educação, comércio e
o sistema de saúde de Angola apresenta enormes transportes.
deficiências de estruturação e funcionamento, o Entretanto, as especificidades do setor da saú-
que leva à baixa resolubilidade dos seus serviços. de devem ser consideradas no processo em cur-
Vemba 12, em seu estudo As Três Dimensões Críti- so, pois o modo de organizar as redes de atenção
cas do Sistema de Saúde Angolano, também con- à saúde define a singularidade de seus processos
clui que este sistema não satisfaz as exigências da descentralizadores frente a outros setores sociais
realidade atual, sendo, por isso, necessária a sua 16. Os serviços de saúde estruturam-se numa re-

total reformulação. de de pontos de atenção à saúde composta por

Assim, para a inversão da situação, conside- equipamentos de diferentes densidades tecnoló-
ra-se importante um grande investimento para gicas que devem ser distribuídos espacialmente,
(re)construção e reestruturação da rede, para de forma ótima. Essa distribuição ótima vai re-
formação e contratação de recursos humanos e sultar em eficiência, efetividade e qualidade dos
para aquisição de insumos e tecnologias; a re- serviços. É nesta base que os principais objetivos
gulamentação e a introdução de reformas que da OMS 17 para Angola são justamente o apoio à
dêem continuidade à descentralização culmi- reabilitação do sistema de saúde municipal, de
nante com a regionalização dos serviços de saú- modo a melhorar a prestação de serviços de saú-
de, entre outras ações. Entre elas, destaca-se a de de qualidade nos níveis nacional, provincial
revitalização dos cuidados primários de saúde, e municipal, e a promoção de meios de subsis-
o que proporcionaria um bom enquadramento tência sustentáveis, boa governança e descen-
para o acesso universal aos cuidados essenciais tralização.
de saúde 1. Para Campos 18, o horizonte da descentraliza-
No entanto, a modalidade de descentrali- ção é o município. Contudo, para a maioria dos
zação ocorrida até aqui em Angola, no setor da municípios, é impossível compor no próprio ter-
saúde, segundo vários autores 13,14,15, é designa- ritório toda a complexa rede de serviços e presta-
da por desconcentração que sugere a transmis- ções de saúde necessários para assegurar acesso
são de certas responsabilidades e funções, sem e atenção conforme cada caso 18. O mesmo tam-
a transferência correspondente de poder deci- bém se poderia dizer quanto aos municípios e
sório. Para Silveira 15, descentralização significa algumas províncias de Angola com as carências
redistribuir as responsabilidades quanto às ações financeiras vivenciadas e com os constrangi-
e aos serviços de saúde entre os vários níveis do mentos que obliteram as capacidades locais do
governo, partindo da idéia de que quanto mais exercício da função governativa, nomeadamen-
perto do fato a decisão for tomada, mais chances te, nível reduzido dos salários, baixa produtivi-
haverá de acerto. A autora afirma que não se deve dade administrativa, recursos financeiros limita-
confundir com desconcentração ou delegação, dos, deficiente capacidade institucional, déficit
pois descentralização envolve compartilhamen- de informação para a decisão, gap de recursos
to do poder. Deve haver uma profunda redefini- humanos qualificados, entre outros 10.
ção das atribuições dos vários níveis do governo A hierarquização de serviços, ou seja, a cons-
com o nítido reforço do poder municipal sobre a trução de uma rede básica com ampla cober-
saúde, cabendo ao município, portanto, a maior tura populacional e capacidade para resolver
responsabilidade das ações e a aproximação do problemas clínicos e de saúde pública, apoiada
usuário do poder decisório do sistema. por uma variada rede de serviços especializa-
A descentralização tornou-se, a partir de dos – de urgência, hospitalares e ambulatoriais
1999, tema central da agenda pública e institu- –, é um modo de organizar sistemas de saúde
cional do governo de Angola. Adiada ao longo que não só assegurem o acesso à atenção e a
de anos, a questão parece ter, definitivamente, integralidade desta, como também dêem viabi-
ganho espaço na agenda institucional do país, lidade financeira a essas políticas públicas. Seria

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 REGIONALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 755

impossível e irracional instalar em cada muni- exigida em cada nível e no nível do sistema como
cípio todos os serviços especializados de saúde. um todo. Por conseguinte, a visão dialética da
A criação de regiões de saúde é, pois, condição descentralização prevê que a cada movimento de
sine qua non para a constuição de um sistema descentralização corresponde, até certo ponto,
público de saúde 18 que seja acessível para a po- uma contraposição de centralização relativa. As-
pulação, incluindo a mais necessitada. sim, se a atenção primária deve necessariamente
A descentralização como um processo social, ser prestada desconcentrada e descentralizada-
na prática, apresentará, sempre, fortalezas e de- mente, os níveis secundário e terciário organi-
bilidades, mas a questão central está em desen- zam-se de forma concentrada e centralizada 14.
volver processos de descentralização dos siste- Portanto, a regionalização implica necessaria-
mas de serviços de saúde que maximizem as suas mente que “os serviços com menor grau de espe-
fortalezas e minimizem as suas debilidades. Nes- cialização achem-se espacialmente distribuídos e
se sentido, uma das propostas mais consistentes os mais especializados estejam mais centraliza-
está em instituir, entre os níveis centrais e locais dos” 19 (p. 43).
dos sistemas de serviços de saúde, uma instância O sistema integrado de transferência do pa-
mesorregional, sejam distritos sanitários ou re- ciente por sucessivos níveis de atenção está ba-
giões de saúde 14. Esses argumentos sustentam seado na premissa de que os hospitais são insti-
a necessidade e a importância da proposta da tuições com cuidados especializados e que seus
regionalização dos sistemas de saúde. custos são substancialmente reduzidos através
Consideramos a regionalização como uma da implantação de outros serviços periféricos
das estratégias para (re)organização da rede de mais simplificados e resolutivos. A disponibilida-
serviços e como um dos instrumentos para a de de ambulatórios e serviços domiciliares teria
(re)construção de um sistema de saúde integrado um efeito significativo não tanto sobre a taxa de
de Angola. É um esquema de implantação racio- hospitalização, mas sobre a permanência hospi-
nal dos recursos de saúde, organizados dentro de talar 23.
uma disposição hierárquica, na qual seja possí- Defendemos para Angola a descentralização
vel oferecer uma assistência máxima nos centros dos cuidados primários, cuja rede inclui os postos
primários, sendo os demais serviços utilizados de saúde, dispensários e centros de saúde com
apropriadamente de acordo com as necessida- ou sem camas, e a regionalização dos serviços
des individuais do paciente 19. Dentre os princí- de maior densidade tecnológica, como hospitais,
pios organizativo-assistenciais do distrito sani- atenção ambulatorial especializada e serviços de
tário 20, capazes de conferir a qualidade exigida apoio diagnóstico e terapêutico de referência,
para tornar-se uma opção para responder aos mediante a criação de regiões e microrregiões ou
problemas e necessidades de saúde da realidade áreas sanitárias. No processo de construção des-
local, para além da hierarquização, destacam-se, tes espaços territoriais sanitários, há a necessida-
a orientação por problemas, a intersetorialidade, de de se criarem e implantarem instrumentos e
o planejamento e a programação local. Outros mecanismos que garantam a articulação entre os
princípios são a intercomplementaridade, a inte- serviços de saúde dos distintos níveis e diferentes
gralidade, a adscrição, a heterogeneidade e a au- municípios e bairros, num processo dinâmico e
toridade sanitária local a ser conseguida através flexível denominado referência e contra-referên-
da descentralização. Porém, um Sistema Distrital cia 24, considerado fundamental para se atingir a
de Saúde só pode funcionar plenamente após eqüidade, qualidade e integralidade do cuidado.
implementação da descentralização, devendo ter Concomitantemente, há que se pensar não só em
regulamentação e legislação próprias 21. estruturas de apoio, como vias de acesso e comu-
Um sistema de saúde descentralizado, em nicação, meios de transporte, como também em
uma dinâmica de transferência de recursos e operações de remoção de minas terrestres, uma
autoridade às suas diferentes instâncias, causa vez que a existência desses artefatos é um nefasto
impacto positivo na gestão e nas diferentes mo- legado da guerra naquele país, entre outras.
dalidades de atenção. Em adição, dá oportunida- Todavia, para uma exitosa regionalização em
de para que os processos de reforma permitam a saúde, há necessidade de considerar as seguin-
geração e desenho de novos modelos de atenção, tes condições 19: (a) informação demográfica e
papéis e funções, modalidades de capacitação, epidemiológica da população objeto; (b) reali-
sistemas de remuneração e novas formas de par- zação de um inventário atualizado dos serviços
ticipação das instituições, incluindo setores aca- existentes; (c) informação sobre a utilização dos
dêmicos 22. recursos; (d) consenso comunitário sobre as
O princípio da hierarquização está determi- prioridades; (e) conhecimento dos diversos as-
nado pela garantia de resolubilidade que se deve pectos da acessibilidade aos serviços para cor-
dar de acordo com a complexidade tecnológica rigir as principais deficiências do sistema e de

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756 Oliveira MS, Artmann E

sua prestação; (f) relação entre formação, pelas esferas de poder, situação que coloca em pauta a
entidades educadoras, de graduados nas ciências noção de liderança coletiva, pois “não supõe ape-
de saúde e oportunidades de emprego; (g) novos nas alargar a capacidade de decisão dos dirigentes
mecanismos de cooperação intersetorial com locais e regionais, mas a necessidade de articular
planejamento conjunto, controle de qualidade e várias lideranças, situadas em diversas esferas de
a avaliação dos serviços. poder e níveis do sistema” 27 (p. 1).
As condições supracitadas, mesmo não sa- Logo, com a regionalização, a responsabili-
tisfeitas a priori, devem ser vistas de forma dinâ- dade pela administração do sistema de saúde
mica no próprio processo de implementação da de Angola ficaria distribuída pelos níveis nacio-
estratégia da regionalização. nal, provincial e municipal; no último, algumas
A falta de dados atualizados ou o fato de os atribuições seriam compartilhadas com as au-
dados disponíveis serem estimados e alguns toridades comunais. No entanto, a identificação
pouco confiáveis, ocultando questões potencial- das linhas de intervenção e a conformação dos
mente graves ou ocasionando distorções e erros sistemas funcionais de saúde não seriam ne-
de interpretação, representam duas das grandes cessariamente restritas à abrangência da região
dificuldades para o caso de Angola. Assim, am- político-administrativa (província, município ou
bos deveriam ser o foco das atenções dos formu- comuna), mas respeitariam seus limites como
ladores e implementadores da estratégia, pois unidade indivisível, objetivando garantir a inte-
a informação estratégica sobre a situação em gralidade da assistência e o acesso da população
análise é fundamental por ajudar na formulação aos serviços e ações de saúde consoante as ne-
correta das ações a serem implementadas e por cessidades. Surgiriam, assim, as regiões funcio-
facilitar o consenso, embora esta não seja uma nal-assistenciais, pois as ações correspondentes
dimensão fácil. Por tratar-se de um processo com se dão em territórios concretos, onde as pessoas
várias etapas para a sua implementação, muitas vivem, trabalham, constroem redes de relacio-
das condições poderão ser paulatinamente atin- namento e exercitam o poder 28. Só é possível
gidas mediante a interação entre formuladores, articular as diversas políticas públicas de nível
implementadores e o público-alvo. setorial com incidência provincial e as políticas
Artmann & Rivera 25 chamam a atenção para de âmbito nacional, provincial e local 10 conside-
o fato de que a reestruturação dos serviços de rando-se o território.
saúde pela via da regionalização é um processo Em Angola, por ser um Estado unitário e com
de busca permanente da negociação e da coo- uma dimensão territorial não muito extensa, de
peração, que exige flexibilidade, não passível de acordo com as especificidades geográficas, de-
ser resolvido pela aplicação de um instrumento mográficas, epidemiológicas, econômicas, as
normativo homogêneo. Entretanto, em Angola, províncias e os municípios de grande porte po-
não existe uma tradição de participação dos ór- deriam ser agrupados para a conformação das
gãos locais ou de base nos processos de decisão regiões ou distritos sanitários, enquanto os mu-
dos governos provinciais ou de administração nicípios de menor porte, comunas e/ou bairros,
central. Não há cultura de participação dos ato- por sua vez, para a conformação das microrregi-
res sociais nem de negociação 2, o que exige que ões ou áreas sanitárias.
a descentralização/regionalização naquele país Dentro de um sistema de serviços regionali-
inclua estas dimensões como processo de apren- zados 23, a distância seria um dos critérios mais
dizagem 26. importantes para estabelecer a distribuição ge-
A cooperação é essencial, tendo em vista que, ográfica das instituições de saúde. Em um pa-
com a regionalização, propõe-se encontrar um ís com grandes distâncias, diferenças regionais
equilíbrio entre a excessiva centralização estru- enormes, destacando-se os extremos entre regi-
tural e a descentralização total dos serviços de ões quase despovoadas e centros urbanos super-
saúde 26. Nesse sentido, a experiência interna- populosos, é preciso pensar com criatividade e
cional indica que existem áreas em que a descen- contextualizar os parâmetros através de adap-
tralização não deve incidir: na definição de ma- tações viáveis, que tragam impactos positivos
cro-políticas de saúde, nas decisões referentes sobre a situação problemática. Essa formulação
aos recursos estratégicos, na regulação de setores cabe perfeitamente para o caso de Angola, que
como de medicamentos e de equipamentos de vive, em adição, problemas de comunicação.
alta densidade tecnológica e na macro-análise de Um estudo feito na Zâmbia 29 concluiu que
situação e tendências de saúde 14. aproximadamente 50% das pessoas que vivem
A experiência de Quebec (Canadá) e da Fran- a menos de 5km de um provedor de saúde de-
ça 25 demonstra que a dinâmica de mudança, co- cidem procurar assistência quando se sentem
mo a que mencionamos neste trabalho, depende mal, e somente 17% daquelas que vivem a mais
de vários indivíduos em diferentes instâncias e de 40km tomam essa mesma decisão. Essa con-

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 REGIONALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 757

clusão suporta a noção de que o grau de acesso Finalmente, com a estratégia de regionali-
real aos serviços de saúde depende da distância zação, as ações de vigilância, educação, atenção
que se deve percorrer para obtê-los, do tempo ambulatorial e hospitalar seriam favorecidas 15.
de viagem e do seu custo 30. As especificidades Os serviços de atenção primária responderiam
de Angola, no concernente à circulação de pes- melhor às necessidades dos usuários 28, aumen-
soas e bens, deveriam ser levadas em conside- tando, assim, a resolubilidade do sistema de saú-
ração na formulação das políticas para o setor de, desde que houvesse um investimento na rede
da saúde. física e em recursos humanos e tecnológicos.
Onokerhoraye 31 sugere, na Nigéria, uma dis- Apesar de todos esses benefícios, os esforços
tribuição de serviços de saúde segundo a qual para regionalizar um sistema de saúde trazem
os centros de saúde das comunidades deveriam em si um grande peso político, já que essas so-
servir a uma população de 10 mil a 20 mil pesso- luções são de médio e longo prazo, e os líderes
as. Nesses centros, a área de influência é aquela políticos procuram sempre respostas em pra-
em que o usuário tem de percorrer, no máximo, zos muito mais curtos. Na ausência de um pla-
um quilômetro para chegar à unidade de saúde no educacional para os provedores, pessoal de
mais próxima. Este e outros estudos feitos em saúde e o próprio público, o conceito pode an-
África, alguns relativamente antigos, mas já bem tagonizar todos esses elementos, impedindo sua
testados na prática, em virtude da proximidade implementação (Fein, 1982, apud Novaes 19). É
do contexto, podem servir de referência, desde importante sublinhar que a regionalização de
que os seus resultados sejam adaptados às espe- um sistema de saúde com organização hierár-
cificidades locais. Recomenda-se que o estabele- quica da rede é bastante complexa, impondo
cimento das referidas áreas de influência e a de- grandes desafios administrativos relacionados
finição dos padrões médico-assistenciais sejam a diferentes processos, tais como negociação e
adaptados a cada contexto e à realidade de cada geração de consensos, estabelecimento de regras
região e país 32,33. de atuação, distribuição de recursos e interação,
A regionalização da saúde em Angola é um construção de mecanismos decisórios coletivos,
grande desafio, não só pela tradição de centrali- estabelecimento de prioridades e acompanha-
zação, mas também pelos grandes vazios assis- mento 35. Uma legislação apropriada é impres-
tenciais existentes. Contudo, constitui-se numa cindível para permitir o estabelecimento de
importante estratégia, pois facilitaria a discus- uma administração sólida e uma coordenação
são sobre o ajuste da oferta de serviços de saúde, eficiente. Considera-se também crucial para um
diminuiria a pressão da demanda por serviços bom funcionamento dos serviços distritais de
localizados nos grandes centros urbanos com a saúde, para o nível local, a autonomia financeira,
redefinição da porta de entrada para o sistema, a responsabilidade de recrutamento de pessoal e
propiciaria mecanismos para a superação da desenvolvimento de adequadas infra-estruturas
fragmentação dos serviços e para instituição de e capacidades técnicas 36. Finalmente, as deci-
um sistema integrado de saúde 14. Ademais, con- sões políticas devem ser orientadas para criação
tribuiria para criar consciência de pertencimen- da estrutura necessária para o efeito desejado 21.
to à região sanitária, fortaleceria a cooperação Tomando como base autores aqui trabalha-
institucional, ofereceria um mecanismo mais efi- dos e o contexto apresentado, para a formulação
ciente para a distribuição de recursos humanos e e, sobretudo, para a implementação da regiona-
equipamentos entre todos os estabelecimentos, lização de saúde em Angola, podem surgir várias
inter-relacionando o central e o periférico, a fim dificuldades, considerando-se que são neces-
de facilitar a referência de pacientes, fluxo de re- sárias mudanças substanciais na organização e
gistros médicos e a consulta aos médicos espe- funcionamento dos sistemas de saúde, pressu-
cialistas por parte de generalistas 19. pondo operações de grande complexidade téc-
Realizada num processo participativo, po- nica, política, logística, administrativa e comu-
deria promover maior aceitação e conhecimen- nicativa. Apresentamos, a seguir, as que se nos
to dos serviços por parte da população, acesso afiguram mais preocupantes:
pronto dos usuários a serviços de qualidade ao a) Déficit de profissionais, destacando-se tam-
menor custo social e econômico possível, bem bém as distorções na sua distribuição, com uma
como proporcionar a constituição de mecanis- grande concentração nos grandes centros ur-
mos mais adequados de supervisão e o con- banos e em cinco províncias do litoral, onde se
trole 16,28. Com a regionalização, as autorida- encontram, por exemplo, 85% dos médicos do
des locais poderiam determinar as prioridades país 10. A grande dificuldade consistiria na falta
concernentes à prestação de serviços de saúde de profissionais para a periferia.
na sua área de jurisdição e alocar recursos de b) Não percepção imediata pelo público da lógi-
acordo com essas prioridades 15,34. ca de regionalização da assistência, o que pode

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provocar incompreensões e resistências nas fa- Independentemente das dificuldades enu-

ses iniciais da implantação da estratégia, exigin- meradas, a regionalização é uma tendência
do, portanto, paralelamente, um grande trabalho universal e irreversível 2. É vista como solução
de informação e educação da população. adequada onde os recursos são escassos e os pro-
c) Rede sanitária deficiente e/ou insuficiente, blemas, complexos 35, e onde há uma crescente
demandando grande investimento para o alar- demanda por serviços e ações de saúde, como é
gamento da rede nos três níveis de atenção, par- o caso de Angola.
ticularmente para o nível secundário. Considerando as necessidades assistenciais
d) Baixa qualificação do pessoal administrativo verificadas naquele país, resultantes de infra-es-
e técnico, falta de atualização dos seus conhe- trutura e financiamento insuficientes, concomi-
cimentos, desconhecimento de novos conceitos tante à implementação da estratégia de regiona-
de organização e gestão dos serviços de saúde. lização, que representa uma política racionaliza-
Exigir-se-ia um grande investimento na forma- dora, devem ser feitos grandes investimentos na
ção do pessoal. rede, visando à integração de ações de promoção,
e) Baixa motivação dos trabalhadores da saú- prevenção, assistência curativa e reabilitação. Pa-
de, em virtude dos baixos salários e da falta de ra tanto, a vontade política é fundamental para a
melhores incentivos, o que dificultaria a colo- captação de recursos necessários para recons-
cação e fixação desses profissionais nas áreas trução da rede, aquisição de meios técnicos, for-
do interior. mação de pessoal, importantes elementos para
f ) A realidade sócio-cultural de certas regiões e reorganização e gestão estratégica de um sistema
a previsível interferência de atores com outros de serviços de saúde.
interesses e visões podem influenciar negativa- Todos os 46 países da região africana da OMS
mente os grupos técnicos de trabalho, conduzin- iniciaram um tipo de reforma do setor da saúde,
do-os à adoção, na prática, de uma conduta que variando de um país a outro os contextos e os
não corresponda integralmente com anseios de indicadores dos programas da reforma, a qual foi
ordem técnica. influenciada, na maior parte, pelo fraco desem-
g) Deficiente rede de transporte, comunicações penho dos seus sistemas da saúde, particular-
e de outras infra-estruturas básicas, o que difi- mente no que diz respeito à qualidade de servi-
cultaria a circulação de pessoas (técnicos e usu- ços de saúde 37. Os processos em causa têm como
ários) e bens. bases fundamentais a descentralização, a muni-
h) Dificuldades na definição das macrorregiões e cipalização e a criação de distritos sanitários.
microrregiões, em face do atraso e/ou desequilí- Apesar do ainda fraco desempenho dos
brio no desenvolvimento das províncias, muni- sistemas de saúde de África, a implementação
cípios e comunas, fazendo com que se verificas- gradual da regionalização, que considere as re-
sem falhas na sua vinculação aos centros a serem alidades e circunstâncias político-administra-
definidos. tivas, epidemiológicas, econômicas, culturais,
i) Insuficiente e/ou deficiente estrutura por parte gerenciais, cognitivas locais, de acordo com as
das administrações locais para gerir seus serviços experiências analisadas, incluindo de países
e subsistemas de saúde, o que poderia requerer africanos 36, poderia representar uma adequada
uma assessoria externa e uma grande capacida- estratégia para a melhoria do acesso aos cuida-
de de supervisão dos níveis hierarquicamente dos de saúde, particularmente para os grupos
acima. economicamente menos favorecidos. Em adi-
j) Déficit e/ou falta de dados confiáveis que pu- ção, poderia potencializar o processo de des-
dessem ajudar na formulação das ações, po- centralização 28 em curso.
dendo conduzir a erros na definição de ações A diversidade cultural e étnico-lingüística são
e, como já mencionado, dificultar o alcance de fatores a serem levados em conta, sem perder de
consensos, algo fundamental para implantação vista a necessidade da contínua integração dos
da estratégia. povos de Angola. Uma estratégia interessante de
l) Insuficientes recursos financeiros e o fraco de- enfretamento das dificuldades pode ser o recurso
senvolvimento de capacidades gestoras nos dis- a assessorias externas, como a OMS, organiza-
tintos níveis que compõem o sistema. A despesa ções não-governamentais (ONGs) e instituições
financeira 6 do Estado angolano com a saúde, de de pesquisa científica. Contudo, a avaliação do
3,3% do PIB, é manifestamente ínfima até em seu impacto só poderá ser feita a longo prazo,
comparação com a média dos países da sub-re- analisando-se o grau de melhoria ou não do
gião, e os 10% do referido montante para inves- acesso da população aos cuidados de saúde.
timento não correspondem com os propósitos
de uma reforma da saúde que exige uma grande
aplicação de recursos inicial.

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 REGIONALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 759

Resumo Colaboradores

Este artigo apresenta a situação da saúde de Angola M. S. Oliveira participou do levantamento da literatura
no período 2000-2007, discute a regionalização do sis- e de dados, revisão bibliográfica, análise dos dados e
tema de saúde como importante instrumento para a redação do artigo. E. Artmann colaborou na orienta-
melhoria tanto do acesso aos serviços de saúde daque- ção metodológica, desenho da pesquisa e redação do
le país, quanto da utilização destes, e aponta condi- artigo.
ções e desafios para a sua implementação. O artigo se
apóia numa revisão bibliográfica de: (a) autores bra-
sileiros, considerando-se que, no Brasil, ainda decorre
a reforma sanitária com vasta produção bibliográfica
sobre a temática; (b) autores africanos, ou com estudos
sobre a África, e internacionais, em vista da necessida-
de de se analisarem experiências regionais e mundiais
relativas ao assunto e (c) estudos e recomendações da
Organização Mundial da Saúde sobre a descentrali-
zação/regionalização em saúde. Ficou demonstrada a
necessidade de reformas no sistema de saúde de Ango-
la, o qual apresenta enormes deficiências de estrutura-
ção e funcionamento, o que leva à baixa resolubilida-
de dos seus serviços. A regionalização foi considerada
como uma importante estratégia para reestruturação
do sistema de saúde, ao lado de outras que não são fo-
co principal deste estudo. A avaliação do seu impacto
só poderá ser feita a longo prazo.

Acesso aos Serviços de Saúde; Regionalização; Sistemas

de Saúde

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