DRGE

⇒ Incidência = 15% da população (12-15% no BR)

⇒ Bastante relacionada a obesidade

FISIOPATOLOGIA

Relaxamento transitório do EEI (> 4% em 24h)

Hipotonia do EEI (menos comum)

Alterações anatômicas da TEG (hérnia de hiato)

⇒ H pylori NÃO é fator causal de DRGE!! - tratar H pylori não parece ter efeitos
sobre os sintomas de refluxo!**
⇒ Gravidade - relacionada a tempo de exposição e pH muito ácido (< 4)
⇒ Gravidade ≠ sintomatologia!

⇒ O EEI é considerado competente quando:

2-4cm extensão

Pressão ao redor de 15-30 mmHg durante a contração

Deglutição ⇒ < 10mmHg (para permitir a passagem do alimento)

SINTOMAS
⇒ Típicos:

Pirose

Regurgitação (sensação de refluxo ácido)

⇒ Atípicos:

Esofágicos - globus, dor torácica, disfagia

DRGE 1
 Pulmonares - broncoespasmo, asma, pneumonias de repetição, tosse
crônica, bronquiectasia

Otorrinolaringológicas - rouquidão, pigarro, laringite, otalgia

Orais - desgaste do esmalte dentário, halitose, hipersalivação

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO!!

Sintomas típicos sem sinais de alarme ⇒ tratamento empírico com IBP por
4-8 semanas

SINAIS DE ALARME = EDA!

Perda de peso, disfagia, vômitos, massa palpável, icterícia, hematêmese,

câncer TGI alto em familiar 1º grau

>40 anos

Refratariedade ao tratamento clínico

ACHADOS CONFIRMATÓRIOS DE DRGE NA EDA

Esofagite C e D de Los Angeles (grau B é discutível)

Estenose péptica

Esôfago de Barret longo (> 3cm)

Úlcera (acomete a camada muscular)

obs - caso o paciente não apresente estes achados na EDA e não tenha
sintomas típicos, não está confirmado o diagnóstico de certeza de DRGE →
devemos solicitar pHmetria!!

pHMETRIA
INDICAÇÕES

Dúvida diagnóstica (sintomas + EDA normal)

DRGE 2
 Sintomas atípicos

Refratariedade ao tratamento clínico

Confirmação do diagnóstico antes da cirurgia (se EDA já fez o diagnóstico,

não precisa)

Recidiva dos sintomas no pós operatório

DRGE ⇒ pH < 4 em mais de 7% do tempo

Demeester > 14.7

obs - pHmetria só identifica episódios de refluxo ÁCIDO!!! para

identificarmos refluxos não ácidos e gasosos, é necessário realizar a
impedanciometria!!! **

IMPEDANCIOPHMETRIA (PADRÃO OURO)

⇒ + caro, menos disponível

⇒ Diagnóstico de refluxo ácido e não ácido

⇒ Composição (líquido, gasoso ou líquido-gasoso) e identifica o nível de

ascensão do refluxo no esôfago
⇒ Transporte do bolo alimentar

INDICAÇÕES

Pacientes na vigência de anti-secretores que não estão respondendo bem

ao tratamento

DRGE não diagnosticada na pHmetria

Refluxo não ácido

DIAGNÓSTICO

Evidência de pH < 4 em > 7% do tempo ou

Escore de Demeester > 14.7

DRGE 3
 Além disso, pode-se identificar a presença de refluxo alcalino ou
secundário a conteúdo líquido ou gasoso

É um exame completo que avalia o nível de ascensão do conteúdo gástrico

no esôfago e a mecânica do transporte do bolo alimentar

IMPORTANTE⇒ ImpedanciopHmetria de 24h é o padrão ouro para

diagnóstico de DRGE! **

MANOMETRIA

⇒ NÃO realiza diagnóstico!!

⇒ Devemos solicitar sempre antes da cirurgia para descartar distúrbio motor

do esôfago

CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES - ESOFAGITE

Grau A ⇒ uma ou mais erosões < 5mm

Grau B ⇒ uma ou mais erosões > 5mm, não contíguas

Grau C ⇒ erosões contíguas acometendo pelo menos 2 pregas, envolvendo <

75% da luz do esôfago

Grau D ⇒ erosões contíguas ocupando > 75% da luz do esôfago

⇒ A prevalência de esofagite na endoscopia de paciente com DRGE é cerca

de 90%, porém, é importante lembrar que para o diagnóstico de DRGE é
preciso uma esofagite graus C e D pela classificação de Los Angeles!!!! **

⇒ Esofagite erosiva endoscópica ocorre em 50% dos pacientes!! **

DRGE 4
 CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER
Grau I ⇒ uma ou mais erosões lineares em uma única prega longitudinal

Grau II ⇒ muitas erosões em mais de uma prega longitudinal, confluente ou

não, mas que NÃO ocupam 100% da circunferência do esôfago

Grau III ⇒ muitas erosões em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou

não, mas que ocupam 100% da circunferência do esôfago

Grau IV ⇒ úlcera ou estenose péptica

Grau V ⇒ esôfago de Barret

COMPLICAÇÕES DA DRGE

Estenose péptica do esôfago

Úlceras esofágicas

Complicações respiratórias (tosse, broncoaspiração, pneumonia)

Esôfago de barret

Metaplasias

Displasias

Adenocarcinoma

TRATAMENTO

NÃO FARMACOLÓGICO

Mudança de hábito alimentar

Atividade física

Emagrecimento

DRGE 5
 FARMACOLÓGICO

⇒ IBP por pelo menos 4 semanas

Se refratariedade dos sintomas, ou sinais de alarme → EDA!!

Dobrar dose de IBP

Cirurgia

INDICAÇÕES DE CIRURGIA NA DRGE

Estenose

Barret (principalmente o longo)

ATENÇÃO: a cirurgia não faz regressão da metaplasia, no máximo, ela

impede, diminui a progressão da doença, por diminuir o refluxo
gastroesofágico*

Úlcera (lembrar de úlcera de Cameron em hérnia de hiato)

Piora dos sintomas após suspensão do IBP

Ausência de melhora dos sintomas com IBP

Dependência de IBP (boa resposta a longo prazo)

Hérnia de hiato (com alteração estrutural importante) + DRGE sem melhora

CONTRAINDICAÇÕES À CIRURGIA

IMC >28 (ou 30) - aumento da pressão abdominal = fator de risco!

Se IMC > 35 ⇒ bypass

Distúrbio motor esofágio = fazer manometria pré-operatória!

Aumento da pressão abdominal (abdominoplastia)

PARÂMETROS PREDITIVOS DE BONS RESULTADOS DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO DA DRGE

Refluxo ácido patológico (DeMeester alterado)

Sintomas típicos

Boa resposta ao tratamento clínico com IBP

DRGE 6
 Alterações anatômicas importantes com hipotonia do EEI

PARÂMETROS PREDITIVOS DE MAUS RESULTADOS DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO DA DRGE

Baixa resposta ao IBP

Obesidade

Sexo feminino

Sintomas extraesofágicos

CIRURGIA ⇒ HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA

⇒ Tipos de fundoplicatura:

Total (360º) ⇒ Nissen (+ USADA)

Lind (180º, via posterior)

Toupet (270º, via posterior)

Dor (180º, via ANTERIOR) - preserva as fixações posteriores do esôfago

obs - para pacientes com esôfago curto - preferir gastroplastia de Collis com
fundoplicatura (tem como objetivo prolongar o esôfago através da confecção
de um neoesôfago, aliada a realização de uma válvula anti-refluxo através de
fundoplicatura)

⇒ NISSEN

A dissecção do pilar direito é realizada abrindo-se o pequeno omento e

mobilizando até a membrana frenoesofágica direita

Após a mobilização do fundo gástrico, a reflexão peritoneal do hiato e a

membrana frenoesofágica são incisados anteriormente ao pilar esquerdo
para evitar lesão do esôfago e do nervo vago posterior

Válvula - 5-6cm; fio INABSORVÍVEL

na técnica de Nissen, é realizada a liberação dos vasos gástricos curtos

para manipulação do fundo e confecção da válvula**

DRGE 7
 ⇒ pacientes que realizam a fundoplicatura à Nissen são incapazes de vomitar
depois de um procedimento efetivo

DISFAGIA PRECOCE
⇒ Causas

Migração da válvula (aumento súbito de pressão abdominal - tosse, vômito,

ruptura da rafia do hiato)

Fundoplicatura/válvula apertada

Hiatoplastia justa

Erro na indicação (Acalásia incipiente) ⇒ realizar manometria no pré-op!!!

⇒ Tratamento = cirurgia!!

OBS ⇒ a disfagia é o sintoma mais frequente no pós operatório (11% dos

pacientes), podendo durar de 2-12 semanas e necessitando de uma dieta
modificada com líquidos nesse período***

A persistência do quadro de disfagia além de 12 semanas requer avaliação

com EED

Inicialmente avaliaremos a posição e possível migração da fundoplicatura,

podendo essa ser a causa do sintoma de disfagia

Pacientes que apresentam sintomas de DRGE também devem ser

submetidos a pHmetria, EDA e manometria

Durante o EED podemos avaliar o calibre para determinar se o tratamento

deverá ser cirúrgico ou se podemos iniciar com dilatação endoscópica

Dilatação ⇒ pacientes com motilidade pré-op normal e com passagem

lenta de tablete de bário de 13mm

Reabordagem cx ⇒ fundoplicatura 360º → fundoplicatura 270º

DRGE 8
 COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
⇒ Migração da válvula

Precoce ⇒ aumento súbito da pressão abdominal no pós-operatório (tosse,

vômito, hiato alargado)

Sintomas - disfagia

Tratamento = reoperação

Tardia ⇒ normalmente relacionada com hiato alargado; tentativa clínica de

controle dos sintomas

⇒ Fundoplicatura apertada

Diafagia no pós-operatório precoce

Conduta ⇒ tratamento endoscópico ou reoperação

⇒ Hiatoplastia apertada

Disfagia no pós-operatório precoce

Conduta ⇒ reoperação

⇒ Desgarramento da válvula

Normalmente tardio

Conduta = tentativa clínica de controle dos sintomas de refluxo

Se não houver melhora = cirurgia

OBS ⇒ uma outra causa de disfagia precoce é o erro de indicação (Acalásia

incipiente ou outro distúrbio motor do esôfago) - que são muito agravados com
a confecção de uma válvula, por isso realizamos manometria em todos os
pacientes no pré-op!!

⇒ a principal falha após cirurgia para o tratamento de DRGE como indicação

para reoperação é a própria recidiva do refluxo!!

DRGE 9
 CLASSIFICAÇÃO DE VISICK

⇒ Usada para avalia desfecho clínico e mensurar o sucesso de gastrectomias

para úlceras e, mais atualmente, fundoplicaturas para DRGE

I - assintomáticos
II - sintomas leves

III - sintomas moderados, sem melhora

IV - sintomas intensos, com piora após o procedimento

DRGE 10